Studenterna upplevde att de redan i början av utbildningen blivit uppmärksamma på vikten av att reflektera. Reflektion innebar då för studenterna en metod för att kunna sätta ord på upplevelser och för att nå ökad förståelse. Detta skedde vid så kallade reflektionstillfällen tillsammans med andra studenter, lärare och handledare. Denna metod utvecklades så småningom till att studenterna alltmer började reflektera i sina egna tankar, över sig själva och sitt handlande.
”Man ska hela tiden reflektera i sitt eget huvud och utåt” (4)
”Vikten i skolan, utbildningen ligger tycker jag i att vi ska mycket reflektera…..vi ska fundera över vårt eget handlande och så” (5)
Att vara reflekterande beskrev studenterna som att vara eftertänksam, skärskåda sig själv och andra och att stanna upp och tänka efter. Det kunde också innebära att ta del av andras åsikter och bemöta dessa. Innebörden av reflektionens betydelse blev tydlig i den verksamhetsförlagda utbildningen då studenterna fick möjlighet att sätta ord på upplevelser och genom reflektion få ökad insikt om både sig själv och andra.
”Det har hänt mycket från första till denna terminen, att reflektera mer på hur andra är och reflektera över sitt eget beteende. Vad var det som gjorde att jag gjorde det här idag och liksom hur kunde jag gjort det här bättre” (5)
Det var inte bara en förståelse av reflektionens betydelse utan också genom erfarenhet som studenterna upptäckte reflektionens betydelse för sina handlingar och sitt förhållningssätt, och att detta kunde leda till nya insikter. Reflektion krävde medvetenhet i tanke och handling och detta upplevdes som en positiv erfarenhet och ansågs av studenterna som en nödvändighet för den personliga utvecklingen.
”Det har varit mycket prat om det här med reflektion framförallt under familjefokuserad omvårdnad, att man tänker på hur man ställer sina frågor….det lärde mig väldigt mycket om att inte stänga in personer så att dom måste svara på ett visst sätt” (1)
Genom reflektion fick studenterna en ökad beredskap att hantera olika situationer. En ökad insikt om det egna handlandet och andra människors reaktioner uppnåddes och sammanhangen blev mer begripliga. Studenterna betonade både insikten i hur man reflekterar och innebörden av reflektionens betydelse som något av största vikt och som de ville fortsätta med i sitt kommande yrkesliv.
”Jag kanske inte hade varken förmåga eller resurser att att agera just då på ett annat sätt men jag hoppas att jag kan göra på ett annat sätt om jag hamnar i en liknande situation” (5)
Genom att upptäcka konsten att reflektera över sig själv och sina handlingar utvecklades en ökad självkännedom som också ledde till att det empatiska och professionella förhållningssättet utvecklades enligt studenterna.
”Det är reflektionen som har utvecklat hela, alltså den har utvecklat empati och profession, absolut” (1)
Sammanfattning
Utvecklingen av ett empatiskt och professionellt förhållningssätt under utbildningen upplevdes av studenterna som en personlig process där de hela tiden arbetade intensivt med sig själva. Erfarenheter från den verksamhetsförlagda utbildningen, teoretisk kunskap samt ett reflekterande förhållningssätt var delar som speglade studenternas utveckling och förståelseprocess. Genom ökad självkännedom och med en öppenhet för att låta kunskapsprocessen komma inifrån dem själva utvecklades mod och medvetenhet. Ett professionellt förhållningssätt i mötet med patienten innebar för studenterna grundläggande värden som trygghet, ansvarsfullhet och närvaro. En insikt i vad dessa begrepp innebar utvecklades genom en medvetenhet om de teoretiska begreppens
