Del 1
Elsa, 84 år, söker på akutmottagningen. Hon berättar att hon haft hög feber i 2–3 dagar, möjlig frossa, trött, lättare andningsbesvär. Vaknade natten till idag med smärtor i höger höft, VAS 9, svårt att röra sig.
Elsa har intermittent förmaksflimmer och behandlas därför med warfarin. Dessutom har hon behandling för essentiell hypertoni, KOL och typ 2 diabetes. För 11 år sedan genomgick hon bilateral mastektomi pga. mammarcancer.
Vitalparametrar:
AT: Adekvat, RLS 1.
Andningsfrekvens: 28/min
Saturation: 95 % (utan tillförsel av syrgas) Blodtryck: 157/60 mmHg
Puls: 87/min (oregelbunden) Temp: 39,7 °C
Vad reagerar du på? Resonera utifrån anamnes.
Är Elsa lindrigt eller allvarligt sjuk? Motivera.
Hur vill du komplettera anamnesen?
Elsa är i vanliga fall uppegående, utan gånghjälpmedel. Hon förnekar besvär från urinvägar och mag-tarmkanal. Hon har ingen hosta. Det hela började för 3–4 dagar sedan då hon plötsligt fick frossa, på så sätt att hon skakade och skallrade tänder. Hon har därefter haft feber, upp mot 40 grader. I morse kom hon inte upp ur sängen pga. smärta i höger höft och i ländryggen. Elsa tar en del mediciner.
Läkemedel: Omeprazol, Divisun, Warfarin, Folsyra, Metformin, Enalapril, Metoprolol, Sertralin, Paracetamol (vb).
Status:
AT: Trött och tagen. Ligger i sängen.
Hjärta: Oregelbunden hjärtrytm. Inga blåsljud.
Lungor: Svårbedömt bedside. Svaga andningsljud bilateralt.
Buk: Ömhet i epigastriet. Normala tarmljud. Inga resistenser.
Vad vill du komplettera med i status?
Hur vill du komplettera utredningen?
Resonera om tänkbara diagnoser.
Behöver Elsa läggas in? Motivera.
Radiologi
Del 3
I status noteras att patienten är öm vid perkussion av kotpelaren lumbalt samt har smärtor vid rörelser i höger höftled. Du finner inga sår vid inspektion av hudkostymen. Status
gällande mun och svalg, övriga leder, lymfkörtlar och neurologiskt utfaller utan anmärkning.
Du tar hjälp av ortopedkonsult, som bedömer att det ej föreligger artritstatus i höger höft.
Odlingar tas från blod, nasopharynx och urin.
Övrig akut provtagning visar följande: Hb 142, LPK 27,7 med neutrofil dominans, TPK 165.
Natrium 134, Kalium 3,4, Kreatinin 90 (tidigare 66), GFR 56 (tidigare 79). ALAT 1,1, Bilirubin 33, PK 3,9, laktat 2,2. Glukos 10,0. CRP 210.
Cefotaxim 2 g x 3 och Ringeracetat 1 L ordineras.
Elsa läggs in på infektionsavdelning efter att ha först ha gjort röntgenundersökningar av lungor och höfter, vilka visar lätt förtätning basalt höger respektive artrosförändringar bilateralt.
Hur tolkar du de svar du fått från laboratoriet för klinisk kemi och röntgenkliniken? Påverkar dessa fortsatt handläggning? Motivera.
Vill du genomföra ytterligare radiologiska undersökningar? Om ja, med vilken frågeställning?
Diskutera lämplig radiologisk modalitet utifrån frågeställning.
Del 4
Du pausar Warfarin, Metformin och Enalapril utifrån förhöjt PK(INR) resp. försämrat GFR.
Nästa dag kommer svar från mikrobiologen. Det växer S aureus i alla fyra blododlingsflaskor.
