Skapat av: Senast uppdaterad:

0

Skapat av: Maria Bende Rydell, Katarina Holmqvist och Eva Lindstedt Senast uppdaterad: Augusti 2019

Vodok 2.0

Bilaga till minimum- och basnivå enligt kompetensmodellen

Augusti 2019

1

Innehållsförteckning

Syfte och fokus ... 2

Hälsoplan ... 2

När ska en Hälsoplan skapas? ... 2

Process vid bedömning av risk eller behov ... 2

Var dokumenteras de olika delarna i processen? ... 2

Analys – Kartlagt hälsotillstånd ... 3

Skapa en Hälsoplan med alla dess delar ... 3

Hälsoplan med frastexter ... 3

Avsett hälsotillstånd med frastexter ... 4

Ordinationer/Åtgärder ... 5

Olika typer av åtgärder ... 5

Registrera en utförd åtgärd ... 8

Utvärdering/Sammanfattning ... 9

Sammanfattning ... 9

Läsa Hälsoplan ... 12

Överblick över ord/åtgärder som utförs hos patienten ... 13

Ändra, koppla om och felmarkera ... 14

Utskrift av Hälsoplan ... 18

Avsluta en Hälsoplan ... 19

Plan för Palliativ vård i livets slutskede ... 20

Skapa en plan för Palliativ vård i livets slutskede ... 21

Exempel på utförda åtgärder ... 22

Överblick över ord/åtgärder som utförs hos patienten ... 23

Utvärdering av Plan Palliativ vård i livets slutskede ... 24

Efter dödsfall ... 25

Klinisk undersökning inför fastställande av dödsfall ... 25

Avliden 25 Omhändertagande av avliden ... 26

Epikris 26 Vid vårdprocessens slut ... 26

2

Syfte och fokus

Syftet med manualen är att ge stöd i arbetet kring vårdprocessen med fokus på Hälsoplaner och plan för Palliativ vård i livets slutskede samt visa motsvarande funktioner i Vodok.

Manualen är tänkt som ett komplement till ”Riktlinjer för hälso- och sjukvård inom Stockholms stads särskilda boenden, dagverksamheter och dagliga verksamheter” och ”Rubrikträd med nationellt fackspråk och ICF- dess sökord, frastexter och hjälpfrastexter”.

Exempel på journaltexter är fiktiva och är skapade utifrån olika hälsotillstånd som kan förekomma. I bilder där personalens namn visas har dessa personer lämnat sitt samtycke.

Hälsoplan

När ska en Hälsoplan skapas?

 När en risk eller ett behov har identifierats och det bedöms kunna utredas eller behandlas/åtgärdas med hälso- och sjukvårdsåtgärder.

 Efter beslut om brytpunkt om att vården övergår till vård i livets slutskede.

 När flera professioner arbetar gemensamt kring patientens hälso- och sjukvård.

Hälsoplan visar vårdens inriktning och sammanhang och ger möjligheten att följa upp på ett tydligt sätt.

Innan en ny Hälsoplan skapas, ska ställningstagande tas till befintliga Hälsoplaner, om de är aktuella eller ska avslutas.

Process vid bedömning av risk eller behov

Var dokumenteras de olika delarna i processen?

 Kartlagt hälsotillstånd, Hälsoplan, Avsett hälsotillstånd samt Ord/åtgärder (planerad-nivå) dokumenteras via rubriker i rubrikträdet.

 Utförda ord/åtgärder kan registreras på flera sätt:

o via den planerade åtgärden i rubrikträdet o via den planerade åtgärden i fliken Plan o via Att Göra-listan.

 Uppnått hälsotillstånd och Sammanfattning dokumenteras via fliken Plan.

 Hälsoplanen samt tillhörande ord/åtgärder avslutas i rubrikträdet.

 I rubrikträdet ändras koppling eller kopplas ord/åtgärder och Avsett hälsotillstånd.

HoS= Hälso- och sjukvård

3

Analys – Kartlagt hälsotillstånd

 Analys av hälsotillstånd, orsak och påverkan ska dokumenteras under Kartlagt hälsotillstånd innan Hälsoplan skapas. Därmed kan texterna i Hälsoplan vara kortfattade.