betydelse. Begreppen lidande och tröst blev levande i möten med patienter under den verksamhetsförlagda utbildningen. Genom att våga möta den lidande patienten uppstod en insikt i lidandets djupare innebörd. Att möta en lidande och sårbar patient väckte mod hos studenterna som vågade låta sig beröras och utmanas. Genom det mod som studenterna uppvisade i mötet med patienter och genom att hantera de känslor som dessa möten väckte, utvecklades också en medvetenhet om empatins betydelse. Den empatiska förmågan uttryckte studenterna som en personlig egenskap som de ansåg ha med sig redan innan utbildningen men som fördjupades genom de erfarenheter utbildningen innebar. Även tidigare livserfarenheter fördjupades genom erfarenheter under den verksamhetsförlagda utbildningen där förmågan att möta människor i olika situationer utvecklades. I möten med patienter ställdes det egna bemötandet på sin spets och gav upphov till reflektion. I dialog med studiekamrater och handledare samt genom reflektion fördjupades kunskaper och erfarenheter hos studenterna. Genom ett reflekterande förhållningssätt utvecklades en medvetenhet om att egna föreställningar påverkade vårdrelationer och att ett professionellt förhållningssätt gynnades när de egna föreställningarna fick stå tillbaka. Att tänka om och att våga pröva nya vägar blev utmaningar där studenterna vågade ifrågasätta både sig själva och andra i sin strävan mot ett professionellt förhållningssätt. De fördjupade kunskaperna och medvetenheten hos studenterna gjorde dem modiga och de vågade också tillämpa dessa kunskaper. Genom reflektion fick studenterna en ökad kunskap och beredskap för att hantera olika situationer som också hjälpte dem att hantera de egna känslorna. En ökad självkännedom ledde också till en ökad förståelse för andra, vilket gynnade utvecklingen av ett empatiskt och professionellt förhållningssätt.
DISKUSSION
Metoddiskussion
För att uppnå studiens syfte valdes en kvalitativ ansats med en ostrukturerad intervju som datainsamlingsmetod. Materialet analyserades sedan genom en kvalitativ innehållsanalys inspirerad av Lundman & Hällgren Graneheim (2008) som menar att kvalitativ innehållsanalys fokuserar på tolkning av texter, såsom utskrifter av inspelade intervjuer. För att man ska kunna tolka krävs det kunskap menar Hartman (2004), det är denna kunskap som man redan har som är förförståelse. Det gäller att använda sin förförståelse på ett sådant sätt att det bidrar till största möjliga förståelse av informanternas upplevelser. Är forskaren medveten om den egna förförståelsen kan detta leda till en större känslighet för att se möjligheter till teoriutveckling av det egna intervjumaterialet anser Dalen (2007). Alvesson & Sköldberg (1994) beskriver risken med att vara alltför teoretiskt påläst i ämnet då detta kan leda till att man blir alltför bunden av tidigare etablerade tolkningar. Watt Boolsen (2007) menar att det krävs kunskap, kreativitet och inlevelseförmåga för att göra spännande och intressanta analyser där orsak och samband kan hittas. Min egen förförståelse har naturligtvis haft betydelse för hur jag har tolkat intervjumaterialet. Jag är själv utbildad sjuksköterska, dock med en äldre utbildning än den gällande för de intervjuade studenterna. Jag har arbetat som sjuksköterska i 13 år och som adjunkt i sjuksköterskeprogrammet i drygt fem år och är väl förtrogen med nuvarande utbildnings innehåll. Det finns säkert både för- och nackdelar med detta för studiens resultat.
Den grundläggande frågan till de intervjuade studenterna gällde hur de har utvecklat förmågan till ett empatiskt och professionellt förhållningssätt under utbildningen. En ostrukturerad intervju kan ses som en vägledd konversation enligt Starrin & Renck (1996). Jag vägledde studenterna genom att jag inledningsvis bad dem berätta om situationer under utbildningen där de trodde sig ha utvecklat denna förmåga. Det var dock ingen av de intervjuade som direkt angav någon situation. Jag försökte utveckla frågan genom att ge exempel som; ”om du tänker på de teoretiska kurserna eller på någon
situation under din vfu….”. Om min erfarenhet av att intervjua hade varit mer omfattande, kanske jag kunde ha väglett konversationen på något bättre sätt. Jag höll mig också ganska strikt till ordningen på frågorna i min intervjuguide, i efterhand tror jag samtalen hade flutit på bättre om jag istället associerat mer fritt till det som uppenbarade sig under intervjuerna. Risken fanns att jag istället styrde intervjun för mycket, speciellt vid de tillfällen då frågan som ställdes inte fick något uttömmande svar och detta kan ha påverkat studiens trovärdighet.
