Respondenterna uppgav som anledning till att det inte fanns fungerande SeSam-team på skolor att lärare har flyttat eller att det har saknats en barnmorska.
”Vårt SeSam-team har splittrats på grund av att lärare har flyttat”.
”Vårt SeSam-team har inte fungerat då det saknas barnmorska”.
Det framgick av svaren att SeSam-arbetet har medfört att planeringen av sex- och samundervisningen nu fungerar bättre och att det har funnits ökade möjligheter till att samtala om sex- och samlevnadsundervisningen. Respondenter upplevde också att det har skett en utveckling av undervisningen inom ämnet.
”Vi har kommit långt med själva utförandet…”
Det har varit uppskattade utbildningsdagar i samband med uppstarten av SeSam-projektet.
”Tacksam för de dagar i Karlstad som vi fått varit med på”.
Det framgick också att sex- och samlevnadsundervisning inte har varit ett prioriterat område för fortbildning.
”Detta har inte varit ett prioriterat område inom skolan tidigare”.
Diskussion
Resultatdiskussion
Syftet med studien var att utifrån de professionellas perspektiv utvärdera arbetet med sex- och samlevnadsundervisningen på de skolor som deltagit i SeSam-projektet i Värmland. Studiens resultat visade att det fanns ett fåtal fungerande SeSam-team på skolorna, men att det ändå finns ett visst interprofessionellt samarbete inom sex- och samlevnadsundervisningen. Resultatet visade också att det fanns behov av att utveckla bättre strategier för undervisningen vilket inkluderar såväl planering, utförande som utvärdering.
42 Samverkan och integration inom SeSam-projektet
En frågeställning i studien innefattade intersektoriell samverkan och av studiens resultat framgick det att mer än 2/3 av respondenterna ansåg att samverkan inom sex- och samlevnadsundervisningen sker med skolsköterskor och ungdomsmottagningen i någon grad. Detta resultat skulle kunna innebära att det finns fler än 20 fungerande SeSam-team i Värmland. Studien som har en låg svarsfrekvens från samtliga professioner såväl som totalt, visade att av de 30 inkomna svaren fanns 8st eller färre aktiva SeSam-team i Värmland. Det är 8st respondenter som har svarat att det fanns ett fungerande SeSam-team på skolan, men det kan vara flera av respondenterna som tillhör samma team.
De 13 kommuner som valde att delta i SeSam-projektet gjorde det på frivillig basis och de professionella inom projektet har inte ingått något avtal för att tillsammans arbeta för en förbättrad sex- och samlevnadsundervisning. Arbetet inom SeSam-projektet har därmed grundats på ett intresse från var och en av de professionella, där de tillsammans ingått i ett interprofessionellt nätverk. Utifrån dessa premisser har SeSam-teamen inordnats under integreringsformen samarbete (se Figur 1), vilket innebär en låg grad av vertikal integrering och en hög grad av horisontell integrering. Detta kan förklaras som att samarbetet inom projektet inte har styrts i en top-down struktur genom avtal, utan främst av ett gemensamt intresse inom ett nätverk (Axelsson & Axelsson Bihari, 2007). För att ett samarbete av denna karaktär ska fungera krävs professionella med ett stort intresse och engagemang. Även om intresse och engagemang fanns hos de professionella inom SeSam-projektet, kan ett frivilligt samarbete rinna ut i sanden. En särskild risk för detta finns då engagerade professionella byter arbete och försvinner från arbetsplatsen. Detta skulle kunna förhindras genom ett avtal där arbetet prioriteras och ges förutsättningar genom avsatt tid, oberoende av vilken personal som finns på plats.
