Diabetes hos barn och ungdomar
Sjuksköterskestämman
Disposition
● Insjuknande
● Blodsockergränser
● Akut behandling
● Diabetes och infektionssjukdomar
● Förhöjt blodsockervärde
● Diabetes och föräldrar
● Diabetes typ 2
● Sammanfattning
● Fall
Insjuknande
En 1 år gammal flicka med kräkningar och sänkt AT
● Kräks sedan igår kväll, igår ihållande och idag fortsatt när hon dricker.
● Har lös avföring sedan imorse.
● Temp 39 igår, 38.4 idag
● Inte ätit idag.
● Druckit vatten.
● Sömnig. KÅ 3 sek. Påverkad hudturgor.
Puls 175. Doftar aceton.
● Tröttare 2 dagar. Sover mer dagtid.
● Sedan igår kväll grinig och kräkts flera gånger.
● Ingen aptit idag.
● Temp 37.8 igår, 38.1 idag.
● Törstig
● Sömnig. KÅ 3 sek. Påverkad hudturgor.
Puls 185. Doftar aceton.
● Kissat lite.
● B-glc 2.3.
● Kissat flera blöjor per dag.
● B-glc HHH.
Symtom på diabetesdebut
● Polyuri, polydipsi
● Illamående, kräkningar
● Dimsyn
● Svamp i underlivet
● Avmagring, trötthet
● Enures
● Buksmärtor
● Acetondoft
● Kussmaulandning
● Medvetslöshet
● Koma
1. Classic symptoms of diabetes or hyperglycemic crisis, with plasma glucose concentration ≥11,1 mmol/L or
2. Fasting plasma glucose ≥7,0 mmol/L or
3. Two hour postload glucose ≥11,1 mmol/L during an OGTT or 4. HbA1c >48 (även nivåer under 48 kan innebära IDDM)
Två patologiska värden, varav ett är venöst krävs.
Diagnoskriterier
Specifika problem för barn/ungdomar med diabetes
■ Varierande insulinbehov under uppväxten
■ Hormonella svängningar påverkar blodsockret
■ Frigörelse, “tonårsproblem”, acceptans av sjukdomen
■ Beroende av andra individer
Vilka prover ska man ta?
● På Hälsocentralen: kapillärt blodglukos. Därefter får allmäntillstånd styra om man beställer ambulans eller om de kan åka med egen bil till sjukhus.
● På akutmottagningen: B-glc, Syra-basstatus, B-Hb, EVF, CRP, P-Na/K/Cl/Ca, P-alb, P-urea, P-kreatinin, S-osmolalitet, HbA1c.
● Ska alltid prioriteras skyndsamt.
Vad vill ni veta om initial behandling?
1. Snabb rehydrering. 0-2 timmar. Tills normal perifer cirkulation.
2.
a. Påbörja iv Insulin efter 1-2 timmar.
b. Långsam rehydrering. Återställa vätskedeficit på 48 timmar. 10-15 % kroppsvikt + dygnsbehov.
3. Följa pH, glc, Na och K, mm.
4. Alltid beredskap för Hjärnödem.
Direkt subcutan insulinbehandling
● Hos barn >5 år utan ketoacidos startar vi subcutan insulininjektioner direkt efter diagnos.
● Ingen uppvätskning.
Insulinterapi vid barn och ungdomsdiabetes
Kolhydratkvot: 1 E insulin tar hand om X gram kolhydrater.
Banan: 20 gram Gröt 1 dl: 10 gram
Pommes medel: 40 gram Pizza restaurang: 90 gram
Framtidens
insulinbehandling är här
● Hybrid Closed Loop system
● Ger fortfarande måltidsinsulin manuellt
● Pumpen justerar basalinsulin var 5 min beroende på värde från CGM
● Bättre HbA1c och färre episoder med hypoglykemi
Telefonkonsult med förälder
● Uppgiven mor. 15 åring som bara ligger högt. Imorse B-ketoner 0,7. Glc 24.
● Vill hjälpa sitt barn men kan inte den nya pumpen. Avvisad av barnet
● Dåligt humör, trött, svag i benen och ont i magen. Går ej i skolan sista veckan
● Historia av att glömma måltidsinsulin, eller ge efter måltid
● Barnet uppgiven. Inget händer när hen ger bolus för korrektion eller måltid
● Tog 15 E i desperation. Liten effekt
● Kommit var ur insticksstället vid förra bytet av infusionsset
Diabetes och sjukdomar
● Infektioner/feber innebär minskad insulinkänslighet och förhöjt blodsocker.