Jag lyssnade till intervjuerna ett flertal gånger och upplevde att min förförståelse gjorde att jag ganska snabbt gjorde vissa tolkningar ”i huvudet”. Jag har dock försökt att inte låta mig styras alltför mycket av dessa utan också försökt använda min kreativitet och inlevelseförmåga för att tänka i nya banor. Eftersom jag varit ute på många besök i den verksamhetsförlagda utbildningen var det lätt för mig att förstå den kontext som studenten beskrev. Lundman & Hällgren Graneheim (2008) menar att forskarens förförståelse är en viktig del i tolkningsprocessen och att tolkning av intervjutexter förutsätter kunskap om det sammanhang i vilket studien är genomförd. Ur intervjuerna valde jag ut ca 230 meningsenheter, vissa visade sig vara för omfattande och några för korta. I båda fallen finns risk för att man missar viktig information enligt Graneheim och Lundman (2004). Jag fick alltså sålla i mitt material för att sedan kunna kondensera och koda. Detta gjorde jag genom att gå tillbaka till mitt syfte och frågeställningar för att på så sätt hålla rätt fokus. De teman som analysen ledde fram till grundade jag på den känsla som framkom i vad som berättats i intervjuerna. Lundman & Hällgen Graneheim (2008) menar att studiens trovärdighet bland annat handlar om hur forskarens förförståelse och erfarenhet har satt sin prägel på resultatet och om detta framställs på ett sätt som överensstämmer med de intervjuades verklighet. Trovärdighet handlar även om resultatets överförbarhet till andra situationer eller grupper. För att bedöma en studies överförbarhet är det av värde att noggrant beskriva, urval, datainsamling och analys ( Svensson & Starrin 1996, Dalen 2007, Lundman & Hällgren Graneheim 2008). Giltigheten handlar om hur väl forskningsresultatet lyfter fram det som är representativt för det som var avsett att mäta. Detta kan göras genom validering med hjälp av experter vilket innebär att personer insatta i ämnet bedömer resultatet med avseende på dess
giltighet. Lundman & Hällgren Graneheim (2008) anser att detta är ett värdefullt förfarande men betonar även att eftersom upplevelser alltid är subjektiva tolkningar så behöver inte bristande överensstämmelse innebära att resultaten inte är giltiga. Att presentera citat från intervjuer ger också en möjlighet för läsaren att bedöma giltighet. Det kan vara både en styrka och en begränsning att vara väl förtrogen med studiens kontext. Min förförståelse för den kontext studenterna beskrev kan i denna studie ha påverkat analysen genom att jag missat någon väsentlighet eftersom min förförståelse ställt sig i vägen för mig. Det kan dock också ha varit en styrka då förutsättningar för att resultatet framställts på ett sätt som stämmer med studenternas verklighet har ökat. Under analysarbetet har jag försökt vara medveten om min förförståelse och kontinuerligt gått tillbaka till ursprungsmaterialet för att verifiera de underteman som valdes.
Urvalskriteriet i min studie var att deltagarna i intervjustudien skulle vara inne på sitt sista år i sjuksköterskeutbildningen. Jag presenterade min studie för dessa studenter och det är möjligt att de studenter som visade intresse för att delta också var de som var specifikt intresserade av ämnet. Detta kan ha varit en nackdel för studiens trovärdighet. Fem intervjuer ansågs vara ett lämpligt antal för den tidsmässiga ramen för denna studie, ett större antal hade kanske inneburit ett bredare resultat och ökat trovärdigheten. Alla fem intervjuer bedömdes dock ha god kvalitet och var innehållsrika. Resultatet är belyst med citat vilket också ökar studiens trovärdighet. Eftersom det var en liten studie med endast fem intervjuade, är det svårt att bedöma överförbarheten. Till viss del stämde dock resultatet med tidigare forskning från liknande kontext.