 Analys görs i teamet och utifrån ICF-komponenterna: Kroppsfunktion/-struktur, Aktivitet/Delaktighet, Omgivningsfaktorer och Personfaktorer.

 I Kartlagt hälsotillstånd kan helheten beskrivas, inte bara hälso- och sjukvård, utan även behov av sociala insatser utifrån patientens egna önskemål, behov och prioriteringar.

 Frastexter finns i viss mån. Skriv egen text vid behov, eller anpassa befintliga texter.

 Det som behandlas i analysen måste finnas beskrivet i journalen, ICF-strukturen samt/eller Bedömningar.

 Avsluta med att ange hur vården går vidare, till exempel: ”Hälsoplan skapas” eller ”Inte aktuellt med kommunala hälso- och sjukvårdsåtgärder”.

 Kartlagt Hälsotillstånd går tyvärr inte att koppla till Hälsoplan i Vodok.

Skapa en Hälsoplan med alla dess delar

I Vodok måste hälsoplanen byggas. Den finns inte färdig, utan skapas med delar som kopplas ihop.

En Hälsoplan består av nedanstående delar:

o Hälsoplan -motsvarar Behov eller Omvårdnads-/Rehabdiagnos.

o Avsett hälsotillstånd -motsvarar Mål.

o Kopplade ord/åtgärder -vad som ska utföras.

o Utförda ord/åtgärder -det som blivit utfört eller ej utfört.

o Sammanfattning -av ord/åtgärder.

o Uppnått hälsotillstånd -utvärdering av Hälsoplan.

Hälsoplan med frastexter

 Använd frastext om passande text finns. I andra fall – skriv egen text eller anpassa en befintlig frastext.

 Spara texten.

Vald frastext

4

Avsett hälsotillstånd med frastexter

 Använd frastext om passande text finns. I andra fall – skriv egen text eller anpassa en befintlig frastext.

För att möjliggöra uppföljning, och därefter kommande uppföljningar, används formulering som i bilden:

”uppföljningsdatum: ååmmdd därefter (exempelvis) var tredje månad”. Alternativ till att ange ett datum: ange en vecka: ”uppföljningsdatum: vecka 45”.

 Spara texten.

Smarta mål

S Specifikt

M Mätbart

A Accepterat

R Realistiskt

T Tidsatt

Exempel på Smarta mål:

 Klara att självständigt äta uppskuren mat med lätt svårighet och med anpassade hjälpmedel/bestick.

Uppföljning om en vecka.

 Såret ska minska till halva storleken och halva sårdjupet, uppföljning vecka 28.

 Patienten ska öka i vikt med 1 kg till vecka 32.

 Patienten ska bibehålla nuvarande vikt, uppföljning varje månad.

 Patienten ska kunna genomföra önskade aktiviteter utan urinläckage. Uppföljning om en vecka, därefter varje halvår.

 Klara att gå på toaletten nattetid utan att falla. Uppföljning vecka 24.

Vald frastext, kompletterad

5

Koppla Avsett hälsotillstånd till Hälsoplan Bilden visas när texten sparas.

 Kontrollera att rätt Hälsoplan är markerad och klicka Koppla.

Ordinationer/Åtgärder

Olika typer av åtgärder

Utredande åtgärder

Prova behandlingar eller hypoteser.

Samla in data genom observationer,

övervakning, undersökning och bedömning.

Samordn/Admin/Planering

Möten, kontakter, intyg.

Behandlande åtgärder

Behandlande ord/åtg ordinerade av verksamhetens legitimerade personal.

Läkarkontakt

Sökordet kan inte kopplas till Hälsoplan.

Beroendeordinationer

Ordinerat av annan ordinatör, läkare eller specialist.

Se även ”Rubrikträd med nationellt fackspråk…” där också alla ord/åtg frastexter finns presenterade.

6

Skapa ord/åtgärd

Exempel: Behandlande ord/åtgärd – Information/Undervisning/Rådgivning

 Dubbelklicka på sökordet ord/åtg - Information/Undervisning/Rådgivning.