● Gastroenterit - mer/oför/mindre
Infektion med feber men adekvat födointag
● Ge ökade måltidsdoser till frukost lunch och middag för att hålla borta ketoner från urin eller b-ketoner <0.6. (alt ökad basal temporärt)
● Målet är normalt (till måttligt förhöjt (<10 mmol/L)) b-glc samt låga ketoner.
Dessa barn kan ni hänvisa till barnjour. Kan ev skötas per telefon.
Infektion med kräkningar eller aptitlöshet
● Målet är att tillföra kolhydrater för att fortsätta kunna ge insulin.
● Illamående och kräkningar hos ett barn/ungdom bör alltid betraktas som symtom på insulinbrist tills motsatsen är bevisad.
● Tätt givna portioner av söt dryck brukar kunna höja blodglukos-värdet tillräckligt för att kunna ge små doser insulin och därmed undvika
svältketoner.
Dessa barn kan ni hänvisa till barnjouren.
Förhöjt b-glc en passant
● Individuell handläggning
● Ta om provet, Hemocue.
● Varför togs provet?
● Symtom på diabetes?
● Fastande 8h?
● Kapillärt, söt på fingret?
● Feber?
● Överväg remiss till barn och ungdomsakut.
● Resonera gärna med DJ/DBJ BUM.
● Om inte kontrollera ett faste glukos.
Mitt barn kissar jättemycket!
● Ett urinprov med urinsticka räcker.
● Glukosuri?
● Kissar mycket för att man dricker mycket
I väntan på ambulans, Ånge.
● 9 år flicka. Trött, omtöcknad, AF 55, doftar aceton, viktnedgång, kräkts, kissar mycket.
● B-glc 26
10 kg 125 ml/h 1 dr/sek 20 kg 250 ml/h 2 dr/sek 30 kg 375 ml/h 3 dr/sek 40 kg 500 ml/h 4 dr/sek
● Sätt PVK.
● Ge RingerAcetat.
● Notera tid
Recept för att orsaka stress
● Ge någon i familjen, helst ett barn, en kronisk sjukdom
● Sjukdomens orsak bör vara okänd, men ärftlighet misstänkas
● Gör behandlingen
○ Viktig för att må bra
○ Komplicerad och tidskrävande
○ Smärtsam och jobbig
○ Så svår att man regelbundet misslyckas
● Se till att behandlingen påverkar det dagliga livet, alla dagar!
● Se till att behandlingen kräver självdisciplin
● Gör framtiden osäker och antyd hemska följder på lång sikt
● Engagera ett stort behandlingsteam som ibland har olika mål med behandlingen
15 år gammal flicka - HbA1c 90. Insulinpump/FGM
● Efter att ha legat välkontrollerad ca 1 år stigit i HbA1c från 46 till 90
● Fortfarande samma situation 3 år senare
● Går inte i skolan
● Tar inte måltidsinsulin
● Ignorerar föräldrars påminnelser
● Tar insulin om illamående, huvudvärk eller om han kissar mycket
● Även känningar varje dag
● Går på täta besök varje månad i perioder
● Kan gå dagar utan att hon kontrollerar blodsocker
● Orosanmälan från skola och diabetesteam
● Träffar psykolog sedan 1 månad tillbaka. Bytt diabetesläkare.
Diabetes mellitus typ 2
0.5 - 1 % av alla barn som insjuknar i DM har typ 2.
2016 - 926 insjuknade i typ 1 DM.
Kopplat till övervikt och anhopat i vissa folkslag.
Sammanfattning
● Diabetesdiagnostik kan inte vänta.
● Insjuknande går snabbt och blir ofta allvarligt hos de minsta.
● Remittera eller kontakta dagbakjour vid oklarheter.
● Sverige har en av de lägsta förekomsten av DKA vid insjuknande i världen.
● Diabetes hos barn och ungdomar påverkar hela familjen.
Referenser
● Slides från Björn Stjernstedt föreläsning 2010
● Akut Pediatrik; Norgren, Ludvigsson, Norman 2010
● ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014
● http://www.diabeteshandboken.se
● IDF Diabetes Atlas - 8th edition
