Bedömningsmaterial för fonologi, oralmotorik och talmotorik
9. Behandling av två barn med verbal dyspraxi enligt Dynamic Temporal
and Tactile Cueing (DTTC). En
multipel fallstudie
Åsa Engström, Logopedbyrån Dynamica AB, Stockholm, Sverige
Sammanfattning
Syftet med den här studien är att använda och utvärdera effekten av en behandlingsmetod för barn med verbal dyspraxi, Dynamic Temporal and Tactile Cueing, DTTC.Två barn, 2:7 och 3:4 år gamla, diagnosticerades med Verbal dyspraxi och fick behandling enligt DTTC vid 6‐7 tillfällen under en 14‐dagarsperiod. Framsteg under behandlingen mättes i procent korrekta ord, konsonanter, vokaler och fonem i 20 kontrollord utvalda utifrån fonem och strukturer som barnen ännu inte etablerat i sitt tal. Resultatet efter behandling jämfördes med en baslinjebedömning gjord vid flera tillfällen under en tvåveckorsperiod före påbörjad behandling. Resultatet visade stora framsteg för båda barnen. Tydligast framsteg var i uttalet av hela ord där en ökning från 25% till 50% respektive från 14% till 42% korrekta ord uppmättes. Det talar således för att DTTC är en effektiv behandlingsmetod för barn med verbal dyspraxi. En stor bidragande faktor till framgång bedöms vara barnets egen motivation att träna sitt tal och det är viktigt att i valet av träningsstimuli utgå från ord som är viktiga för barnet själv. Troligt är att ännu bättre resultat skulle uppnås om man inväntat högre motivation hos framför allt ett av barnen. Behandlingsperioden var också relativt kort och tydligare slutsatser skulle kunnat dras med en längre period att utvärdera.
Bakgrund
Hur man definierar verbal dyspraxi är omtvistat. ASHA (American Speech Language and Hearing Association) kom 2007 överens om en definition där man konstaterar att verbal dyspraxi är en motorisk talstörning där svårigheter med planering och programmering av talrörelserna orsakar ett otydligt tal (ASHA 2007). Enligt Morgan och Vogel (2009) finns det tre alltid förekommande drag: inkonsekventa fel både när det gäller vokaler och konsonanter ‐ samma ord eller stavelse uttalas olika vid olika tillfällen, förlängda eller försämrade övergångar mellan ljud och stavelser och avvikande prosodi. Strand ger exempel på andra drag
som svårigheter att initiera talrörelser, sökande (groping) för att hitta rätt artikulatorisk position, tvekanden, oförmåga att imitera talljud trots avsaknad av strukurella och funktionella avvikelser i talapparaten, minskad proprioception av artikulatorerna, svårigheter med timing och artikulatoriska fel som ersättningar och utelämnande av ljud. (Caruso & Strand, 1999). Flera studier räknar upp samma symptom på verbal dyspraxi (Davis, Jacks, & Marquardt, 2005; Forrest, 2003; Jacks, Marquardt, & Davis, 2006; Peter & Stoel‐Gammon, 2008; Terband, Maassen, Guenther, & Brumberg, 2009). Andra visar också på att svårigheterna ligger på stavelsenivå, och att det är vanligare med utelämnande av initial eller final konsonant, hel stavelse eller klusterreducering hos barn med dyspraxi jämfört med barn med andra språkliga diagnoser (Lewis, Freebairn, Hansen, Iyengar, & Taylor, 2004; Shriberg, Aram, & Kwiatkowski, 1997). Barn med verbal dyspraxi gör långsamma framsteg i terapi och svårigheterna består under lång tid, så pass markant att detta till viss del har använts som ett kriterium för att sätta diagnosen dyspraxi. (Jacks et al., 2006) Ytterligare en faktor som komplicerar diagnosticeringen av dyspraxi är att förmågan varierar kraftigt från gång till gång, det är därför viktigt att samla många exempel på uttal av varje ord, i olika kontext, isolerat och satsnivå, för att säkerställa att det artikulatoriska mönstret blivit befäst. (Jacks et al., 2006)
