ETT ARROGANT REGELVERK
EN STUDIE OM HUR VÅRDGIVARE INOM
LÄKEMEDELSASSISTERAD BEHANDLING VID
OPIATBEROENDE SER PÅ OCH HANTERAR
SOCIALSTYRELSENS FÖRESKRIFTER
PETTER KARLSSON
Examensarbete i Socialt Arbete Socionomprogrammet
Juni 2014
Malmö Högskola Hälsa och Samhälle 205 06 Malmö
ARROGANT REGULATIONS
A STUDY OF HOW HEALTH CARE PROVIDERS IN
MAINTENANCE TREATMENT FOR OPIATE
DEPENDENCE PERCIEVE AND MANAGE THE
LEGAL FRAMEWORK GOVERNING THE
TREATMENT
PETTER KARLSSON
Karlsson, P. Arrogant regulations. A study of how health care providers in maintenance treatment for opiate dependence percieve and manage the legal framework governing the treatment. Degree project in social work, 15 credits. Malmö University: Faculty of health and society, Department of social work, 2014.
Abstract
The purpose of this study is to describe and analyze how health care providers, working at care facilities providing maintenance treatment programs for opiate dependence, perceive and manage the legal framework governing the treatment. The study is limited to a few particular rules within this framework which over the recent decade have been the subject matter of debate regarding i.a. their alleged lack of relation to scientific research and their frequently disastrous implications for program participants. The empirical material consists of interviews with five respondents working at four different care facilities and has been analyzed by using Lipskys theory on street-level bureaucrats as policymaking agents. The results of the study show that the rules are looked upon and dealt with in a liberal fashion and that the primary loyalty of the maintenance treatment staff is clearly directed towards promoting the well-being of their patients and helping them reach their treatment goals rather than strictly following the rules.
FÖRORD
Först och främst vill jag tacka samtliga de verksamheter och respondenter som tagit emot mig och medverkat i studien. Jag vill tacka min handledare Sergio Cuadra Burgueño för din uppmuntran och ditt stöd i författandet, Björn Johnson och Daniel Ankarloo på Malmö Högskola för tips och synpunkter på uppsatsen, Asimina Diamanti, James Mooney och Caitlin Mooney för korrekturläsning samt min kompis Biggan för värdefull insiderinformation från LARO-mottagningarnas värld.
Studien tillägnas minnet av Erik Vaernö. Malmö i juni 2014
The test of policy is how it ends, not how it begins.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING KAPITEL 1. INLEDNING 1.1 Problemformulering 1.1.1 Syfte 1.1.2 Frågeställningar 1.1.3 Avgränsning
KAPITEL 2. CENTRALA BEGREPP SOM ANVÄNDS I STUDIEN
2.1 Opiater och opioider
2.2 Underhållsbehandling - LARO 2.3 Metadon och buprenorfin 2.4 Drogsug
2.5 Missbruk - missbrukare 2.6 Droganvändare
2.7 Substansberoende - beroende
2.7.1 Beroendesyndrom enligt ICD-10-SE
2.8 Vårdgivare 2.9 Policy
KAPITEL 3. TEORETISK UTGÅNGSPUNKT
3.1 Den idealtypiska byråkratin 3.2 Gräsrotsbyråkrati
KAPITEL 4. TIDIGARE FORSKNING
4.1 En biomedicinsk teori om opioidberoende
4.1.1 Opioidreceptorernas funktionssätt
4.1.2 Opioiders verkningstid och dess betydelse 4.1.3 HPA-axeln och hjärnans antibelöningssystem
4.1.4 Sammanfattning av den bio-medicinska teorin om opioidberoende
4.2 Underhållsbehandling i svensk narkotikapolitisk kontext
KAPITEL 5. METOD
5.1 Urval av intervjuer och litteratur 5.2 Metodval 5.2.1 Kvalitativ metod 5.3 Datainsamlingsmetod 5.4 Tillförlitlighet 5.5 Etiska överväganden 5.6 Källkritik 5.7 Förförståelse KAPITEL 6. RESULTATREDOVISNING 6.1 Presentation av respondenterna 6.2 Uteslutningsreglerna 6.2.1 Enveckasregeln
6.2.2 Återfall i missbruk av narkotika 6.2.3 Spärrtiden 6.2.4 Opiatregeln 6.2.5 Alkoholmissbruk 5 7 8 8 9 9 10 10 10 11 11 11 12 12 12 12 12 13 13 13 14 15 16 17 17 18 19 21 21 21 22 22 23 24 24 24 25 25 26 26 26 28 29 31
6.3 Sexmånadersregeln
KAPITEL 7. ANALYS AV RESULTATEN
7.1 Uteslutningsreglerna 7.1.1 Enveckasregeln
7.1.2 Återfall i missbruk av narkotika 7.1.3 Spärrtiden
7.1.4 Opiatregeln 7.1.5 Alkoholmissbruk 7.1.6 Sexmånadersregeln
7.2 Vårdgivarnas handlingsfrihet 7.3 Vårdgivarna som policyskapare
7.4 Ett arrogant regelverk eller arrogans mot regelverket?
KAPITEL 8. AVSLUTANDE KAPITEL
8.1 Resultatdiskussion sammanfattning 8.2 Slutdiskussion KAPITEL 9. REFERENSER 9.1 Tryckta källor 9.2 Elektroniska källor 9.3 Citat BILAGOR
BILAGA 1. E-postmeddelandet som skickades till respondenterna. BILAGA 2. Diskussion av missbruksbegreppet.
BILAGA 3. Diskussion av beroendebegreppet. BILAGA 4. Intervjuformulär. 32 33 33 33 34 34 35 35 35 35 36 37 37 37 38 39 39 42 42 43 44 46 47
KAPITEL 1. INLEDNING
Enligt socialtjänstlagen uppbär kommunerna huvudmannaskap för Socialtjänstens behandling av människor med alkohol- och drogproblem. Samtidigt uppbär landstingen ansvar för att förebygga ohälsa, för sjukvård samt medicinskt inriktad missbrukarvård (Prop. 2005/06:30). Det kan knappast påstås att det råder samsyn på problemet inom de olika professionsområden som idag bär ansvar för
missbruks- och beroendevården. I den statliga utredningen Bättre insatser vid
missbruk och beroende (SOU 2011:35) föreslås en omprövning av den
lagstiftning som reglerar missbruks- och beroendevården. Av kompetens- och resursmässiga skäl samt en förändrad uppfattning om problemens tillstånd anser utredaren att missbruks- och beroendevården bör flyttas från kommunal regi till en samlad behandlingsorganisation underställd de svenska landstingen. Regeringen valde dock att avvisa flera av utredningens förslag, bland annat förslaget om en samlad behandlingsorganisation (Ahlin et al. 2013). Tveksamheten inför vad missbruk, beroende, narkomani, eller vad man väljer att kalla det, egentligen är
för ett slags problem och var det egentligen hör hemma är alltså ett grundläggande
problem som jag inte räknar med att bringa övertygande klarhet i med denna studie. Men en sak torde stå klar för alla: Revirstrider mellan ideologier, professioner och vetenskapsdiscipliner - osäkerheten om vad man egentligen pratar om - skymmer sikten för vilken slags behandling som bäst hjälper en viss person.
Hösten 2013 hade jag min praktiktermin1 på vuxenutredningen på en av
Malmös fem stadsdelsområdesförvaltningar. Den andra dagen frågade min
handledare om jag ville följa med och träffa min första klient. Jag svarade givetvis ja. Klienten var en man i 50-årsåldern som berättade att han föregående vecka hade blivit utesluten från sin behandling på en av Malmös LARO-mottagningar2. LARO betyder läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende. Mannen klagade på att han inte hade ätit på flera dagar och berättade att han hade ett 20-årigt heroinmissbruk bakom sig samt att han de senaste fem åren behandlats med metadon. Nu när han skrivits ut från sin behandling såg han ingen annan möjlighet att överleva än att gå tillbaks till livet som heroinist. Min handledare frågade mannen vilken form av hjälp han skulle vilja ha. Mannen svarade upprört att det hade han redan sagt: Han ville ha tillbaks sin medicin och inget annat! Min handledare frågade då om han visste hur ansvarsfördelningen såg ut mellan
Socialtjänsten och sjukvården. Mannen var på bristningsgränsen: "Jag vet inte hur
det funkar! Jag har aldrig blivit utskriven förut! Och de jävla läkarna har inte kunnat berätta hur i helvete det funkar för hade jag suttit kvar där hade jag slagit ihjäl dom! Fattar du? Jag sprang därifrån! Vad fan gör jag här? Kan socialen ge mig min medicin?". Min handledare förklarade att Socialtjänsten inte kan ge
mannen någon medicin och att han dessvärre har tre månaders spärrtid under vilken han inte kommer att kunna få någon medicin ifrån sin LARO-mottagning heller. Reglerna omöjliggör detta. Och efter dessa tre månader kommer mannen behöva lämna in en ny ansökan om underhållsbehandling, vilket också kommer ta
1 På Socionomprogrammet vid Malmö Högskola där jag studerar är undervisningen
arbetsplatsförlagd under den femte terminen.
