Granskning av avtalet om ansvarsfördelning och ut-veckling avseende hälso- och sjukvården i Skåne Capire

(1)

Capire

Revisionen i Åstorps kommun

Granskning av avtalet om ansvarsfördelning och ut- veckling avseende hälso- och sjukvården i Skåne

Juni 2018

Capire Consulting AB

(2)

Granskning av hälso- och sjukvårdsavtalet juni 2018 Åstorps kommun

Innehållsförteckning

1 SAMMANFATTNING ... 3

2 INLEDNING ... 5

2.1 BAKGRUND OCH SYFTE ... 5

2.2 UPPDRAGET ... 5

2.3 REVISIONSKRITERIER ... 6

2.4 GENOMFÖRANDE ... 6

3 KORT OM AVTALEN MELLAN REGION SKÅNE OCH KOMMUNERNA ... 6

3.1 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVTALET ... 6

3.2 SAMVERKAN VID UTSKRIVNING FRÅN SLUTEN HÄLSO- OCH SJUKVÅRD ... 8

4 KOMMUNENS HANTERING AV HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVTALET ... 8

4.1 INLEDNING ... 8

4.2 BESLUT OCH ÅTGÄRDER I KOMMUNEN AVSEENDE AVTALET ... 9

4.3 STYRNING, ANSVAR OCH ROLLER ... 9

4.4 UPPFÖLJNING, EFFEKTER OCH RESULTAT ... 9

4.5 SAMHÄLLSEKONOMISKA BESPARINGAR ... 10

5 SAMSPELET MED REGION SKÅNE ... 10

5.1 INLEDNING ... 10

5.2 ANSVARSFÖRDELNINGEN MELLAN KOMMUNEN OCH REGIONEN ... 10

5.3 REGION SKÅNES BIDRAG FÖR IMPLEMENTERING AV HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVTALET ... 11

5.4 KOSTNADSFÖRDELNINGEN ... 12

6 SLUTSATSER OCH BEDÖMNINGAR ... 12

6.1 BEDÖMNING AVSEENDE ENSKILDA REVISIONSFRÅGOR ... 12

6.2 SAMLAD BEDÖMNING AV ÖVERGRIPANDE REVISIONSFRÅGA ... 13

6.3 FÖRBÄTTRINGSFÖRSLAG ... 13

(3)

3

1 Sammanfattning

Uppdrag och genomförande

Revisorerna i Region Skåne har tillsammans med tolv kommuner, däribland Åstorps kommun, uppdragit åt Capire Consulting AB att göra en granskning av Region Skånes roll i implementeringen av hälso- och sjukvårdsavtalet som träffades mellan Region Skåne och de skånska kommunerna 2016.

Genomförandet av granskningen har skett genom analys av relevanta dokument, statistik samt djupintervjuer med företrädare för politiska organ och tjänstemannaorganisation i Åstorp. Granskningen har genomförts under perioden april till juni 2018.

Resultat övergripande revisionsfråga

Granskningens övergripande fråga är att bedöma om Åstorp bedriver ett effektivt och ändamålsenligt arbete med implementeringen av hälso- och sjukvårdsavtalet som skapar förutsättningar för att uppnå de mål och syften som anges i avtalets avsiktsförklaring.

Vår bedömning är att Åstorps kommun bedriver ett ändamålsenligt arbete. Det finns en systematik i arbetet vad gäller struktur och tid för SIP och organiserade hemtagningsteam. Nya arbetssätt har på- börjats och uppföljning av lokalt samarbetsavtal sker. Det finns dock ett antal områden som ännu inte är helt utvecklade eller implementerade som till exempel: mål och strategier, kompetensutveckling angående svårt sjuka, läkarstöd samt ett teambaserat arbetssätt till fler i kommunen som har dess behov. Arbetet som bedrivs i kommunen är aktivt men skulle enligt vår bedömning kunna stärkas ytterligare med stöd av en samlad plan för implementeringsarbetet.

Bedömning avseende enskilda revisionsfrågor

Hur bidrar Region Skåne till samverkan med kommunen för att implementera hälso- och sjukvårdsav- talet?

Stödet struktureras genom samarbetsorganisationen (centralt och delregionalt samverkansorgan) och baseras på för Region Skåne och kommunerna gemensamma prioriteringar. Region Skåne har levt upp till avtalet genom att lansera en modell för utökad läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjuk- vården, så kallade mobila vårdteam. Regionen bidrar med kompetens och kunskap på delregional nivå.

Det behövs ytterligare ansträngningar från Region Skånes sida för att skapa förutsättningar, framförallt i primärvården, att leva upp till åtagandet i praktiken. Ett av bristområdena handlar om kompetensutveckling.

Vi bedömer att Åstorps kommun tillsammans med Region Skåne bör verka för att stöd och utbildning i den dagliga verksamheten riktas mot behov som finns så att kommunens personal kan vårda svårt sjuka i hemmiljö i enlighet med avtalets intensioner.

Avtalet fokuserar på att lyfta upp varje enskild persons behov av samhällets resurser. Att nå ut till medborgarna är därför centralt. Det är vidare vår bedömning att det är väsentligt och centralt för båda parterna att vidareutveckla former och fora för information och kommunikation för att nå ut till medborgarna.

Vilka effekter kan påvisas för patienterna som kan härledas till den nya samverkan och hur följs dessa upp?

Avtalet har tvingat fram ett samarbete och ett utökat kvalitetsarbete för att fler svårt sjuka patienter ska kunna få vård i sin hemmiljö genom mobilt vårdteam. Enligt detta finns det tecken på att mobilt vård- team, där det har genomförts, är positivt för den enskilda patienten och för vårdens kvalitet. Det finns trots detta en farhåga i Åstorps kommun att de inte fullt ut kan leva upp till avtalet år 2020, bland annat på grund av personalbrist.

De samlade ekonomiska effekterna är föremål för gemensam utvärdering från parternas sida. I dagslä- get är det för tidigt att bedöma vilken den samlade effekten blir ur ett patientperspektiv.

(4)

Vilka samhällsekonomiska besparingar kan påvisas i nuläget som ett resultat av samverkan och hur följs dessa upp?

För Åstorps kommun har det inneburit en ökad belastning på samtliga yrkeskategorier. Den ökande belastning som kommunen fått bör balanseras upp av utökat stöd och utbildning från regionen. Vår bedömning är att parterna bör agera på ett sådant sätt att båda upplever sig som vinnande. Det är ännu för tidigt att dra slutsatser om vilka samhällsekonomiska besparingar som uppnås.

Hur har kostnadsfördelningen som är hänförlig till hälso- och sjukvårdsavtalet reglerats mellan par- terna och hur hanteras dessa i praktiken i kommunen?

Avtalet har tvingat fram ett effektivitetstänkande som är positivt, utan att för den skull minska på kvaliteten mot brukarna. De kostnader som uppkommer tas än så länge inom socialförvaltningens befint- liga budgetram. I dagsläget är det för tidigt att bedöma hur kostnadsutvecklingen har hanterats.

Kommunen förbereder nya verksamheter i snabbare takt med anledning av sjukvårdsavtalet och den nya lagen. Detta kommer att medföra ökade kostnader.

Är ansvarsfördelningen mellan regionen och kommunen med anledning av hälso- och sjukvårdsavtalet tydlig och fungerande i praktiken?

Ansvarsfördelningen mellan Region Skåne och kommunerna är på övergripande nivå tydlig och fungerande. Det finns ett ökat förtroende mellan parterna, vilket är grundläggande både för att lösa uppkomna tolkningsfrågor och för att i samverkan utveckla hälso- och sjukvården enligt hälso- och sjuk- vårdsavtalets intentioner.

Dock har brist på läkare inom primärvården stannat upp processen med mobila vårdteam. Flera patientgrupper i Åstorps kommun har inte tillgång till fördelarna med avtalet.

Slutenvårdens ansvar vid utskrivning har brister som uppkommit i samband med nya lagen. Vår be- dömning är att Åstorps kommun och Region Skåne tillsammans bör rikta sitt fokus på att avtalet är ett gemensamt projekt där patienterna är centrala för att hela vårdkedjan ska fungera.