Samverkan är en integreringsform som är mer komplex än integreringsformen samarbete, där det finns en hög grad av såväl vertikal som horisontell integrering. Inom denna integreringsform kombineras därmed en hierarkisk samordning med ett frivilligt nätverkssamarbete (Axelsson & Axelsson Bihari, 2007.). Integrationsformen skulle kunna ha haft betydelse för om de professionella upplevt arbetet inom SeSam-projektet som ett hinder eller som en möjlighet i arbetet för att förbättra sex- och samlevnadsundervisningen. De professionella skulle kunna ha upplevt ett avtal med styrning från rektorerna som ett stöd, där de professionellas olika roller och arbetsuppgifter inom sex- och samlevnadsundervisningen
43 tydliggjorts. En vertikal styrning genom ett avtal mellan kommun och landsting hade troligen varit svårare för personalen att prioritera bort.
De interprofessionella SeSam-teamen befinner sig inom integrationsformen samarbete och har en hög grad av differentiering (se Figur 2). Den höga graden av differentiering grundas i de professionellas olika yrkesbakgrund och att de är anställda av olika huvudmän. Den effektiva formen av integration är vid samarbete horisontell integrering (Axelsson & Axelsson Bihari, 2007). SeSam-projektet är strukturerat utifrån ett samarbete inom nätverk och bygger på ett aktivt engagemang hos de professionella. Det finns ingen vertikal integrering eftersom sex- och samlevnadsundervisningen inte styrs genom avtal. SeSam-projektet befinner sig inom den integrationsform som är mest effektiv utifrån sin struktur, men om det är denna integrationsform är den som fungerar bäst i ett intersektoriellt projekt som SeSam går att diskutera.
Då differentieringsgraden är inom ramen för medium, det vill säga varken är hög eller låg, krävs ett större inslag av vertikal integrering än vid samarbete som innehåller mest horisontell integrering. Det är samverkan som är den mest effektiva formen av integration vid denna differentieringsgrad (Axelsson & Axelsson Bihari, 2007). Vid uppstarten av SeSam-projektet fanns det 54st deltagande SeSam-team inom de 13 kommunerna och detta kan ses som ett stort intresse. Den höga differentieringen kan ha upplevts som en frustration, eftersom de olika professionerna har olika arbetsuppgifter och olika styrdokument inom sex- och samlevnadsundervisning till skolungdomar. Resultatet i studien illustrerar behov av ett samverkansavtal med tydliga ramar för själva samverkan i sig och för målen med sex- och samlevnadsundervisningen. Ett samverkansavtal skulle troligen ha bidragit till att minska differentieringen och därmed också främjat en intersektoriell samverkan.
Teamutveckling inom SeSam-teamen
Ett interprofessionellt team definieras enligt Axelsson & Axelsson Bihari (2007), som en grupp personer från olika professioner och som arbetar över formella organisatoriska gränser. De mest framgångsrika formerna av samverkan är där stabila interprofessionella team har etablerats och fortgått under en längre tid (a.a.). Ambitionen med SeSam-projektet var att skapa team som skulle börja arbeta för att implementera kunskaper från de olika professionerna i teamen till skolans sex- och samlevnadsundervisning. De flesta av SeSam-teamen i projektet har troligen inte hunnit etablera sig och några anledningar till detta kan ha varit att de professionella inte haft tydliga mål med teamarbetet, att teamarbetet byggts på
44 frivillighet utan vertikal styrning eller att det inte funnits kunskaper om att det är en krävande process som tar mycket tid i anspråk att arbeta i gränsöverskridande team (a.a.).
Enligt Tuckmans (Axelsson & Axelsson Bihari, 2007), modell för grupputveckling genomgår ett framgångsrikt interprofessionellt team fyra utvecklingsfaser: forming, storming, norming och performing. En anledning till att SeSam-team inte har fungerat kan ha varit att teamen stannat kvar i någon av de olika utvecklingsfaserna utan att ta sig vidare. I den andra fasen storming kan det uppstå konflikter och om inte gruppen tar sig igenom dessa, kan det leda till att samarbetet avslutas (a.a.). De SeSam-team som fungerar har troligen lyckosamt arbetat sig igenom denna fas och gått vidare till den tredje fasen norming där en gemensam kultur utvecklas omkring gemensamma mål för samarbetet. Det är sedan i den fjärde och sista fasen performing som teamen kan koncentrera sig på att uppnå sina mål (a.a.). Sammanfattningsvis tyder resultaten i denna studie på att det för 2/3 varit svårt att uppnå de sista två faserna norming och performing.