2 I november 2012 fanns det i Sverige 114 LARO-mottagningar (Socialstyrelsen 2012). Antalet
LARO-mottagningar har sedan dess ökat, framförallt sedan den 1 april 2014 då LARO ingår som en del i Vårdvalet. I Skåne fanns i juni 2014 14 LARO-mottagningar (Region Skåne 2014).
en viss tid. Min handledare förklarade också att Socialtjänsten kan erbjuda mannen behandling utan medicin, om han skulle vara intresserad av det. Mannen bet sig själv i knogen. "Jag ska inte ta er tid längre.". Jag följde mannen till dörren och frågade honom var han skulle ta vägen. "Jag ska gå tillbaka till
mottagningen och slå ihjäl den där jävla läkaren.". Mannen stegade ut i
sensommarsolen. Några dagar senare berättade min handledare att hon talat med mannen på telefon. Han hade inte dödat sin läkare. Därefter hördes han inte av under återstoden av min praktik och om han gick tillbaks till livet som rånare och heroinmissbrukare eller gjorde något helt annat vet jag inte.
1.1 Problemformulering
De regler som mannen "drabbades av" finns uppställda i de föreskrifter (SOSFS 2009:27 & SOSFS 2013:10) som reglerar den läkemedelsassisterade behandlingen vid opiatberoende. Dessa föreskrifter publiceras i Socialstyrelsens
författningssamling SOSFS vilken innehåller juridiskt bindande regler för hur den svenska sjukvården ska bedrivas. Reglerna ska skapa förutsättningar för att bedriva en sjukvård som utgår från den bästa tillgängliga kunskapen; en sjukvård baserad på ”vetenskap och beprövad erfarenhet”, som det står i Patientsäkerhets-lagen (Lindblom & Nordback 2012). Underhållsbehandling är den enda vårdform som rekommenderas av Socialstyrelsen som behandling för personer som är opiatberoende (Socialstyrelsen 2007) och går till så att patienterna behandlas med de narkotikaklassade preparaten metadon eller buprenorfin.
Den läkemedelsassisterade behandlingen med narkotikaklassade läkemedel har beskrivits som en anomali eftersom dagens övergripande narkotikapolitiska mål är det narkotikafria samhället (Petersson 2013). Behandlingsformen har varit djupt omstridd under många år (Johnson 2005) och är strikt reglerad. De föreskrifter som reglerar underhållsbehandling har ändrats vid ett flertal tillfällen sedan sjuttiotalet och Johnson (2013 a) menar att det i alla versioner sedan 1983 har funnits inslag där Socialstyrelsen på ett flagrant och medvetet sätt bortsett både från den vetenskapliga och den erfarenhetsbaserade kunskapen. Istället har man formulerat godtyckliga och stelbenta regler byggda på moralism och överdriven försiktighet eller som varit eftergifter åt en underhållsbehandlings-kritisk opinion (Johnson et al. 2013). Även i de föreskrifter som är gällande idag menar Johnson att det finns bestämmelser som inte har någon vetenskaplig grund "utan som snarare motiveras av moralism eller uppfostringstänkande" (Johnson 2013 a:114). Heilig (2013) lägger fram liknande kritik och menar att Socialstyrelsens
föreskrifter utgår från en bristande förståelse för de farmakologiska effekter som opiater och syntetiska opioider har vid användning. Mot bakgrund av denna kritik, samt föreställningen av att det skulle råda en diskrepans mellan den övergripande målsättningen i Sverige om det narkotikafria samhället och behandlingen med narkotikaklassade preparat, vill jag undersöka hur de som utför själva vården hanterar och ser på de olika regler som föreskrifterna ställer upp.
1.1.1 Syfte
Syftet med studien är att beskriva och analysera hur personal vid
LARO-mottagningar ser på och hanterar Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende.
1.1.2 Frågeställningar
Hur ser vårdgivarna vid de undersökta LARO-mottagningarna på och hur hanterar de Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad
behandling vid opiatberoende? Hur anser vårdgivarna på LARO-mottagningarna att Socialstyrelsens föreskrifter påverkar deras möjligheter att bedriva god vård? Vilket handlingsutrymme upplever vårdgivarna att de har i förhållande till Socialstyrelsens föreskrifter? Uppfattas de olika reglerna som absoluta eller som tolkningsbara?
1.1.3 Avgränsning
Studien är avgränsad till att studera vårdgivarnas syn på och praktiska hantering av fyra områden i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om
läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. Dessa områden innehåller regler för uteslutning ur behandling, "spärrtiden", "opiatregeln" och
"sexmånadersregeln". Avgränsningen är utförd mot bakgrund av den kritik som Heilig (2013) och Johnson (2013 a) framfört mot dessa regler.
1) 4 kap 11 § SOSFS 2009-27. Paragrafen innehåller regler för uteslutning ur underhållsbehandlingen. Dessa regler innebär att läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende ska avbrytas om en patient, trots särskilda stöd- och
behandlingsinsatser, inte kan förmås medverka till att syftet med behandlingen uppnås och patienten 1) under längre tid än en vecka inte har medverkat i sådan behandling, 2) har upprepade återfall i missbruk av narkotika, 3) missbrukar alkohol i sådan omfattning att det innebär en påtaglig medicinsk risk, 4) upprepade gånger har manipulerat urinprover, eller 5) enligt en dom som har vunnit laga kraft dömts för narkotikabrott eller grovt narkotikabrott, eller vid upprepade tillfällen dömts för narkotikabrott av ringa art där gärningen har begåtts under behandlingstiden.
2) 4 kap 3 § SOSFS 2009-27: Regeln om "spärrtid". Denna regel innebär att läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende inte får ges om en patient har uteslutits från sådan behandling under de senaste tre månaderna.
3) Den så kallade "opiatregeln". Opiatregeln är benämningen på den övergripande bestämmelse i Socialstyrelsens föreskrifter vilken innebär att endast personer som är beroende av opiater, det vill säga alkaloider utvunna ur opievallmo, får ges underhållsbehandling. Personer som enbart är beroende av syntetiskt framställda opioider har alltså inte rätt till underhållsbehandling (SOSFS 2009-27).
4) 5 kap 2 § punkt 1 SOSFS 2009-27. "Sexmånadersregeln". Regeln säger att den ansvarige läkaren får överlåta till patienten att själv hantera sina läkemedel om resultatet av den läkemedelsassisterade behandlingen vid opiatberoende varit stabil under sex månader i följd. I praktiken innebär detta att patienter som behandlas inom LARO ska hämta sin medicin på mottagningarna varje dag under behandlingens första sex månader oavsett patienternas levnadsomständigheter, till exempel om patienten yrkesarbetar eller har flera timmars restid till mottagningen (Johnson 2013 b).
utrymmesmässiga begränsningar som uppsatsformatet innebär, begränsat till fem respondenter som arbetar på fyra LARO-mottagningar.
KAPITEL 2. CENTRALA BEGREPP SOM
ANVÄNDS I STUDIEN
2.1 Opiater och opioider
Opioider betyder ursprungligen "opiatliknande" och är ett samlingsbegrepp för opiater, syntetiskt framställda opioider (vanligtvis kallade "opioider") och kroppsegna substanser, de så kallade endogena opioiderna. Inom den syntetiska opioidgruppen finns preparat som fentanyl, metadon, buprenorfin,
dextropropoxifen och pentazocin (UNODC 2012). Opiater kallas de alkaloider som har ett ursprung från opievallmo. Inom opiatgruppen finns preparaten opium, morfin, heroin och kodein. Heroin är det dominerande missbrukspreparatet inom opiatgruppen och administreras genom rökning, sniffning eller som intravenösa injektioner (Grönbladh 2011). FN:s kontor för narkotikakontroll och
förebyggande av brott (UNODC) uppskattar att det år 2009 fanns mellan 12 och 21 miljoner regelbundna opiatanvändare över hela världen varav cirka 75 % av de regelbundna opiatanvändarna hade heroin som huvuddrog (UNODC 2011). Den tredje gruppen substanser som räknas till kategorin opioider är de endogena opioiderna, till exempel endorfiner och enkefaliner, vilka produceras naturligt i kroppen. Samtliga preparat i opioidgruppen har samma verkningsmekanism: de binder sig till opioidreceptorer i centrala nervsystemet och ryggmärgen och ger smärtlindring (Kakko 2011).
