I detta kapitel kommer jag att först presentera studiens resultat sammanfattade och kommenterade utifrån tidigare forskning i samma ordning som i
resultatredovisningen. Resultaten kommer sedan analyseras utifrån Lipskys teori om gräsrotsbyråkrati samt tidigare forskning. Därpå följer en diskussion om eventuella konsekvenser av resultaten.
7.1 Uteslutningsreglerna
7.1.1 Enveckasregeln
Samtliga respondenter berättar att de ser enveckasregeln som ett ramverk med syfte att skapa struktur i behandlingen. Vid överträdelse mot enveckasregeln väljer samtliga respondenter, utom en, ett härbärgerande förhållningssätt därför att de upplever att konsekvenserna för patienten skulle bli alldeles för svåra om enveckasregeln tolkades absolut. Respondenten Jenny säger sig betrakta enveckasregeln på ett restriktivt vis och säger att patienter skrivs ut ur
behandlingen om de bryter mot enveckasregeln. Jennys utsaga om att överträdelse av enveckasregeln medför utskrivning är dubiös så tillvida att Jenny också berättar att de på mottagningen överhuvudtaget inte skriver ut patienter från mottagningen. Om en patient missköter sig tillämpas istället ett förfarande där dosen metadon eller buprenorfin successivt sänks och får hämtas ut på en parallell mottagning som är ansluten till sjukhuset i staden. Jenny berättar också att på hennes
mottagning har en patient alltid full retentionsrätt, det vill säga att patienten alltid kan bättra sig och därmed få komma tillbaks till mottagningen och återgå till full dos. Flera av de patienter som är inskrivna på mottagningen har följt med Jenny när hon har bytt arbetsplats och gått från en mottagning till en annan. Dessa patienter har efter att ha träffat Jenny flera gånger i veckan under flera års tid kommit Jenny nära. Om man tolkar Jennys motsägelsefulla utsaga om att enveckasregeln är att betrakta som absolut utifrån dessa omständigheter kanske påståendet snarare har att göra med att Jenny vill att patienterna möter hennes önskan om att bedriva en god vård med respekt och att överträdelser av enveckasregeln är sällsynta.
7.1.2 Återfall i missbruk av narkotika
Johnson (2013 a) har kritiserat uteslutningsreglerna för att åsidosätta patienternas vårdbehov. De empiriska resultaten visar samstämmigt att ingen av de
mottagningar som respondenterna arbetar vid på ett principiellt sätt ser
återkommande återfall i missbruk av narkotika som anledning till uteslutning ur behandling. Om en patient upptäcks ha ett sidomissbruk av narkotika använder sig respondenterna av den bedömning som anges i Socialstyrelsens föreskrifter
gällande alkohol, det vill säga att de bedömer om patientens användning av narkotika innebär en medicinsk risk. Vid återfall i missbruk av narkotika, oavsett antal, ser samtliga respondenter regelöverträdelsen som symptom på patientens sjukdomsdiagnos, vilket manar till ökade behandlingsinsatser och inte till utskrivning.
Johnson har anfört som kritik mot uteslutningsreglerna att en patients vårdbehov såklart inte automatiskt försvinner för att patienten fuskat med urinprov eller har dömts för brott. Att en person döms för brott leder inte till avstängning från någon annan form av sjukvård och borde inte göra det inom beroendevården heller (Johnson 2013 a:114).
Det empiriska materialet har inte kunnat frambringa tillräckliga resultat för att framställa teser om hur respondenterna ser på och hanterar upprepad manipulering av urinprover eller hur man gör om en patient fälls för narkotikabrott. Eftersom samtliga respondenter berättar att uteslutningar överhuvudtaget är mycket ovanliga finns det anledning att tro att upprepad manipulering av urinprover inte per automatik leder till uteslutning.
7.1.3 Spärrtiden
I fråga om Socialstyrelsens regler kring spärrtiden menar samtliga respondenter att regeln saknar terapeutisk effekt. Reglerna kring spärrtid väcker upprördhet hos vissa av respondenterna som menar att regeln bottnar i en föreställning om att det skulle fungera att straffa bort ett opiatberoende. Respondenterna menar att
effekterna av att patienter utesluts ur underhållsbehandling uteslutande är den motsatta: Så gott som samtliga patienter som utesluts ur behandling går tillbaks till missbruk av opiater, ofta i kombination med annan narkotika, och utsätter sig för allvarliga medicinska, sociala och psykiska hälsorisker.
