Delexamen 4 Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och Solna Måndagen 30 november 2020 kl Poäng...

(1)

1 (1)

Delexamen 4

Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och Solna Måndagen 30 november 2020 kl 08.30-12.00

Poäng...……

Godkänd Icke godkänd

För er som gör restdelexamen: Gick momentet år... mån...

Skrivningen består av 1 MEQ fråga, 20 multiple choice frågor och 12 kortsvarsfrågor.

Börja med MEQ frågan. Den ligger upp och nervänd i ett kuvert. Du tar ut ett blad i taget ur kuvertet. Ta det översta bladet och vänd upp det. Svara på frågorna och lägg sedan det besvarade bladet på golvet upp och ner. Du får inte gå tillbaks och ändra.

Skriv tydligt, kort och koncist och svara bara på det som efterfrågas.

Om ett definierat antal efterfrågas rättas bara de först angivna.

Skrivningen ger maximalt 80 poäng

Gränsen för godkänt går vid 52 poäng.

(2)

1 (5)

MEQ ………

Max 22p

Det är augusti månad och du tar emot en 67-årig man på akutmottagningen. Han kom precis hem från en tre veckors semesterresa till Gambia i Västafrika tillsammans med sambon och kommer direkt från Arlanda. Han är sambo med en kvinna från Gambia sedan 4 år. Vaccinerad mot gula febern. Inte tagit malariaprofylax.Han har kostbehandlad diabetes typ 2. Rökare. Äter inga mediciner.

Insjuknade på hotellet i Gambia för två dagar sedan. Akut debut av värk i kroppen och

sjukdomskänsla. Senare samma dag tillkomst av feber och skakfrossa. Senaste dygnet även upplevt andfåddhet och möjligen något ökad hosta, han brukar alltid ha viss ”rökhosta”. Ingen diarré, buksmärta, miktionsbesvär eller huvudvärk.

AT Trött och tagen, gråaktig hudfärg. Ter sig cerebralt omtöcknad, ej orienterad till tid, men till plats och person. Ej medvetandesänkt. 40,2 grader. 85%, på luft. Andningsfrekvens 34. 170/90. Puls 100

Hjärta RR, inga bi- eller blåsljud.

Lungor Generellt nedsatt andningsljud. Rassel på höger sida basalt Buk Palperas mjuk och oöm. Ej dunköm över njurloger.

Hud Inga utslag, sår eller rodnader.

Undersökningsresultat CRP 315, vita 16, neutrofiler 13. Hb 118, trombocyter ua.

Natrium 129, Kalium 3,2 och albumin 26. Krea 135 och bilirubin ua ASAT, ALAT och ALP ua, GT 6,2. Urinsticka endast 2+ albumin och 1+

röda.

1. Vilka tre diagnoser är viktigast att utesluta/bekräfta? 3p Malaria, sepsis, pneumoni, tyfoidfeber (3p för tre rätt, osv)

2. Viktiga prover/undersökningar för diagnostik? 5p

Blododling (1p)

Sputumodling och/eller nph-odling (1p) Sputum PCR Legionella och mykoplasma

Legionellaantigen (1p) och pneumokockantigen i urin HIV-test

Malariadiagnostik (1p)

Rtg pulm (1p)

(3)

2 (5)

MEQ ………

Max 22p

Det är augusti månad och du tar emot en 67-årig man på akutmottagningen. Han kom precis hem från en tre veckors semesterresa till Gambia i Västafrika tillsammans med sambon och kommer direkt från Arlanda. Han är sambo med en kvinna från Gambia sedan 4 år. Vaccinerad mot gula febern. Inte tagit malariaprofylax.Han har kostbehandlad diabetes typ 2. Rökare. Äter inga mediciner.

Insjuknade på hotellet i Gambia för två dagar sedan. Akut debut av värk i kroppen och sjukdomskänsla. Senare samma dag tillkomst av feber och skakfrossa. Senaste dygnet även upplevt andfåddhet och möjligen något ökad hosta, han brukar alltid ha viss ”rökhosta”. Ingen diarré, buksmärta, miktionsbesvär eller huvudvärk.

