E6 Försäkringen gäller med de för-säkringsvillkor och de försäkringsbe-lopp, uttryckta i antal prisbasbeförsäkringsbe-lopp, som gällde då olycksfallet inträffade eller då sjukdomen visade sig. Utbe-talningens storlek grundas emellertid på det prisbasbelopp som gäller vid utbetalningstillfället.
Kostnader
Ersättning kan lämnas för läke- och resekostnader, tandskadekostnader, skadade kläder och glasögon, anlags-prövning och rehabiliteringshjälpme-del samt vid sjukhusvistelse.
Vissa av ersättningsmomenten gäl-ler både vid sjukdom och olycksfalls-skada, medan andra endast gäller vid olycksfallsskada. För varje ersättnings-moment nedan beskrivs hur det gäller.
Läke- och resekostnader
E7 Ersättning lämnas vid sjukdom och olycksfallsskada för kostnader för nödvändig sjukvård, läkemedel, behandling och hjälpmedel.
För kostnader för nödvändiga re-sor till och från vård och behandling lämnas ersättning vid sjukdom och olycksfallsskada, medan kostnader för resor mellan bostad och arbets- eller utbildningsplatsen endast läm-nas vid olycksfallsskada.
Kostnaderna ska kunna styrkas med originalkvitto.
Vid sjukdom ska kostnaderna ha uppkommit inom tre år från det att sjukdomen visade sig.
Vid olycksfallsskada ska kostnader-na ha uppkommit inom fem år från det att olycksfallet inträffade.
Vid sjukdom gäller försäkringen med en självrisk, som för läke- och resekostnader tillsammans för en och samma sjukdom är 3 procent av pris-basbeloppet.
Läkekostnader
Kostnaderna ska grunda sig på före-skrift av legitimerad läkare för att läka skadan/sjukdomen och ska till någon del betalas av allmän försäkring eller på annat sätt fi nansieras av offentliga medel.
Ersättning lämnas också för behand-lingskostnader för vård hos legitimerad sjukgymnast eller för behandling som ges av annan vårdgivare. Detta under förutsättning att behandlingen sker ef-ter remiss av legitimerad läkare. Ersätt-ning lämnas för kostnad motsvarande patientavgiften för sjukgymnastik inom offentligt fi nansierad vård.
Medför olycksfallsskadan/sjuk-domen behov av sjukhusvård under akut sjuktid och/eller på rehabilite-ringsklinik, lämnas ersättning från försäkringen för den del av kostnaden vid vård inom den offentliga sjukvår-den som inte motsvarar inbesparade levnadskostnader.
Resekostnader
Med resekostnader menas:
• Kostnader för resor till och från vård eller behandling.
• Merkostnader för resor mellan bostaden och den fasta arbets- eller utbildningsplatsen. Ersättning för sådana merkostnader lämnas en-dast under akut sjuktid vid olycks-fallsskada. Legitimerad läkare ska ha föreskrivit särskilt transport-medel för att den försäkrade ska kunna utföra arbetet eller ordinarie skolutbildning. Kostnaderna ska i första hand ersättas av skolförsäk-ring/arbetsgivare/försäkringskassa.
Resekostnader till och från vård och behandling ersätts med högst den egenavgift för resor i samband med vård som bestäms av landstinget.
Tandskadekostnader
E8 Vid behov av tandläkarvård till följd av olycksfallsskada lämnas er-sättning för kostnader enligt nedan.
Dock ersätts endast en slutbehand-ling/permanentbehandling per skada.
Tandskada som uppkommit vid tuggning eller bitning anses inte som olycksfallsskada.
Ersättning lämnas för kostnader för nödvändig behandling av tand eller av tandprotes som skadas i mun-nen. Om det redan vid skadetillfället förelåg ett tandbehandlingsbehov vad avser de skadade tänderna, äger Folksam rätt att i skälig omfattning delvis eller helt nedsätta ersättning-ens storlek. Ersättning lämnas även för kostnader för nödvändiga resor för tandbehandling. Resekostnaden ersätts med högst den egenavgift för resor som bestäms av landstinget.