I en studie där man jämfört barn med misstänkt dyspraxi med barn med andra språkliga svårigheter (multiple phonological disorders) och barn med normal språkutveckling, noterar man att barnen med dyspraxi jollrade betydligt mindre och med mindre fonetisk variation. Deras första ord kom också signifikant senare. Barnen med dyspraxi presterade bättre på ett impressivt språkförståelsetest jämfört med hur de presterade expressivt medan barnen med andra språkliga svårigheter presterade under medelvärdet på båda typen av uppgifter jämfört med normalspråkiga. Uppgifter med ickeverbala oralmotoriska moment klarade alla grupper lika bra ända tills man kom till sekvensering av rörelser, där de dyspraktiska barnen presterade signifikant sämre. Barnen med dyspraxi hade större variation i sina uttalsfel, och fler fel på stavelsenivå. Författarna diskuterar vikten av att bedöma sekvensiella motoriska rörelser snarare än isolerade. De konstaterar också att barnen med dyspraxi har stor variation i uttal från bedömning till bedömning och talar liksom Jacks om att talet måste bedömas i olika kontexter för att säkerställa validiteten.(Aziz, Shohdi, Osman, & Habib, 2010) Verbal dyspraxi förekommer sällan utan fonologiska svårigheter. En teori är att då dyspraxin uppkommer under den tid då barnet ska utveckla sitt språk, påverkar den även den lingvistiska delen av talet jämfört med en dyspraxi som uppkommer pga en skada i vuxen ålder (Crary 1993, citerad av Caruso & Strand, 1999).
Dynamic Tactile and Temporal Cueing DTTC
Metoden som kommer att användas i denna studie, DTTC, är en metod utvecklad av Edythe Strand delvis baserad på ”Eight step continuum”, en metod utvecklad för vuxna med tillägnad dyspraxi som baseras på integrerad stimulering (Caruso & Strand, 1999). Med integrerad stimulering menas att patienten ska imitera yttranden där logopeden först uttalar modellen. Patienten ska ha uppmärksamheten riktad både på hur det låter och hur det ser ut när man artikulerar. En förutsättning för att kunna använda DTTC är alltså att patienten vill och kantaktil stimulans och gester efter behov. Allteftersom barnet klarar övningen bättre minskas ledtrådarna från logopeden och barnet blir mer och mer oberoende av stödet. Ledtrådarna ökas och minskas dynamiskt utifrån hur barnet klarade föregående yttrande.
Innan behandlingen påbörjas gör man en bedömning av var patientens svårigheter ligger genom anamnes, neuromuskulärt status, motorisk förmåga/praxisförmåga. Detta för att utesluta dysartriska svårigheter och se på vilken nivå man ska inleda behandlingen. Klarar barnet CV/VC‐ord men inte CVC‐ord, eller blir det svårt först vid ännu längre ord? Vilka ljudtransitioner är svåra? Fokus är på övergångarna mellan ljud, koartikulation och själva talrörelsen. Utifrån bedömning av praxisförmåga och fonemstatus skapar man en hierarkiskt ordnad lista med ord eller stavelser att använda i behandlingen. Svårighetsgraden kan öka på olika sätt, samma stavelsestruktur, men nya fonem (från ”baba” till ”baby”) eller utökad stavelsestruktur (”ma” till ”mamma”, ”tå” till ”stå” eller ”gå” till ”gå upp”).
