Begreppet har juridisk betydelse då allt bruk av narkotikaklassade substanser som inte ordinerats av läkare i lagen är att klassa som missbruk; om en person
använder ett icke-ordinerat narkotikaklassat preparat vid ett enda tillfälle eller om personen använder dylika preparat dagligen är således inte av betydelse i ordets juridiska bemärkelse. Även i socialtjänstlagen används begreppet "missbruk" genomgående utan att det definieras (Nylander & Franck 2011).
MISSBRUK SOM PSYKIATRISK DIAGNOS
För forskningsändamål används ofta de diagnostiska kriterierna i
diagnoshandboken Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) (Nylander & Franck 2011). I den femte versionen av DSM (DSM-5) är begreppen "missbruk" och "beroende" bortplockade och har istället ersatts av en
sammanhållen diagnos: "Substance Use Disorder" (American Psychiatric
Association 2013:483). Då DSM-5 i skrivande stund ej finns översatt till svenska är det inte säkert hur dess terminologi skall översättas (Agerberg 2013). Det som skiljer diagnoskriterierna som ställs upp i DSM-IV och DSM-5 gällande missbruk är att det tredje kriteriet: upprepade substansrelaterade problem med rättvisan helt har tagits bort. De övriga kriterierna i DSM-IV formuleras: Ett maladaptivt substansbruk som leder till kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller lidande, vilket tar sig uttryck i minst ett av följande kriterier, upprepat eller varaktigt, under en och samma tolvmånadersperiod: 1) Upprepat substansbruk som leder till att individen misslyckas med att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet. 2) Upprepat substansbruk i situationer som medför betydande risker för fysisk skada. 3) Fortsatt substansbruk trots ständiga eller återkommande problem av social eller mellanmänsklig natur orsakade eller förstärkta av
berusning (Herlofson & Landqvist 2002). Inom hälso- och sjukvården används inte begreppet "missbruk" överhuvudtaget. Istället utgörs det diagnostiska
systemet av Socialstyrelsens svenska översättning av Världshälsoorganisationens internationella sjukdomsklassifikation ICD-10-SE, vilken är den definition som används i studiens begreppsdefinition. Problematiskt bruk av psykoaktiva
substanser som skadar hälsan går i ICD-10-SE under beteckningen skadligt bruk. MISSBRUK SOM ALLMÄNT VEDERTAGET BEGREPP I VÅRT
SPRÅKBRUK
Det går inte att bortse från att ordet missbruk används i vardagligt tal, ofta helt oproblematiskt, i en mängd skiftande betydelser. Detsamma gäller begreppets användning inom forskningen. Begreppet kan syfta till att beskriva ett
problematiskt bruk av narkotikastämplade preparat (i enlighet med den juridiska definitionen) såväl som ett problematiskt bruk av läkemedel som förskrivits av läkare (dvs. missbruk i betydelsen "fel använt bruk"). Begreppet kan förstås i termer av negativ självidentifikation ("jag är bara en missbrukare!"), i termer av
social stigmatisering ("den där killen ser ut som en missbrukare!") och på en rad andra vis.
BILAGA 3
Följande diskussion av begreppet "beroende" kan läsas som komplement till begreppsdefinitionen i Kapitel 2.
BEROENDE
Som beskrivits i definitionen av missbruksbegreppet "missbruk" är både
begreppet "beroende" och begreppet "missbruk" avskaffade i diagnoshandboken DSM-5 och ersatta med ett nytt gemensamt begrepp: "Substance Use Disorder". I det nya begreppet inbegrips även kriteriet "drog-sug", vilket inte var fallet i DSM- IV (Agerberg 2013). Då det för nuvarande finns en osäkerhet av hur begreppet "Substance Use Disorder" ska översättas och användas utgår den operationella definitionen i studien från hälso- och sjukvårdens definition av begreppet utifrån Världshälsoorganisationens internationella sjukdomsklassifikation ICD-10-SE. Enligt ICD-10-SE är beroendesyndrom: En grupp kognitiva och psykologiska fenomen samt beteendefenomen som utvecklas efter återkommande
substansanvändning och som i typiska fall innefattar en stark längtan efter droger, svårigheter att kontrollera intaget, fortsatt användning trots skadliga effekter, prioritering av substansanvändning högre än andra aktiviteter och förpliktelser, ökad tolerans och ibland fysiska abstinenssymtom. Beroendesyndromet kan gälla en specifik psykoaktiv substans (som exempelvis tobak, alkohol eller diazepam), en klass av substanser (som exempelvis opiater) eller flera farmakologiskt olika psykoaktiva substanser.