För att kostnaderna ska kunna er-sättas måste de ha uppkommit inom fem år från skadetillfället.
För den som inte fyllt 20 år och har rätt till fri tandvård, lämnas ersättning endast för den akuta behandlingen.
Måste slutbehandling på grund av den försäkrades ålder uppskjutas till senare tidpunkt gäller följande. Den uppskjutna behandlingen måste slut-föras innan den försäkrade fyller 25 år eller inom fem år från skadedagen.
Behandling och kostnader måste vara godkända av Folksam innan behandlingen påbörjas.
Vid i Sverige uppkommet behov av tandbehandling kan nödvändiga kostnader ersättas endast för sådan behandling som helt eller delvis om-fattas av den allmänna tandvårdsför-säkringens bestämmelser eller som på annat sätt fi nansieras av offentliga medel.
Skadade kläder och glasögon E9 Leder olycksfallsskada till att den försäkrade måste behandlas av legitimerad läkare, lämnas ersättning för skadade kläder och glasögon som den försäkrade bar vid skadetillfället.
Ersättning lämnas med högst 0,25 prisbasbelopp.
För skadade kläder lämnas ersätt-ning efter avdrag för klädernas ål-der. Vid beräkning av ersättningens storlek utgår Folksam från vad det kostar att köpa nya likvärdiga kläder.
Från den kostnaden görs åldersav-drag i procent av nypriset enligt de värderings- och ersättningsregler
för kläder som återfi nns i Folksams försäkringsvillkor för Hem och villa, som gällde vid skadetillfället.
För specialkläder för viss verksam-het, skyddsutrustning och liknande lämnas ersättning från försäkringen med sammanlagt högst 0,25 prisbas-belopp, oavsett antal försäkringsfall under försäkringstiden.
För skadade glasögon lämnas er-sättning för reparation. Om repara-tion inte är möjlig lämnas ersättning för inköp av likvärdiga glasögon (utan åldersavdrag). Folksam har rätt att avgöra vem som ska utföra reparationen och var glasögonen ska inköpas.
Begränsningar
E10 Gemensamt för ersättnings-momenten enligt punkterna E7 - E9 ovan gäller följande begränsningar.
• Kostnader som uppkommit utan-för Norden ersätts inte. Glöm inte att se över reseskyddet vid utlands-resa!
• För olycksfallsskada eller sjukdom som inträffat/visat sig i Sverige er-sätts inte kostnader för vård utom-lands.
• Om den försäkrade inte har rätt till ersättning från försäkringskassan i Sverige, lämnas ersättning från försäkringen bara för de
kostna-der som skulle ha uppkommit om denna rätt funnits.
• Ersättning lämnas inte för kost-nader som kan ersättas enligt lag, enligt annan författning eller från annan försäkring. Ersättning läm-nas inte heller för kostnader som ersätts enligt kollektivavtal slutet mellan huvudorganisationer på ar-betsmarknaden.
Anlagsprövning och rehabiliterings-hjälpmedel
E11 Om olycksfallsskadan eller sjuk-domen förväntas leda till varaktig invaliditet, lämnas ersättning för nödvändiga kostnader för rehabilite-ringshjälpmedel och för nödvändiga kostnader i samband med anlags-prövning för val av yrkesutbildning.
Med rehabiliteringshjälpmedel avses hjälpmedel som förbättrar eller åter-ger den nedsatta kroppsfunktionen.
Kostnaderna, som på förhand ska godkännas av Folksam, ska kunna styrkas med originalkvitto.
Sammanlagt lämnas ersättning med högst 0,5 prisbasbelopp för nödvändiga kostnader för rehabilite-ringshjälpmedel och anlagsprövning.
Ersättning lämnas för kostnader som uppkommit innan defi nitiv medi-cinsk invaliditetsgrad har fastställts och innan den försäkrade fyllt 25 år.
Ersättning lämnas inte för kostnader för rehabiliteringshjälpmedel eller anlagsprövning som ersätts enligt lag, enligt annan författning, från annan försäkring eller enligt över-enskommelse i kollektivavtal slutet mellan huvudorganisationer på ar-betsmarknaden. Ersättning lämnas inte heller om ersättningen påverkar den ersättning som kan erhållas från statlig eller kommunal myndighet.