För att uppnå effektiv behandling börjar man med ganska få stimuli, ju svårare dyspraxi desto färre antal stimuli. Dessa repeteras i block många gånger (15‐30 gånger). Blocken varieras också efter hur grav dyspraxin är så att t ex vissa block repeteras fler gånger än andra. Så snart patienten klarar att upprepa talrörelsen flera gånger utan hjälpstimuli bör kontexten börja varieras för att öka förutsättningarna för den motoriska inlärningen. Först genom att minska antalet repetitioner inom varje block så att man så småningom bara säger varje ord en gång. Därefter med olika prosodi, olika kroppsställningar (sittande, stående, gående, med armarna i luften osv) och i kombination med andra ord. Strand rekommenderar att man förändrar någonting, t ex kroppspositionen efter var 10:e repetition (Caruso & Strand, 1999). När barnet klarar av att självständigt använda ett yttrande i olika kontexter flyttar man det till ”generaliseringsfasen” då ordet istället tränas hemma. Bedömningen av när en talrörelse är generaliserad görs genom att mäta ”probe‐ord” i slutet av behandlingsbesöken. Probe‐orden är inte de samma som yttrandena som tränas, men innehåller samma typ av talrörelse. Strand föreslår att man använder ett kumulativt kriterium, dvs man lägger ihop totala antalet lyckade uttal delat med totala antalet försök sammantaget från alla behandlingstillfällen. 80% av försöken ska ha lyckats för att talrörelsen ska betraktas som generaliserad (Caruso & Strand, 1999). DTTC innehåller grundläggande principer för motorisk inlärning. Det finns ännu lite forskning gjord kring dessa principer när det gäller barn och tal (Strand EA, Stoeckel R, & Baas B, 2006). Studier på vuxna som utför motoriska uppgifter har visat att det är lättare att generalisera och komma ihåg en inlärd rörelse om den lärs in i en varierad kontext snarare än genom många likadana upprepningar (Giuffrida, Shea, & Fairbrother, 2002; Hall & Magill, 1995). Ett par studier finns publicerade där man använt DTTC. Försökspersonen i den första studien använde tal som kommunikationssätt. Hon använde vokaler och enstaka bilabiala och dentala konsonanter, och förståeligheten före behandling bedömdes till ca 10%. Hon gjorde mätbara framsteg tack vare den intensiva behandlingen som pågick 2 gånger om dagen under sex veckor (Strand & Debertine, 2000). I den andra studien använde försökspersonerna initialt ickeverbal kommunikation, och 3 av 4 gjorde framsteg efter behandling med samma intensitet. Den fjärde deltagaren var svår att motivera under behandlingen och visar på vikten av egen motivation hos patienten för lyckat behandlingsresultat (Strand EA et al., 2006).
Patientbakgrund
Deltagarna i denna studie är två pojkar 3:4 (M) resp 2:7 (T) år gamla. M blev remitterad till logopedmottagningen i samband med 3‐årsbesöket på BVC och första kontakten var 3 månader innan denna studie påbörjades. Det finns en ärftlighet i familjen, mamma och storasyster var båda sena i sin talutveckling. Anamnesuppgifterna visar inte på några påverkande faktorer när det gäller hörsel, syn eller allmän utveckling. M har dock hypertrofa tonsiller och mamma upplevde att han var lite spänd kring munnen, det var svårt att borsta tänderna. Viss dregling förekom. M hade jollrat ganska lite och även om första orden kom vid 1 års ålder upplevde mamma ganska tidigt att hans språkutveckling var kraftigt försenad. Vid detta första besök hade M ett mycket begränsat tal, framför allt ettordssatser noterades, men även enstaka 2‐3‐ordssatser. Han var dock mycket kommunikativ och använde spontant gester och tecken för att kommunicera. Mamma berättade att M nu sällan ville försöka säga saker eller repetera något han sagt, han var lite uppgiven och låtsades att han blivit förstådd när man samtidigt kunde se på hela kroppsspråket att han var besviken över att inte kunna förmedla sig. Försök att bedöma fonologin gjordes med Hellqvists fonemtest, men det fick avbrytas då M inte ens ville försöka säga orden på bilderna utan antingen tecknade ordet eller skakade på huvudet och sa ett uppgivet ”nej”. I spontantalet noterades mycket assimilationer och avsaknad av flera fonem som velarer och vissa frikativor.