Vilka beslut och åtgärder har det tagits i kommunen för att hantera de nya ansvarsområden som hälso- och sjukvårdsavtalet anger?

Inom socialnämnden har lokalt samverkansavtal med primärvården ingåtts. Det finns en etablerad organisation för hemtagning som stramat upp arbetet med SIP. Inom socialnämnden har en avgräns- ning vad gäller erbjudandet om mobila teamet gjorts som en konsekvens av att regionen lider brist på läkare lokalt. Engagemanget i kommunen inför avtalets bildande är en positiv trend som bör uppmärk- sammas.

Det saknas på nämndnivå en utvecklingsplan med mål och strategier för det interna arbetet. Vi bedö- mer att en individorienterad implementeringsplan skulle tydliggöra vilka åtgärder som utförs och som behövs för att förverkliga hälso- och sjukvårdsavtalets intentioner.

Förbättringsförslag

De iakttagelser som gjorts vid granskning föranleder följande förbättringsförslag:

• Kommunen bör bidra med informationsinsamling utifrån sin konkreta samverkan som sker på lokal nivå till den planerade uppföljning som sker av sjukvårdsavtalet.

• Kommunen bör ta beslut om en plan för mål och strategi för det kommunala arbetet.

• Kommunen bör tillsammans med Region Skåne utveckla lättillgänglig relevant information av olika slag till medborgarna.

• Kommunen bör tillsammans med Region Skåne fokusera på ett ökat stöd och utbildning i varda- gen så att kommunens personal i enlighet med avtalets intensioner kan vårda svårt sjuka i hem- miljö.

• Kommunen bör säkerställa relevanta data från kommunens verksamhet så att en tillförlitlig upp- följning av effekter för patienterna liksom de ekonomiska konsekvenserna av avtalet och de nya

(5)

5

2 Inledning

2.1 Bakgrund och syfte

Det nya avtalet om ansvarsfördelning och utveckling avseende hälso- och sjukvården i Skåne (fort- sättningsvis kallat ”hälso- och sjukvårdsavtalet”) trädde i kraft 1 september 2016 efter att ha fastställts av Region Skåne och samtliga kommuner i Skåne.

Hälso- och sjukvårdsavtalet innehåller bland annat en utvecklingsplan för gemensam teambaserad hemsjukvård i hela Skåne. Sjuksköterska från kommun och läkare från Region Skåne ska vara till- gängliga dygnet runt på telefon, kunna göra planerade besök inom en vecka och akuta besök inom två timmar. Med hälso- och sjukvårdsavtalet ska kommunerna och Region Skåne också bli bättre på att tillsammans tidigt upptäcka och hjälpa personer som riskerar att utveckla ett långvarigt behov av mycket vård.

En politisk styrgrupp med representanter från Region Skåne och Skånes kommuner har lett arbetet med att utforma hälso- och sjukvårdsavtalet innehåll. Det nya hälso- och sjukvårdsavtalet utgår i större utsträckning än tidigare från vårdtagarens behov för att skapa en tryggare och mer sammanhållen vård för den enskilde. Hälso- och sjukvårdsavtalet syfte är att samtidigt skapa förutsättningar för en ambit- ionshöjning, både när det gäller kvalitet och resurseffektivitet.

Region Skåne och tolv av länets kommuner¹, däribland Åstorps kommun har beslutat att samverka i granskningar av hälso- och sjukvårdsavtalet.

2.2 Uppdraget

Granskningarna inkluderar som helhet:

• granskning av Region Skånes roll i implementeringen av hälso- och sjukvårdsavtalet samt en samlad analys och sammanställning av de deltagande kommunernas rapporter (Grunduppdrag).

• granskning i de kommuner som väljer att delta i projektet (Tilläggsuppdrag).

Grunduppdraget avser att genomföra en granskning som berör Region Skånes roll och ska bedöma om Region Skåne bedriver ett effektivt och ändamålsenligt arbete med att stödja kommunerna vid implementeringen av hälso- och sjukvårdsavtalet för att skapa förutsättningar för att uppnå de mål och syften som anges i avtalets avsiktsförklaring.

Denna rapport avser tilläggsuppdraget och omfattar Åstorps kommun.

Tilläggsgranskningens syfte är att bedöma om kommunen bedriver ett effektivt och ändamålsenligt arbete med implementeringen av hälso- och sjukvårdsavtalet som skapar förutsättningar för att uppnå de mål och syften som anges i avtalets avsiktsförklaring.

I tilläggsgranskningen ska därutöver följande revisionsfrågor besvaras:

• Hur bidrar Region Skåne till samverkan med kommunen för att implementera hälso- och sjuk- vårdsavtalet?

• Vilka effekter kan påvisas för patienterna som kan härledas till den nya samverkan och hur följs dessa upp?

• Vilka samhällsekonomiska besparingar kan påvisas i nuläget som ett resultat av samverkan och hur följs dessa upp?

1De kommuner som medverkar i granskningen är: Burlövs kommun, Höörs kommun, Klippans kommun, Lunds kommun, Skurups kommun, Svedala kommun, Tomelilla kommun, Trelleborgs kommun, Vellinge kommun, Ystads kommun*, Åstorps kommun, Örkelljunga kommun. (* Ystads kommun genomför granskningen i egen regi)

(6)

• Hur har kostnadsfördelningen som är hänförlig till hälso- och sjukvårdsavtalet reglerats mellan parterna och hur hanteras dessa i praktiken i kommunen?

• Är ansvarsfördelningen mellan regionen och kommunen med anledning av hälso- och sjukvårdsav- talet tydlig och fungerande i praktiken?

• Vilka beslut och åtgärder har det tagits i kommunen för att hantera de nya ansvarsområden som hälso- och sjukvårdsavtalet anger?

2.3 Revisionskriterier

Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser, slutsatser och bedömningar. Följande revisionskriterier har använts i denna granskning:

• Avtal om ansvarsfördelning och utveckling avseende hälso- och sjukvården i Skåne (2016-01-19)

• Överenskommelse mellan Region Skåne och kommunerna i Skåne län om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (2017-11-24)

• Kommunallag (2017:725)

• Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)

• Patientsäkerhetslag (2010:659)

• Patientlag (2014:821)

• Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård

• Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS och SOSFS)

• Socialstyrelsen – ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9)

• Samordnade Individuella Planer (SIP) enligt HSL 3f§ och SoL 2 kap 7§

• Interna policys, regler, styrdokument och avtal inom Region Skåne och kommunerna

2.4 Genomförande

Granskningen har genomförts genom dokumentstudier och intervjuer med berörda tjänstemän inom kommun, Kommunförbundet Skåne och Region Skåne. Intervjuer inom kommunen har genomförts med ansvariga tjänstemän inom socialförvaltningen. Intervjuer har även parallellt skett med företrä- dare för Region Skåne.

Granskningen har genomförts av Dag Boman uppdragsledare, Pia Lidwall specialist, Carin Magnus- son, specialist och kvalitetsansvarig samt av Mari Månsson specialist. Granskningen är sakgranskad från verksamhetens sida. Kommunrevisorernas kontaktperson har varitMats Lindskog, ordförande i den kommunala revisionen. Projektledare för granskningen har varit Teodora Heim och Eva Tency Nilsson vid Region Skånes revisionskontor.

3 Kort om avtalen mellan Region Skåne och kommunerna

3.1 Hälso- och sjukvårdsavtalet

Allmänt om avtalet

Det nya avtalet om ansvarsfördelning och utveckling avseende hälso- och sjukvården i Skåne trädde i kraft 1 september 2016². Från och med den 1 januari 2020 gäller 18 månaders uppsägningstid. Samar- betet har senare kompletterats med ”Överenskommelse mellan Region Skåne och kommunerna i Skåne län om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård”. Denna överenskommelse är daterad 2017-11-24. Den senare överenskommelsen har tillkommit med hänsyn till den lagändring

(7)

7 som trädde i kraft 1 januari 2018 rörande utskrivning från slutenvården (Lag [2017:612] om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård).