Sjukhusvistelse
E12 Om en olycksfallsskada eller en sjukdom medför att den försäkrade är inskriven vid sjukhus i samman-lagt minst åtta dagar (enstaka dagar eller i en följd), lämnas ersättning från första dagen för kostnader som uppkommer i samband med vistelsen på sjukhuset. Vid sjukdom gäller att behovet av sjukvård första gången ska ha uppkommit efter det att barnet har fyllt ett år.
För att uppnå de åtta dagarna enligt föregående stycke, kan dagar för vistelse på sjukhus under en sam-manhängande period på högst tre år räknas samman. Regeln tillämpas för en och samma olycksfallsskada eller sjukdom. Ersättning lämnas i form av en schablonersättning på 0,4 procent av prisbasbeloppet för varje dag av sjukhusvistelsen, in- och
utskriv-ningsdagar samt permissionsdagar inräknade. Ersättning lämnas under längst tre år från första vistelsedagen, dock för sammanlagt högst 365 da-gars vistelse.
Invaliditet
E13 Ersättning kan lämnas vid olycksfallsskada och sjukdom i form av årlig kostnadsersättning samt för både medicinsk och ekonomisk inva-liditet.
För att få rätt till ersättning vid sjukdom gäller följande utöver vad som anges under punkt E2.
• Sjukdomen ska ha visat sig efter det att försäkringen varit gällande i minst sex månader.
• Sjukdomen ska ha visat sig efter det att den försäkrade fyllt två år.
Vad menas med medicinsk invaliditet?
Med medicinsk invaliditet menas ett tillstånd där det efter den akuta sjuktiden fi nns sådan bestående ned-sättning av kroppsfunktionen, som fastställs oberoende av den försäkra-des yrke och arbetsförhållanden eller fritidsintressen. Funktionsnedsätt-ningen ska objektivt kunna faststäl-las. Nedsättningen av kroppsfunktio-nen ska vara orsakad av olycksfalls-skada eller sjukdom. Som medicinsk
invaliditet räknas även förlust av inre organ.
Den medicinska invaliditetsgraden bestäms med ledning av tabeller som försäkringsbranschen gemensamt fastställt.
Årlig kostnadsersättning
E14 Årlig kostnadsersättning lämnas med högst 1 prisbasbelopp per år, om medicinskt invaliditetstillstånd inträtt. Ersättning lämnas tidigast ett år efter det att olycksfallet inträffade eller sjukdomen visade sig.
Ersättningens storlek beräknas genom att 1 prisbasbelopp multiplice-ras med invaliditetsgraden, uttryckt i procent, för preliminärt bedömd medicinsk invaliditet. Ersättning läm-nas vid invaliditetsgrader på 5 procent och däröver. Om invaliditetsgraden förändras under den tid ersättningen utbetalas, ändras ersättningen i mot-svarande grad.
Ersättningen utbetalas årsvis så länge invaliditetstillstånd kvarstår och varken defi nitiv medicinsk eller ekono-misk invaliditet fastställts, dock längst i tre år från det att preliminär medicinsk invaliditetsgrad kunnat fastställas.
Medicinsk invaliditet
E15 Försäkringsbeloppet för medi-cinsk invaliditet är 20 prisbasbelopp.
Rätt till ersättning föreligger när invaliditetstillstånd inträtt och den framtida medicinska invaliditeten fastställts, dock tidigast ett år efter det att olycksfallet inträffat eller sjuk-domen visat sig.
Kan funktionsförmågan förbättras genom användning av protes eller lä-kemedel, bestäms invaliditetsgraden med beaktande av detta.
Var funktionsförmågan redan tidigare nedsatt på grund av sjuk-dom, sjuklig förändring eller annan kroppsskada, frånräknas motsvaran-de medicinska invaliditetsgrad.
Ersättningens storlek bestäms av invaliditetsgraden och av försäkrings-beloppet för medicinsk invaliditet.
Ersättning lämnas med så stor del av försäkringsbeloppet som erhålles genom att invaliditetsgraden, uttryckt i procent, multipliceras med försäk-ringsbeloppet.