7

Frastexter

Frastexter finns för samtliga Ord/åtgärd enligt modellen Vad, Hur, När, Vem, Uppföljning. Exemplet gäller Information/undervisning om undersökningar och behandlingar.

Formulera gärna texten så att åtgärden kan återanvändas, det vill säga inte specifikt bunden till ett enda tillfälle.

 Fyll i text så att det framgår vad som ska göras.

 Vid uppföljning – ange vem som ska följa upp och när.

 Finns det inget relevant att skriva på någon av raderna, ta bort den raden.

 Spara.

8

Koppla till rätt Hälsoplan och välj en KVÅ-åtgärdskod

 Koppla genom att klicka i rutan framför den rätta Hälsoplanen/planer.

 Välj rätt KVÅ åtgärdskod/koder.

 Klicka sedan OK.

(Om Att Göra-listan används – det är här kopplingen till listan sker, metoden beskrivs inte här.)

Flera olika ord/åtgärder går att koppla till samma Hälsoplan. Olika yrkeskategorier kan koppla sina ord/åtgärder till samma plan.

Viktigt att uppmärksamma

Koppla endast ord/åtgärder som avser att utreda eller påverka patientens hälsotillstånd, risk eller behov.

Exempel på åtgärder som inte ska kopplas är ord/åtgärder som kommer att utföras många gånger och i olika sammanhang, exempelvis Konferens om/med patient (teammöte). Planen blir i så fall svåröverskådlig.

Registrera en utförd åtgärd

Start- och avslutsdatum påverkar när utförda ord/åtgärder kan registreras.

Det går bara att registrera utförda åtgärder från och med det datum som anges som händelsedatum för den planerade åtgärden. Det går inte att utföra åtgärder för datum efter att den planerade åtgärden avslutats. I så fall måste avslutsdatum tas bort.

 Högerklicka på Planerad ord/åtgärd.

 Välj Registrera utförd åtgärd.

9

Kontrollera att:

 rätt åtgärd har valts

 att Utfört (eller Ej utfört) har valts

 att datum och tid stämmer

 att det är markerat vem/vilka som utfört

 en kommentar har dokumenterats, frastexter finns under (utförda ord/åtgärder som dokumenterats utan kommentar, visas inte i rubrikträdet, helskärm eller kolumnläge)

 klicka OK, texten signeras direkt.

En Hälsoplan har skapats som innehåller:

 Hälsoplan

 Avsett hälsotillstånd

 Planerad ord/åtgärd

 Utförd ord/åtgärd.

Utvärdering/Sammanfattning

Sammanfattning

Uppföljning av den behandlande ordinationen/åtgärden kan dokumenteras under Sammanfattning. En tydlig överblick över vilka ordinationer/ åtgärder som är utförda /ej utförda framgår dock i funktionen Utförda HSL- Åtgärder.

Utfört eller Ej utfört

Datum, tid

Vem har utfört

Skriv Kommentar.

Använd frastext.

10

 I fliken Plan, markera den åtgärd som ska sammanfattas.

 Klicka sedan i rutan Ny Utvärdering/Sammanfattning.

 Välj vilken period sammanfattningen ska gälla.

 Skriv en text som beskriver det som ska redovisas.

 Spara.

Sammanfattning syns tydligast i Planfliken.

Sammanfattning syns också i rubrikträdet, under utförda ord/åtgärd, men det är bara i Planfliken det framgår vilken ord/åtgärd som har sammanfattats.

Utvärdera Hälsoplan

Utvärdering syns i trädet som Uppnått hälsotillstånd.

Symbolen, som liknar en midsommarkrans, visar att Uppnått hälsotillstånd inte kan skrivas från trädet; Planfliken används i stället.

11

 Gå till Planfliken.

 Markera den Hälsoplan som ska utvärderas.

 Klicka sedan på Ny Utvärdering/Sammanfattning.

 Välj den tidsperiod som uppföljningen gäller.