Språkligt bedömdes han som åldersadekvat vad gäller begrepp, satsförståelse och ordförståelse. Behandling påbörjades ca 1 gång i veckan med fokus på AKK (tecken som stöd) och artikulationsträning. Vid senare besök gjordes en bedömning av oralmotoriken och svårigheter att runda läpparna noterades. M har också svårt att runda läpparna kring blåsleksak så att det sluter tätt. I slutet på februari fick M ett eltandborstprogram (Allmänna programmet från OMC, Danderyd) att utföra tre gånger dagligen. Eltandborststimuleringen kom igång regelbundet i början av mars då det också blev ett uppehåll i kontakten med logopedmottagningen. Remiss för bedömning och ev tonsillotomi skickades till ÖNH‐specialist. Vid första bedömningen inför denna studie hade M gjort stora framsteg i sitt tal. Så pass att behovet av AKK nästan inte fanns kvar. Föräldrarna bedömer att stimuleringen med eltandborste var den största enskilda orsaken till dessa framsteg. M hade också fått en annan inställning till tal, var inte längre så uppgiven och ett fonemtest var nu möjligt att genomföra. Deltagare 2 (T) kom till logopedmottagningen vid 2:2 åå, oktober 2010. Remissen skrev då han börjat få ilskeutbrott i sin förskolegrupp pga sina kommunikationssvårigheter.
T har också en ärftlig belastning, storasyster har haft kontakt med logoped som mycket liten pga sen talstart, dock ganska kortvarig. Dyslexi finns i familjen. Syn, hörsel och allmän utveckling har varit ua. T jollrade mycket lite som barn och första orden kom vid 18 månaders ålder. Vid detta första besök hade han ett fåtal ord (ca 10), och använde ett /a/ för de flesta andra ord, även vid eftersägning när han försökte härma ord. Han var mycket medveten om sina svårigheter och reagerade kraftigt på frågor som ”Vad är det?” eller ”Vad vill du ha?”. Vände sig då bort eller gick därifrån och påbörjade något annat. Behandling inleddes med
betydligt, han fick lättare att härma och en mer artikulationsinriktad behandling påbörjades med syfte att börja använda mer bilabiala och dentala konsonanter. Denna behandling har pågått i ca 3 månader med besök bokade ca varannan vecka, dock flera inställda pga sjukdom.
Metod
2 deltagare med verbal dyspraxi bedöms med VMPAC och Hellqvists fonemtest (Hellqvist 2004). VMPAC (Verbal Motor Production Assessment for Children) finns ännu ej helt översatt till svenska, men har till viss del översatts av Björelius Hort (2009). De delar av testet som finns används för att bedöma oralmotorisk förmåga/praxisförmåga. Utifrån resultatet på dessa test utformas därefter en lista på 7‐8 ord som ska tränas under en behandlingsperiod. Behandlingsperioden omfattar 8 besök hos logoped under en period på 14 dagar. Inför behandlingsperioden görs en baslinjemätning med tre bedömningar under en 14‐ dagarsperiod, där barnens uttal av målorden, ord med liknande fonemkombinationer samt ytterligare testningsord, totalt ca 20 ord, bedöms. Barnen får då benämna bilder, och endast i undantagsfall få en auditiv modell att följa. Bedömningstillfällena spelas in och auditiva bedömningar görs. Under behandlingsperioden görs probetestningar då kontrollorden spelas in på nytt. Även vid probetestningarna får barnen benämna bilder, varje bild endast en gång. En sista inspelning av samma ord görs en tid efter avslutad behandling. De auditiva bedömningarna jämförs och sammanställs. Förutom en kvalitativ analys av uttalsförändringen görs också en jämförelse av resultatet i procent korrekt uttalade ord (PWC), fonem (PPC), konsonanter (PCC) och vokaler (PVC) före och efter behandling (Shriberg & Kwiatkowski, 1982).
Resultat
Deltagare 1
Deltagare 1 (M) spelades in och bedömdes inför behandlingsperioden vid tre tillfällen. En inspelning gjordes mitt i behandlingsperioden och ytterligare en ca en månad efter att behandlingen avslutats. Orden som spelades in valdes utifrån en bedömning med fonemtestet och delar av VMPAC som ännu inte finns helt tillgängligt på svenska. VMPAC‐bedömningen inför behandlingen visade att M klarade repetition av enstaka vokaler utom /o/ som ibland istället uttalades /a/. Det hände också att /u/ avslutades med en schwa‐ vokal. Repetition av nonsensstavelser som bestod av flera vokaler /oi/, /au/, /uia/ var svårare och M klarade ett fåtal repetetioner ua. CV‐stavelser gick bättre, bortsett från dentalisering av velara klusiler. Lite dålig läpprundning noterades också på de rundade vokalerna.
