Bilaga S6
Från Genombrottsprojektet ”Bättre vård i livets slutskede” Team Ronneby/Kallinge
Reviderad av palliativa vårdutvecklingsgruppen 2004-03-29/ HBO
1 Underlag för vårdplanering av Palliativa patienter
(s. 1 fylls i av BLS)Namn och personnr: Datum: Plats:
Sjukhusjournal
Palliativ vård Z51.5 inskrivet i patjournal som tilläggsdiagnos? Ja Nej
Pat informerad ang sin diagnos? Ja Nej
Närstående informerad ang pat diagnos? Ja Nej
Brytpunktsamtal genomfört? Ja Nej
Telefonkontakt/Överrapportering från Pal sjukhuset till Pal i primärvård? Ja Nej Direktomvårdnad efter telekontakt med Ja Nej
Till avd: Tel:
Patientpärm Ja Nej
Medicinteknisk utrustning:
Utbildning kan ges av: Tel:
Nutrition-önskemål om kost:
Under vårdtiden på BLS Behov av kontakt i har pat haft kontakt med: primärvård/kommun:
Sjukgymnast
Arbetsterapeut
Kurator
Andlig företrädare
Dietist
Symtomkontroll Behandling
Andnöd Ja Nej
Ångest/oro Ja Nej
Illamående Ja Nej
Trycksår Ja Nej
Klåda Ja Nej
Förstoppning Ja Nej
Smärta Ja Nej
Sömnbesvär Ja Nej
Nedstämdhet Ja Nej
Övrigt:
Vad kan hända i vårdförloppet? Vad gör vi då?
Bilaga S6
Från Genombrottsprojektet ”Bättre vård i livets slutskede” Team Ronneby/Kallinge
Reviderad av palliativa vårdutvecklingsgruppen 2004-03-29/ HBO
2 Vårdplanering av Palliativa patienter
(fylls i av kommun/primärvård)Deltagare:
Anhörig/närstående:
PAS sjukhus/primärvård/kommun:
PAL sjukhus/primärvård:
Arbetsterapeut/sjukgymnast:
Biståndsbedömare/enhetschef:
Övriga:
Primärvårdsjournal
Palliativ vård Z51.5 inskrivet i patjournal som tilläggsdiagnos? Ja Nej
Aktuellt:
Hjälpmedel:
Sociala relationer:
Vem kontaktas först vid försämring?
Alla tider på dygnet? Ja Nej Speciella tider:
Vård-/omsorgsinsatser:
Hemtjänst Ja Nej
Matdistribution Ja Nej
Nattpatrull Ja Nej
Trygghetslarm Ja Nej
Distriktssköterska/Kommunsköterska Ja Nej
Kvällssjuksköterska Ja Nej
Nattsjuksköterska Ja Nej
Undersköterska Ja Nej
Var vill patienten vårdas?
Vad ger glädje mitt i det svåra? Vad ger kraft?
Är det något som patienten vill uppleva?