AT Trött och tagen, gråaktig hudfärg. Ter sig cerebralt omtöcknad, ej orienterad till tid, men till plats och person. Ej medvetandesänkt. 40,2 grader. 85%, på luft. Andningsfrekvens 34. 170/90. Puls 100

Hjärta RR, inga bi- eller blåsljud.

Lungor Generellt nedsatt andningsljud. Rassel på höger sida basalt

Buk Palperas mjuk och oöm. Ej dunköm över njurloger.

Hud Inga utslag, sår eller rodnader.

Undersökningsresultat CRP 315, vita 16, neutrofiler 13. Hb 118, trombocyter ua.

Natrium 129, Kalium 3,2 och albumin 26. Krea 135 och bilirubin ua ASAT, ALAT och ALP ua, GT 6,2. Urinsticka endast 2+ albumin och 1+ röda.

Du misstänker i första hand pneumoni eller malaria. Du beställer en lungröntgen och skickar iväg mikrobiologiska prover inklusive malariaprov.

3. Vilken rutindiagnostik finns för malaria och vilken är det vanligaste typen av malaria i Afrika söder

om Sahara? 3p

Tjock droppe/utstryk för mikroskopi (1p), snabbtest (1p). Falciparum (1p)

(4)

3 (5)

MEQ ………

Max 22p

Du misstänker i första hand pneumoni eller malaria. Du beställer en lungröntgen och skickar iväg mikrobiologiska prover inklusive malariaprov.

Diagnostik för malaria utfaller negativt.

Lungröntgen visar infiltrat i höger underlob och du bedömer att han har en samhällsförvärvad pneumoni. Patienten har piggnat till lite efter en liter Ringer-Acetat iv och saturationen har stigit till 95% på 2 liter syrgas.

Du minns att det finns ett kliniskt score-system (poängsystem) som kan hjälpa till att bedöma svårighetsgraden vid samhällsförvärvad pneumoni.

4. Vad heter det, vilka parametrar ingår och hur många poäng får din patient? 4p CRB-65 (1p); konfusion, AF, blodtryck, ålder (alla rätt 2 p, 3 rätt 1p). 3 poäng får patienten (1p).

5. Nämn en brist med detta score-system (andra faktorer som man måste ta hänsyn till vid

bedömningen) 1p

Annan betydande comorbiditet /immunsuppression

(5)

4 (5)

MEQ ………

Max 22p

Diagnostik för malaria utfaller negativt.

Lungröntgen visar infiltrat i höger underlob och du bedömer att han har en samhällsförvärvad pneumoni. Patienten har piggnat till lite efter en liter Ringer-Acetat iv och saturationen har stigit till 95% på 2 liter syrgas.

Patienten har CRB-65 3 av 4 poäng

6. Lämplig vårdnivå? 1p

AVA/intermediärvårdsavdelning /IVA

7. Vilken empirisk antibiotikabehandling ska Du välja? Motivera! 2p Cefotaxim + makrolid / Bensyl-pc + kinolon /Cefotaxim + kinolon (1p)

För att täcka både typiska (ffa pneumokocker) och atypiska agens (ffa legionella) (1p)

(6)

5 (5)

MEQ ………

Max 22p

Diagnostik för malaria utfaller negativt.

Lungröntgen visar infiltrat i höger underlob och du bedömer att han har en samhällsförvärvad pneumoni. Patienten har piggnat till lite efter en liter Ringer-Acetat iv och saturationen har stigit till 95% på 2 liter syrgas.

Patienten har CRB-65 3 av 4 poäng

Pat läggs in på akutvårdsavdelning. Dagen efter kommer svar från lab att legionella-antigen i urinen är positivt.

8. Behöver han enkelrum nu? Motivera! 2p

Nej (1p) Smittar inte människa till människa (1p)

9. Kan man smittas av legionella i Sverige? 1p

Ja

(7)

MCQ Nr………

Ett rätt alternativ per fråga 1 (6)

(max 20 poäng)

1. 70-årig man med diabetes typ 2. För 10 dagar sedan insjuknat med lumbal ryggvärk samt feber. I status opåverkad utom temp 38,2 samt palpationsömhet över spinalutskott lumbalt. Labmässigt ses en blank urinsticka samt CRP 82. Du beställer en MR för att utesluta spondylodiskit. Vilken antibiotika ordinerar du i väntar på röntgen?

a. Kloxacillin 2 g x 3 b. Cefotaxim 1 g x 3 c. Bensylpenicillin 3 g x 3 d. Avvaktar antibiotika e. Klindamycin 600 mg x 3.