M medverkade inte till en full testning av ickeverbala motoriska uppgifter, men klarade läpprundning/läppspridning samt olika grad av käköppning ua. Han bedömdes dock ej ha en generell oral dyspraxi. Fonemtestet visade vokaldistortioner, dentalisering av velarer samt h‐ sering av /l/ och frikativor initialt.
Bedömningarna resulterade en lista med CV‐ eller CVC‐ ord som innehöll vokalerna /œ/, // eller /e/ samt /l/ eller frikativor initialt. Bland kontrollorden fanns CVCV‐ord med samma CV eller CVC‐kombinationer för att se om någon generalisering till mer komplicerade stavelsestrukturer skulle ske. Träningsord samt kontrollord redovisas i tabell 1 där
träningsorden är markerade i fetstil. Transkriptionen är M:s uttal under baselinjebedöm‐ ningen.
Tabell 1. Kontroll‐ och träningsord, M. Baslinjebedömning. Träningsordningen är markerade i fetstil
sol [hu:] se [he] så [ho] sover [hov] fot [hu] tå [do] såg [ho]
tåg [tot] le [je]/[le] lamm [lam] löv [jav] lök [jœt] nalle [nal] tumme [tʊm]
katt [dat] lampa [japa] penna [bn:a] kanin [ni:n] leker [let] teve [tev] bänk [bnt]
Under baslinjebedömningen började /l/ komma, vokaldistortionerna var inte heller så stora under baslinjemätningen som vid de första bedömningarna.
Totalt kom behandlingen att bestå av 7 besök på ca 25 minuter under 2 veckor. M gjorde tydliga framsteg så under de sista tillfällena tog vi in ord med pretonisk stavelse samt –l‐ kluster.
Det var periodvis svårt att få M att medverka under behandlingen. Uppskattningsvis repeterades varje ord ca 15 gånger i genomsnitt under varje besök. För att öka motivationen blandade vi tidigt in för M viktiga ord, som namnet på hans leksaksdinosaurie (Nils), ordet ”pirat” samt flera av hans förskolekompisars namn (flerstaviga, i flera fall med pretonisk stavelse).Den avslutande bedömningen visade fortsatt h‐sering av /s/ och /f/, även om M under i övningssituationen klarade att fonera frikativorna ua. M dentaliserade fortfarande och växlade ibland tonlös/tonande konsontant, men i övrigt klarade han orden ua, se tabell 2. Orden valda helt utifrån egen motivation klarade han också av att säga ua.
Tabell 2. Kontroll‐ och träningsord, M. En månad efter avslutad behandling. Träningsorden är markerade i fetstil. Ord markerade med + uttalades ua, uttalet av övriga ord har transkriberats.
sol [hul] se + så [ho] sover [hovj] fot [hut] tå + såg [hot]
tåg [tot] le + lamm + löv + lök [lœt] nalle + tumme +
katt [dat] lampa + penna [bn:a] kanin [dani:n] leker [let] teve + bänk [bnt]
En jämförelse mellan procent korrekta ord, fonem, konsonanter och vokaler bland kontrollorden före och efter behandling visar på en klar ökning i samtliga fall. Resultaten redovisas i Figur 1.
Figur 1. Förändring i uttal mätt i procent korrekta ord (PWC), fonem (PPC), konsonanter (PCC) och
vokaler (PVC)
Deltagare 2
Samma förberedelser inför behandling planerades för deltagare 2 (T) som för M, men pga sjukdom var någon baslinje inte möjlig att göra. T har dock ett mycket begränsat tal och det är inte troligt att någon större förändring skedde under de två veckorna. En första inspelning gjordes dock vid första behandlingsbesöket, en mitt under behandlingen och en avslutande två veckor efter sista behandlingen.