2.2 Underhållsbehandling - LARO
Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende (LARO) är den enda vårdform som rekommenderas av Socialstyrelsen som behandling för personer som är opiatberoende (Socialstyrelsen 2007). En annan benämning på vårdformen är "substitutionsbehandling". Då studiens respondenter föredragit att använda termen "underhållsbehandling" används denna benämning i studien. Termen "underhållsbehandling" används i studien som synonymt med "LARO". Behandlingen utgår ifrån den medicinska beroendeforskningen. Denna
utgångspunkt innebär ett antagande om att droger får bio-medicinska effekter på människans fysiska organism när man använder dem (Johnson 2005). LARO har sedan behandlingsmodellen infördes i Sverige för 48 år sedan kringgärdats av särskilda regler genomsyrade av försiktighet och restriktivitet. Det har alltid varit en bärande idé att läkemedelsbehandlingen ska vara ett komplement till andra psykosociala behandlings- och stödinsatser, därav benämningen rehabilitering (SOU 2011:35). Underhållsbehandling sker med de syntetiskt framställda
opioidpreparaten metadon eller buprenorfin och går till på så sätt att patienten får en individuellt anpassad daglig dos metadon eller buprenorfin. Den kontinuerliga tillförseln av endera preparatet leder till att patientens sug efter opiater minskar, samtidigt som effekten av eventuellt intag av opiater, till exempel heroin, i stort sett uteblir. Vid korrekt anpassad dos upplever patienten alltså vare sig ruseffekter
eller abstinens utan fungerar - förutsatt att patienten inte använder andra droger parallellt - som en opåverkad person (Johnson 2011).
2.3 Metadon och buprenorfin
De läkemedel som används inom läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende är de syntetiskt framställda opioidpreparaten metadon och buprenorfin. Metadon har ett långsammare påslag än exempelvis heroin vilket innebär att metadonet inte ger en lika stor "kick" som heroin. Halveringstiden för metadon är cirka 24 timmar. Det ger preparatet en lång verkan och det räcker att patienten intar preparatet en gång om dagen. Den långa halveringstiden ger också metadonet en stabilare effekt jämfört med korttidsverkande opiater, en egenskap som tar bort det drogsug som den opiatberoende upplever när denne blir abstinent. En fördel med preparatet är att det ger upphov till en så kallad "narkotisk
blockad", vilket innebär att metadonet på ett betydligt sätt minskar effekten av opiater. Buprenorfin fungerar praktiskt på samma sätt som metadon men har färre biverkningar. En annan stor fördel med buprenorfin är att preparatet inte påverkar andningsfunktionen hos vuxna och i övrigt friska personer som intar preparatet och därför inte går att överdosera (Kakko 2011). En nackdel med buprenorfin jämfört med metadon är att buprenorfinet har en betydligt större
missbrukspotential hos personer som inte har något opiatberoende. Kakko (2011) menar att eftersom buprenorfin har en bättre säkerhetsprofil än metadon bör buprenorfin användas i första hand. Buprenorfin förskrivs idag under varunamnet Suboxone. Suboxone är ett preparat som förutom buprenorfin även innehåller preparatet Naloxon. Naloxon är det motgift som används för att häva
heroinöverdoser. Naloxonet gör att effekten av buprenorfinet uteblir om Suboxone injiceras intravenöst (Kakko 2011, Svensson 2005).
2.4 Drogsug
"Drogsug" (engelska: "craving") är ett centralt begrepp vid behandling av heroinister eftersom ett av de största problemen för människor med
beroendesjukdom är återfall. Efter flera år av drogfrihet kan en individ med en tidigare beroendediagnos plötsligt uppleva ett starkt sug efter narkotika. En hypotes kring fenomenet drogsug är att hjärnan efter att beroende uppstått skapar ett slags drogminne som kan aktiveras av specifikt utlösande faktorer. Det kan vara till exempel stress, en liten dos av den narkotiska substansen eller av stimuli som man tidigare associerat med sitt drogberoende, till exempel miljön där drogen användes eller införskaffades (Häggkvist 2008). Enligt DSM-5 kan drogsug förstås som både ett psykologiskt fenomen (klassisk betingning) och som ett biokemiskt fenomen (American Psychiatric Association 2013).
2.5 Missbruk - missbrukare
Att göra en entydig operationell definition av begreppet "missbruk" är inte enkelt. Begreppet används generellt och vidlyftigt i det allmänna språkbruket och kan sägas vara präglat av ideologi (Hasselgren 2014). Samtidigt är begreppet vedertaget språkbruk såväl i lagtext som inom vissa av de samhälleliga organisationer med uppdrag att behandla människor med alkohol- och
saknar egentligt medicinskt innehåll (Agerberg 2013). Generellt sett kan tre områden identifieras där begreppet "missbruk" används mer eller mindre olika: 1) Missbruk i juridisk mening, det vill säga olovlig användning av narkotikaklassade preparat, 2) Missbruk som psykiatrisk diagnos enligt de diagnostiska kriterierna i diagnoshandboken Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (Herlofson & Landqvist 2002), 3) Missbruk som ett allmänt vedertaget begrepp i
vårt språkbruk.3
Rådet till läsaren är läsa begreppsdiskussionen i bilaga 2 samt tolka begreppet "missbruk" och "missbrukare" där det förekommer i studien utifrån det
sammanhang som begreppet används.
2.6 Droganvändare
Begreppet "droganvändare" är en översättning från engelskans "drug-user". Då begreppet missbruk och missbrukare är problematiskt så till vida att det är ett värderande, spretigt och oprecist begrepp används i texten understundom begreppet "droganvändare" eller "användare" för att benämna en person som använder narkotikaklassade preparat.
2.7 Substansberoende - beroende
Den operationella definitionen av beroendebegreppet utgår från hälso- och sjukvårdens definition av begreppet utifrån Världshälsoorganisationens internationella sjukdomsklassifikation ICD-10.4
2.7.1 Beroendesyndrom enligt ICD-10-SE
Beroendesyndrom är enligt ICD-10-SE en grupp kognitiva, psykologiska och beteendefenomen som utvecklas efter upprepad droganvändning vilka vanligtvis innefattar en stark önskan att ta droger, svårigheter att kontrollera intag, fortsatt användning trots skadliga effekter och att användning av drogen prioriteras
framför andra aktiviteter och förpliktelser. Beroendesyndrom innebär i typiska fall ökad tolerans för drogen och ibland fysiska abstinenssymptom (Socialstyrelsen 2010, Nylander & Franck 2011).
2.8 Vårdgivare
Med "vårdgivare" avses i studien de kuratorer, sjuksköterskor och läkare som arbetar på underhållsmottagningarna och som ansvarar för och utför
underhållsbehandlingen.
2.9 Policy
En policy baseras på normativa föreställningar om hur något bör vara eller utvecklas. Policybegreppet används i studien på två olika nivåer; dels för att beskriva den övergripande politiska målsättning, den svenska modellen, som råder avseende narkotika i Sverige, dels för att beskriva med vilka argument och
föreställningar som vårdgivarna bedriver underhållsbehandlingen.
3 Se bilaga 2 för utförlig diskussion om användningen av missbruksbegreppet. 4 Se bilaga 3 för resonemang om användningen av beroendebegreppet.
KAPITEL 3. TEORETISK
UTGÅNGSPUNKT
Som analysverktyg för det empiriska materialet kommer Michael Lipskys teori om gräsrotsbyråkrati att användas. Teorin pekar på behovet av att fokusera på de enskilda förvaltningarnas och tjänstemännens arbete, snarare än hur olika typer av policies är konstruerade officiellt i föreskrifter och regelverk.
3.1 Den idealtypiska byråkratin
Alla har vi någon form av uppfattning om vad en byråkrati är. En vanlig
föreställning är att associera byråkrati med tröghet hos myndigheter eller företag eller kanske krångel för krånglandets egen skull.
Max Weber presenterade 1922 i Ekonomi och samhälle (Weber 1987) en modell av hur en idealtypisk demokrati fungerar. En idealtypisk byråkrati har vissa karaktäristiska drag: Den består av en fast organisation av tjänster styrda av ett fastställt regelverk. Varje tjänst har ett specificerat kompetensområde och för utövande av kompetensområdet anställs personer med generellt fastställd
behörighet. Tjänsterna är ordnade i ett hierarkiskt system och tjänstemännen tillsätts av sina överordnade. Tjänsteutövningen är formulerad i skriftlig form, det vill säga att regler, åtgärder och beslut ska vara nedskrivna på dokument som bevaras (Weber 1987:58). Då Webers idealtypiska byråkrati är ett system som baseras enligt principen att lika regler ska gälla för alla blir maktsystemets
legitimitet och den enskilda byråkratens lojalitet mot det fastställda regelsystemet av största betydelse.
Enligt Weber finns tre typer av legitim auktoritet: Den traditionella, den karismatiska och den rationell-legala auktoriteten (Ritzer 2010). I system präglade av rationell-legal auktoritet har auktoriteten sin grund i regler som är juridiskt och rationellt antagna och det är på denna typ av auktoritet byråkratin grundar sin legitimitet (ibid.). Den som delar ut order i ett byråkratiskt system följer en opersonlig ordning. Det betyder att det är positionen och kompetensområdet som fastställer åtlydnaden, inte den ordergivande personen som individ. Motsvarande detta resonemang lyder en tjänsteman sin överordnade bara i egenskap av medlem i organisationen och det som åtlyds är det regelverk som styr verksamheten.