Svar: d

2. Lennart, som sökte akuten med feber men utan fokala symptom, avvek efter provtagning. Han har ett aktivt IV missbruk. Blododlingar visar växt av Staphylococcus aureus i 2/4 flaskor. Fyra dagar senare söker han återigen pga kvarvarande feber. Uppger att hans mamma sagt att han fått utslag av penicillin i barndomen. Vilket behandlingsalternativ är bäst av nedanstående?

a Ingen behandling, ta nya blododlingar b flukloxacillin p.o. (Heracillin)

c fenoximetylpenicillin p.o. (Kåvepenin) d kloxacillin i.v. (Ekvacillin)

e vancomycin p.o. (Vancocin) Svar: d

3. Vilka symptom/fynd förekommer sällan vid symptomgivande primär HIV-infektion?

a. Feber b. Halsont

c. Lymfkörtelförstoring d. Hudutslag

e. CRP >100

Svar: e

(8)

MCQ Nr………

Ett rätt alternativ per fråga 2 (6)

(max 20 poäng)

4. Vad anses inte vara en riskfaktor för erysipelas?

a. Fotsvamp b. Lymfödem c. Tatuering

d. Venös insufficiens e. Hudsår

Svar: c

5. Vilken av dessa infektioner sprids inte med myggor?

a. Denguefeber b. Zikavirus c. Malaria d. Gula febern e. TBE

Svar: e

6. Vilka av dessa mikrobiologiska fynd representerar oftast infektion snarare än kolonisering?

a. Växt av pseudomonas i ett sår

b. Växt av gramnegativ stav i 1 av 4 blododlingsflaskor

c. Växt av grampositiv kocker i klasar i 1 av 4 blododlingsflaskor d. Växt av candida (jästsvamp) i sputum

e. Växt av Streptokockus mitus i svalg

Svar: b

(9)

MCQ Nr………

Ett rätt alternativ per fråga 3 (6)

(max 20 poäng)

7. Tidigare frisk man med intravenöst amfetaminmissbruk inkommer med hög feber, temp 39 C, BT 100/60, kräks. Hjärta auskulteras med ett blåsljud som ej är känt sedan tidigare. Lungrtg visar bild av bollformade spridda infiltrat. Vilken är din huvuddiagnos?

a. Högersidig endokardit b. Vänstersidig endokardit c. Pneumocystispneumoni d. Lungemboli

e. Candidapneumoni Svar: a

8. Vilka av följande påståenden om sepsis är felaktigt?

a. Man kan alltid påvisa bakterier i blodbanan b. Den vanligaste ingångsporten är luftvägarna c. Vid sepsis ses alltid organdysfunktion d. Graden av sepsis kan mätas med SOFA score

e. Vid sepsis ses ofta förhöjt s-laktat som tecken på hypoperfusion Svar: a

9. Vilket av följande påståenden om bältros är korrekt?

a. Vattkoppor och bältros orsakas av samma virus

b. Man kan få bältros utan föregående vattkoppsinfektion

c. Barnbarn med vattkoppor innebär förhöjd risk för morföräldrar att insjukna i bältros d. Inkubationstiden för vattkoppor är 7-10 dagar

e. Man kan bara få herpes zoster en gång

Svar: a

(10)

MCQ Nr………

Ett rätt alternativ per fråga 4 (6)

(max 20 poäng)

10. Vilket av följande påståenden om HIV är fel

a. Vid behandling av HIV mäts behandlingseffekten med antal kopior av HIV-RNA b. Graden av immundefekt mäts med antal CD4 celler i blod

c. Vanligaste opportunistiska infektionen i CNS är cerebral toxoplasmos

d. Det diagnostiska test som används analyserar antikroppar såväl som antigen e. Behandling insätts när CD4-talet går under 300