Strategier för sex- och samlevnadsundervisningen
I studien ställdes frågor till de professionella som bland annat handlade om definitioner och mål för sex- och samlevnadsundervisiningen. Det är ca 50 % av de professionella som anser att det inte är definierat vilka områden som ska ingå i sex- och samlevnadsundervisningen. Sex- och samlevnadsundervisningen består av olika aktiviteter som till exempel specifika insatser vid temadagar (Nilsson, 2005) samt undervisning utifrån innehållet i Lgr 11 och Lgy 11 (Skolverket, 2011). Innehållet i dessa delar skulle kunna definieras av de professionella och också dokumenteras i en plan där också målen för sex- och samlevnadsundervisningen framgår. Det är endast 1 respondent som har svarat att det fanns en plan för sex- och samlevnadsundervisningen och likaså 1 respondent som uppgav att det fanns tydligt nedskrivna mål för sex- och samlevnadsundervisningen. I inventeringen från 2008 (Engh Kraft, 2008), framkom att sex- och samlevnadsundervisningen behöver utgå från ett mer samlat grepp där målen för undervisningen tydligt framgår. Utifrån denna studies resultat kan det konstateras att detta arbete kvarstår.
Innehåll i sex- och samlevnadsundervisningen
På grundskolan sker undervisningen inom sex- och samlevnad enligt 50 % av respondenterna i studien främst under årskurs 8 och 1/3 av respondenterna anser att den också till stor del sker under årskurs 5. Då ett flertal kurser på grundskolan (Skolverket, 2011), innehåller mål som kopplas till sex- och samlevnadskunskaper borde undervisningen inte vara centrerad till endast två årskurser, utan vara en återkommande del av undervisningen. Det var endast 1
45 respondent som ansåg att eleverna fick vara med och påverka sex- och samlevnadsundervisningen men 2/3 har svarat att de anser att undervisningen utgår från elevernas behov. Detta påvisar ett motstridigt resultat. I Lgy 11 poängteras att utbildningen ska anpassas efter elevernas önskemål så långt det är möjligt (Skolverket, 2011).
Mer än 2/3 av respondenterna i studien har svarat att sex- och samlevnadsundervisningen handlar om kroppen, pubertetsutveckling, abort, preventivmedel och STI. Värdegrundsfrågor och HBT-frågorna har också en framträdande roll i undervisningen anser 50 % av respondenterna. Det är positivt att resultatet i studien visade att kunskaper om preventivmedel och STI prioriteras, då en ökning av dessa sjukdomar (Landstinget i Värmland, 2013) föranledde inventeringen i Karlstad (Engh Kraft, 2008), och därmed också SeSam-projektet. Målområde 7: Skydd mot smittspridning pekar på vikten av att arbeta förebyggande mot smittspridning som en del i folkhälsoarbetet (Regeringen, 2002), och skolan är en viktig arena för detta arbete då barn och ungdomar befinner sig där.