Jag var noggrann med att påpeka studiens konfidentiallitet och avslutade varje intervju med att fråga om den intervjuade trodde att svaren hade påverkats av att jag är lärare. Alla intervjuade svarade nej på den frågan. Efter att ha lyssnat på intervjuerna ett flertal gånger kunde jag dock ana att studenterna ibland verkade leta efter ”rätt svar” på mina frågor. Detta tror jag dock inte påverkades av mig som person utan mer en önskan från studentens sida att vara ”duktig”. Genom hela utbildningen är studenten i en beroendeställning där de måste anpassa sig efter de kriterier och krav som ställs för att
uppnå betyget godkänd och detta tror jag påverkade studenterna även i denna intervjusituation.
Resultatdiskussion
Studiens syfte var att beskriva hur studenter under sin sjuksköterskeutbildning upplever att de utvecklat sin förmåga till ett empatiskt och professionellt förhållningssätt i bemötande av patienter och närstående. Resultatet ledde fram till det övergripande temat; En process genom utveckling av mod och medvetenhet då det stod helt klart för mig att det var en process där de hela tiden arbetade intensivt med sig själva som beskrevs. Uppsatsens titel som är ett citat från en av intervjuerna är också en tydlig metafor för detta.
Vid intervjutillfällena upptäckte jag att studenterna hade svårt att se och sätta ord på både begreppens betydelse samt utvecklingen av ett empatiskt och professionellt förhållningssätt. Studenterna använde också just det ordet, att det var svårt att beskriva. Det uppstod en tystnad i samtliga intervjuer efter att jag ställt frågan om situationer där de upplevt att de utvecklat ett empatiskt och professionellt förhållningssätt. Att något hade hänt under utbildningen var alla medvetna om men vad som hade hänt var svårare att till en början sätta ord på. Genom samtalets gång var det inte svårt för mig att genom det som berättades tydligt höra och förstå situationer där det var självklart att detta lett till en utveckling av studenternas förmåga. Mot slutet av samtalen blev det också tydligare för studenterna att en utveckling skett, de uttryckte själva att det gett dem a-ha-upplevelser att ha fått försöka med ord beskriva både begreppens innebörd och deras egen personliga utveckling. Lilja Andersson (2007) beskriver att för studenter innebär utbildningen en process där de utifrån sina personliga erfarenheter och föreställningar går olika vägar genom utbildningen. Detta beskrevs också under mina intervjuer där studenterna berörde sina föreställningar och sin erfarenhet som viktiga aspekter i sin utveckling. Studenterna beskrev situationer från den verksamhetsförlagda utbildningen där de berörde både tidigare livserfarenhet och sina föreställningar utan att från början vara medvetna om att deras insikter gett dem en utvecklad förmåga i sitt professionella förhållningssätt. Det
som krävs för ett professionellt förhållningssätt är enligt Holm (1987) kunskap, självkännedom och empati. Dessa begrepp var också återkommande i intervjuerna.