Svar: e

11. Vilket av följande påståenden om körtelfeber är korrekt?

a. Inkubationstiden är 1-2 veckor

b. Det är vanligt med sekundärfall i omgivningen c. Sjukdom är vanligast i åldersgruppen 20-30 år d. Ett vanligt fynd i diffen är förhöjda granulocyter e. Viruset infekterar B-lymfocyter

Svar: e

12. Vilken är den vanligaste orsaken till endokardit i Sverige?

a. Alfastreptokocker

b. Koagulas-negativ staphylokocker c. Streptococcus pneumoniae d. Staphylococcus aureus e. Gram-negativa stavar Svar: d

13. Vilken av följande antibiotika kan täcka Pseudomonas aeruginosa infektion?

a. Cefotaxim b. Ceftazidim

c. Amoxicillin-clavulansyra d. Klindamycin

e. Bensylpenicillin

Svar: b

(11)

MCQ Nr………

Ett rätt alternativ per fråga 5 (6)

(max 20 poäng)

14. Vilken av följande orsaker till bakteriell diarré är INTE anmälningspliktig enligt smittskyddslagen?

a. ETEC b. Shigella c. Salmonella d. Campylobacter e. EHEC

Svar: a

15. Du träffar en patient på hepatitmottagning. Hur ska du tolka denna serologi?

Anti-HepBc tot + Anti-HepBc IgM – HBsAg –

Anti-HBs + Anti-HCV – Anti HAV tot + Anti HAV IgM –

a. Utläkt Hepatit B, Utläkt Hepatit C och Hepatit A immun

b. Kronisk Hepatit B, Hepatit C negativ och vaccination mot Hepatit A c. Kronisk Hepatit B, Hepatit C negativ och Hepatit A immun

d. Utläkt Hepatit B, Hepatit C negativ och Hepatit A immun

e. Vaccinerad mot Hepatit B, Hepatit C negativ och Hepatit A immun Svar: d

16. Vilket är förstahandsval för behandling av neutropen feber?

a. Cefotaxim

b. Piperacillin/Tazobactam c. Ciprofloxacin

d. Bensylpenicillin och Gentamicin e. Klindamycin

Svar: b

(12)

MCQ Nr………

Ett rätt alternativ per fråga 6 (6)

(max 20 poäng)

17. Vilken av de följande utredningsmöjligheter bör INTE används för utredning av aktiv TBC?

a. Sputum odling b. IGRA

c. VSK mikroskopi d. Lung-röntgen e. M. Tuberculosis PCR Svar: b

18. Vad av följande är INTE en riskfaktor för allvarlig sjukdom vid COVID19?

a. Diabetes

b. Högt blodtryck c. Hög ålder ålder d. Kvinnligt kön e. Övervikt/fetma Svar: d

19. Du träffar en patient på akutmottagningen som du misstänker har meningit och du utför en lumbalpunktion.

Du får följande likvorsvar:

LPK 450x 10

⁶

/l (poly 63, mono 387), albumin 450mg/l, glukos 3.5mmol, plasma-glukos 4.5mmol, glukos-kvot 0.77, laktat 2mmol. Tryckmätning 18cmH2O.

Vilken av de följande är en sannolik orsak till patientens meningit?

a. TBC

b. Enterovirus c. Meningokocker d. Pneumokocker e. Cryptococcus Svar: b

20. En 71 årig kvinna söker akut på sjukhuset med 5 dagars anamnes på hosta och feber. Lungröntgen visar lobär pneumoni. Hennes allmäntillstånd är lite påverkat med AF 28/min och BT 100/65mmHg.

Vad är hennes CRB-65 score?

a. 0 b. 1 c. 2 d. 3 e. 4

f. Finns inte tillräcklig information att beräkna CRB-65 score

Svar: f

(13)

1 (4)

Kortsvarsfrågor Nr………

(max 38 poäng)

1. Greta 23 år söker på närakuten med 1 dygns anamnes på frossa och hög feber. Ont i ryggen på hö sida. Inga luftvägsbesvär och inga miktionsbesvär. I övrigt frisk och äter inga mediciner. Förnekar allergi mot antibiotika.