Skolverkets nationella kvalitetsgranskning (Skolverket, 1999), visade att det innan de nya läroplanerna utkom endast fanns mål som kopplades till sex- och samlevnad inom ämnet biologi och att lärarnas prioriteringar var avgörande för innehållet. Med stöd av dagens läroplaner för grundskola såväl gymnasieskola (Skolverket, 2011) ingår sex- och samlevnad numer inom ett flertal kurser. Detta anses vara en framgångsfaktor vid hälsofrämjande arbete i skolan och torde påverka folkhälsan i stort (Simovska, 2012; Green et al, 2010). Resultatet i studien visade dock att endast 4st respondenter tyckte att det stämmer ”mycket bra”/ ”ganska bra” att sex- och samlevnadsundervisningen är integrerad i alla ämnen. Svaren på den frågan kan vara missvisande, om respondenterna bokstavligt tagit fasta på begreppet ”alla”. Utfallet skulle kanske sett annorlunda ut om frågan hade omformulerats: ”Sex- och samlevnadsundervisningen är integrerad i ett flertal ämnen”. Sex- och samlevnad ingår inte i alla kurser varken på grundskolan eller på gymnasiet. Resultatet ovan visade att innehållet i sex- och samlevnadsundervisningen inte begränsats till biologiska kunskaper, utan handlar också om andra kunskaper som kan kopplas till målen för ett flertal kurser utöver kurserna biologi och naturkunskap.
Utvärdering av sex- och samlevnadsundervisningen
För att få kunskaper om elevers och personals uppfattningar om hur undervisningen fungerar, har utvärdering en stor betydelse. Enligt Regeringen (2006) är ett väl utbyggt utbildningssystem en viktig förutsättning för en framgångsrik SRHR-politik och svenska
46 politiska ramar belyser vikten av tillgång till korrekt och situationsanpassad information inom sex- och samlevnadsundervisningen. I denna studie var det endast 4 respondenter som uppgav att arbetslagen utvärderar sex- och samlevnadsundervisningen, medan det var 13 respondenter som ansåg att eleverna får möjlighet att utvärdera undervisningen. Det var endast 6st som ansåg att sex- och samlevnadsundervisningen kvalitetssäkras varje år. Det var 2/3 av respondenterna som ansåg att det fanns behov av att utveckla sex- och samlevnadsundervisningen och utvärdering är en viktig del i detta utvecklingsarbete.
Metoddiskussion
Design
Studien var en kvantitativ tvärsnittsstudie med kvalitativt inslag. Den kvantitativa metoden valdes för att få en helhetsbild av hur arbetet med sex- och samlevnadsundervisningen inom SeSam-projektets 13 kommuner bedrevs. Den kvalitativa forskningsmetoden valdes bort då syftet med studien inte var att gå på djupet med att beskriva de professionellas upplevelser utifrån specifika kontexter (Olsson et al, 2007), utan snarare utifrån de professionellas perspektiv kartlägga sex- och samlevnadsundervisningen. Det ansågs trots metodvalet vara av vikt att ge respondenterna en möjlighet att lämna kompletterande kommentarer till enkätens innehåll och frågor. Den avslutande frågan var därför öppen och av kvalitativ karaktär. Enligt Trost (2001) ska öppna frågor undvikas då det kan vara svårt att handskas med svaren, vilket inte innebar ett problem i studien då svaren var kortfattade och få till antalet. De kommentarer som framkom i den öppna frågan hade ett värde för studien.
Den aktuella studien innefattade 30 enkätsvar och det skulle kunna innebära att variation skapades även om svarsfrekvensen i studien inte var tillfredsställande. Då studien belyste effekten av ett interprofessionellt samarbete sågs också variation på grund av att enkätsvaren representerades av professionella med fyra olika utbildningsbakgrunder. Det var i studien få respondenter i de olika yrkesgrupperna och detta har omöjliggjort möjligheten till jämförande analyser mellan yrkesgrupper.
Det framgick av resultatet att övervägande delen av frågorna hade en hög svarsfrekvens på svarsalternativet ”vet inte”. Vid en kvalitativ forskningsmetod hade det varit möjligt att ställa följdfrågor (Bryman, 2012) till dessa frågor och det kan därmed diskuteras om den kvalitativa metoden hade varit att föredra framför den kvantitativa metoden. Metodtriangulering innebär att både kvantitativ och kvalitativ metod används i kombination med varandra, vilket kanske hade varit den mest optimala metoden i den aktuella studien. Vid en metodtriangulering
47 (Olsson et al, 2007) hade intervjufrågor eventuellt kunnat förmedla förståelse omkring frågorna med hög svarsfrekvens av ”vet inte” och en förklaring till den låga svarsfrekvensen kanske också hade framgått.