3.2 Gräsrotsbyråkrati
"Policy making does not simply end once a policy is set out" - Lipsky 1980:x.
Den idealtypiska byråkratin i sin rena form existerar knappast i verkligheten men står som modell för en hierarkisk ordning där riktlinjer skapas långt ifrån den plats där de sedan ska implementeras (Johansson 2007). Utifrån detta instrumentella synsätt kan man se hur policies skapas från en högre instans som talar om på vilket sätt en verksamhet ska bedrivas och vilka mål som ska uppnås (Christensen et.al. 2012). Det finns dock andra sätt att se på hur policies skapas. Michael Lipsky formulerade 1969 en ansats till en teori om "street-level bureaucracy"
(Lipsky 1969). På svenska har termen "street-level bureaucrat" översatts till "gräsrotsbyråkrat" (Johansson 2007, Hertzberg 2003). Lipsky menar att offentliga policies inte enbart kan förstås så som de är officiellt konstruerade. Istället måste man se hur de regler och föreskrifter som en policy är konstruerad av i slutänden implementeras av de tjänstemän som arbetar inom offentliga organisationer. I Lipskys mening ska alltså en verksamhets egentliga policy likställas med det faktiska arbete som utförs, ett synsätt som vänder upp-och-ner på den traditionella föreställningen om hur en byråkrati fungerar.
Det finns enligt Lipsky två sätt att förstå termen gräsrotsbyråkrat: Det första är att helt enkelt likställa en gräsrotsbyråkrat med en person som arbetar inom offentlig sektor. De yrkesgrupper som ryms i begreppet är bland annat
arbetsförmedlare, socialsekreterare, sjukvårdspersonal, poliser och lärare; det vill säga tjänstemän som inom ramen för välfärdspolitiska ambitioner producerar och tillhandahåller tjänster. Ett annat sätt att förstå termen är att en gräsrotsbyråkrat är en person som i sitt ämbete interagerar med medborgare och i sitt arbete bereder sig en handlingsfrihet, som gör individuella tillämpningar av generella regler och riktlinjer och själv bestämmer hur arbetet ska utformas och utföras (Johansson 2007). En gräsrotsbyråkrat, eller snarare graden av gräsrotsbyråkrati, kan i denna bemärkelse av termen sägas vara avståndet mellan policy som den är skriven och policy som den är utförd. En fullt utvecklad gräsrotsbyråkrati karaktäriseras av att den befinner sig så långt ifrån idealtypiska byråkratiideal om opersonlig
regelstyrning som man kan komma (Lipsky 2010:9).
Gräsrotsbyråkratens policyskapande förmåga möjliggörs enligt Lipsky av två sammanhängande faktorer. Den första, vilken Lipsky menar är gemensam för alla typer av gräsrotsbyråkrater, är att det finns ett relativt stort avstånd mellan
beslutsfattare högre upp i byråkratin och personerna längre ner i hierarkin som har till uppgift att implementera besluten. Detta avstånd leder till handlingsfrihet för gräsrotsbyråkraterna att själva utforma den dagliga verksamheten och det är genom denna handlingsfrihet som man kan se gräsrotsbyråkraterna som policyskapare (Lipsky 2010:13, Johansson 2007).
KAPITEL 4. TIDIGARE FORSKNING
Det finns en mångfald av teorier om varför människor använder och blir beroende av droger. Denna teoretiska mångfald är ett resultat av att olika vetenskapsgrenar och forskare tolkar och beskriver droganvändning och drogberoende från sina egna perspektiv, perspektiv som vart och ett kan bidra till att öka förståelsen för dessa fenomen (Johnson 2005). Edman (2011) menar att anledningen till dessa skiljaktigheter är att narkotikamissbruk inte är att betrakta som någon social eller medicinsk fakticitet utan istället är en företeelse som lånar sig till tolkningar som framstår som nyttiga eller attraktiva för intresseformationer och ideologiskt färgade motsättningar (Edman 2011:158).
Följande forskningsgenomgång behandlar inte samtliga teoretiska antaganden om varför människor blir beroende av narkotiska preparat utan ska av läsaren istället ses som en översiktsbild av den teoretiska grund varpå
underhållsbehandlingen vilar och av det sammanhang som den svenska LARO-verksamheten existerat i sedan behandlingsmetoden infördes i Sverige.
4.1 En biomedicinsk teori om opioidberoende
Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende utgår från den medicinska beroendeforskningen vilken menar att allt mänskligt beteende har en biologisk grund och är ett uttryck för hjärnans aktivitet. Det betyder att droger antas få effekter på hjärnan när man använder dem, oavsett psykologiska och sociala orsaker till varför man använder dem (Johnson 2005:136). För att förstå hur det går till behöver vi förstå det som kallas "hjärnans kemiska språk" (Carlsson & Carlsson 2001:18). Man tror att vårt känsloliv har sitt ursprung i en uråldrig och komplicerad hjärnstruktur som kallas limbiska systemet. Elektrisk stimulering av olika delar i det limbiska systemet framkallar eller undertrycker aggressivitet, lustkänslor, flykt- och försvarsmekanismer samt sexuella aktiviteter hos både människor och andra djur. Exakt hur dessa känslor och beteenden uppstår naturligt vet man inte, men mycket tyder på att signalsubstanserna noradrenalin, dopamin och serotonin är inblandade. Carlsson & Carlsson liknar dessa kemiska budbärare som en "själens orkester" där harmonin mellan de olika
signalsubstanserna är avgörande för vår mentala hälsa. Centralt för förståelse av vilka effekter som droger framställer i hjärnan är signalsubstansen dopamin. Dopamin har betydelse för att rikta in vårt beteende mot belönande situationer.5 När vi stimuleras på olika sätt, till exempel om vi blir ilskna, sexuellt upphetsade eller bara rent allmänt nyfikna på något förmår dopamin oss att handla så att behoven blir tillfredsställda (ibid.). Dopamin påverkar vidare människans lustupplevelser. Dessa lustkänslor regleras från hjärnans lustcentrum, ett nervcentrum beläget i den djupare delen av hjärnan. Nervcellerna i hjärnans lustcentrum har utlöpare som sträcker framåt i hjärnan till ett område i det limbiska systemet, "känslohjärnan", som är viktigt för känslolivet. När nervcellerna aktiveras börjar de utsöndra signalsubstansen dopamin i
känslohjärnan. Därefter sträcker sig nervcellernas utlöpare vidare till de mer utvecklade delarna av framhjärnan, där dopamin utsöndras i pannlobsbarken, vilket är hjärnans centrum för tankar och medvetenhet. Detta system av hjärnans mekanismer kallas sammantaget för det mesokortikolimbiska dopaminsystemet, mer känt som hjärnans belöningssystem. I takt med att dopaminhalten stiger i belöningssystemet upplever man en känsla av belöning, vilket i sin tur leder till en
5 Teorin om dopaminets funktionssätt har kritiserats av Hans Olov Fekjaer (2011). Fekjaer varnar
för en övertro på underhållsbehandlingen och ställer sig tvekande inför antagandet att ökade dopamin-nivåer i kroppen leder till lustupplevelser. Fekjaer skriver att forskning med djurförsök har visat att dopaminmängden i hjärnan även ökar av negativa stimuli. Fekjaer menar att användandet av narkotika är en långsam tillvänjningsprocess där användaren måste vara väl motiverad att gå igenom den nödvändiga tillvänjningsprocessen som gör att användaren lär sig uppskatta drogens effekter. Upplevelsen av olika droger betraktar Fekjaer som resultatet av denna inlärningsprocess snarare än som den givna farmakologiska effekten av ett preparat och
förklaringen till varför människor använder droger bör därför sökas psykologiskt, socialt och kulturellt, snarare än bio-kemiskt. Med utgångspunkt i denna kritik av drogmissbruk och drogberoende menar Fekjaer att varken metadon och buprenorfin är några patentlösningar som kommer att lösa vare sig problemet med beroende av opiater eller syntetiska opioider (Fekjaer 2011:291). Även Goldberg (2010) är kritisk och menar att en strikt biokemisk modell som förklaring till drogmissbruk tillskriver drogerna egenskaper som de olika drogerna inte har: Det är inte drogens farmakologiska effekter i sig som gör att människor vare sig testar eller fortsätter använda droger. Goldberg ser istället samhälleliga processer och människans psykosociala erfarenheter och relationer som det centrala för att förstå varför människor använder och missbrukar droger.