Syftet med hälso- och sjukvårdsavtalet är att säkra ett gott och jämlikt omhändertagande för de personer som har behov av hälso- och sjukvårdsinsatser från både Region Skåne och kommunen och däri- genom bidra till ökad trygghet. Avtalet innebär, förutom grundöverenskommelsen, ett gemensamt utvecklingsåtagande med syftet att höja kvaliteten för den enskilde samtidigt som resursanvändningen ska förbättras. Detta utvecklingsåtagande ska stödja den utveckling där en ökande del av sjukvårdsin- satserna kan utföras i hemmiljö.

I hälso- och sjukvårdsavtalet betonas att avtalet förväntas ge bättre möjligheter att möta det ökade vårdbehov som följer av den demografiska utvecklingen.

Avtalet består av ett grundavtal, en utvecklingsplan, hur samverkan ska organiseras och kostnader fördelas.

Grundavtal

Grundavtalet reglerar bland annat följande:

• Kommunernas respektive Region Skånes åtagande och hälso- och sjukvårdsansvar

• Läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

• Gemensam vårdplanering

• Rehabilitering och habilitering

• Åtagande kring personer med psykisk funktionsnedsättning

• Hjälpmedel samt kostnadsansvar för förbruknings- och sjukvårdsartiklar

• Palliativ vård – Vård i livets slutskede Utvecklingsplan

I utvecklingsplanen fokuseras följande områden:

• Utveckling av teambaserad vårdform för de mest sjuka

• Utveckling av insatser och samverkansformer för tidvis sviktande

• Utveckling av arbetssätt och proaktivt stöd till riskgrupper

• Rehabilitering och hjälpmedelsförsörjning Gemensam avsiktsförklaring

De skånska kommunerna och Region Skåne förbinder sig enligt avtalet att bibehålla och vidareutveckla ett förtroendefullt samarbete kring gemensamma patientgrupper.

Parterna ska (citat) ”till alla delar leva upp till den ansvarsfördelning och det åtagande som följer av grundöverenskommelsen”. Parterna har också förbundit sig att bedriva ett gemensamt långsiktigt ut- vecklingsarbete (citat) ”som ska leda till att kvaliteten i hälso- och sjukvårdsinsatserna för personerna i de aktuella målgrupperna höjs samtidigt som resursanvändningen förbättras”.

Organisation

I organisationsavsnittet beskrivs former för centralt samverkansorgan samt för delregionala samverkansorgan.

Ekonomi

Respektive parter ansvarar för att erforderliga resurser och kompetenser finns inom respektive an- svarsområde.

Det nya arbetssättet bygger på ett utvecklat samarbete mellan respektive kommun och Region Skåne, där respektive part svarar för finansieringen av sitt lagstadgade uppdrag enligt hälso- och sjukvårdsla- gen och enligt hälso- och sjukvårdsavtalet.

I hälso- och sjukvårdsavtalet uttrycks att parterna genom att skapa nya gemensamma vårdformer, och samtidigt öka de förebyggande insatserna för riskgrupper, kan effektivisera resursanvändningen och

(8)

begränsa kostnadsutvecklingen. Utvecklingen förutsätter vidare, enligt avtalet, att ekonomistyrning och ersättningsystem hos parterna utformas så att de stöder syftet med avtalet samt utvecklingen av ett samlat omhändertagande av de mest sjuka.

Uppföljning av avtalet

Måluppfyllelsen av grundöverenskommelsen liksom framsteg och effekter i utvecklingsprocessen ska följas löpande genom en gemensam uppföljningsplan som underlag för årlig utvärdering av utveckl- ingsarbetet och eventuellt nödvändiga korrigeringar.

Utvecklingen förutsätter att ekonomistyrning och ersättningsystem hos parterna utformas så att de stöder syftet med avtalet samt utvecklingen av ett samlat omhändertagande av de mest sjuka.

3.2 Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård

Från årsskiftet 2017/2018 gäller en ny lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjuk- vård. Denna lag ersätter den tidigare betalningsansvarslagen.

Lagen har som syfte att främja ett både säkrare och snabbare patientflöde. Om inte annat avtalats in- träder kommunens betalningsansvar tre dagar efter det att en underrättelse om att patient är utskrivningsklar sänts till berörda parter³. Detta gäller såväl somatisk som psykiatrisk vård. Enligt den tidigare betalningsansvarslagen inträffade kommunens betalningsansvar efter fem dagar för somatiska patienter och 30 dagar för patienter som vårdats på psykiatrisk slutenvårdsplats.

Den nya lagen tydliggör samtidigt ett antal krav som huvudmännen, inte minst Region Skåne, ska leva upp till. Bland annat ska, enligt lagen, en fast vårdkontakt för patienten utses i den öppna vården. En samordnad individuell planering ska genomföras för patienter som efter utskrivningen behöver insatser från både landsting och kommun vilket normalt kommer att inkludera medverkan från primärvård eller annan regionfinansierad öppen vård. Om dessa åtgärder fallerar inträffar inte kommunens betalningsansvar.

Enligt den överenskommelse som träffats mellan Region Skåne och kommunerna kommer, vad beträf- far somatisk hälso- och sjukvård, perioden från januari till och med mars att utgöra en övergångspe- riod. Från och med april och till och med mars 2019 inträder kommunens betalningsansvar när det genomsnittliga antalet dagar i sluten vård efter utskrivningsklar överskrider 2,80 kalenderdagar per kommun under en kalendermånad. En separat överenskommelse om vad som gäller i samband med utskrivning från sluten psykiatrisk hälso- och sjukvård efter 2018-12-31 ska tas fram under våren 2018.

4 Kommunens hantering av hälso- och sjukvårdsavtalet

4.1 Inledning

I detta avsnitt återfinns en beskrivning av hur kommunen övergripande har hanterat hälso- och sjuk- vårdsavtalet samt hur ansvar och roller inom kommunen fördelats. I avsnittet redogörs för iakttagelser som gjorts med koppling till revisionsfrågorna:

• ”Vilka beslut och åtgärder har det tagits i kommunen för att hantera de nya ansvarsområden som hälso- och sjukvårdsavtalet anger?”

• ”Vilka effekter kan påvisas för patienterna som kan härledas till den nya samverkan och hur följs dessa upp?”

• ”Vilka samhällsekonomiska besparingar kan påvisas i nuläget som ett resultat av samverkan och hur följs dessa upp?”

(9)

9

4.2 Beslut och åtgärder i kommunen avseende avtalet

Politiska beslut

Beslutet om sjukvårdsavtalet togs i socialnämnden den 13 juni 2016, i kommunstyrelsen den 10 augusti 2016 samt i kommunfullmäktige den 29 augusti 2016.

Beslut om att teckna överenskommelse mellan Region Skåne och Åstorps kommun om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård togs i socialnämnden den 22 januari 2018 och därefter för kännedom till kommunstyrelsen.

Åtgärder på tjänstemannanivå

När sjukvårdsavtalet var undertecknat skapades en central samordningsgrupp och fem delregionala samordningsgrupper varav Åstorp tillhör den nordvästra gruppen. På grund av olika omständigheter i kommunen har tidigare ansvariga tjänstemän inte varit representerade i den delregionala samverkansgruppen. Nuvarande tjänsteman ingår. Det innebär att information som är viktigt för kommunens framtida arbete kommer kommunens personal till del.

Under våren 2017 startade ett arbete i kommunen och strax innan sommaren var ett lokalt avtal fram- taget. Det innebar att parterna gemensamt skulle arbeta och verka för att skapa en teamkänsla. Arbetet har därefter försenats då vårdcentralen har drabbats av läkarbrist.

Inom kommunen finns ett hemtagningsteam som förbereder allt arbete vid patientens hemgång.