Status AT Gott. Opåverkad. Klar och vaken. AF 16. Temp 39.2 Mos Retningsfritt

Cor RR 88. Inga blåsljud.

BT 120/75 Pulm ua

Buk Dunköm över hö njurloge. I övr ua.

Neur Ej nackstel

1a. Vilken blir Din prel diagnos? 1p

Pyelonefrit

1b. Sannolik etiologi? 1p

E.coli

1c. Vårdnivå? 1p

Vård i hemmet

1d. Behandling? 1p

Ciprofloxacin

2. Vad är förstahandsbehandling vid: 2p

2a. Erythema migrans

PcV (1p)

(14)

2 (4)

3. Beskriv kortfattat patofysiologin till att en patient i septisk chock är kall perifert! 4p

Cytokinpåslag (1p)  vätskeutträde från kärlen (1p)  lågt BT (1p)  perifer vasokonstriktion (1p) (för att uppehålla blodtrycket i vitala organ)

4. På VC har Du just diagnosticerat en hepatit A.

4a. Vilka förhållningsregler ger Du och hur länge ska patienten iaktta dessa? 3p Noggrann handhygien (1p). Ej hantera mat (1p). 2 veckor efter insjuknandet (1p)

4b. Vilka övriga åtgärder vidtar Du ur smittskyddssynpunkt? 3p Anmälan (1p). Postexpositionsprofylax (1p) till hushållskontakter eller motsvarande (1p)

5. Ange de två viktigaste skälen till att göra lumbalpunktion i liggande (och inte i sittande) vid

frågeställning akut meningit! 2p

Pat orkar/kan inte sitta upp (1p). Tryckmätning kan bara göras i liggande (1p)

6. Vad är behandlingsmålet för HIV-behandling? 1p

HIV-RNA <20/10/0 / Upphörd virusreplikation

7. Vilka kemlab analyser bör göras på likvor vid misstanke om bakteriell meningit. Ange också vilka

svar Du förväntar Dig på dessa som stödjer diagnosen? 4p

LPK > 1000 (800) (1p) Poly-övervikt (1p)

Sänkt Sp-glukos/ sänkt glukoskvot (1p) Förhöjt laktat (1p)

Förhöjt protein/albumin ger ingen poäng

(15)

3 (4)

8. Följande frågor gäller bältros.

8a. Vilken mikroorganism orsakar bältros? 1p

VZV

8b. Kan man få bältros flera gånger? Motivera svaret! 2p

Ja (1p). Viruset finns latent (1p) (i ganglier)

8c. Vilket antimikrobiellt preparat ska ges om patienten ska behandlas? 1p (Val-)aciclovir

9. Följande frågor gäller septisk artrit.

9a. På vilket sätt är det vanligast att bakterien kommer till leden? 1p Hematogent

9b. Vilka är de två viktigaste lokalerna att odla ifrån? 1p Blod och led (båda krävs för 1 p)

9c. Vad är empírisk antibiotikbehandling hos vuxen? Motivera! 2p Kloxacillin/cefotaxim (1p). SA täckning viktigast! (1p)

9d. Annan viktig behandling? 1p

Spolning

(16)

4 (4)

10a. I nuläget finns bara ett läkemedel med antiviral effekt som används 1p mot SARS-CoV-2. Vilket?

Remdesivir

10b. Ett annat läkemedel (utöver syrgas och blodförtunnande) har visat sig ge 1p minskad dödlighet hos svårt sjuka patienter med SARS-CoV-2. Vilket?

Cortison / steroider

11a. Vad är resistensmekanismen för bakterier som betecknas ESBL-carba? 2p Vad innebär det i praktiken för problem vad gäller resistens mot olika antibiotika?

Enzym (1p). Resistens mot samtliga betalaktamantibiotika (1)

11b. Vilka är de två vanligaste bakterierna som bär på ESBL-carba? 1p E.coli och Klebsiella (båda krävs för 1p)

12. Hur anser du att det avsnitt av kursen som den här skrivningen examinerar har ökat dina kunskaper

och fört dig närmare dina mål för hela kursen? 1p