Enkät
De bakgrundsvariabler som fanns att tillgå i enkäten var endast profession och kommuntillhörighet. Dessa variabler var intressanta ur såväl ett kommunperspektiv som länsperspektiv, men det hade också varit av intresse att kunna göra jämförelser utifrån ålder, år i yrket samt skola. Bakgrundsfrågorna i studiens enkät kom först i formuläret. Enligt Trost (2001), anser somliga forskare att de ska komma sist i enkäten för att den som ska besvara enkäten inte ska tappa intresset. Detta skulle därmed kunna vara en orsak som medverkat till det höga svarsbortfallet.
Enkäten utarbetades av en arbetsgrupp som bestod av representanter från olika intressenter. Kommunen representerades av en skolchef och verksamhetschefen för elevhälsans medicinska insatser. Landstinget representerades av verksamhetsutvecklaren för ungdomsmottagningarna i Värmland och av STI-samordnaren i Värmland. Den utbildningsansvariga för RFSL ingick också i den arbetsgrupp som arbetade fram frågorna till enkäten. För att enkäten som utvärderade sex- och samlevnadsundervisningen inom SeSam-projektet skulle bli så väl genomarbetad och täckande som möjligt, arbetades den fram i ett interprofessionellt samarbete av arbetsgruppen. Det var en styrka att de professionella hade olika bakgrund och arbetsgivare, då det innebar att olika intressen kunde tas i beaktande vid utarbetande av frågorna.
Trots det gedigna samarbetet vid enkätens utformande var det många ”vet inte”-svar. Detta kan ha berott på att enkätfrågorna var svåra att förstå, men andra faktorer kan också ha påverkat som till exempel yrkestillhörighet. Barnmorskor som inte har sin arbetsplats på en skola har troligen inte samma inblick i sex- och samlevnadsundervisningen som skolsköterskor och kuratorer har, vilkas arbetsplats är just skolan. Alla frågor under rubriken Mål och Strategi har hög svarsfrekvens (ca 1/3) av svarsalternativet ”vet inte” och frågorna under rubriken Uppföljning och utvärdering har än högre svarsfrekvens av svarsalternativet ”vet inte”. En anledning till att svarsalternativet ”vet inte” är särskilt högt under just dessa rubriker kan bero på att skolsköterskor, kuratorer och barnmorskor endast deltagit med punktinsatser inom sex- och samlevnadsundervisningen och inte deltagit i planering inför eller utvärdering av undervisningen.
48 Det går att ifrågasätta frågan ”Sex och samlevnadsfrågor tas upp i förskoleverksamhet”, då inga av respondenterna arbetar inom förskoleverksamhet. Resonemanget bekräftas då svaret visar att 24 av respondenterna svarat ”vet inte” och 4st har svarat stämmer inte alls på frågan.