4.3 Styrning, ansvar och roller

Socialnämnden har det politiska ansvaret för hälso- och sjukvårdsavtalet. På tjänstemannanivå ligger ansvaret närmast hos socialchefen. I praktiken innebär det att arbetet är fördelat på MAS⁴ och områ- deschef inom hälso- och sjukvårdsavdelningen. Så fort avtalet var beslutat påbörjades arbete och en dialog för att få fram ett lokalt samarbetsavtal.

4.4 Uppföljning, effekter och resultat

Uppföljning av avtalet

Socialnämnden följer avtalet när patientsäkerhetsberättelsen finns på dagordningen. I patientsäker- hetsberättelsen ingår viss statistik.

Uppföljning av avtalet sker enligt de intervjuade genom medverkan i samverkansorganisationen för hälso- och sjukvårdsavtalet. Kommunen deltar inte i några arbetsgrupper på central nivå. Däremot har representation från kommunen funnits med tidigare när det förra avtalet gällde.

Lokalt följs avtalet i den samverkansgrupp som träffas cirka en gång per månad. I gruppen ingår MAS, verksamhetschef för äldreomsorgen och områdeschef för hälso- och sjukvårdsorganisation samt före- trädare för de båda vårdcentralerna, vårdcentralen Åstorp och Familjehälsan (som drivs av privat ak- tör).

Enligt avtalet ska det finnas en utvecklingsplan för arbetet i kommunen. De intervjuade personerna uppger att det både saknas plan och strategi för hur de ska arbeta med avtalet, men att de nu har påbör- jat arbetet.

Effekter och resultat

Det är för tidigt att uttala sig om vilka effekter hälso- och sjukvårdsavtalet har haft. Intervjupersoner för fram arbetet med individuella planer, SIP. Även om dessa enligt uppgift var av god kvalitet innan så vill de förfina och förbättra dem ytterligare. Därför tas stickprov på SIP:ar som sedan granskas av

4 MAS Medicinskt ansvarig sjuksköterska

(10)

den lokala samverkansgruppen. Resultatet har inneburit att SIP:arna idag håller bättre kvalitet än tidigare. Under 2017 gjordes 120 SIP:ar. Det var 30 fler jämfört med år 2016⁵.

4.5 Samhällsekonomiska besparingar

Det är för tidigt att se om det blivit några övergripande besparingar än. För Åstorps del har det blivit både fler och betydligt sjukare patienter som idag vårdas i sin hemmiljö än tidigare. Det har inneburit en ökad belastning på samtliga yrkeskategorier. Det kostnader som uppkommit har hittills belastat den egna budgeten via omfördelningar inom befintlig ram. Det är svårt att dra några slutsatser om vilka samhällsekonomiska besparingar som uppnåtts.

5 Samspelet med Region Skåne

5.1 Inledning

I detta avsnitt redogörs för iakttagelser för de frågeställningar som rör kommunens samspel med Reg- ion Skåne. De revisionsfrågor som är aktuella är:

• Hur bidrar Region Skåne till samverkan med kommunen för att implementera hälso- och sjuk- vårdsavtalet?

• Hur har kostnadsfördelningen som är hänförlig till hälso- och sjukvårdsavtalet reglerats mellan parterna och hur hanteras dessa i praktiken i kommunen?

• Är ansvarsfördelningen mellan regionen och kommunen med anledning av hälso- och sjukvårdsav- talet tydlig och fungerande i praktiken?

5.2 Ansvarsfördelningen mellan kommunen och regionen

Avtalet som sådant

Enligt vad som framkommit anser de intervjuade personerna att avtalet och konceptet är mycket bra för invånarna. Som exempel anges att vård ska kunna tillhandahållas i hemmet, att det är färre inlägg- ningar och att direktinläggning ska kunna ske. De konstaterar samtidigt att det är mycket som inte är på plats ännu. Citat; ”Som jag ser det är utfallet ytterst magert.”

Intervjupersonerna har sedan tidigare riktat kritik mot Kommunförbundet Skånes, KFSK, sätt att vilja informera invånarna om vad de kan förvänta sig av det gemensamma sjukvårdsavtalet. Enligt tjänste- männen i kommunen är det viktigt för trovärdigheten att den information som ges också stämmer med vad de kan erbjuda. Citat; ”Ryktet är viktigt när man är en liten kommun”. Resultatet efter diskussion med KFSK blev att informationen reviderades för att bättre stämma med verkligheten. Den finns nu att

(11)

11 tillgå på kommunens hemsida. Det handlar till exempel om de mobila teamen som än så länge enbart erbjuds de som bor i särskilt boende.

En inventering av kunskapsbehovet har gjorts för att leva upp till avtalet. Där konstateras att det finns behov av mer kunskap, i synnerhet när det gäller vård och omsorg av svårt sjuka patienter.

Hanteringen av avtalet - teambaserad vårdform

Ett av avtalets större uppdrag är att skapa teambaserade vårdformer, så kallade mobila team, som kan bistå dem som behöver hjälp under dygnets alla timmar. I Åstorp är det inte möjligt att erbjuda detta fullt ut ännu. Det saknas läkare på vårdcentralen. För att ändå påbörja arbetet med vårdteam har de valt att erbjuda denna möjlighet till dem som bor på äldreboendena. Detta anses dock inte helt optimalt.

Intervjupersonerna för fram att det än så länge inte är fråga om något teamarbete i egentlig mening utan handlar mer om att läkare gör hembesök och en sjuksköterska från kommunen möter upp.

Alla personer som bor på äldreboenden har fått frågan om de vill tillhöra det mobila teamet. Av 96 boende har mellan 12 och15 personer tackat ja till det. Om behov finns kan de i och med detta få ett läkarbesök mellan klockan 08-18 på dagtid. Övrig tid, klockan 18-08, är det Falcks läkarbilar som kommer på hembesök. Under 2017 gjordes 246 hembesök av dem. På grund av läkarbrist är det nu stopp för inskrivning i mobila teamet.

Arbetet kring andra patientgrupper på listan i avtalets utvecklingsplan: tidvis sviktande, riskgrupper, psykiatripatienter har ännu inte börjat utvecklas.

Hanteringen av avtalet - gemensam vårdplanering med SIP

En säker och god vård utifrån patientens behov vid utskrivning från slutenvården är en grundläggande förutsättning. Samordnad individuell plan, SIP, är en plan som ska upprättas tillsammans med brukare om dessa har behov av insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård och om det finns behov av samordning. Kommunens personal har sedan tidigare arbetat med att höja kvaliteten på SIP. De har stramat upp dokumentation runt SIP:ar och läkemedelsgenomgångar.

De intervjuade personerna riktar kritik mot vissa avdelningar inom slutenvården när det gäller utskriv- ningsprocessen. Intervjupersoner nämner flera olika händelser som varit aktuella sedan avtalet och samverkansöverenskommelsen trätt i kraft. Det har hänt att inget inskrivningsmeddelande har skickats till kommunen samt att slutenvården meddelat patienten att någon SIP inte är aktuellt utan att patienten ifråga får ta kontakt med kommunen när denne kommer hem. I dessa fall har patienten haft behov av kommunens stöd och hjälp efter sjukhusvistelsen. Följden har blivit att kommunen missat information om aktuell ADL-status och inte hunnit beställa hem nödvändiga hjälpmedel. Det har förekommit att slutenvården skickat hem patienter som varit i mycket dåligt skick. Dessa har då snabbt blivit åter- inskrivna igen. Det har även hänt att vårdcentralen inte känt sig kunna ta över det medicinska ansvaret på grund av patienter varit så svårt sjuka.

5.3 Region Skånes bidrag för implementering av hälso- och sjukvårds- avtalet

Intervjupersonerna anser att tanken med avtalet är mycket god, men att det går mycket långsamt att implementera det. Numera finns företrädare från kommunen med när den delregionala gruppen träffas.

Så har det inte alltid varit och därmed har kommunen missat tillfällen till kunskapsutbyte.

Från kommunens sida anses att vissa delar av avtalet - exempelvis sammanhållen vård med flera aktö- rer - inte riktigt fungerar ännu.