Den totala invaliditetsgraden kan uppgå till högst 100 procent för varje försäkringsfall.
Omprövning
Omprövning kan ske om olycksfalls-skadan eller sjukdomen medför en väsentlig och bestående försämring av kroppsfunktionen efter det att er-sättningen bestämts och betalats ut.
Rätten till omprövning av den
medi-cinska invaliditeten upphör då den försäkrade fyllt 30 år.
Dödsfall
Vid dödsfall innan slutreglering av skadan skett, utbetalas till dödsboet det belopp som motsvarar den säker-ställda medicinska invaliditet som förelåg före dödsfallet. Rätt till er-sättning föreligger inte om dödsfallet inträffar inom ett år från dagen för olycksfallet eller från den dag sjukdo-men visade sig.
Ekonomisk invaliditet
E16 Försäkringsbeloppet för ekono-misk invaliditet är 20 prisbasbelopp.
Med ekonomisk invaliditet menas en för framtiden bestående nedsätt-ning av arbetsförmågan. Ersättnedsätt-ning lämnas om arbetsförmågan på grund av olycksfallsskada eller sjukdom nedsätts med minst hälften och om den försäkrade före fyllda 32 år be-viljas minst halv sjukersättning eller motsvarande enligt lagen om allmän försäkring. Tidsbegränsad sjukersätt-ning eller aktivitetsersättsjukersätt-ning berätti-gar inte till ersättning för ekonomisk invaliditet.
Nedsättningen av arbetsförmågan som en följd av olycksfallsskadan/
sjukdomen bedöms i förhållande till arbetsförmågan vid skadetillfället
och med utgångspunkt från försäk-ringskassans utredning om sjuker-sättning.
Under förutsättning att nedsätt-ningen av arbetsförmågan beror enbart på olycksfallsskadan/sjukdo-men, avläses i tabellen nedan ersätt-ningen i förhållande till sjukersätt-ningens nivå.
Ersättning i
Nivå på beviljad procent av sjukersättning försäkringsbeloppet hel sjukersättning 100 procent 3/4 sjukersättning 75 procent halv sjukersättning 50 procent Ersättning vid ekonomisk invaliditet kan utbetalas tidigast då den försäk-rade fyllt 30 år. Se dock nedan om förskott i form av aktivitetskapital.
Vid beräkning av ersättning för ekonomisk invaliditet reduceras er-sättningen med det sammanlagda antalet prisbasbelopp som kan ha ut-betalats i form av aktivitetskapital.
Omprövning
Omprövning av ersättning för eko-nomisk invaliditet enligt ovan kan ske om olycksfallsskadan/sjukdomen medför att nivån på sjukersättningen höjs efter det att ersättningen be-stämts och betalats ut.
Förutsätt-ningen är att höjning av nivån på sjukersättningen ska beviljas innan den försäkrade fyller 32 år.
Aktivitetskapital
Förskott på ersättning för ekonomisk invaliditet – aktivitetskapital – kan lämnas till försäkrad som beviljas aktivitetsersättning enligt lagen om allmän försäkring. Följande förut-sättningar gäller:
• Den för framtiden bestående medi-cinska invaliditetsgraden ska ha fastställts till minst 15 procent.
• Den försäkrade beviljas minst halv aktivitetsersättning för en samman-hängande period om minst två år, eller
den försäkrade beviljas minst halv aktivitetsersättning för en sam-manhängande period om minst tre år där varje ingående kortare pe-riod av beviljad aktivitetsersättning ska ha en längd av minst ett år.
Under förutsättning att nedsättning-en av arbetsförmågan beror nedsättning-enbart på olycksfallsskadan/sjukdomen, avläses i tabellen nedan ersättningen i förhållande till aktivitetsersättning-ens nivå.
Ersättning per Nivå på beviljad år i form av aktivitetsersättning aktivitetskapital hel aktivitetsersättning 1,00 prisbasbelopp 3/4 aktivitetsersättning 0,75 prisbasbelopp halv aktivitetsersättning 0,50 prisbasbelopp
Aktivitetskapital kan utbetalas tidi-gast för sådan period av beviljad ak-tivitetsersättning som inleds den 1 juli det år den försäkrade fyller 19 år.