 Ange i vilken grad målet är uppfyllt. Förutsättning är att Avsett Hälsotillstånd är formulerat utifrån SMARTA-mål.

 Målet uppfyllt.

 Målet delvis uppfyllt.

 Målet ej uppfyllt.

 Skriv även en text så att det framgår hur den fortsatta vården utformas.

 Spara.

Ställningstagande måste tas till befintligt Avsett hälsotillstånd, vid behov avsluta och formulera nytt.

Utvärderingen återfinns som Uppnått hälsotillstånd i rubrikträdet.

12

Läsa Hälsoplan

 För att se helheten, gå till Fliken Plan.

Om resultatet inte visas som det var tänkt, till exempel när nya texter dokumenterats i rubrikträdet.

 Klicka på Sök för att uppdatera.

För att se mer, i detta fall också Utförda åtgärder:

 Bocka i rutan vid Utförda åtgärder.

 Klicka Visa.

Öppna med plustecknet framför Hälsoplan så

syns de ingående delarna

13

Öppna en hel hälsoplan

 Bocka för allt: Utvärdering, Utförda åtgärder, Sammanfattning.

 Klicka på Visa.

 Skrolla i läsfönstret för att se allt.

 Eventuellt kan datumintervallet behöva justeras, om det finns avslutade texter.

 Klicka Sök för att uppdatera.

Överblick över ord/åtgärder som utförs hos patienten

Utförda ord/åtgärder som dokumenterats utan kommentar visas inte i rubrikträdet, i helskärm eller i kolumnläge.

För att få överblick över alla åtgärder och utförda/ej utförda åtgärder kan fliken Utförda HSL Åtgärder användas.

 Justera tidsperioden och klicka på Sök.

14

Ändra, koppla om och felmarkera

Ta bort felaktig koppling av Avsett hälsotillstånd

 Högerklicka på textraden.

 Välj Bryt koppling till text på nivå ovanför.

Koppla rätt eller koppla i efterhand - Avsett hälsotillstånd

 Högerklicka på textraden.

 Välj Koppla till text på nivå ovanför.

Flera Avsedda hälsotillstånd kan kopplas till samma Hälsoplan.

Det ger möjlighet att använda delmål och huvudmål.

15

Ta bort felaktig koppling av ord/åtgärd till Hälsoplan

 Sök fram den ord/åtgärd som ska kopplas bort i rubrikträdet, markera den med ett klick.

 Högerklicka på textraden och välj Detaljplanering.

 Klicka bort bocken framför den plan som ord/åtgärden ska kopplas bort ifrån.

 Klicka OK.

Koppla rätt eller koppla befintliga pågående planerade åtgärder till hälsoplan I detta fall har sjukgymnasten en pågående åtgärd som kan kopplas till planen.

 Sök fram den befintliga ordinationen och klicka en gång på den.

 Högerklicka på den blåmarkerade textraden.

 Välj Detaljplanering. Ord/åtgärd kan sedan kopplas.

Klicka bort bocken

16

 Klicka för Hälsoplanen som ord/åtgärden ska kopplas till.

 Klicka OK.

Felmarkera

 Hälsoplan

 Avsett hälsotillstånd

 Utvärdering (Uppnått hälsotillstånd)

 Sammanfattning av ord/åtgärd

 Ord/åtgärd

samtliga felmarkeras i rubrikträdet.

 Högerklicka på textraden.

 Välj Felmarkera.

17

 Svara Ja i rutan som visas.

Utförd ord/åtgärd felmarkeras via Visa utförd åtgärd.

 Markera den planerade ord/åtgärden.

 Högerklicka och välj Visa utförd åtgärd.

 Markera felaktig utförd ord/åtgärd.

 Klicka felmarkera.

Den utförda åtgärden felmarkeras direkt.

Felmarkering av utförd åtgärd kan också utföras via fliken Plan.

18

Utskrift av Hälsoplan

 Klicka på ”vita skrivaren” i verktygsfältet.

 Välj rätt Hälsoplan.

 Välj det som ska vara med på utskriften. (Enklast att bocka för alla…)

 Klicka sedan OK.