Regionen har erbjudit några utbildningar till kommunens personal, såsom såromläggningar. Det som efterfrågas av kommunens personal är framförallt ny kunskap om svåra sjukdomstillstånd så att de tryggt kan ta hem betydligt sjukare personer än idag.

(12)

5.4 Kostnadsfördelningen

Vad gäller kostnadsfördelningen mellan Region Skåne och Åstorp har det enligt de intervjuade inte tillförts några extra medel med anledning av sjukvårdsavtalet. Socialchefen har dock inom sin egen budget avsatt medel för medicinskt färdigbehandlade som inte kommer hem inom den angivna tiden på tre dagar. Eventuella kostnader får ske genom omfördelningar.

Tjänstemän inom socialförvaltningen har önskat medel för ytterligare en sjuksköterska men har ännu inte fått det beviljat.

Kostnaderna följs upp varje månad med kommunens socialchef och ekonom.

6 Slutsatser och bedömningar

6.1 Bedömning avseende enskilda revisionsfrågor

Hur bidrar Region Skåne till samverkan med kommunen för att implementera hälso- och sjukvårdsav- talet?

Stödet struktureras genom samarbetsorganisationen (centralt och delregionalt samverkansorgan) och baseras på för Region Skåne och kommunerna gemensamma prioriteringar. Region Skåne har levt upp till avtalet genom att lansera en modell för utökad läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjuk- vården, så kallade mobila vårdteam. Regionen bidrar med kompetens och kunskap på delregional nivå.

Det behövs ytterligare ansträngningar från Region Skånes sida för att skapa förutsättningar, framförallt i primärvården, att leva upp till åtagandet i praktiken. Ett av bristområdena handlar om kompetensutveckling.

Vi bedömer att Åstorps kommun tillsammans med Region Skåne bör verka för att stöd och utbildning i den dagliga verksamheten riktas mot behov som finns så att kommunens personal kan vårda svårt sjuka i hemmiljö i enlighet med avtalets intensioner.

Avtalet fokuserar på att lyfta upp varje enskild persons behov av samhällets resurser. Att nå ut till medborgarna är därför centralt. Det finns en diskrepans mellan det arbete som sker på central och lokal nivå vad gäller relevant information mot medborgarna.

Vår bedömning är att det är väsentligt och centralt för båda parterna att vidareutveckla former och fora för information och kommunikation som är relevanta när de vill nå ut till sina medborgare.

Vilka effekter kan påvisas för patienterna som kan härledas till den nya samverkan och hur följs dessa upp?

Avtalet har tvingat fram ett samarbete och ett utökat kvalitetsarbete för att fler svårt sjuka patienter ska kunna få vård i sin hemmiljö genom mobilt vårdteam. Enligt detta finns det tecken på att mobilt vård- team, där det har genomförts, är positivt för den enskilda patienten och för vårdens kvalitet. Det finns trots detta en farhåga i Åstorps kommun att de inte fullt ut kan leva upp till avtalet år 2020, bland annat på grund av personalbrist.

De samlade ekonomiska effekterna är föremål för gemensam utvärdering från parternas sida. I dagslä- get är det för tidigt att bedöma vilken den samlade effekten blir ur ett patientperspektiv.

Vilka samhällsekonomiska besparingar kan påvisas i nuläget som ett resultat av samverkan och hur följs dessa upp?

För Åstorps kommun har det inneburit en ökad belastning på samtliga yrkeskategorier. Den ökande belastning som kommunen fått bör balanseras upp av utökat stöd och utbildning från regionen. Vår bedömning är att parterna bör agera på ett sådant sätt att båda upplever sig som vinnande. Det är ännu för tidigt att dra slutsatser om vilka samhällsekonomiska besparingar som uppnås.

(13)

13 Hur har kostnadsfördelningen som är hänförlig till hälso- och sjukvårdsavtalet reglerats mellan par- terna och hur hanteras dessa i praktiken i kommunen?

Avtalet har tvingat fram ett effektivitetstänkande som är positivt, utan att för den skull minska på kvaliteten mot brukarna. De kostnader som uppkommer tas än så länge inom socialförvaltningens befint- liga budgetram. I dagsläget är det för tidigt att bedöma hur kostnadsutvecklingen har hanterats.

Kommunen förbereder nya verksamheter i snabbare takt med anledning av sjukvårdsavtalet och den nya lagen. Detta kommer att medföra ökade kostnader.

Är ansvarsfördelningen mellan regionen och kommunen med anledning av hälso- och sjukvårdsavtalet tydlig och fungerande i praktiken?

Ansvarsfördelningen mellan Region Skåne och kommunerna är på övergripande nivå tydlig och fungerande. Det finns ett ökat förtroende mellan parterna, vilket är grundläggande både för att lösa uppkomna tolkningsfrågor och för att i samverkan utveckla hälso- och sjukvården enligt hälso- och sjuk- vårdsavtalets intentioner.

Dock har brist på läkare inom primärvården stannat upp processen med mobila vårdteam. Flera patientgrupper i Åstorps kommun har inte tillgång fördelarna med avtalet.

Slutenvårdens ansvar vid utskrivning har brister som uppkommit i samband med nya lagen. Vår be- dömning är att Åstorps kommun och Region Skåne tillsammans bör rikta sitt fokus på att avtalet är ett gemensamt projekt där patienterna är centrala för att hela vårdkedjan ska fungera.

Vilka beslut och åtgärder har det tagits i kommunen för att hantera de nya ansvarsområden som hälso- och sjukvårdsavtalet anger?

Inom socialnämnden har lokalt samverkansavtal med primärvården ingåtts. Det finns en etablerad organisation för hemtagning som stramat upp arbetet med SIP. Inom socialnämnden har en avgräns- ning vad gäller erbjudandet om mobila teamet gjorts som en konsekvens av att regionen lider brist på läkare lokalt. Engagemanget i kommunen inför avtalets bildande är en positiv trend som bör uppmärk- sammas.

Det saknas på nämndnivå en utvecklingsplan med mål och strategier för det interna arbetet. Vi bedö- mer att en individorienterad implementeringsplan skulle tydliggöra vilka åtgärder som utförs och som behövs för att förverkliga hälso- och sjukvårdsavtalets intentioner.

6.2 Samlad bedömning av övergripande revisionsfråga

Bedriver kommunen ett effektivt och ändamålsenligt arbete med implementeringen av hälso- och sjuk- vårdsavtalet som skapar förutsättningar för att uppnå de mål och syften som anges i avtalets avsikts- förklaring?

Vår bedömning är att Åstorps kommun bedriver ett ändamålsenligt arbete. Det finns en systematik i arbetet vad gäller struktur och tid för SIP och organiserade hemtagningsteam. Nya arbetssätt har på- börjats och uppföljning av lokalt samarbetsavtal sker. Det finns dock ett antal områden som ännu inte är helt utvecklade eller implementerade som till exempel: mål och strategier, kompetensutveckling angående svårt sjuka, läkarstöd samt ett teambaserat arbetssätt till fler i kommunen som har dess behov. Arbetet som bedrivs i kommunen är aktivt men skulle enligt vår bedömning kunna stärkas ytterligare med stöd av en samlad plan för implementeringsarbetet.

6.3 Förbättringsförslag

De iakttagelser som gjorts vid granskning föranleder följande förbättringsförslag:

• Kommunen bör bidra med informationsinsamling utifrån sin konkreta samverkan som sker på lokal nivå till den planerade uppföljning som sker av sjukvårdsavtalet.

• Kommunen bör ta beslut om en plan för mål och strategi för det kommunala arbetet.

(14)

• Kommunen bör tillsammans med Region Skåne utveckla lättillgänglig relevant information av olika slag till medborgarna.

• Kommunen bör tillsammans med Region Skåne fokusera på ett ökat stöd och utbildning i varda- gen så att kommunens personal i enlighet med avtalets intensioner kan vårda svårt sjuka i hem- miljö.

• Kommunen bör säkerställa relevanta data från kommunens verksamhet så att en tillförlitlig upp- följning av effekter för patienterna liksom de ekonomiska konsekvenserna av avtalet och de nya utskrivningsreglerna kan genomföras.