Bedömning med VMPAC gjordes ca en månad före behandlingsperioden, dock inget fonemtest då T endast kan uttala ett fåtal ord. Det var svårt att få T att medverka vid bedömningen. Han repeterade enstaka fonem ua, men vid CV‐ eller VC‐stavelser fick han ibland problem med det ena fonemet. I VCV‐ord ersatte T konsonanten med en glottisstöt. CVCV med samma upprepade stavelse gick ofta bra, men med växlande stavelse höll han vokalen konstant och/eller ersatte den mediala konsonanten med en glottisstöt. T klarade de ickeverbala uppgifterna som han medverkade till ua, dvs rundning/spridning av läpparna samt olika grad av käköppning. Bedömningen var, trots dålig medverkan, att T inte har en generell oral dyspraxi. Liksom för M sammanställdes en lista med träningsord och kontrollord, se tabell 3, träningsord är markerade med fetstil, transkriptionen är från första bedömningstillfället. Orden valdes för att träna CVC‐ och VCV‐konstruktioner samt att träna vokalerna /ʉ/ och /u/ som T ersatte med //. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 PWC PPC PCC PVC Baslinje Efter behandling
Tabell 3. Kontroll och träningsord, T. Första bedömningen. Träningsorden är markerade i fetstil
min [min] pinne [miʔi] Tor [ta] ton [tn] tå [to]
då [do] tåg [do] nå [no] mat [ma] mata [maʔa]
bana [baʔa] gul [gʉ] kul [gʉ] bil [bi] bi [bi] pil [bi] apa [aʔa] paket [ade] banan [anba] sol [dʉ]
Pga sjukdom och uteblivna besök inledningsvis i behandlingsomgången, bestod behandlingen av endast 6 besök under 10 dagar för T. Varje besök var ca 30 minuter långt och det var ibland svårt att få T att medverka. Ibland behövde han längre tid på sig att komma igång och då räckte den inbokade tiden inte riktigt till. Antalet repetitioner per ord uppskattas till i genomsnitt mellan 5 och 10 gånger vid varje besök. När han medverkade var det dock tydligt att han blev bättre och bättre på att uttala målorden. Han var till en början mycket beroende av både auditivt och visuellt stöd och sökte spontant med ögonen mot logopedens mun för att se hur orden uttalades. Hjälpstimulansen kunde gradvis minskas mer och mer och mot slutet av behandlingsperioden var han inte lika beroende av det auditiva stödet längre. Vi plockade in några extra ord som T själv valde. Det blev de övriga grundfärgerna, blå, röd och grön. I tabell 4 redovisas resultatet av den avslutande inspelningen. Där ser man att i de flesta av träningsorden finns final konsonant nu med i CVC‐ord och medial konsonant i VCV‐ord. Någon direkt generalisering av detta till övriga ord har dock ej skett. Vokaldistortionerna i samtliga ord är borta. I övningssituationen hittade T vid sista besöket även /s/ i sol, men utan hjälpstimulans blir det fortfarande klusilerat.
Tabell 4. Kontroll och träningsord, T. Två veckor efter avslutad behandling. Träningsorden är markerade i fetstil. Ord markerade med + uttalades ua, uttalet av övriga ord har transkriberats
min + pinne (ej med) Tor [tu] ton + tå +
då + tåg [to] nå + mat + mata [maʔa]
bana [baʔa] gul + kul [gʉ] bil + bi +
pil [pi] apa + paket [aje] banan [aba] sol [tu]
En jämförelse mellan procent korrekta ord, fonem, konsonanter och vokaler bland kontrollorden före och efter behandling visar på en ökning även för T, även om den inte är lika markant som för M. Tydligaste ökningen ser man på antalet korrekta ord som har fördubblats. Resultaten redovisas i Figur 2.
Figur 2. Förändring i uttal mätt i procent korrekta ord (PWC), fonem (PPC), konsonanter (PCC) och vokaler (PVC)