önskad upprepning av aktiviteten (ibid.). Det är detta system av hjärnfunktioner som aktiveras när vi får uppmuntran för ett väl utfört arbete, eller när vi tillfälligt stressar upp oss för att hinna göra klart någonting innan deadline, eller när vi utsätter oss för naturliga belöningsstimuli som att äta en god måltid, ha sex eller jogga en runda i motionsspåret; vi får en lustfylld upplevelse av välbehag och vi får mersmak (Nylander 2011, Wramner et al. 2010). Även droger aktiverar detta belöningssystem. Dopamin är en gemensam neurokemisk nämnare för de flesta beroendetyper och samtliga beroendeframkallande droger, må det så vara alkohol, kokain, nikotin, amfetamin, koffein, heroin eller cannabis, leder i olika grad till ökad dopaminutsöndring. Drogerna har visserligen olika sätt att påverka ökningen dopaminhalterna i belöningssystemet, men effekten är densamma (Johnson
2005:137, Kakko 2011:34). För att belysa kontrasten mellan skillnaden på de dopaminnivåer som naturliga mänskliga aktiviteter och droganvändning leder till, så leder aktiviteten sex maximalt till en fördubbling av dopaminutsöndringen jämfört med de normala nivåerna, medan en enda injektion av amfetamin, enligt Johnson (2005) och Heilig (2004), kan höja dopaminnivåerna tiofaldigt. Kakko (2011:33) skriver att aktiveringen av belöningssystemet kan vara tusen gånger starkare vid droganvändning än vid en naturlig aktivering av belöningssystemet.
4.1.1 Opioidreceptorernas funktionssätt
Samtliga opiatpreparat är kortverkande, det vill säga ger ett snabbt rus och har en kortvarig stimulerande effekt. För heroin handlar det om ungefär 10 minuter. Opioider är syntetiskt framställda preparat med samma farmakologiska effekt som opiaterna, det vill säga att de binder sig till samma receptorer som opiaterna (Heilig 2013). För att förstå hur kroppens opioidreceptorer fungerar bör man veta några få grundläggande saker om opioidreceptorernas funktionssätt: Ett ämne som binder sig till en receptor i hjärnan kallas för "ligand". Ligander delas upp i
"agonister" och "antagonister" beroende på vilken effekt de har på receptorn. Agonister är ligander som aktiverar receptorn och antagonister är ligander som binder sig till receptorn utan att aktivera receptorn. Agonister delas dessutom in i fulla respektive partiella agonister. En full agonist aktiverar receptorn fullt ut och en partiell agonist aktiverar receptorn delvis. Idag vet man att det finns fyra olika typer av opioid-receptorer, alla med samma genetiska ursprung. De klassiska typerna kallas my-, delta- och kappa-opioidreceptorerna och den fjärde typen för nociceptinreceptorer. Den receptor som verkar ha störst betydelse för klassiskt opiatmissbruk och opiatberoende är my-opioidreceptorn (Kakko 2011). Ett
experimentellt heroinintag, det vill säga att "testa" heroin, leder hos vissa personer till ett missbruk och därefter beroende. Detta skeendeförlopp inträffar dock inte för alla. Ungefär 23-33 % av de som missbrukat heroin kommer på sikt att utveckla ett opiatberoende (Kakko 2011:25, Fekjaer 2008:93). Enligt Fekjaer är andelen av de som testar heroin och som utvecklar ett dagligt bruk av drogen betydligt mindre än de som testar att röka cigaretter. Bland heroinmissbrukarna finns alltså en avsevärd självläkning i den mening att intaget av drogen inte skapar ett beroende. Detsamma gäller dock inte för personer som har utvecklat ett
tvångsmässigt heroinberoende. När ett beroende har etablerat sig hos
droganvändaren sker vanligtvis upprepade cykler av uppehåll och återfall över decennier, där mindre än 10 % av individerna på sikt lyckas bli drogfria.
4.1.2 Opioiders verkningstid och dess betydelse
Heroin är en korttidsverkande opiat som snabbt metaboliseras (bryts ned) till biologiskt aktiva restprodukter. Vid intravenös injektion når heroin maximal koncentration i blodet inom loppet av några minuter. Halveringstiden för heroin efter intravenös injektion är tre minuter. Detta leder till vad Kakko kallar en "on-off" effekt, som skiljer sig fundamentalt från det jämviktstillstånd ("steady-state") som långtidsverkande syntetiska opioider, till exempel buprenorfin eller metadon, ger upphov till. Gatuheroinister har av uppenbara skäl inte möjlighet att inta heroin kontinuerligt över dygnet vilket leder till abstinens hos droganvändaren. När hjärnan upprepade gånger utsätts för denna "on-off" effekt av droger uppstår förändringar som leder till störningar i hjärnan. Detta leder i förlängning till beroende, med bland annat ökad tolerans och drogsug (Kakko 2011:26). Både korttidsverkande opiater och långtidsverkande opioider aktiverar my-receptorerna i kroppen. De ger därmed en "on" effekt. En viktig skillnad är att de
långtidsverkande opioiderna inte har den "off" effekt som leder till de
hjärnrelaterade störningar som heroinberoende är förknippat med. Kakko menar att man därför inte kan dra slutsatsen att det som gäller för opiatberoende även automatiskt gäller för beroende av syntetiskt framställda opioider.
4.1.3 HPA-axeln och hjärnans antibelöningssystem
HPA-axeln är benämningen på det som på engelska kallas "Hyphotalamo-Pituitary-Adrenal axis", det vill säga hur hypotalamus, hypofysen och binjurarna samverkar. HPA-axeln är sammankopplad med hjälp av hormoner som frisätts i blodbanan och som leder till aktivering av nästa målorgan i hjärnan. När vi upplever till exempel en akut fara aktiveras hypotalamus som börjar producera och utsöndra hormonet CRH i en blodbana som går direkt till hypofysen. Hypofysen aktiveras därav och börjar producera nästa hormon, ACTH, i detta system. Detta hormon utsöndras därpå i blodbanan och når sedan sitt målorgan, binjurarna. Binjurarna aktiveras därefter och producerar kortisol, ett stresshormon som leder till flykt och kampberedskap. Det är alltså bra att ha höga halter av kortisol i en farofylld situation, men det är inte bra att ständigt ha höga halter av detta stresshormon. Om inte kortisolnivåerna sjunker när faran är över kommer det leda till allvarliga skador på hjärnans förmåga att reglera stress. Långa perioder av stress leder till kontinuerligt höga kortisolvärden med effekten att nervcellerna i hippocampus bryts ner och skrumpnar (Kakko 2011:29). I normalfallet fungerar hippocampus som en bromspedal på HPA-axeln. En degenererad hippocampus, skadad av kronisk stress, fungerar dock annorlunda. När det uppstår en kortisolutsöndring i en människa med skadad hippocampus blir HPA-axeln överaktiv. Det är denna överaktivitet i HPA-axeln som antas vara den biologiska orsaken till drogsug (Kakko 2011).
Kakko skriver att den amerikanska forskaren Mary Jeanne Kreek6 visade att personer som har utvecklat ett heroinberoende har en överaktiv HPA-axel. Dessa
6 Mary Jeanne Kreek bidrog 1965 tillsammans med de amerikanska forskarna Vincent Dole och
Marie Nyswander i utformandet av en teori om att heroinnarkomani hängde samman med en av missbruket förvärvad störning i ämnesomsättningen: den så kallade "metaboliska teorin" (Uppsala Universitet 2007). Teorin kan sägas ha upptäckts av en slump (Johnson 2003). Dole var specialist på metaboliska sjukdomar och slogs under sitt arbete med studier av fetma av likheten mellan de feta patienternas matbegär och heroinnarkomaners begär efter narkotika. Dole antog att
personer upplever också ett kraftigt sug efter heroin. De av Kreeks
försökspersoner som fick underhållsbehandling med metadon hade däremot en normaliserad HPA-axel. Patienterna upplevde heller inte längre något sug efter heroin. Med anledning av detta samband menar Kreek att överaktiviteten i HPA-axeln är själva anledningen till att heroinister upplever ett drogsug.
När en heroinist med utvecklat opiatberoende intar heroin dämpas aktiviteten i HPA-axeln när heroinet binder sig till my-opioidreceptorerna i hypotalamus och hypofysen. På samma sätt dämpar underhållsmedicinerna metadon eller
buprenorfin heroinsuget, då även dessa binder sig på samma sätt till my-opioidreceptorerna (ibid.). Metadon fungerar således som ett läkemedel som blockerar heroinsuget och tar bort abstinensbesvären (Johnson 2005).
Varför har då opiatberoende en överaktiv HPA-axel? Kakko använder termen
hjärnans antibelöningssystem för att åskådliggöra vad som händer i hjärnan vid
missbruk. Som tidigare beskrivits frisätts dopamin, vilket ger upphov till en lustfylld upplevelse när hjärnans belöningssystem aktiveras. Det finns dock gränser för hur mycket stimulering hjärnan tål. Hjärnan strävar efter homoestas, en jämvikt. Denna jämvikt rubbas av den extrema dopaminfrisättningen som drogintag medför. Därför inträder en motkraft, "antibelöningssystemet".