(15)

Capire

Granskning av avtalet om ansvarsfördelning och ut- veckling avseende hälso- och sjukvården i Skåne - Slutlig jämförande rapport

September 2018

Capire Consulting

(16)

Granskning av hälso- och sjukvårdsavtalet i september 2018 Region Skåne och tolv kommuner – slutlig jämförande rapport

Innehållsförteckning

1 SAMMANFATTNING ... 3

2 INLEDNING ... 5

2.1 BAKGRUND OCH SYFTE ... 5

2.2 UPPDRAGET ... 5

2.3 REVISIONSKRITERIER ... 6

2.4 GENOMFÖRANDE ... 6

3 IMPLEMENTERINGEN AV HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVTALET – NULÄGE ... 7

3.1 SAMVERKANSORGAN ... 7

3.2 NULÄGET I SIFFROR ... 7

3.3 ANSVARSFÖRDELNINGEN MELLAN KOMMUNEN OCH REGIONEN ... 11

3.4 KOMMUNERNAS INSATSER ... 12

3.5 REGION SKÅNES INSATSER ... 17

3.6 UPPFÖLJNING OCH EFFEKTER ... 19

3.7 OMDÖMEN OM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVTALET ... 21

3.8 BRUKARORGANISATIONERNA ... 22

4 SAMMANFATTANDE ANALYS ... 23

BILAGA 1. KORT OM AVTALEN ... 25

HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVTALET ... 25

UTSKRIVNING FRÅN SLUTEN HÄLSO- OCH SJUKVÅRD... 25

BILAGA 2: TIDIGARE BEDÖMNINGAR OCH FÖRBÄTTRINGSFÖRSLAG ... 27

(17)

3

1 Sammanfattning

Uppdrag och genomförande

Revisorerna i Region Skåne samt i tolv skånska kommuner¹ har uppdragit till Capire Consulting AB att göra en granskning av Region Skånes och dessa kommuners roll i implementeringen av hälso- och sjukvårdsavtalet som träffades mellan Region Skåne och de skånska kommunerna 2016.

Genomförandet av granskningen har skett genom analys av relevanta dokument, statistik samt en workshop. Likaså har det gjorts djupintervjuer med företrädare för berörda politiska organ och tjänste- mannaorganisationer i Region Skåne och kommunerna liksom med företrädare för brukarorganisationer. Granskningen har genomförts under perioden april till juni 2018.

Övergripande resultat

Syftet med hälso- och sjukvårdsavtalet är att säkra ett gott och jämlikt omhändertagande för de personer som har behov av hälso- och sjukvårdsinsatser från både Region Skåne och kommunen och därige- nom bidra till ökad trygghet. Målgruppen för utvecklingsdelen av avtalet är de mest sjuka med behov av kommunal hemsjukvård. Gruppen utgörs av personer som har omfattande varaktiga eller temporära nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av skada, sjukdom eller åldrande samt personer med hög risk att utveckla sådana allvarliga funktionsnedsättningar.

Tillkomsten av hälso- och sjukvårdsavtalet har enligt intervjupersonerna underlättat och förbättrat samverkan kring målgruppen - inte minst vid jämförelse med resultaten från den granskning av samverkan kring utskrivningsklara patienter som genomfördes 2016. Organisation, ansvarsområden, an- svarsfördelning och roller både i regionen och kommunerna har förtydligats och uppges ha lett till för- bättring av det gemensamma uppdraget kring målgruppen.

I granskningarna har samtidigt uppmärksammats ett antal risker som är viktiga för både kommunerna och Region Skåne att hantera.

Vårdformen mobilt vårdteam ska enligt beslutade målsättningar och villkor vara färdigutvecklad och implementerad till och med år 2020. Vår iakttagelse är att reformen möter betydande implemente- ringsproblem utifrån primärvårdens brist på personal och olika förutsättningar i kommunerna. Risker finns att Region Skåne inte kommer att kunna leva upp till sina åtagande varken gentemot kommunerna och de berörda patienterna som skrivs in i mobilt vårdteam.

Vi bedömer vidare att sluten- och specialistvårdens strategiska roll i anslutning till hälso- och sjuk- vårdsavtalet bör tydliggöras. För aktörerna på lokal nivå finns en stark koppling mellan hälso- och sjukvårdsavtalet och den överenskommelse som slutits om samverkan vid utskrivning från slutenvår- den. Vår bedömning är att det vore fruktbart att se dessa bägge regelverk som en helhet och att insatser för att stödja en önskvärd utveckling inom dessa områden samordnas.

En strukturerad och för kommunerna och Region Skåne gemensam uppföljning av hälso- och sjuk- vårdsavtalet genomförs. Den ska enligt intentionerna omfatta process, funktion, resultat och ekonomiska konsekvenser. Kompletterande uppföljning bör enligt vår bedömning ske utifrån den konkreta samverkan som sker på lokal nivå. Uppföljningen bör omfatta både hälso- och sjukvårdsavtalet och överenskommelsen om samverkan vid utskrivning från slutenvården.

I granskningarna har det framgått att det finns ett förtroendeglapp mellan parterna. Det är angeläget att stärka detta förtroende både för att lösa uppkomna tolkningsfrågor och för att i samverkan utveckla hälso- och sjukvården enligt hälso- och sjukvårdsavtalets intentioner.

1 De kommuner som medverkar i granskningen är: Burlövs kommun, Höörs kommun, Klippans kommun, Lunds kommun, Skurups kommun, Svedala kommun, Tomelilla kommun, Trelleborgs kommun, Vellinge kommun, Ystads kommun*, Åstorps kommun, Örkelljunga kommun. (*Ystads kommun har genomfört granskningen i egen regi).

(18)

Förbättringsförslag

Följande utvecklingsområden såväl inom som mellan respektive huvudman har identifierats:

• Parterna bör gemensamt verka för att på lokal nivå få fram planer och strategier för implementering av hälso- och sjukvårdsavtalet. Planer bör utgå från befolkningens och målgruppens konkreta behov och ligga till grund för målinriktade aktiviteter gentemot patienterna, kompetensförstärk- ning för personalen och utvärderingen för ett gemensamt lärande.

• Parterna bör på delregional nivå tillskapa resurser som kan stödja implementeringsprocessen på lokal nivå.

• Parterna bör gemensamt utifrån de behov som finns lokalt genomföra erforderliga utbildningsin- satser.

• Parterna bör fortlöpande, ömsesidigt och lokalt, öka kunskapen om respektive huvudmans förut- sättningar och åtaganden för att minska ”irritation om den andres verksamhet” i en pressad arbets- situation.

• Parterna bör snabbt komma till rätta med de brister som finns i nuvarande stödsystem för utskrivning och vårdplanering.

• Kommunerna bör säkerställa relevanta data från kommunens verksamhet så att en tillförlitlig upp- följning av effekter för patienterna liksom de ekonomiska konsekvenserna av avtalet och de nya utskrivningsreglerna kan genomföras.

• Region Skåne bör se över primärvårdens förutsättningar att fylla den funktion som hälso- och sjuk- vårdsavtalet och tillika överenskommelsen om samverkan vid utskrivning från slutenvården förut- sätter.

• Region Skåne bör se arbetet med genomförandet av hälso- och sjukvårdsavtalet och överenskom- melsen om samverkan vid utskrivning från slutenvården som en helhet och insatser för att stödja en önskvärd utveckling inom dessa områden bör samordnas samt inkludera sluten- och specialist- vården.

(19)

5

2 Inledning

2.1 Bakgrund och syfte

Det nya avtalet om ansvarsfördelning och utveckling avseende hälso- och sjukvården i Skåne (fortsätt- ningsvis kallat ”hälso- och sjukvårdsavtalet”) trädde i kraft 1 september 2016 efter att ha fastställts av Region Skåne och samtliga kommuner i Skåne.

