Bedömningsmaterial för fonologi, oralmotorik och talmotorik
10. Sensorisk stimulans med eldtandborste och DTTC En
kombinerad behandling i två steg
tillämpat på en 3‐årig flicka med
förmodad verbal dyspraxi
Vanessa Westerlind, Röstkonsulten AB, Sverige
Sammanfattning
En flicka på 3:3 år med fonologiska svårigheter och förmodad dyspraxi genomgick en kombinerad behandling i två steg. Första delen av behandlingen innehöll sensorisk stimulans med eltandborste och den andra delen av behandling genomfördes med DTTC – Dynamic Temporal and Tactic Cueing. Resultatet av behandlingen visade på att kombinationen av terapiformerna gav goda resultat. Efter den kombinerade behandlingen sågs en utveckling av deltagarens antal korrekt uttalade ord samt korrekt producerade konsonanter och vokaler, en utveckling som höll samma linje som procent poäng vid probe‐testning. En tydlig stegvis förbättring sågs under behandlingssteg 2 med DTTC vilket antydde att deltagaren var mottaglig för den integrerande behandlingen. Det går inte att avgöra om samma utveckling skett om behandlingen inte kombinerats med sensorisk stimulans med eltandborste men det kan dock konstateras att behandlingen med eltandborste på egen hand inte hade samma stora effekt på deltagarens talproduktion som den kombinerade behandlingen. Faktorerna motivation, fokuserad uppmärksamhet och typen av feedback var även viktiga i framgången till resultaten.
Bakgrund
Språkljudssvårigheter och verbal dyspraxi
Barn med språkljudssvårigheter är en mycket heterogen grupp där utmaningen kan vara att skilja mellan fonologiska och motoriska svårigheter, och där även vissa fall kan innehålla drag från båda håll (Kent, 2000). En försenad tal‐och språkutveckling kan bero på en samtidig förekomst av fonologiska och motoriska svårigheter, och motoriska svårigheter kan i sig påverka utvecklingen av fonologi och andra språkliga processer, vilket kan ses hos barn med motoriska planerings‐och programmeringssvårigheter (Caruso & Strand, 1999). Det finns ävende barn som har en försenad oralmotorisk utveckling. Barn som huvudsakligen följer den normala utvecklingen men är något omogna och klumpiga i sin artikulation och i enkla oralmotoriska uppgifter (McAllister, 2008).
Verbal dyspraxi beskrivs enligt ett flertal definitioner som avvikande sensomotorisk planering
och programmering vilket ger sig i uttryck som oförmågan eller svårighet att producera viljemässiga talrörelser, vid frånvaro av pares eller svaghet i de muskler som svarar för talrörelserna (Caruso & Strand, 1999). American Speech Language Hearing Association (ASHA) (2007) benämner tillståndet verbal dyspraxi hos barn som Childhood Apraxia of Speech (CAS) och har enats i konsensus kring tre segmentella och supersegmentella särdrag vilka ses som karakteristiska vid verbal dyspraxi. Den första gäller inkonsekventa fel av upprepad produktion av konsonanter och vokaler i stavelser och ord, den andra gäller förekomsten av förlängd och förvrängd koartikulatorisk övergång mellan fonem och stavelser, och den tredje gäller förekomsten av en avvikande prosodi speciellt gällande ord‐och satsintonation hos dessa barn. Dessa drag ska dock inte ses som den enda och nödvändiga vid indikation om verbal dyspraxi (ASHA, 2007). Andra grundläggande symtom som kan förekomma vid verbal dyspraxi är svårigheter att utföra artikulatoriska uppgifter på uppmaning, trevande osäkra talrörelser, svag distinktion mellan tonande ‐tonlös, nasal‐ickenasal, aspirerad –oaspirerad samt specifika frikativor. Vanligen blir svårigheterna mer framträdande i och med ökat antal stavelser. Öppna stavelser, som /ka/ och /ga/ och onomatopoetiska ord kan länge dominerar talet hos barn med verbal dyspraxi (McAllister, 2008).
Behandling
Målsättningen med behandlingen vid verbal dyspraxi är en förbättrad kontroll av artikulatorerna och en ökad automatisering av talrörelser. Att inleda behandlingen med en kombination av enklare imitation och sensorisk taktil stimulans är vanligt (McAllister, 2008). Flera undersökningar har visat att sensorisk stimulans kan förändra retningen av motorneuron och förbättra motorkontroll och orofacial funktion (Andreatta & Barlow, 2003; Hejdedal & Westerlind, 2010; Hägg & Larsson 2004). Sensoriken är en viktig del av talet, där taktil och proprioceptiv feedback har stor betydelse för inställning och positionering av artikulationerna (Grossman, 1967). Interaktion mellan sinnesintryck och motorik gör att vi kan uppleva perception av vår egen kropp, planera och koordinera vår motorik, automatisera rörelser och rätta till rörelser i riktning och hastighet (Edebol Eeg‐Olofsson, 2001).
Behandling med eltandborste kan användas som verktyg för att ge vibrationer vid oralsensorisk stimulering. I en studie av Lundeborg och McAllister (2007) utvärderades en kombinerad behandling av oralsensorisk stimulans med eltandborste och elektropalatografi (EPG)‐terapi hos en flicka med grav verbal dyspraxi. De fann att kombinationen av terapiformerna gav goda resultat. Det framkom att flickans tal var förbättrat efter behandling med eltandborste i behandlingens första del, och att ytterligare förbättringar i artikulation och i talförståelighet kunde ses efter andra delen med EPG. Intraoral stimulans kan uppmärksamma och guida barnet i upptäckandet av tungans och läpparnas funktion. En förbättring av viljestyrd kontroll kräver dock aktiv och upprepad daglig träning (Autti‐Rämö, 2001). Viss kritik finns dock mot användningen av oralmotoriska övningar i behandling av talmotoriska svårigheter som inte innefattar diagnosen dysartri, exempelvis verbal dyspraxi.
oralmotoriska övningar används utan analys, isolerat eller som främsta behandlingsmetod för barn med verbal dyspraxi utan samtidig förekomst av dysartri.
En integrerad modell är troligtvis den vanligaste vid behandling av barn med verbal dyspraxi och innebär behandling där barnet härmar yttrande utifrån modell från logopeden. Fokus ligger både på auditiv och visuell information (Strand & Skinder, 1999). Övning efter modell fungerar vanligen bättre för barn med talmotoriska svårigheter då komplicerade och långa verbala instruktioner kan hämma förmågan att förstå och följa med i uppgifter (Caruso & Strand, 1999). Dynamic Temporal and Tactile Cueing (DTTC) är en integrerad behandlingsmetod som innefattar direkt imitation och instruktioner som ”lyssna på mig, titta
på mig” där fokus ligger på rörelsemönstret för hela målorden och inte på de enskilda
ljudsekvenserna. Taktila och gestikulerande ledtrådar används ofta för att underlätta inlärningen. DTTC håller sig till principer för motorinlärning i upplägget av behandling, så som i valet av storleken på stimuli‐materialet, antalet repetitioner och användning av underlättande tekniker som tar liten tid och håller barnets fokus till logopedens ansikte. De visuella, auditiva och taktila ledtrådarna suddas successivt ut i syfte att låta barnet utveckla en mer självständig skicklighet och förhoppningsvis med tiden till en mer automatiserad produktion (McCauley & Strand, 2008).