 I nästa ruta, välj Granska.

Andra ”Plan” - utskrift utan Stockholms stads

logga

19

 Kontrollera innehållet och klicka på skrivarikonen för att slutföra utskriften.

Avsluta en Hälsoplan

När ska en Hälsoplan avslutas?

 Hälsoplanen är inaktuell, behov eller risk har förändrats.

 Hälsoplanen saknar pågående ord/åtg.

 Vid övergång till Palliativ vård i livets slutskede.

 Klicka på fliken Dokumentation.

 Markera den hälsoplan som ska avslutas.

 Fyll i Avslutsdatum, gårdagens datum. Fördel med att avsluta med gårdagens datum är att det direkt visas aktuella Hälsoplaner i Planfliken.

 Spara.

Avsett hälsotillstånd kommer att avslutas automatiskt när Hälsoplanen avslutas.

Utskrift med Stockholms stads logga, första ”Plan” i

bilden ovan.

20

 Denna ruta visas. Klicka Ja, val kan göras i nästa ruta.

 Markera de ord/åtgärder som ska avslutas.

 Klicka OK.

Plan för Palliativ vård i livets slutskede

En plan för palliativ vård i livets slutskede skapas efter beslut om brytpunkt som avser övergång till vård i livets slutskede.

Därefter dokumenteras allt om patientens vård under planen Palliativ vård i livets slutskede.

Planen återfinns längst ner i rubrikträdet.

21

I samband med att en plan för Palliativ vård i livets slutskede skapas tas beslut om vilka övriga ordinationer och hälsoplaner som ska avslutas.

Om patienten har en pågående ordination, till exempel sårvård, ska ett ställningstagande tas om denna åtgärd är aktuell. Eftersom all dokumentation ska ske under den nya planen bör aktuella ord/åtgärder kopplas till den.

Skapa en plan för Palliativ vård i livets slutskede

Frastexter finns med förslag för Palliativ vård i livets slutskede (som motsvarar Hälsoplan) och för Avsett hälsotillstånd – palliativ vård.

Klicka ner frastexter, komplettera eventuellt utifrån patientens behov och önskemål.

 Spara.

 Koppla Avsett hälsotillstånd till Palliativ vård i livets slutskede.

Till planen kopplas ord/åtgärd – Vård i livets slutskede. Det finns flera frastexter för ordinationer under denna ord/åtgärd.

 Skapa en ordination/åtgärd för varje frastext.

 Klicka frastext, komplettera den, spara och koppla till planen Palliativ vård i livets slutskede.

 Observera att flera av dem passar bäst att hantera via signeringslista.

Ordinationen Bedömning och övervakning av kroppsfunktioner används för att dokumentera hur patientens tillstånd varierar, detta sker i kommentarrutan i Utförd ord/åtgärd.

22

Exempel på utförda åtgärder:

23

Överblick över ord/åtgärder som utförs hos patienten

24

Via Helskärm

Utvärdering av Plan Palliativ vård i livets slutskede

Utvärdering av Avsett hälsotillstånd ska dokumenteras när patienten avlidit, se Utvärdering/sammanfattning.

Ett exempel på utvärdering/måluppfyllelse:

25

Om patienten inte längre befinner sig i livets slutskede ska Planen för Palliativ vård i livets slutskede utvärderas och avslutas.

Därefter görs nya bedömningar av patientens hälsotillstånd och beslut tas om vilka Hälsoplaner, Avsett hälsotillstånd och ord/åtgärder som ska aktualiseras (ta bort avslutsdatum) eller nyskapas.

Efter dödsfall

Klinisk undersökning inför fastställande av dödsfall

Avliden

26

Omhändertagande av avliden

Epikris

Epikris ska skrivas för alla personer som har avlidit. Den kan vara kortfattad.

Vid vårdprocessens slut

Om patienten har avlidit är processen slut.

Om patienten förbättras i sitt funktionstillstånd så leder vårdprocessen vidare till ett nytt funktionstillstånd och nya bedömningar och ställningstaganden.

HoS= Hälso- och sjukvård