Det som genomsyrade studiens resultat var känslan av att det var en process som krävde mod och medvetenhet hos studenterna. Bauhn (2003) menar att mod innebär att konfrontera det som upplevs farligt och att övervinna sin egen rädsla. Han beskriver två typer av mod, kreativitetsmod och övertygelsemod. Kreativitetsmod beskrivs som ”vardagsmodet”, situationen här och nu, att konfrontera sin rädsla för att misslyckas. Övertygelsemod innebär en pusselbit till ett större sammanhang genom att konfrontera fruktan för personlig förgänglighet, viljan till moralisk övertygelse och det gemensamma goda. I vårt moderna samhälle är mod ofta förknippat med att våga stå upp och ta ställning för något där det egentligen vore mest bekvämt att tiga. Studenterna beskrev mod genom att återkommande använda ordet ”våga”. Att våga visa sin svaghet, att våga dela svårigheter och att våga möta sin egen rädsla samt att våga stå för sina åsikter i strävan mot att lindra patienters lidande. Fagerberg (2004) visar i en studie att de sjuksköterskor som fem år efter avslutad utbildning har god självkännedom vågar stå upp för sina åsikter för att främja god omvårdnad och att detta innebär mod att ”slåss” för sina patienter. Det som underlättade för studenterna i denna studie att utveckla mod var en ökad självkännedom som blev resultatet av att utmana sig själva. Genom att hantera sina känslor blev de också mindre rädda i möten med patienter. Detta stämmer också med undersökningar av erfarna sjuksköterskor som menar att deras förmåga att möta människor ökat i och med att de genom åren lärt känna sig själva bättre och fått en mer realistisk bild av sig själva (Götlind 2008). I arbetslivet får den enskilde arbetstagaren i ökad utsträckning själv hantera olika slags målkonflikter och själv göra olika prioriteringar enligt Aronsson et al (2000). Ett exempel på detta är undersköterskan Sarah Wägnert som anmälde sin arbetsplats, ett privat vårdhem för vanvård. Hon kom att på detta sätt gestalta dygden mod i form av övertygelsemod genom sin övertygelse att handla för det goda. Detta ledde till att hon fick en ny lag uppkallad efter sig, Lex Sarah [Socialtjänstlagen 2001:453 kap.14], som innebär att anställda är skyldiga att anmäla om patienter far illa.
En tydlig tendens inför framtiden anser Aronsson et al (2000) är att vi som individer kommer att ställas inför ökade krav på individuellt ansvar och självständiga val. Forskning visar att telefonrådgivning i ett mångkulturellt samhälle leder till nya etiska utmaningar för sjuksköterskor. I dessa anonyma, ansiktslösa samtal blir det mellanmänskliga mötet en balansgång mellan respekt för patienters autonomi och kulturella traditioner (Holmström & Höglund 2007). Dessa ökade krav och utmaningar kommer att leda till att nya dygder utvecklas, menar Aronsson et al (2000). Empati anses vara en modern dygd. En förutsättning för att kunna bemöta medmänniskor är förmåga till empati. Begreppet empati kan sägas sträcka sig mellan närhet och distans i relationen mellan människor. Määttä (2006) beskriver det som att vara empatisk utan att bli ”dränkt”. Studenterna beskrev detta genom att betona vikten av närvaro i mötet och att samtidigt inte äga känslorna, att inte ”ta åt sig”. De beskrev också sin förmåga till empati som en personlig egenskap som påverkades av ålder, erfarenhet och mognad, något som även Adriaansen, Van Achterberg & Borm (2008) påvisar. Holm (1987) menar att en miljö som tillåter studenter att ha de känslor de faktiskt har och att få uttrycka och bearbeta dessa, gynnar förmågan till empati.
Den teoretiska kunskapen var i början av utbildningen svår att ta till sig men när studenterna kom ut i den verksamhetsförlagda utbildningen upptäckte de användningsområden för den. Mästarlära kan användas som en metafor för lärandet, det beskriver asymmetrin mellan någon som behärskar yrkets färdigheter och någon som inte gör det (Nielsen och Kvale 2000). Sjuksköterskestudenter (lärlingar) lär genom att betrakta erfarna sjuksköterskor (mästare). Detta sker på både gott och ont. Den erfarnas ”tysta kunskap”, den inte uttalade kunskapen som är svår att beskriva, kan förmedlas i ett avgörande som är svårt att sätta ord på. Det kan innebära moraliska värderingar, ideologier och fördomar. Erfarenhet skapar inte automatiskt förutsättningar för en god vård menar Josefsson (1991), det krävs reflektion över erfarenheterna. En integration av teoretisk kunskap och mästarlära krävs i ett modernt och föränderligt samhälle enligt Nielsen & Kvale (2000). I min intervjustudie anser jag att mästare är ett lämpligt ord för de beskrivningar som studenterna gav av de goda förebilderna, det vill säga de sjuksköterskor som man gärna ville efterlikna. De hade först svårt att sätta ord på vad det
var som gjorde dem till goda förebilder, det var mer en känsla. Ett återkommande