Förnyat status samma dag: Inga kardiella blåsljud, inga septiska embolier, inga neurologiska bortfall. Bladderscan u a. Fortsatt perkussionsömhet över ländkotor och ingen förbättring i status av höger höft.
Behandlingen ändras till cloxacillin iv 2 g x 4. Transthorakal ekokardiografi beställs och utfaller utan anmärkning. (Transesofageal ekokardiografi beställs till efter helgen två dagar senare, vilket skjuts upp ytterligare pga. högt PK(INR) men utfaller sedan utan fynd av
vegetationer (dag 9)). Ny blododling tas 72 timmar efter insättning av antibiotika (cefotaxim) i vilka det fortsatt växer S. aureus, dvs. Elsa har persisterande bakteremi efter 72 timmars antibiotikabehandling.
Hur vanligt är endokardit vid S. aureus-bakteremi (SAB)?
Vad är syftet med nya blododlingar efter tre dygns behandling vid SAB?
Vad innebär ett positivt fynd (persisterande bakteremi) för den fortsatta handläggningen?
Radiologi (Dag 4)
MR görs dag 4 på misstanke om spondylodiskit. Undersökningen påvisar inte någon kontrastuppladdning i kotor eller disker. Förtjockad kontrastuppladdad dura i canalis centralis nedom L5, infektiös process kan ej uteslutas. I nivå L4-L5 finns en mjukdelsökning epiduralt längs bakre omfånget av kotkroppar, diskbråckssekvestrar? Detta tillsammans med degenerativa förändringar i facettleder samt förtjockad ligamentum flavum ger en kraftig förträngning av canalis spinalis, risk för cauda equina syndrom. Ökad signal (ödem) i höger psoasmuskel, paravertebralt höger samt vid trochanter major, inga synliga abscesser dock.
Diskutera fynden på MR? Vad innebär dessa?
Finns skäl att revidera antibiotikabehandlingen? Motivera.
Del 6
Efter svaret på MR valde man att ändra antibiotikaregimen till cefotaxim 3 g x 3 för att få CNS-penetration av antibiotika och pga. misstanke om abscessutveckling i psoasmuskeln.
Ryggortoped konsulterades – konservativ handläggning men givetvis fortsatt observans avseende neurologiska bortfall.
På grund av tilltagande smärta, med utstrålning ner i höger ben, och stagnerat CRP, utförs ny MR dag 16, vilken nu visar tydlig spondylodiskit L4-L5 med engagemang av nedre täckplatta, disk samt övre täckplatta. Dorsalt om L4-L5 intraspinal abscess, buktar 6 mm och
komprimerar spinalkanalen. En mindre abscess anteriort höger om L5 som sträcker sig ned i psoasmuskeln där man ser en stor abscess, 7x4x2 cm.
Påverkar det nya svaret fortsatt handläggning?
Kan man påstå att man har source control i detta fall? Om inte, hur skulle det kunna uppnås?
Radiologi (Dag 16)
Samma dag (d 16) anläggs drän. Det tömmer sig sammanlagt ca 200 ml. CRP börjar åter sjunka och patientens smärta avtar. Dränet dras efter fyra dygn. Dag 25 kan man gå över till peroral terapi i form av Flucloxacillin 750 mg 2 x 3, med planerad behandlingstid i ytterligare åtta veckor. Metformin och Enalapril återinsattes under slutet av vårdtiden.
Behöver man följa upp patienten på något sätt, laboratoriemässigt, kliniskt eller radiologiskt under uppföljningsperioden? Motivera.
Därefter poliklinisk uppföljning med regelbunden provtagning med CRP och leverstatus.
Patienten fick ett återbesök på mottagningen och mådde då väl, lite ont lokalt i ryggen, inga neurologiska bortfall. Tålde antibiotikaterapin, inga diarrébekymmer.
Någon uppföljande MR-undersökning gjordes ej i detta fall.
Glatt förlopp och antibiotikabehandlingen slutfördes som planerat och inget recidiv.
Utvärdering