7.1.4 Opiatregeln
Övergripande för Socialstyrelsens föreskrifter gällande LARO är opiatregeln. Opiatregeln innebär att underhållsbehandling enbart beviljas personer med substansberoende av opiater. Heilig (2013) kritiserar opiatregeln för att bygga på en felaktig distinktion mellan opioider och opiater då hjärnan inte skiljer olika preparat åt beroende på om de framställts syntetiskt eller från opievallmo. Denna studie visar att LARO-mottagningarna inte heller skiljer på preparat utifrån denna uppdelning. Istället betraktar man substansberoende av syntetiska opioider på samma sätt som substansberoende av opiater. Samtliga de mottagningar som respondenterna arbetar på skriver in personer som är beroende av syntetiska opioider i underhållsbehandling.
7.1.5 Alkoholmissbruk
Ingen av respondenterna uppger att missbruk av alkohol i sådan omfattning att det innebär en påtaglig medicinsk risk medför utskrivning ur behandling. Om sådant missbruk upptäcks används istället härbärgerande strategier för att hantera problemet.
7.1.6 Sexmånadersregeln
Avseende sexmånadersregeln råder samstämmighet hos respondenterna att regeln är kontraproduktiv till behandlingsmålet om social rehabilitering. Respondenterna menar att för att social rehabilitering ska vara möjlig måste patienten ges tid och energi för att kunna fokusera på att arbeta eller studera. Att tvingas besöka en mottagning varje dag anses av respondenterna minska patienternas motivation till behandling och deras möjligheter att genomgå framgångsrik social rehabilitering. Flera av mottagningarna har försökt kringgå sexmånadersregeln utan att lyckas alternativt sökt dispens hos Socialstyrelsen för undantag från sexmånadersregeln utan att uppnå framgång.
7.2 Vårdgivarnas handlingsfrihet
"Unlike lower-level workers in most organizations, street-level bureaucrats have considerable discretion in determining the nature, amount, and quality of benefits and sanctions provided by their agencies.".
- Lipsky 2010:13.
Det är egentligen inget underligt med att respondenterna inte uppför sig som välsmorda kuggar i ett byråkratiskt maskineri. Vårdgivare inom LARO är
professionella vårdutövare och det faktum att de har omfattande handlingsfrihet är uppenbart. Professionella utövare inom alla yrken förväntas kunna göra egna bedömningar och agera i enlighet med dessa. Uppdraget som vårdgivare på en LARO-mottagning kräver så klart att vårdgivaren gör en bedömning av helheten i en viss patients individuella problematik för att vården ska få så gott utfall som möjligt. Johnson (2013 a) skriver att Socialstyrelsens föreskrifter sedan de första versionerna från 1972 och 1983 har blivit betydligt mer detaljerade. Johnson menar att den ökade detaljregleringen kan tolkas som klåfingrighet eller som att
Socialstyrelsens förtroende för vårdgivarna har minskat med tiden och skriver att "Genom detaljerade och stelbenta regler försvårar Socialstyrelsen kliniska bedömningar som utgår från individens situation" (Johnson 2013 a:117). Lipsky menar att alltför detaljstyrd verksamhet ofta utgör ett hinder eftersom ett alltför omfattande regelverk tenderar att skapa situationer där reglerna endast kan följas selektivt och därför tenderar att öka graden av egen tolkning och egna initiativ hos gräsrotsbyråkraten. Det är helt uppenbart att vårdgivarna agerar som fullgoda gräsrotsbyråkrater i den meningen att de inte följer Socialstyrelsens regelverk på ett restriktivt sätt. Om det beror på att regelverket är alldeles för detaljerat ger inte denna studie ett fullgott svar på, dock verkade det på flera av respondenterna som att de inte alltid hade full koll på vad det faktiskt stod i respektive regel i
Socialstyrelsens föreskrifter.
7.3 Vårdgivarna som policyskapare
"Street-level bureaucrats, by definition, have an autonomous core. In a limited sense, they are actors of the policies that are finally delivered".
- Lipsky 2010:212.
Lipsky menar att gräsrotsbyråkrater skapar policy genom att de åtnjuter en viss autonomi i förhållande till de formella regler som styr verksamheten och har stort handlingsutrymme i fråga om beslut gällande de medborgare med vilka de
interagerar och åtnjuter.