Hälso- och sjukvårdsavtalet innehåller bland annat en utvecklingsplan för gemensam teambaserad hemsjukvård i hela Skåne. Sjuksköterska från kommun och läkare från Region Skåne ska vara till- gängliga dygnet runt på telefon, kunna göra planerade besök inom en vecka och akuta besök inom två timmar. Med hälso- och sjukvårdsavtalet ska kommunerna och Region Skåne också bli bättre på att tillsammans tidigt upptäcka och hjälpa personer som riskerar att utveckla ett långvarigt behov av vård.

En politisk styrgrupp med representanter från Region Skåne och Skånes kommuner har lett arbetet med att utforma hälso- och sjukvårdsavtalets innehåll. Det nya hälso- och sjukvårdsavtalet utgår i större utsträckning än tidigare från vårdtagarens behov för att skapa en tryggare och mer sammanhål- len vård för den enskilde. Hälso- och sjukvårdsavtalets syfte är att samtidigt skapa förutsättningar för en ambitionshöjning, både när det gäller kvalitet och resurseffektivitet.

Region Skåne och tolv av länets kommuner har beslutat att samverkan i granskningar av avtalet.

2.2 Uppdraget

Granskningarna inkluderar

• en granskning av Region Skånes roll i implementeringen av hälso- och sjukvårdsavtalet samt en samlad analys och sammanställning av de deltagande kommunernas rapporter (Grunduppdrag). 

• att genomföra granskning i de kommuner som väljer att delta i projektet (Tilläggsuppdrag).  

Denna rapport avser en andra och avslutande del av grunduppdraget.

Rapporten omfattar en analys och sammanställning av tolv deltagande kommuners och Region Skånes granskningsrapporter. Syftet är att denna rapport ska ge en sammantagen bild av nuläget i Skåne med analys av eventuella geografiska skillnader inom länet. Analysen ska belysa vilka brister, utmaningar och hinder som föreligger i kommunerna samt hur långt kommunerna har hunnit med arbetet att implementera avtalet. Rapporten ska ge kommunerna och Region Skåne en möjlighet till jämförelser.

Den slutliga rapporten ska ha fokus på hur kommunerna och Region Skåne samverkar i arbetet med implementeringen av avtalet samt redovisa vilka gemensamma insatser som görs och vad resultatet av dessa blir.

Inom ramen för dessa granskningsuppdrag har granskningsrapporter överlämnats till revisionen i respektive politiskt organ i:

• Region Skåne

• Burlövs kommun

• Höörs kommun

• Klippans kommun

• Lunds kommun

• Skurups kommun

• Svedala kommun

• Tomelilla kommun

• Trelleborgs kommun

• Vellinge kommun

• Ystads kommun²

• Åstorps kommun

• Örkelljunga kommun.

2 Revisorerna i Ystads kommun har genomfört sin granskning i egen regi med biträde av EY.

(20)

I grund- respektive tilläggsuppdraget har följande revisionsfrågor behandlats för Region Skåne och samtliga medverkande kommuner:

• Hur bidrar Region Skåne till samverkan med kommunerna för att implementera hälso- och sjuk- vårdsavtalet?  

• Vilka effekter kan påvisas för patienterna som kan härledas till den nya samverkan och hur följs dessa upp?  

• Vilka samhällsekonomiska besparingar kan påvisas i nuläget som ett resultat av samverkan och hur följs dessa upp?  

• Hur har kostnadsfördelningen som är hänförliga till hälso- och sjukvårdsavtalet reglerats mellan parterna och hur hanteras dessa i praktiken i Region Skåne och i respektive kommun?  

• Är ansvarsfördelningen mellan regionen och kommunerna med anledning av hälso- och sjukvårds- avtalet tydlig och fungerande i praktiken?  

• Hur följer Region Skåne upp hälso- och sjukvårdsavtalets efterlevnad i respektive kommun?

För de medverkande kommunerna har därutöver följande frågeställning ingått i uppdraget.

• Vilka beslut och åtgärder har det tagits i kommunen för att hantera de nya ansvarsområden som hälso- och sjukvårdsavtalet anger?

2.3 Revisionskriterier

Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser, slutsatser och bedömningar. Följande revisionskriterier har använts i denna granskning:

• Avtal om ansvarsfördelning och utveckling avseende hälso- och sjukvården i Skåne (2016-01-19)

• Överenskommelse mellan Region Skåne och kommunerna i Skåne län om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (2017-11-24)

• Kommunallag (2017:725)

• Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)

• Patientsäkerhetslag (2010:659)

• Patientlag (2014:821)

• Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård

• Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS och SOSFS)

• Socialstyrelsen – ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9)

• Samordnade Individuella Planer (SIP) enligt HSL 3f§ och SoL 2 kap 7§

• Interna policys, regler, styrdokument och avtal inom Region Skåne och kommunerna

2.4 Genomförande

Granskningen har genomförts genom dokumentstudier, en workshop och intervjuer med förtroende- valda och berörda tjänstemän inom Region Skåne, enskilda kommuner och Kommunförbundet Skåne.

Intervjuer har även genomförts med representanter för brukarorganisationer och vårdcentraler. Gransk- ningen har skett parallellt med granskning av hantering av hälso- och sjukvårdsavtalet i tolv kommuner. Totalt har intervjuer/workshop i dessa granskningar genomförts med cirka 65 personer.

Granskningen har genomförts av Dag Boman uppdragsledare, Pia Lidwall specialist, Carin Magnus- son, specialist och kvalitetsansvarig samt av Mari Månsson specialist. Granskningen är sakgranskad av berörda företrädare för Region Skåne och respektive kommun.

Projektledare för granskningen har varit Teodora Heim, certifierad kommunal yrkesrevisor och Eva Tency Nilsson, certifierad kommunal yrkesrevisor, bägge vid Region Skånes revisionskontor. Gransk- ningarna har genomförts under perioden april till juni 2018.

(21)

7

3 Implementeringen av hälso- och sjukvårdsavtalet – nuläge

3.1 Samverkansorgan

Förverkligandet av hälso- och sjukvårdsavtalet sker inom en särskild samverkansorganisation som upprättats på central, delregional och lokal nivå.

Det centrala samverkansorganet är politiskt sammansatt med representanter från Region Skåne och från de skånska kommunerna. Samverkansorganet är inte beslutande. Det ska bland annat följa och genom olika initiativ stödja implementeringen av avtalet i syfte att skapa förutsättningar för att uppsatta mål i avtalet uppnås med särskilt fokus på implementering, förvaltning och utveckling. Till uppgif- terna hör även att säkerställa att uppföljning och utvärdering sker i enlighet med avtalet, inklusive de ekonomiska konsekvenserna.

Enligt hälso- och sjukvårdsavtalet ska samverkansorganet sammanträda minst sex gånger per år.

Beredning av ärenden sker genom en gemensam tjänstemannamannagrupp med representanter från Region Skåne, Kommunförbundet Skåne och de skånska kommunerna.

Utöver den skåneövergripande samverkan har även sex delregionala samverkansorgan inrättats. Dessa omfattar följande områden/kommuner:

• Malmö

• Sydväst (Vellinge, Svedala, Trelleborg)

• Sydost (Simrishamn, Tomelilla, Ystad, Sjöbo, Skurup)

• Nordost (Kristianstad, Hässleholm, Bromölla, Perstorp, Osby, Östra Göinge)

• Nordväst (Båstad, Bjuv, Åstorp, Ängelholm, Örkelljunga, Klippan, Helsingborg, Höganäs, Lands- krona, Svalöv)

• Mellersta (Lund, Staffanstorp, Hörby, Höör, Kävlinge, Eslöv, Burlöv, Lomma)

De delregionala samverkansorganen ska, enligt avtalet, (citat) ”ha sin tyngdpunkt i arbetet med att uppnå de konkreta målen i hälso- och sjukvårdsavtalet och då med särskilt fokus på genomförande och förankring”. I avtalet understryks att det delregionala arbetet kan komma att utformas olika utifrån lokala förutsättningar.

I flertalet kommuner finns lokala samverkansgrupper. Det är vanligt att samverkansmöten äger rum en gång i månaden med kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska (MAS) och representanter för offentligt och privat drivna vårdcentraler och verksamhetschefer från kommunen. I flertalet av kommunerna har lokala samarbetsavtal slutits.

