1.8. Belopp
Statlig ersättning betalas till en person på basis av kostnaderna för ordnandet av hälso- och sjukvårdstjänster. Med kostnader för ordnande av hälsovårdstjänster menas de kostnader som personens hemkommun skulle ha betalat i enlighet med 58 § i hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010) om vården hade bekostats av kommunen.
Den statliga ersättningen motsvarar högst beloppet av kostnaderna för att ordna vården minus de klientavgifter som kunden fått stå för enligt lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården (lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård 1201/2013 20 §). Klientavgiften ersätts inte vid något tillfälle (inte ens vid brådskande vård), även om man inte har kunnat ta ut avgiften hos patienten själv eller på annat håll.
Statlig ersättning kan beviljas också för sådana tjänster inom den offentliga hälso- och sjukvården som enligt lagstiftningen om klientavgifter är gratis för den som använder tjänsterna. Sådana är exempelvis besök av personer under 18 år på hälsovårdscentralläkares mottagning.
1.9. Avgörande
Handläggningen av ansökningar om statlig ersättning är centraliserad till ersättningsgruppen vid FPA:s center för internationella ärenden.
Rådgivning och vägledning vid handläggningen av ansökningar om statlig ersättning för Centret för internationella ärenden har centraliserats till Kompetenscentret för internationella ärenden vid den juridiska enheten för förmånsrelaterade tjänster.
Beakta i handläggningen också bestämmelsen om tidsfrist för utbetalning av ersättning. Enligt den ska FPA betala statlig ersättning senast inom ett år efter att ansökan lämnats till FPA (statsrådets förordning 65/2014 2 §).
1.9.1. Jäv
Förvaltningslagens bestämmelser om grunderna för jäv för tjänstemän tillämpas på FPA:s personal.
Du är jävig om
• ärendet gäller din egen eller en närståendes rätt, fördel eller skyldighet
• avgörandet av ärendet kan väntas ge dig eller en närstående synnerlig nytta eller skada
• du eller en närstående biträder eller företräder en part eller den person för vilket avgörandet av ärendet kan väntas medföra synnerlig nytta eller skada
• det finns någon annan jävsgrund (anställningsförhållande eller uppdragsförhållande, ställning i sammanslutning, styrning eller övervakning av ämbetsverk eller inrättning) eller
• om tilltron till din opartiskhet äventyras av något annat särskilt skäl.
Du är jävig att delta i beredningen och avgörandet av ett ärende när tilltron till din opartiskhet vid handläggningen kan äventyras i utomståendes ögon. Primärt förutsätts emellertid att du själv upptäcker och konstaterar att du är jävig, utan att någon annan behöver åberopa jäv.
En person som tidigare handlagt samma ärende är jävig att handlägga det på nytt i ett annat organ, t.ex. en besvärsinstans. Du kan emellertid handlägga ett av dig avgjort ärende som självrättelse och bereda utlåtande med anledning av besvär samt på nytt handlägga det ärende som återsänts från besvärsinstansen.
Se anvisningen om tillämpning av förvaltningslagen i förmånsärenden
• När är en tjänsteman jävig
• Jävig läkare
• Jävig granskare
• Jävig tolk
1.9.1.1. Handläggnings- och avgörandeförbud
Om du är jävig får du inte handlägga eller avgöra ett ärende. Du får inte heller vara närvarande när ärendet behandlas så att inte din närvaro påverkar behandlingen.
Undantag kan dock göras
• för sådana assisterande uppgifter som inte påverkar avgörandet av ärendet, t.ex. skanning, indexering, registrering, inskrivning, diarieförning, textbehandling, kopiering och postning eller
• om behandlingen av ärendet inte kan skjutas fram (till exempel brådskande uppgifter för att upprätthålla allmän ordning och säkerhet. Sådana situationer är dock ovanliga inom FPA).
1.9.1.2. Konstaterande av jäv
Primärt förutsätts du själv upptäcka och konstatera att du är jävig, utan att någon annan behöver åberopa jäv. Om du anser dig vara jävig att behandla eller avgöra ett ärende, ska du ge ärendet vidare till en annan medarbetare. Diskutera överföringen med din chef vid behov.
Om kunden framför ett påstående om att handläggaren är jävig ska man omedelbart ta ställning till påståendet och avgöra jävsfrågan. Den som påståtts vara jävig måste höras (i regel muntligt).