Antibelöningssystemet kan beskrivas, något förenklat, som just den överaktivitet som sker i HPA-axeln. Heroinberoende leder alltså på sikt till kronisk stress, heroinsug (i förhoppning att minska den ständiga stressen) samt ökad olust och obehag hos heroinisten.
4.1.4 Sammanfattning av den bio-medicinska teorin om opioidberoende
Belöningssystemet aktiveras kraftigt av opiatintag, men i takt med att beroende utvecklas sker en toleransutveckling. Det innebär att belöningssystemet tappar i effekt och den önskade drogeffekten minskar. Antibelöningssystemet blir däremot allt starkare, vilket blir påtagligt för den drogberoende personen i frånvaro av drogen eftersom antibelöningssystemet då kommer att manifestera sig genom tilltagande abstinensbesvär och heroinsug. Vid fullt utvecklat heroinberoende upplever den beroende personen inte någon belöningseffekt överhuvudtaget. Belöningssystemet är satt ur spel och har upphört att fungera men den heroinberoende är ändå tvungen att ta drogen för att balansera det överaktiva antibelöningssystemet. Fortsatt drogintag sker i detta läge uteslutande för att lindra abstinensbesvär och drogsug. Det är i den här situationen som
underhållsbehandling blir gynnsamt för den opiatberoende. Med hjälp av
underhållsmedicin (metadon eller buprenorfin) uppnår patienten en normalisering av den överaktiva HPA-axeln. Istället för att behöva jaga heroin för att dämpa den ständigt kommande stressen, abstinensen och suget efter mer heroin får en person i underhållsbehandling möjlighet till stabilisering av sitt mående och sin tillvaro (Kakko 2011).
heroinnarkomanernas begär kunde ha en metabolisk, biokemisk orsak. Den metaboliska teorin gick ut på att missbrukaren efter en tids opiatanvändande ådrog sig en metabolisk störning i hjärnan som gjorde det nödvändigt för honom eller henne att kontinuerligt använda ett opiat- eller opioidpreparat.
4.2 Underhållsbehandling i svensk narkotikapolitisk kontext
Målet för den svenska narkotikapolitiken är ett narkotikafritt samhälle. I Ett halvt
sekel med narkotika - från panik och undergångsprofetior till hantering av ett vardagligt problem (Olsson 2011) analyserar Börje Olsson det starka ideologiska
genomslag som den restriktiva narkotikapolitiken haft i Sverige. Det svenska narkotikaproblemet fick i flera avseenden en unik karaktär i internationell jämförelse. Olsson menar att trots att narkotikan internationellt sett utgjort ett relativt litet socialt problem i Sverige så har narkotikafrågan stått i fokus i decennier för politiska och massmediala debatter. Olsson reser hypotesen att visionen om det narkotikafria samhället och den uppmärksamhet problemet givits grundas i att problemet varit tämligen begränsat till sin omfattning och att det därför upplevts som möjligt att lösa helt och fullt.
För att uppnå målet om det narkotikafria samhället har tre delmål specificerats: 1) Nyrekryteringen till missbruk ska minska, 2) personer med missbruksproblem ska förmås upphöra med sitt missbruk och 3) tillgången på narkotika ska minskas. Olsson skriver att den senaste utvärdering som gjorts av hur narkotikapolitiken lyckats i förhållande till dess mål och delmål visar att den i hög grad misslyckats och att Sverige idag befinner sig längre ifrån att realisera de uppsatta målen än någonsin tidigare.
Björn Johnson redogör i Metadon på liv och död: En bok om narkomanvård
och narkotikapolitik i Sverige (Johnson 2005) för den så kallade
"metadonkonflikten". Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende
utvecklades i New York 1965 och började tillämpas i Sverige 1966. Johnson visar på vilka konsekvenserna blev när policyn kring metadonbehandlingen skulle översättas "i en så fientlig miljö som den svenska narkotikapolitiken" (Johnson 2005:14). I New York, där den läkemedelsassisterade behandlingen vid
opiatberoende utvecklades (se fotnot 6, sida 18), växte metadonprojektet från 22 patienter år 1965 till ett reguljärt program med 4000 patienter år 1969. År 1973 omfattade programmet 35000 patienter. I USA som helhet behandlades år 1976 ungefär 135000 patienter. Den svenska utvecklingen av den läkemedelsassisterade behandlingen har haft en betydligt långsammare expansion. År 1983, när försöket med behandling vid opiatberoende med metadon till sist blev permanent,
omfattades endast ungefär 100 patienter av behandlingen (Johnson 2003). Metadonbehandlingens historia är en historia av vårdideologiska motsättningar mellan ett socialpolitiskt och ett medicinskt synsätt på narkotikamissbruk. Johnson menar att den svenska narkotikapolitiska debatten "oftare präglas av ett ogrundat tyckande och moraliserande än av väl underbyggd och faktabaserad argumentation" (Johnson 2005:173). Sociala och socialpsykologiska faktorer erbjuder ofta betydelsefulla förklaringar till att människor börjar missbruka, men för att förklara varför så många opiatnarkomaner misslyckas med att sluta menar Johnson att vi måste vad preparaten gör med användarens biologiska organism. Johnson menar att enbart sätta in psykosociala behandlingsmetoder, som ofta kan ha goda effekter mot andra typer av drogberoende, vid opiatberoende är ett slöseri med tid, pengar och människoliv. Underhållsmedicinering beskrivs som en
absolut förutsättning för goda behandlingsresultat, varav de bästa
behandlingsresultaten uppnås i en kombination av underhållsmedicinering och psykosocial behandling. I Johnsons (2011) studie av ett samverkansprojekt mellan socialtjänstens missbruksenhet och beroendemottagningen i Jönköping presenterar Johnson en rad utvecklingsmöjligheter för framtidens beroendevård. Enligt
Johnson är det av vikt att antagningsprocessen till LARO sker så snabbt som möjligt eftersom det har stor betydelse för behandlingens effektivitet. Johnson föreslår också att patienternas hämtningsrutiner används som ett pedagogiskt instrument eftersom studier visat att "ta hem doser" kan fylla en viktig terapeutisk funktion och ofta ökar patienters benägenhet att delta i psykosocial behandling. Johnson går i Vetenskap och beprövad erfarenhet eller ett blött finger i luften? (Johnson 2013 a) till kraftfull kritik mot Socialstyrelsens regler för LARO då han menar att reglerna grundar sig i moralism och uppfostringstänkande istället för vetenskaplig och erfarenhetsbaserad kunskap (Johnson 2013 a:114). Johnson skriver att när Socialstyrelsen beslutade om uteslutningsreglerna så gjorde man det trots att man i sin egen kunskapsöversikt precis hade konstaterat att ofrivillig utskrivning medför stor risk för dödsfall, samt att det varken är etiskt eller medicinskt försvarbart att använda urinprov som underlag för bestraffningar. Johnson anför som kritik mot uteslutningsreglerna att en patients vårdbehov såklart inte automatiskt försvinner för att patienten har överträtt de olika reglerna i Socialstyrelsens föreskrifter. När Johnson vid tillfälle gavs möjlighet att fråga den för spärrtiden ansvariga tjänstemannen på Socialstyrelsen hur de motiverade att patienter stängdes av från rätten att söka hjälp fick Johnson till svar att
Socialstyrelsen "inte ville ha något spring mellan mottagningarna" (Johnson 2013 a:115).