3.2 Nuläget i siffror

Samlad bild hela Skåne

Implementeringen av hälso- och sjukvårdsavtalet följs bland annat genom månatlig statistik från vård- centralerna om antalet personer som är inskrivna i mobilt vårdteam. Detta område är sedan 2017 inte- grerat i förfrågningsunderlaget för hälsovalet och vårdcentralernas ackrediteringsvillkor.

Antalet inskrivna personer har ökat kontinuerligt sedan starten av vårdformen. Utvecklingen från januari 2017 till maj 2018 framgår i diagram 1.

(22)

I maj 2018 hade enligt uppgifter från Region Skåne 89 vårdcentraler patienter som var inskrivna i mobilt vårdteam. Det kan jämföras med det totala antalet vårdcentraler som är drygt 150. Vid samma tid- punkt fanns det inskrivna patienter från 29 av länets 33 kommuner.

I maj 2018 var sammanlagt 2 971 personer inskrivna i mobilt vårdteam i Skåne. Per 1 000 invånare motsvarar denna siffra 2,2 personer. Beräkningar gör samtidigt gällande att målgruppen som uppfyller uppställda kriterier kan uppgå till drygt 12 000 individer, vilket motsvarar cirka nio personer per 1 000 invånare. Således är det mindre än en fjärdedel av den tänkta målgruppen som hittills har nåtts av vårdformen.

Geografiska skillnader

Skillnaderna är stora mellan enskilda vårdcentraler i en och samma kommun och mellan de enskilda kommunerna. Av den registrering som sker inom ramen för hälsovalet för vårdcentralerna finns även påtagliga skillnader mellan de sex skånska delregionerna (se diagram 2).

I delregion Sydost är inskrivningsgraden 9,2 personer per 1 000 invånare vilket således ligger nära de behovsbedömningar som gjordes när vårdformen instiftades. Flest inskrivna i förhållande till befolk- ningsmängden finns i Tomelilla (15,5 per 1 000 invånare). Per 1 000 invånare har även Ystad (10,3) och Simrishamn (14,2) en hög inskrivningsgrad. Färre är inskrivna i Skurup (3,5 per 1 000 invånare) och i Sjöbo (2,5 per 1 000 invånare).

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500

januari 2017 februari 2017 mars 2017 april 2017 maj 2017 juni 2017 juli 2017 augusti 2017 september 2017 oktober 2017 november 2017 december 2017 januari 2018 februari 2018 mars 2018 april 2018 maj 2018

Diagram 1. Inskrivna i mobilt vårdteam, utveckling från januari 2017 till maj 2018

0,3

3,8

9,2 1,8

2,3 1,6

2,2

0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0

Malmö Sydväst Sydost Nordost Nordväst Mellersta Hela Skåne

Diagram 2. Inskrivna personer i mobilt vårdteam per 1 000 invånare, maj 2018

(23)

9 Även delregion Sydväst, vilken inbegriper Svedala, Vellinge och Trelleborg, har med i snitt 3,8 inskrivna per 1 000 invånare en högre inskrivningsgrad än genomsnittet för Skåne.

I delregion Nordväst är andelen inskrivna i förhållande till befolkningsmängden nära genomsnittet för hela Skåne. I fallande ordning har Höganäs, Bjuv, Örkelljunga, Svalöv och Ängelholm en inskrivningsgrad mellan 5,0 och 3,3 inskrivna per 1 000 invånare. Åstorp och Klippan, som deltar i granskningen har liksom övriga kommuner i delregionen 0 – 2 inskrivna invånare per 1 000 invånare. Siffran för Helsingborg är 1,9.

Ingen av kommunerna i delregion Nordost medverkar i detta granskningsprojekt. Genomsnittet för kommunerna i denna delregion är 1,8 inskrivna per 1 000 invånare. Högst ligger Östra Göinge (2,8) samt Hässleholm (2,8). Talet för Kristianstad är 0,6.

Delregion Mellersta Skåne ligger under genomsnittet för Skåne. Höör och Hörby ligger dock relativt högt med drygt fem inskrivna per 1 000 invånare liksom Eslöv som redovisar 3,6 inskrivna per 1 000 invånare. Övriga kommuner har inklusive Lund (0,8) och Burlöv (0) hitintills en låg inskrivningsgrad.

Malmö utgör i detta sammanhang en egen delregion. I maj 2018 hade Malmö 0,3 inskrivna i mobilt vårdteam per 1 000 invånare.

Hembesök

Under de fem första månaderna 2018 utförde vårdcentralerna cirka 5 600 läkarbesök i hemmet per må- nad.

Hembesök som utförs av läkare har registrerats redan innan vårdformen mobilt vårdteam infördes.

Vårdcentralernas läkarbesök i hemmet har stadigt ökat under de senaste åren (se diagram 3). Det går ännu inte att se någon påtaglig trendförändring från 2017 då de mobila vårdteamen infördes, utan ök- ningen av läkarbesök i hemmet förefaller öka i samma takt som tidigare.

*) Besök av gynekolog, läkare, MVC-läkare, ST-läkare och team inklusive läkare

Hembesök med läkarbilar

Region Skånes avtal med extern leverantör för läkarbilar har utökats för att stötta vårdformen mobilt vårdteam. Under 2017 utförde läkarbilarna cirka 16 500 läkarbesök i hemmet varav 3 700 avsåg döds- fall. Jämförelsevis genomförde läkare vid vårdcentralerna cirka 65 000 hembesök under samma år.

Möjligheten att nyttja läkarbilar omfattar befolkningen i hela Skåne, dygnet runt, alla dagar om året.

Undantagna är patienter inskrivna i mobilt vårdteam utifrån hälso- och sjukvårdsavtalet mellan klockan 08 - 18. Det vill säga att läkarbilarna är tillgängliga endast under jourtid för de patienter som är inskrivna i mobilt vårdteam. Av diagram 4 som omfattar statistik från 2017 framgår att det finns en

0 5000 10000 15000 20000 25000

Kv 1 2015

Kv 2 2015

Kv 3 2015

Kv 4 2015

Kv 1 2016

Kv 2 2016

Kv 3 2016

Kv 4 2016

Kv 1 2017

Kv 2 2017

Kv 3 2017

Kv 4 2017

Kv 1 2018

Diagram 3. Vårdcentralernas registrerade läkarbesök* i hemmet under perioden 2015 till mars 2018

(24)

lägre nyttjandegrad av läkarbilar i de delregioner som har en hög inskrivningsgrad i mobila team.

Detta kan avspegla att läkarbilarna inte kan nyttjas under dagtid för de inskrivna i de mobila teamen.

Mellan enskilda kommuner finns dock avvikelser från detta övergripande mönster. Nyttjande av läkar- bilar styrs sannolikt även av många faktorer såsom avstånd, tillgänglighet, traditioner med mera.

*) Inkluderar hembesök i anledning av dödsfall, vilka står för knappt en fjärdedel av de hembesök som skedde med läkarbil.

I diagram 5 återfinns motsvarande uppgifter för de tolv kommuner som genomfört granskningen av hemsjukvårdsavtalet.

*) Inkluderar hembesök i anledning av dödsfall, vilka står för knappt en fjärdedel av de hembesök som skedde med läkarbil.

Den variation som finns mellan de enskilda kommunerna illustrerar att nyttjande av läkarbilar för

0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0

Malmö Sydväst Sydost Nordost Nordväst Mellersta Hela Skåne

Diagram 4. Inskrivna i mobilt vårdteam, maj 2018 och hembesök med läkarbil*

2017, per 1 000 invånare

hembesök läkarbilar mobilt vårdteam

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0

Örkelljunga Åstorp Ystad Vellinge Trelleborg Tomelilla Svedala Skurup Lund Klippan Höör Burlöv Hela Skåne

Diagram 5. Inskrivna i mobilt vårdteam, maj 2018 och hembesök med läkarbil*

2017, per 1 000 invånare

hembesök läkarbilar mobilt vårdteam