För framförande av påstående om jäv finns ingen fastställd tidsfrist, och påståendet kan framföras i vilket behandlingsskede som helst. Misstanke om jäv kan emellertid uppkomma också utan påstående från kundens sida.
• Om jäv konstateras måste man snabbt skrida till åtgärder, dvs. skaffa en vikarie eller ersättare. När ärendet överförs till en annan medarbetare för behandling behövs inget uttryckligt skriftligt beslut på grund av påståendet om jäv, om kunden inte begär ett sådant, utan en dylik överföring kan anses vara ett ställningstagande och ett avgörande av
jävsärendet.
Om det konstateras att det inte är fråga om jäv och att den som påståtts vara jävig kan fortsätta handläggningen av ärendet, ska ett skriftligt beslut meddelas. Beslutet ska motiveras, och ansökan
om rättelse eller ändring kan inte göras i samband med detta beslut, utan endast i samband med det beslut som meddelas i förmånsärendet i fråga.
1.9.2. Hörande
Kunden måste presentera en tillräcklig utredning för att förmånsärendet ska kunna avgöras. Oftast uppfyller kunden sin egen utredningsplikt genom att noggrant fylla i ansökningsblanketten och bifoga nödvändiga uppgifter och bilagor. FPA ansvarar i varje fall för att ärendet utreds. FPA kan antingen själv skaffa de uppgifter som behövs för att avgöra ärendet eller be kunden göra det.
Läs mer om att utreda ärenden (Sinetti > Näin toimimme > Tietoa Kelasta > Hallinnolliset menettelyt > Hyvä hallinto > Asian ratkaiseminen)
1.9.3. Att bereda ansökan
När du bereder en ansökan om statlig ersättning, kontrollera
• att alla nödvändiga punkter på blankett Y 31r är korrekt ifyllda och att den är undertecknad
• att en kopia av den handling med vilken patienten har påvisat sin rätt till vård har bifogats som bilaga till blanketten. Handlingen förutsätts dock inte när den offentliga hälso- och sjukvården med stöd av 50 § i hälso- och sjukvårdslagen ansöker om statlig ersättning för kostnader för brådskande vård som uppkommit.
När du har de uppgifter och utredningar som behövs för avgörande av ansökan ska du undersöka om villkoren för att bevilja statlig ersättning uppfylls.
1.9.3.1. Personen saknar finsk personbeteckning
Om den person som avses på blankett Y 31r saknar finsk personbeteckning eller FPA-beteckning eller har ofullständig personbeteckning ska du registrera en FPA-beteckning för personen. Innan du registrerar beteckningen ska du med en HEHA-transaktion i CICS kontrollera att personen inte redan har en beteckning eller en ofullständig personbeteckning. Om personen har en FPA-beteckning eller en ofullständig personFPA-beteckning ska du använda den. Om personen inte har någon sådan ska du registrera en FPA-beteckning med en APRE-transaktion i CICS.
1.9.4. Tilläggsutredningar till ansökan om statlig ersättning
Be om de tilläggsutredningar du behöver av den enhet inom den offentliga hälso- och sjukvården som ansöker om statlig ersättning. Be alltid att få uppgifterna om betalningsmottagaren skriftligt, inklusive kontonumret. Annars kan du efter övervägandet begära tilläggsutredningar antingen muntligt eller skriftligt.
Om du begär en tilläggsutredning skriftligt ska du använda brevmall QKH02 i kundbrevssystemet.
Om du begär en tilläggsutredning per e-post ska du använda skyddad e-post. Skriv in uppgifterna om tilläggsutredningen i OIWA.
Registrera i OIWA också en muntlig begäran om tilläggsutredning som du framfört per telefon samt den svarstid du gett och det svar du fått.
Inget intyg över rätt till vård har bifogats ansökan eller intyget är inte i kraft
Som bilaga till ansökan om statlig ersättning ska det alltid finnas en kopia av den handling med vilken personen har påvisat sin rätt till vård. Handlingen ska också vara i kraft alla de dagar då personen har fått vård. Notera att ett intyg över rätt till vård inte förutsätts när man med stöd av 50
§ i hälso- och sjukvårdslagen ansöker om statlig ersättning för kostnader för brådskande vård som uppkommit 1.1.2014 eller därefter.