Mats Ekendahl gör i The construction of maintenance treatment legitimacy: a
discourse analysis of a policy shift (Ekendahl 2009) en diskursanalys av de
remissvar som låg till grund för Socialstyrelsens kunskapsöversikt 2004 över läkemedelsassisterad behandling av heroinmissbrukare. Ekendahl menar att kunskapsöversikten var vägdanande för en mindre restriktiv syn på
underhållsbehandling. Studien syftar till att undersöka hur vetenskapliga fakta konstruerades för att kunna genomdriva detta policyskifte. Ekendahl identifierar tre sinsemellan konkurrerande diskurser: En politisk, en pragmatisk och en vetenskaplig. Den politiska diskursen förordade en fortsatt restriktiv hållning till underhållsbehandling medan den pragmatiska och den vetenskapliga diskursen betraktar underhållsbehandling som en nödvändig och livräddande evidensbaserad vårdform. Ekendahl illustrerar de olika diskurserna som ammunition på ett
diskursivt slagfält. Bengt Svensson sammanfattar i Narkotikapolitik och
narkotikadebatt (Svensson 2012) de olika sidorna i detta "diskursiva slagfält" som
en kamp mellan följande retoriska figurer: "Det är illusionsmakeri att byta ett missbruk mot ett annat eftersom metadon och buprenorfin är narkotika kontra
folkhälsoperspektivet: att erbjuda den bästa medicinska behandlingen till personer
som lider av en beroendesjukdom, nämligen opiatberoende" (Svensson 2012:183). Frida Peterssons doktorsavhandling i Socialt Arbete Kontroll av beroende:
Substitutionsbehandlingens logik, praktik och semantik (Petersson 2013) bygger
på intervjuer med patienter på tre LARO-mottagningar samt deltagande
observation. Petersson beskriver underhållsbehandlingen som en narkotikapolitisk anomali eftersom dagens övergripande narkotikapolitiska mål är det narkotikafria samhället. Patienter i underhållsbehandling är ju inte fria från droger i traditionell mening då de fortfarande är beroende är av narkotikaklassade preparat, om än förskrivna av läkare och förmedlade under mycket kontrollerade former. Även underhållsbehandlingen som sådan kan beskrivas som bärande motsägelser: En opiatberoende person diagnosticeras och tas in i underhållsbehandling som patienter enligt hälso- och sjukvårdslagen. Personens drogmissbruk är därmed att betrakta som symptom på den beroendesjukdom som personen lider av. När
personen sedan tagits in i behandlingen föreskriver dock Socialstyrelsens föreskrifter att dessa sjukdomssymptom, det vill säga olovligt intag av
narkotikaklassade preparat, medför utskrivning ur behandling. Petersson skriver att det saknas samstämmighet bland landets underhållsmottagningar om hur Socialstyrelsens riktlinjer skall tolkas: vissa mottagningar tolkar regelverket mer bokstavligt och strikt medan andra mottagningar är mer flexibla.
KAPITEL 5. METOD
5.1 Urval av intervjuer och litteratur
Det empiriska materialet i studien består av intervjuer med fem respondenter. Respondenterna arbetar på fyra olika mottagningar. Tre av dessa LARO-mottagningar ligger i någon av Sveriges tre storstäder (Stockholm, Malmö eller Göteborg) emedan en LARO-mottagning ligger i en mellanstor stad i Sydsverige. Jag har gått in i litteratursökandet med ambitionen att hitta litteratur både av mer generell natur avseende narkotika, missbruk och beroende, och litteratur som på ett mer direkt sätt knyter an till studiens syfte. Jag har letat via forskares privata hemsidor, bloggar, hemsidor tillhörande olika universitet, Summon (det
internetbaserade biblioteksindex som Malmö Högskola använder), Libris
(internetbaserad bibliotekskatalog), Google Scholar (söktjänst över vetenskapliga publikationer och tidskrifter), olika nätbaserade bokhandlare samt besökt bibliotek för att leta litteratur förutsättningslöst. Jag har också sökt litteratur via sociala medier som Twitter och Facebook, där bland annat Centrum För
Narkotikavetenskap har en grupp.
5.2 Metodval
Bryman (2011) menar att det avgörande antagandet när man väljer metod bör vara hur den aktuella studien förhåller sig till hur man uppfattar att verkligheten är beskaffad. De verktyg som en forskare använder är i sig inte neutrala utan snarare generellt kopplade till ett antal grundantaganden om vad kunskap är. Jag har i studien valt att använda mig av kvalitativ forskningsmetod. Aspers skriver att kvalitativ forskning handlar om att gå närmare för att skapa en bättre förståelse (Aspers 2007:14). Jag är i studien intresserad av att nå det subjektiva; att komma nära respondenterna och nå förståelse för deras egen syn på och hantering av Socialstyrelsens föreskrifter. Studien är av explorativ natur (Arvidsson &
Rosengren 2005) då jag ämnar utforska och upptäcka respondenternas syn på och hantering av Socialstyrelsens föreskrifter gällande LARO och präglas av abduktiv forskningsansats. Generellt sett brukar man tala om två distinkt skilda ingångar till hur man förhåller sig till vetenskap: den induktiva och den deduktiva. En
huvudsaklig skillnad mellan dessa ansatser är vilken ingång forskaren har till den teori som används. Utgångspunkten i en studie med deduktiv ansats är rotad i den naturvetenskapliga kunskapssynen och syftar till att bekräfta eller förkasta det teoretiska antagandet. Vid induktion är förhållandet till kunskapsgenerering omvänt: Istället för att utgå från frågeställningar man senare testar genom att se hur det empiriska materialet bekräftar eller förkastar grundhypotesen undersöker man i en induktiv studie företeelser eller fenomen brett och drar sedan slutsatser ifrån dessa. Syftet är att ur empiriska data kunna inducera generaliserbara teser
(Bryman 2011). I denna studie har jag använt båda dessa ansatser. Studiens inledande arbete har haft en induktiv ansats genom att avgränsningarna i Socialstyrelsens föreskrifter har utgjort utgångspunkt för intervjufrågorna. Lipskys teori om gräsrotsbyråkrater har sedan utgjort utgångspunkt för analysen. Denna interaktion mellan induktion och deduktion utgör en så kallad abduktiv ansats (Dalen 2008).
5.2.1 Kvalitativ metod
Jag har använt mig av semistrukturerad intervjuform. I den semistrukturerade intervjuformen använder forskaren sig av tydligt angivna frågor men har även möjlighet att följa upp respondenternas svar (Aspers 2007) och respondenten ges alltså stort spelrum. Stukát (2005) menar att ju större utrymme en respondent får, desto bättre är möjligheten att nytt spännande material kommer fram. Intervjuerna har i fyra av fem fall inletts med ett mellan 15 och 45 minuter långt samtal med respondenten (den sista intervjun genomfördes under mer stressiga förhållanden på grund av att respondenten hade andra göromål) innan jag börjat ställa de medhavda frågorna. Under transkribering av intervjuerna har det varit tydligt hur jag och respondenten under denna fas närmar och bygger upp tillit till varandra. Detta tillvägagångssätt upplever jag har inneburit att den efterföljande
intervjudelen av samtalet har blivit mycket förtroendefullt. Samtalen med
respondenterna har präglats av intresse, nyfikenhet, glädje och närhet och har varit en rik källa till kunskap. Materialet som frambringats har blivit omfångsrikt. Jag har i kodningsprocessen givetvis fått sålla i materialet för att finna de av
respondenternas utsagor som varit relevanta för studiens syfte. Det innebär inte att de av respondenternas utsagor som inte används i studien har varit onödiga; istället innebär det att jag har fått uppslag för vidare studier.
5.3 Datainsamlingsmetod
Fröet till denna studie kan sägas ha såtts i slutet av juni 2013 då jag deltog som åhörare på ett seminarium arrangerat av Centrum För Narkotikavetenskap, CNV. När seminariet var över gick jag därifrån med en känsla av att anteckningarna jag tagit skulle komma till användning. Jag kontaktade i januari 2014 Björn Johnson, forskare vid Malmö Högskola och en av deltagarna på seminariet, och bad om att få träffa honom för att prata möjliga forskningsämnen. Aspers (2007) skriver att för att forskaren ska kunna bedriva framgångsrik forskning i ett fält måste denne ha en viss grundläggande vardaglig och praktisk kännedom om fältet. För att skaffa mig denna kännedom har jag intervjuat en vän som arbetat flera år som sjuksköterska på olika underhållsmottagningar. För att få tag på respondenter har jag efter eget tycke valt ut fyra olika LARO-mottagningar. Jag har i urvalet strävat efter att mottagningarna ska ha geografisk bredd och jag har velat få med både stora och små mottagningar. Jag har ringt mottagningarna och berättat vem jag är, studiens syfte och att jag skulle vilja ha ett samtal med en vårdgivare, till exempel en läkare, kurator eller sjuksköterska. Jag har därefter, förutom i ett fall där intervjun blev hastigt påkommen, skickat ett e-postmeddelande till denne person med en kortare beskrivning av mitt intresseområde och studiens syfte7.
Respondenterna delgavs inte frågorna8 innan intervjuerna. I intervjuernas
7Se bilaga 1.
inledningsskede informerade jag respondenterna om de etiska riktlinjer som gäller för forskning, garanterade deras anonymitet och berättade att jag avsåg spela in intervjun. De tekniska hjälpmedel jag använde för ljudupptagning var två mobiltelefoner med inspelningsfunktion. Anledningen till att jag spelade in intervjuerna på två enheter samtidigt var för att gardera mig mot teknikkrångel. Respondenterna fick själva välja det fingerade namn som jag använder i studien. Aspers (2007) menar att det är nödvändigt att forskaren sätter parentes kring det intresse som aktörer inom forskningsfältet har. Forskarens uppgift är att förstå vad som sker. Jag har betraktat mig själv som en del av forskningsfältet och har strävat efter att göra just detta: sätta parentes runt mina egna uppfattningar. Fyra av intervjuerna ägde rum på respondenternas arbetsplatser och en intervju ägde rum via webkamera på grund av alltför stort geografiskt avstånd för att kunna utföra intervjun på plats. Intervjuerna varade i 25, 64, 89, 105 respektive 145 minuter och har transkriberats med ambitionen att levandegöra samtalet, eller som Aspers skriver: fånga atmosfären. Pauser, hummanden, skratt och insticksord finns återgivna i det transkriberade samtalet. Resultatredovisningen består både av sammanfattade referat av respondenternas resonemang men också av citat från intervjuerna där respondenternas utsagor får tala för sig själva. Syftet med detta litterära grepp är att läsaren ska får en inblick i respondenternas tankevärld utifrån deras egna ord. Intervjumaterialet har, inspirerat av Aspers (2007), kodats med ”marginalmetoden” utifrån en tematiserad uppdelning av Socialstyrelsens föreskrifter, nyckelord som härrör ur det empiriska materialet samt studiens frågeställningar. Materialet har analyserats hermeneutiskt på så sätt att jag tolkat innebörden i respondenternas utsagor och satt dessa i förhållande till varandra, den tematiserade uppdelningen av Socialstyrelsens föreskrifter samt Lipskys teori om gräsrotsbyråkrati.