Validitet och Reliabilitet
Denna enkätstudie som innefattade frågor om sex- och samlevnadsundervisningen inom SeSam-projektet hade ett brett syfte och enkäten var omfattande med 41 frågor. Relevanta frågor ur enkäten har valts ut för att frågornas validitet utifrån denna studies syfte skulle vara hög. Det fanns begrepp i enkätfrågorna som skulle kunna tolkas olika av de professionella och därmed påverka validiteten i studien (Bryman, 2012). Det fanns vissa konstruktionsaspekter i enkäten som troligen påverkat olika dimensioner av validitet. Den interna validiteten är troligen låg hos några frågor som till exempel: ”Sex- och samlevnad tas upp inom förskoleverksamhet”, ”Särskolan har en särskilt utformad sex- och samlevnadsundervisning”, då det kan vara så att de professionella inte är insatta i läroplanerna för dessa verksamheter. Det är ett stort antal frågor i studien som besvarats med svarsalternativet ”vet inte” och den interna validiteten i studien skulle kunna ifrågasättas där det samtidigt finns en hög svarsfrekvens av svarsalternativet ”stämmer mycket bra” eller ”stämmer inte alls”. Resultatet visar till exempel att det är 50 % av respondenterna som svarat att de inte vet om arbetslagen utvärderar sex- och samlevnadsundervisningen samtidigt som det är 33 % av respondenterna som har svarat att de inte utvärderar sex- och samlevnadsundervisningen. Den interna validiteten kan påverkas av om de professionella inte har kunskaper om varandras uppdrag inom sex- och samlevnadsundervisningen och det kanske speglas i exemplet ovan.
En slutsats i denna studie skulle kunna vara att den höga svarsfrekvensen av svarsalternativet ”vet inte” berodde på att det interprofessionella samarbetet inte har fungerat och att de professionella därmed inte har varit insatta i varandras uppdrag inom sex- och samlevnadsundervisningen. Detta torde i så fall även tillsammans med den låga svarsfrekvensen påverka den externa validiteten i vilken mån resultaten kan generaliseras till att gälla Sverige eller ens andra län. Den höga svarsfrekvensen av svarsalternativet ”vet inte” och det stora svarsbortfallet i studien som helhet, får anses begränsa generaliserbarheten i studien.
Urval och datainsamling
För att utvärdera sex- och samlevnadsundervisningen i Värmland, då SeSam-projektet pågått i ca 3, år valdes teamledarna ut av den ansvarige för SeSam-projektet att besvara en enkät. De ca 50 teamledarna erhöll enkäten via mail och med påföljande påminnelse inkom endast 12st
49 svar. Den låga svarsfrekvensen kan ha berott på att de teamledare som inte hade ett fungerande SeSam-team vid tiden för studien valde att inte besvara enkäten.
På grund av den låga svarsfrekvensen ombads teamledarna att vidarebefordra enkäten via mail till alla teamdeltagare i det andra utskicket. Detta resulterade i ett totalt antal svar om 30st, varav 17st från teamledarna. Ytterligare 5st svar inkom från teamledare i det andra utskicket vilket kan ha berott på att alla ombads att svara på enkäten oavsett om SeSam-teamen var aktiva eller inte.
Bortfall – en del av resultatet
Studiens bortfall var så stort som över 70 %, vilket gav en svarsfrekvens om mindre än 30 %. Som forskare är en svarsfrekvens mellan 50-75% godtagbar (Trost, 2001), vilket styrker att studiens bortfall är stort. Orsaker till det stora bortfallet skulle kunna vara otydliga instruktioner beträffande ifyllande av enkäterna eller svårigheter att förstå enkätfrågorna. Ytterligare en orsak till det anmärkningsvärda bortfallet skulle kunna vara att ett stort antal av de professionella som deltog i SeSam-teamen från början, inte längre deltog i SeSam-teamen vid tiden för enkätundersökningen. En orsak till att professionella inte längre deltog i sitt team skulle kunna bero på byte av arbete eller att det interprofessionella samarbetet i teamen inte fungerat. Detta antagande kan styrkas genom ett resonemang där resultatet i studien visar att färre än 1/3 av respondenterna svarade att det fanns fungerande SeSam-team på skolorna.
Vid utvärderingen i denna studie fick teamledarna i första utskicket instruktionen att enkäten skulle besvaras tillsammans i teamen och vid det andra utskicket instruktionen att alla teammedlemmar skulle besvara enkäten enskilt. Deltagarna i de SeSam-team som besvarade enkäten i det första utskicket ansåg sig troligen redan ha besvarat enkäten och därmed inkom det inga ytterligare svar från medlemmar i dessa team. Då en del enkätsvar representerade