Respondenterna visar i sina utsagor att de tillämpar ett arbetssätt där
Socialstyrelsens regler är någonting man förhåller sig till på ett pragmatiskt och flexibelt sätt. Inte på någon av de mottagningar som respondenterna arbetar på leder regelöverträdelse av någon de av Socialstyrelsens regler som studien är avgränsad till att studera per automatik till uteslutning ur behandling.
Uteslutningar beskrivs som mycket ovanliga och samtliga respondenter uttrycker att målsättningen är att patienter inte ska skrivas ut ur behandling. Det skapar en policy baserad på helt andra föreställningar om hur underhållsbehandlingen bör fungera än den som Socialstyrelsens föreskrifter förmedlar; istället för uteslutning används ett härbärgerande synsätt där patientens beteende betraktas i ljuset av dennes beroendesjukdom. Det tydligaste uttrycket för denna policyskillnad är vårdgivarnas syn på opiatregeln, vilken negligeras helt i avseendet att också patienter som enbart är beroende av syntetiska opioider skrivs in i behandling.
När uteslutning ur behandling ändå sker är den vanligaste anledningen att patienten betett sig våldsamt eller hotat om våld mot personal eller andra
patienter. Hot om våld och våld ses på samtliga av respondenternas mottagningar som absolut förbjudet. Denna regel finns inte uppställd i Socialstyrelsens
föreskrifter och är alltså en regel som bygger på respektive mottagnings lokala föreskrifter. Spontant kan det tyckas rimligt att en patient som hotar eller misshandlar andra patienter eller personer i personalen inte ska få någon
behandling, men om man tänker ett varv till inser man att patientens vårdbehov knappast försvinner för att patienten har betett sig våldsamt. Brottsliga handlingar leder heller inte till avstängning från någon annan form av sjukvård (Johnson 2013 a). Lipsky menar att det är ofrånkomligt att gräsrotsbyråkrater i sitt arbete kommer att agera utifrån den här typen av godtycklighet för att kunna ha en fungerande arbetssituation (Lipsky 2010:13).
7.4 Ett arrogant regelverk eller arrogans mot regelverket?
Lipsky menar att det är vanligt förekommande att tjänstemän ofta anser att order eller motivdeklarationer "uppifrån" är illegitima och att man framförallt kan förvänta sig viss motsträvighet hos tjänstemän som inte förstår motiven eller vars intressen skiljer sig åt från intressen hos det kontrollerande organet. Detta
antagande stämmer väl in på respondenternas syn på de regler i Socialstyrelsens föreskrifter som denna studie är avgränsad till. Vårdgivarna erkänner inte
Socialstyrelsens auktoritet över deras egen professionalitet och kännedom om den problematik de arbetar med. Patienterna behandlas istället utifrån en utvecklad praxis där vårdgivarna duckar så gott de förmår för Socialstyrelsens föreskrifter när reglerna upplevs krocka med möjligheten att ge patienterna god vård och uppfylla behandlingsmålen.
Ett möjligt utfall av resultaten är att Socialstyrelsen, som kontrollerande organ för hälso- och sjukvården, upplever att det är vårdgivarna, snarare än regelverket, som står för arrogansen i denna studie och att Socialstyrelsen därför känner sig manad att kontrollera verksamheten på landets LARO-mottagningar för att se till att dessa på ett mer stringent sätt följer gällande föreskrifter. Ett annat möjligt utfall är att Socialstyrelsen ser studiens resultat som en anledning att revidera de föreskrifter som reglerar LARO. Det tycks finnas goda anledningar till detta. Vårdgivarnas bevekelsegrunder för sin policy är att ge patienterna god vård, uppfylla behandlingsmålen och rädda liv. Vad skulle hända om respondenterna plötsligt skulle svära trohet till regelverket istället för att prioritera
behandlingsmålen och patienternas välmående? En inte alltför långsökt gissning är att de patienter med svårast problematik snabbt skulle bli utskrivna ur
behandling och återgå i omfattande missbruk och självdestruktivitet.
Att ändra reglerna i föreskrifterna på ett sätt som denna studie gör påkallat skulle sannolikt inte på ett menligt sätt påverka det praktiska utförandet av vården på de mottagningar respondenterna i denna studie verkar vid. Men det skulle skänka regelverket legitimitet. Det skulle innebära att respondenterna i denna studie kunde få slippa uppleva att de måste kringgå systemet för att kunna utföra sitt uppdrag som vårdgivare. Det skulle innebära att vårdgivarna kunde få uppleva att regelverket backade upp deras ambitioner att ge bästa möjliga vård istället för att sätta upp hinder.