5.4 Tillförlitlighet
I forskning med kvantitativa forskningsmetoder brukar man använda begreppen validitet, reliabilitet och representativitet (Arvidsson & Rosengren 2005). Validitet avser att forskaren mäter det som är relevant i sammanhanget medan reliabilitet avser om forskaren mäter detta på ett tillförlitligt sätt, det vill säga att om man genomför samma studie igen, får man då samma resultat? Med
representativitet menar man huruvida de resultat som forskningen frambringat är representativa för det forskaren vill uttala sig om. Arvidsson och Rosengren (2005) menar att studier som är beroende av kvalitativa forskningsmetoder, till exempel studier med explorativ ansats, knappast ska, eller ens kan, bedömas utifrån dessa kriterier. För att du som läser detta ska ha möjlighet att bedöma trovärdigheten i denna studie har jag istället för att använda dessa kriterier strävat efter att så utförligt som möjligt beskriva hur jag samlat in och bearbetat
forskningsdata och genomfört urval. Jag resonerar även kring förutsättningarna för studien samt processen under vilken studien har tillkommit.
Jag har under insamlingen av det empiriska materialet tyvärr inte erbjudits möjligheten att intervjua någon läkare. En intervju med en läkare ansluten till LARO hade dock sannolikt inte påverkat resultaten i studien eftersom samtliga respondenter i studien jobbat nära den läkare som är knuten till mottagningen och varit väl medvetna om hur denne resonerar kring det praktiska utförandet av vården.
En uppenbar nackdel med den kvalitativa forskningsansatsen är att den sällan möjliggör möjligheten att dra generella slutsatser. Resultaten från de fyra
LARO-mottagningar som representeras i studien kan inte ens med bästa vilja antas vara generella för landets samtliga LARO-mottagningar9. Det jag hoppas är att
personer som finner ämnesområdet intressant ändå ska ta till sig studiens resultat med behållning och att resultaten ska gå att använda som underlag för framtida forskning. Til syvende och sidst är det du som läser studien som avgör om studien är trovärdig, om jag som utfört studien är pålitlig och om resultaten är tillförlitliga och kan överföras till verkligheten.
5.5 Etiska överväganden
Studien vilar på de etiska grundprinciper om god forskningssed som forsknings-etiska rådet antagit avseende humanistisk och samhällsvetenskaplig forskning (Vetenskapsrådet 2011). Respondenterna har fått information av studien och har deltagit av fri vilja. Respondenterna har upplysts om att de kommer att
avidentifieras i resultatframställningen, att de när som helst kan avbryta intervjun och att det insamlade materialet enbart kommer att nyttjas för forskningsändamål. Respondenterna har utlovats konfidentialitet i enlighet med Vetenskapsrådets riktlinjer. Föllesdal (Föllesdal et al. 2001) menar att en forskare måste ställa sig frågan vad ens forskning kan komma att få för användning när den blivit offentliggjord. Jag har svårt att se hur denna studie, förutsatt att resultaten accepteras som de är tolkade, skulle kunna användas på ett sätt som skapar men för någon annan människa. Snarare tror och hoppas jag att studien kan användas för att skapa diskussion kring de nuvarande förutsättningarna för
LARO-mottagningar att ge patienterna fullgod vård.
5.6 Källkritik
Jag har använt mig av källor som jag funnit trovärdiga och relevanta för studien. Jag har eftersträvat att finna kompletterande material och material som kritiserar varandra. Jag har försökt finna så aktuell information som möjligt. I de fall som litteraturen har några år på nacken har jag sökt kompletterande material ifrån vetenskapliga tidskrifter som forskaren/forskarna i fråga medverkat i.
5.7 Förförståelse
Aspers (2007) skriver att desto mer "hemtam" en forskare är i en viss kultur och i ett visst forskningsfält, desto bättre förståelse har forskaren för vad som händer, hur det händer, vilka motiv aktörerna anger, vilka värderingar de har etcetera. Förförståelsen blir således bakgrunden till tolkningen av ett visst fenomen.
Samtidigt finns en viss risk med denna hemtamhet eftersom det kan göra det svårt för forskaren att se en företeelse utifrån andra perspektiv.
Courtwright (2002) diskuterar i Forces of habit hur det vardagliga bruket av psykoaktiva droger under tusentals år växt fram som kulturprodukter över världen, för att fullständigt explodera i omfattning, tillgänglighet och användning de
senaste 150 åren. Våra dagar består av ett ständigt flöde av ätbara produkter innehållande psykoaktiva substanser: kaffe, te, tobak, choklad, läsk och
energidrycker och så vidare. Under helgerna serveras alkoholhaltiga drycker på de flesta sociala mötesplatser som staden har att erbjuda. Det är överhuvudtaget svårt att föreställa sig en människa som i denna bemärkelse inte använder droger. När
man till vardags talar om droger avser man dock oftast inte droger i denna vida bemärkelse. Då menar man snarare knark, det vill säga narkotikaklassade droger. Min uppfattning gällande knark är att det är något ganska dåligt. Denna
värdeutsaga är inte något jag kan påstå att jag kommit fram till helt själv. Jag är uppvuxen i en kollektiv åsiktsgemenskap där de flesta är överens om just detta: Knark är dåligt. Det råder faktiskt så pass stor konsensus i frågan att till och med kungahuset, som ju annars är förbjudna att delta i offentliga politiska
diskussioner, tillåts delta i narkotikadebatten (Kungahuset 2014).
Jag har de senaste 20 åren varit aktiv som musiker och vistas med anledning av detta intresse ibland i miljöer där bruk av olika typer av narkotika är normaliserat och ibland omfattande. Det har inneburit att jag inte tycker att det är särskilt underligt att träffa människor som är påverkade av narkotika.
Hösten 2013 hade jag min kandidatperiod vid Socialtjänstens vuxenutredning. Jag träffade då alkohol- och narkotikamissbrukande människor som led allvarligt: De skämdes för sitt levnadssätt, de hade starka skuldkänslor mot sina familjer, vänner och mot samhället, de upplevde sig vara utelämnade och ensamma, de hamnade ofta i trubbel med polis och rättsväsende och de ådrog sig sjukdomar som förminskar livskvalitén och förkortar livslängden. En röd tråd i flera av dessa människors berättelser upplevde jag var just att de inte orkade med vardagen som den ser ut; de ville ha något annat och de ville ha något mer. Det är en önskan som är fullt begriplig. Och det är här jag tycker att fenomenet droger och
droganvändning blir fascinerande; det säger något om människans önskan att höja sig över det vardagliga, även om det skulle innebära att man lurar sig själv.
KAPITEL 6. RESULTATREDOVISNING
6.1 Presentation av respondenterna
Inför intervjuerna med respektive respondent har jag låtit respondenten välja det fiktiva namn som jag använder i studien. Respondenten Conny är legitimerad sjuksköterska och har de senaste tre åren arbetat vid en LARO-mottagning. Intervjun med Conny genomfördes via webkamera med anledning av alltför stort geografiskt avstånd för att kunna genomföra intervjun på plats. Respondenten Kent är socionom och arbetar sedan nio år som kurator på en LARO-mottagning. Respondenten Jenny är sjuksköterska och har arbetat med LARO i över 20 år. Respondenterna Britt-Gudrun och Bengt arbetar som verksamhetschef respektive sjuksköterska på en relativt nyöppnad LARO-mottagning. Britt-Gudrun har arbetat på mottagningen i 3,5 år och Bengt i 1,5 år. Intervjuerna med Kent, Jenny, Britt-Gudrun och Bengt ägde rum på deras respektive arbetsplatser. De LARO-mottagningar som Conny och Kent arbetar på tillhör några av landets största mottagningar med 250-300 patienter i behandling. De LARO-mottagningar som Jenny, Britt-Gudrun och Bengt arbetar på kan beskrivas som medelstora