Om det förutsätts en kopia av handlingen som bilaga till ansökan om statlig ersättning men någon sådan inte finns att tillgå ska du göra enligt följande. Kontrollera först i Oiwa om handlingen möjligtvis redan finns hos FPA. Om handlingen inte finns hos FPA ska du i första hand begära den av den enhet inom den offentliga hälso- och sjukvården som har tillhandahållit vården. Du kan också begära intyget över rätt till vård av personen själv om hans eller hennes kontaktinformation finns hos FPA.
Du kan också be att få handlingen, såsom ett intyg som temporärt ersätter det europeiska sjukvårdskortet, av den behöriga inrättning som ansvarar för personens vårdkostnader. Ge en tillräcklig tidsfrist för att lämna in handlingen.
Om den offentliga hälso- och sjukvården inte har någon kopia av intyget över rätt till vård för en person som bor i ett annat nordiskt land kan du ändå bevilja statlig ersättning om det i FPA:s datasystem finns uppgift om eller om du på annat sätt kan försäkra dig om att personen i fråga bor och är försäkrad i det nordiska landet.
Du kan bevilja statlig ersättning också i följande situationer, om det är fråga om en pensionstagare som bor i ett annat land som tillämpar EU-lagstiftning och för vars sjukvårdskostnader Finland är ansvarig: Om det inom den offentliga hälso- och sjukvården inte finns någon kopia av
förmånstagarens europeiska sjukvårdskort (B-EHIC) men du i CICS-systemets HEKY-uppgifter kan se att personen beviljats B-EHIC, så kan du bevilja ersättningen.
Överenskommelsen om sjukvård med Australien
Om ingen kopia av passet för en australiensisk person har bifogats till ansökan om statlig ersättning och inte heller adressen i Australien finns med, kan man fråga efter personens
sjukförsäkringstillhörighet i Australien hos sjukförsäkringsinrättningen i Australien via skyddad e-post.
1.9.5. Försenad ansökan
I lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård finns ingen bestämmelse som skulle möjliggöra handläggning av ansökningar som försenats av särskilda skäl. Avslå en försenad ansökan
Du kan vid behov be om ytterligare anvisningar av Kompetenscentret för internationella ärenden.
1.9.6. Positivt beslut eller avslagsbeslut
Positivt beslut
Om du har tillgång till alla de uppgifter som behövs för avgörandet ska du handlägga ansökan i systemet för handläggning av statlig ersättning (QK).
I samband med utbetalning av statlig ersättning meddelas besluten till betalningsmottagarna automatiskt. Besluten skapas automatiskt och kan inte bearbetas.
Ett beslut innehåller
• det egentliga beslutsbrevet
• en specifikation av ersättningen
• en besvärsanvisning.
Besluten skrivs ut och postas i Sockenbacka. Utskrifts- och postningsdagarna är i mars, juni, september och december.
Besluten skickas till betalningsmottagarna, dvs. kommunerna och samkommunerna. I samband med utbetalningen får betalningsmottagaren i allmänhet bara ett beslut.
Med YYLO-transaktionen i CICS kan du se besluten om du skriver in betalningsmottagarens FO-nummer.
Avslag
Lägg märke till när det gäller avslagsbesluten, att de ansökningar vars kostnader uppkommit 1.11.2014 eller efter det, avslås i systemet. För kostnader som uppkommit före 1.1.2014 avslås besluten i kundbrevssystemet.
När ett avslagsbeslut sparats i QK-systemet skapas beslutet automatiskt följande natt.
I beslutet ingår beslutet och en besvärsanvisning. Besluten postas centraliserat från Jyväskylä.
Man kan bläddra i besluten med transaktionen YYLO, gäller även positiva beslut.
Registrering av ytterligare uppgifter
Anteckna nödvändiga ytterligare uppgifter och kommentarer som ansluter till ansökan under Lisätiedot (LT) i systemet för handläggning av statlig ersättning (QK). Du kan anteckna ytterligare uppgifter oavsett vilken status ansökan har i systemet. Texten under Lisätiedot förmedlas inte till betalningsmottagaren.
