I en OECD-rapport (2003) studeras ett antal OECD-länder och deras re-spektive modeller för att återföra sjukskrivna/ förtidspensionerade58 till
56 Här kan även finnas andra förklaringar till ökningen i sjukfrånvaro såsom konjunkturläge etc.
57 Se Lindqvist 2000 för en ingående analys av dessa förhållanden.
58 ”disabled people”
Kapitel 3
50
inkomstbringande arbete. Där diskuteras termen ”disability” och vad som avses med den. Man konstaterar att nya inriktningar inom området fokuse-rar på ”ability” eller förmåga i stället för på oförmåga59. Den medicinska modellen, där ”disability” ses som en egenskap hos individen, har kommit att ersättas av en modell som tar hänsyn till den sociala omgivningen och hur individen kan interagera med den60. Av dessa resonemang följer att samma biologiska skada eller sjukdom inte behöver betyda samma nedsatta kapacitet under alla omständigheter. I rapporten (a.a.) anser man att det kan bli märkligt i en del länders socialförsäkringssystem där det är en persons inkomstförmåga som ska tas hänsyn till vid bedömning av rätt till en pension. Inkomstförmåga är ett begrepp som per definition blandar olika delar i WHO-klassifikationen (OECD 2003). I Sverige ska Försäkringskassans socialförsäkringsnämnder vid bedömning av rätt till förtidspension fastställa individens möjligheter att försörja sig genom arbete (Lagen om allmän försäkring 7 kap. 3§).
Stone skrev redan1984 en intressant och insiktsfull bok om ”disability”
och begreppets tillämpning vid bedömning av förtidspension, ”disability pension”, i olika länder. Hon skriver från ett amerikanskt perspektiv, men trots det och att boken är 20 år gammal, känns den mycket aktuell vid be-aktande av dagens debatt om den ökade sjukskrivningen och förtidspensio-neringen i några länder inom den Europeiska Unionen (OECD 2003)61. Även begreppet ”disability” bottnar i alla länder i en klinisk medicinsk bedömning i praktiska sammanhang, t.ex. för att avgöra rätt till förtidspension62. Bedö-marna av rätten till förmånen anser att de därmed får ett objektivt medi-cinskt underlag att utgå ifrån samt att det bara är läkare som kan uttala sig om graden av arbetsoförmåga eller ”disability”, och de blir därigenom
”grindvakter” i systemen63. Stone (a.a.) anser att kliniska bedömningar blivit ett administrativt redskap i välfärdsstaten, men hon hävdar även att läkare visserligen kan intyga sjukdom ”impairment”, men inte det vidare begreppet
”disability”, arbetsoförmågan. Trots allt blir det medicinska utlåtandet avgö-rande, eftersom det i alla sådana här system krävs en medicinskt verifierad
”impairment” för att över huvud taget få rätt till förtidspension64. Stone
59 Det framhålls även i svenska tillämpningsanvisningar att man ska ta ställning till den sjukes förmåga i förhållande till arbetslivet.
60 Jfr ICF
61 Som framgått i kapitel 1 är det tre länder som har mycket högre sjukfrånvaro än de andra länderna inom EU, men även i de andra länderna har man totalt höga kostnader för so-cialförsäkringarna och det debatteras ständigt.
62 ”disability pension”
63 Jfr benämningen ”grindvakt” t.ex. hos Lindqvist 2001.
64 Det gäller även i det svenska systemet trots att det slutliga beslutet om rätt till förmån fattas av tjänstemän respektive socialförsäkringsnämnd vid Försäkringskassan.
Begreppet ”disability” och praktisk tillämpning i socialförsäkringen
(a.a.) diskuterar hur det har blivit så, d.v.s. varför den kliniska bedömningen har blivit så viktig när man ska bedöma arbetsoförmåga. När myndigheterna av olika skäl eftersträvar restriktivitet i systemen, för att minska tillflödet till bidragssystemen, är det logiskt att göra det med hjälp av den medicinska professionens maktställning.
I stort sett råder samma förhållanden i dagens svenska socialförsäkrings-system. Även här är det läkare som, enligt lagtexten, ska styrka nedsatt ar-betsförmåga med ett medicinskt intyg eller utlåtande om patienten. Det är sedan Försäkringskassan som tar ställning till rätt till förmån och bedömer om arbetsförmågan är nedsatt, men man följer för det mesta läkarnas be-dömningar65. Söderberg & Alexanderson (2005) har i en litteraturöversikt studerat den roll tjänstemännen i socialförsäkringssystem i några länder har som ”grindvakter”. De pekar på den oklarhet som ofta råder i rollfördel-ningen. De framhåller vidare att förhållandet mellan läkare och deras patienter har utforskats mer ingående än tjänstemännens förhållande till klienterna.