Tre eller fler av följande kriterier måste ha förekommit samtidigt under en tid på minst en månad eller, om kortare tid än en månad, ska manifestationerna ha förekommit tillsammans och återkommande under en 12-månadersperiod: 1) En stark önskan eller en känsla av tvång att ta substansen. 2) Försämrad kapacitet att kontrollera intaget av substansen när det gäller att börja, avsluta eller att
kontrollera intagna mängder. Detta kan visa sig som att substansen brukas i större kvantiteter eller under längre tid än vad som var tänkt, eller som ett eller flera misslyckade försök eller en ständig önskan att minska eller kontrollera bruket. 3) Ett fysiologiskt abstinenstillstånd utvecklas när substansbruket minskas eller avbryts. Detta visar sig som ett, för substansen, karakteristiskt abstinenssyndrom eller som bruk av samma (eller närbesläktade) substanser för att minska eller undvika abstinenssymptom. 4) Bevis för toleransutveckling så att doserna måste ökas i betydande grad för att uppnå intoxikation eller önskad effekt eller att samma dos av substansen ger en avsevärt mindre effekt. 5) Upptagenhet med att bruka substansen, som manifesterar sig genom att andra alternativa, betydelsefulla glädjeämnen eller intressen ges upp eller minskar i omfattning till förmån för substansbruket; eller att en stor del av tiden åtgår till att få tag på substansen, inta substansen, eller återhämta sig från dess effekter. 6) Fortsatt bruk av substansen trots klara bevis för skadliga konsekvenser, vilket tar sig uttryck i fortsatt bruk trots att individen är medveten eller kan förväntas vara medveten om skadans natur och omfattning (Socialstyrelsen 2010, Nylander & Franck 2011).
För problematisering av beroendebegreppet utifrån ett psykosocialt perspektiv se Goldberg (Goldberg 2010:24-30 & 44-52).
BILAGA 4
INTERVJUFORMULÄR
Upplys om: Deltagande av fri vilja. Kommer att spelas in. Ok att avbryta. Anonymitet avseende identitet, mottagning och stad, uppgifterna kommer bara användas för forskning.
Ta kontaktuppgifter (e-post) så att jag kan skicka uppsatsen när jag är klar. Låt respondenten välja namn.
Tjänst + tid i arbetet.
Antal patienter på mottagningen (ungefär). Stor eller liten mottagning.
Tema 1: Vårdgivarna om uteslutningsreglerna.
Vad är dina tankar om uteslutningsreglerna? Är det vanligt med uteslutningar? Vilken är den vanligaste anledningen till att patienter utesluts ur behandling? Hur hanterar du om en patient återfaller i missbruk av narkotika vid upprepade tillfällen?
Hur ser du på att reglerna säger att det är narkotikaklassningen och inte de farmakologiska effekterna som ska vara avgörande för om behandlingen måste avbrytas? Spelar det någon roll vilken narkotika som intas för att avgöra om patienten ska uteslutas?
Hur tillämpar ni reglerna om uteslutning på just din mottagning?
Vilket handlingsutrymme finns att förhålla sig till uteslutningsreglerna? Är reglerna absoluta eller upplever du att de är tolkningsbara?
Tema 2: Vårdgivarna om spärrtiden.
Vad är dina tankar om den regel som säger att en patient får tre månaders spärrtid om patienten blir avstängd från behandlingen?
Varför tror du att spärrtiden finns?
Hur ser du på att spärrtiden är en unik regel inom sjukvården som just drabbar er patientgrupp?
Vad tycker du det säger om synen på patientgruppen?
Tema 3: Vårdgivarna om opiatregeln.
Hur ser du på att beroende av syntetiska opioider inte berättigar till underhållsbehandling?
Hur hanterar du om det kommer en person som tidigare varit opiatberoende men idag har ett beroende av syntetiska opioider?
Hur tror du risken ser ut för negativ meritering, dvs. att personer kan komma att börja missbruka heroin för att få tillträde till underhållsbehandling?
Måste personen gå tillbaks till opiatmissbruk för att kunna komma in i behandling?
Hur förstår du den uppdelning som Socialstyrelsen gör mellan opiater och syntetiskt framställda opioider?
Varför tror du Socialstyrelsen skiljer på opiater och syntetiska opioider när de farmakologiska egenskaperna leder till samma typ av beroende?
Tema 4: De vårdansvariga om hur de upplever att Socialstyrelsens föreskrifter påverkar deras möjligheter att bedriva god vård?
Upplever du att Socialstyrelsens föreskrifter ger dig möjlighet att bedriva en fullgod vård?