Registrera ytterligare uppgifter åtminstone då
• personen har två eller flera blanketter Y 31r som helt eller delvis gäller samma vårdperiod
• fallet omfattas av E125FI-faktureringen, men inte faktureras på grund av faktorer som har t.ex.
med försäkring att göra
• det finns oklarheter i uppgifterna om en utländsk inrättning
• någon uppgift som i programmet är definierad som obligatorisk saknas i intyget över rätt till vård, men detta ändå inte hindrar utbetalningen av statlig ersättning
• ansökan är förknippad med makulering, återbetalning eller enskild betalning
• det finns något som helst som du misstänker kan påverka faktureringen av kostnader mellan stater.
Om den offentliga hälso- och sjukvården söker statlig ersättning för kostnader som enligt EU-förordningen faktureras av den behöriga staten skapar systemet för handläggning av statlig ersättning automatiskt faktureringsblanketterna i E-blankettprogrammet. Systemet skapar blanketterna en gång i veckan. Faktureringsblanketterna (blankett E125FI) styrs automatiskt till fortsatt behandling.
Läs anvisningen gällande programmet System för handläggning av statlig ersättning (QK).
1.9.7. Rättelse
Alla rättelser görs i kundbrevssystemet. Det finns separata brevmallar för kostnader som uppkommit före och efter 1.1.2014.
Gör avslaget i HERE, om ersättning söks för en person med finsk personbeteckning. Gör avslaget i APRE om personen saknar finsk personbeteckning.
1.9.8. Meddelande av beslut
Förmånsbesluten är administrativa beslut. Med förvaltningsbeslut avses avgöranden i
förvaltningsärenden som fattas av en myndighet och som medför att behandlingen av ärendet avslutas. För meddelandet (utfärdandet) av beslut och deras innehåll redogörs i anvisningarna om hur förvaltningslagen ska tillämpas i samband med förmånsärenden.
Den sökande ska i regel få ett skriftligt beslut när en förmån beviljas, förvägras/avslås, dras in, justeras, rättas eller återkrävs.
När en förmån dras in på grund av att förmånstagaren avlidit meddelas i regel ett beslut om indragningen. Undantag är rehabilitering, handikappförmåner, folkpension, familjepension, garantipension, bostadsbidrag för pensionstagare samt barnförhöjning till folkpension. I fråga om dessa meddelas inget beslut om indragning på grund av förmånstagarens död. Om indragningen inte gjorts i tid och förmånen därför betalats ut till för stort belopp, ska man däremot meddela ett beslut om indragningen.
Läs mer om meddelande av beslut vid dödsfall.
När utbetalningen av en pensions- eller handikappförmån avbryts (temporärt avbrott i
utbetalningen, avbrott i utbetalningen på grund av institutionsvård eller fängelse) meddelas alltid ett beslut.
Beslut meddelas endast på begäran
• i fråga om beviljad sjukvårdsersättning vid direktersättningsförfarande
• vid justering av förmån på grund av indexjustering.
I samband med en lagändring kan man i en särskild bestämmelse ange huruvida ett beslut ska meddelas när en förmån justeras på grund av lagändringen. När en förmån justeras å tjänstens vägnar på grund av en lagändring, meddelas i regel inte något beslut annat än på förmånstagarens begäran.
Förmånsbeslutet är i regel slutgiltigt och ändring i beslutet kan sökas på det sätt som föreskrivs i förmånslagstiftningen. I vissa fall ska emellertid ett interimistiskt beslut meddelas. För meddelande om interimistiska beslut redogörs i de förmånsspecifika anvisningarna, i besvärsanvisningarna och i anvisningarna om rättelse och undanröjande av beslut.
Förmånsbesluten är avgiftsfria.
Besluten meddelas på finska eller svenska enligt uppgifterna om språk i befolkningsdatasystemet.
Det finns en särskild bestämmelse om meddelande av beslut i följande förmånslagar:
• 63 § i folkpensionslagen (568/2007)
• 24 § i lagen om bostadsbidrag för pensionstagare (571/2007)
• 22 § i lagen om handikappförmåner (570/2007)
• 45 § i lagen om Folkpensionsanstaltens rehabiliteringsförmåner och rehabiliteringspenningförmåner (566/2005)
• 11 kap. 3 § i lagen om utkomstskydd för arbetslösa (1290/2002)
I de förmånsspecifika anvisningarna redogörs för till vem beslut ska meddelas.
1.9.8.1. Mottagare av beslutet
Endast betalningsmottagaren kan vara mottagare av beslutet om statlig ersättning. Det innebär att mottagaren av beslutet och betalningsmottagaren endast kan vara en kommun eller en samkommun med FO-nummer.