Det är dock inte i alla länder som det är tjänstemän som avgör rätt till förmån.
Den oklarhet som råder i det svenska systemet om rollfördelningen mellan läkare och tjänstemän kan bidra till svårigheter i sjukskrivningsprocessen.
Även läkare har i forskningen själva lyft fram svårigheten i att fastställa rätt diagnos och längden och graden av nedsättningen i arbetsförmågan (Timpka et al 1995) och de känner sig ofta tveksamma. Empiriska studier har dessutom visat att det är stora skillnader i de bedömningar som görs av olika läkare (Peterson et al 1997; Englund et al 1997; Edlund et al 1998).
Löfvander (2001) påtalar att det i den svenska socialförsäkringen inte finns några riktlinjer för hur lång sjukskrivning ska vara vid olika sjukdomar. Hon anser att sjukskrivningar därmed tenderar att bli uttryck för patientens öns-kemål snarare än ett rent medicinskt ställningstagande. Det har även fram-kommit att det finns regionala skillnader för sjukskrivning vid en och samma diagnos, hjärtinfarkt (Riksförsäkringsverket 2003b).
Läkare verksamma i Sverige vittnar om att det i dagens svenska samhälle ofta är patienterna som styr sjukskrivningarna och att läkarna står maktlösa inför detta och att deras arbetsförhållanden blir därmed pressade. Detta samtidigt som olika försök har gjorts att via ändringar i lagar och tillämp-ningsbestämmelser höja kraven för rätt till ersättning genom att på olika sätt betona att arbetsoförmågan ska ha medicinska orsaker. Här kan inflikas, att bestämmelsen om att man vid bedömningen av arbets(o)förmågan ska
”bortse från arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska och sociala förhållanden”
(Prop. 1996/97:28) gör bedömningarna svåra, och det strider således mot det
65 Sedan 2004 är man mer restriktiv i bedömningen och det händer oftare än tidigare att tjänstemän vid försäkringskassorna gör en annan bedömning av arbetsoförmågan än de sjukskrivande läkarna.
Kapitel 3
52
holistiska, socialmedicinska sjukdomsbegreppet och ger ytterligare stöd för den strikt medicinska modellen i socialförsäkringen. Särskilt vid urval av sjuk-skrivna till rehabilitering är det betydelsefullt med en helhetsbild av situationen och det snäva biomedicinska sjukdomsbegreppet skapar stundom problem.
Dessa försök till åtstramningar tycks dock inte ha uppnått sitt syfte enligt en studie av lagändringarna (Arrelöv et al 2003). Författarna (a.a.) drar slut-satsen att andra faktorer än lagstiftning kan vara betydelsefulla för läkares praktiska bedömningar, och de påtalar behovet av realistiska förväntningar rörande läkares förmåga att fastställa objektiva medicinska diagnoser samt att bedöma om en person är arbetsoförmögen eller inte. De föreslår att lä-karintyg i större utsträckning än tidigare ska betraktas som subjektiva medi-cinska rekommendationer och inte bara som objektiva grunder för beslut om sjukpenning och förtidspension. Allt detta talar för att det skulle behö-vas ett objektivt instrument för att fastställa arbetsoförmåga eller, i avsaknad av ett sådant, bättre tillämpningsföreskrifter vid bedömning av sjukpenning-rätt respektive sjukpenning-rätt till förtidspension. Individens egen bedömning av arbets-förmågan är ett betydelsefullt komplement i dessa bedömningar.
Som en jämförelse kan nämnas att i det franska socialförsäkringssystemet endast är försäkringsläkare som bedömer och fattar beslut om nedsättningen i arbetsförmågan för rätt till förtidspension. I Frankrike finns s.k. medicinsk sekretess och det är endast läkare som har tillgång till medicinska handlingar vid försäkringskassorna där. Den medicinska modellen är således allenarå-dande i det franska systemet. Det bör dock framhållas att läkarna där har att väga in sociala faktorer och arbetsförhållanden i bedömningen, vilket man således bara kan i undantagsfall i Sverige (Gerner 2001).
Halligan et al (2003) menar att när det är läkare som konstaterar och dia-gnostiserar sjukdom, och de dessutom är grindvakter för förmåner från socialförsäkringen, kan en symtombaserad diagnos öppna för missbruk i systemen. I ett annat kapitel i samma bok diskuterar Aylward försäkringslä-karens roll vid bedömning av arbetsoförmåga i Storbritannien. Han menar att den största utmaningen för en försäkringsläkare är när det inte finns överensstämmelse mellan objektiva fynd (disease) och subjektiva symtom (illness). De subjektiva besvär som har ökat bland patienter i alla västländer stämmer inte med den medicinska modellen, och därför blir det svårigheter när läkarna försöker pressa in dem där och finna en diagnos.