Aktivitetskapital kan utbetalas för en sammanlagd period av beviljad aktivi-tetsersättning om minst två och högst tre år åt gången. För att ytterligare ak-tivitetskapital ska kunna lämnas, krävs att ovanstående förutsättningar åter uppfylls för en senare tidsperiod. Ak-tivitetskapital lämnas inte för tid efter det att den försäkrade fyllt 30 år.
Sammanlagd ersättning i form av aktivitetskapital kan uppgå till högst motsvarande 10 prisbasbelopp.
Omprövning
Omprövning av aktivitetskapital kan ske om olycksfallsskadan/sjukdomen medför att nivån på aktivitetsersätt-ningen höjs efter det att ersättning från försäkringen bestämts och be-talats ut. Förutsättningen är att höj-ningen av nivån på aktivitetsersätt-ningen beviljas innan den försäkrade fyller 30 år.
Begränsningar
Ersättning enligt momentet Ekono-misk invaliditet (även i form av akti-vitetskapital) lämnas inte
• om den försäkrade, före inträdet i försäkringen, på grund av olycks-fallsskada eller sjukdom beviljats sjukbidrag/aktivitetsersättning/
förtidspension/tidsbegränsad sjukersättning/sjukersättning el-ler motsvarande enligt lagen om allmän försäkring, vårdats/vårdas på sådan institution som avses i 16
§ lagen om handikappersättning och vårdbidrag eller om vårdbidrag enligt lagen om allmän försäkring beviljats för den försäkrade,
• om den försäkrade under försäk-ringstiden och före 4 års ålder på grund av sjukdom vårdats på sådan institution som avses i 16 § lagen om handikappersättning och vårdbi-drag eller om vårdbivårdbi-drag enligt la-gen om allmän försäkring beviljats för den försäkrade.
Begränsningarna enligt ovan bortfaller under följande förutsättningar:
Den försäkrade blir fullt arbetsför (fullgör ordinarie skolgång) under en sammanhängande period på minst två år före den 1 juli det år han/hon fyller 19 år. Under den arbetsföra perioden får den försäkrade inte ha
vårdats på institution enligt ovan.
Rätt till vårdbidrag för den försäk-rade får inte heller ha förelegat under denna tid.
Vanprydande ärr
E17 Leder olycksfallsskadan eller sjukdomen till att den försäkrade måste behandlas av legitimerad läkare, kan ersättning lämnas om olycksfallsskadan eller sjukdomen medfört klart vanprydande ärr som kvarstår två år efter ärrets uppkomst.
Ersättningens storlek beräknas efter det försäkringsbelopp som gäller för medicinsk invaliditet och enligt den särskilda av Folksam fastställda tabell som gäller vid tidpunkten för försäkringsfallet. Ersättning lämnas oberoende av eventuell ersättning för medicinsk invaliditet.
Ersättning på grund av klart van-prydande ärr kan lämnas med högst 20 procent av försäkringsbeloppet för medicinsk invaliditet, för varje olycksfallsskada eller sjukdomsfall, varvid sjukdomar med medicinskt samband räknas som ett och samma sjukdomsfall.
Samma rätt till omprövning, som beskrivs under ”Medicinsk invalidi-tet”, fi nns också för ersättning vid klart vanprydande ärr.
Dödsfall
E18 Om den försäkrade avlider under försäkringstiden utbetalas ersättning motsvarande 1 prisbasbelopp som begravningshjälp till den försäkrades dödsbo.
För att ge rätt till ersättning vid dödsfall på grund av sjukdom, gäller dock att försäkringen oavbrutet ska ha varit gällande i minst sex månader före dödsfallet.
Utöver vad som anges nedan om Fri-villig gruppsjukförsäkring gäller också vad som anges i avsnitten A, B och G i detta häfte.
Frivillig gruppsjukförsäkring enligt nedanstående villkor kan inte nyteck-nas eller utökas.
Från och med den 1 januari 2001 be-traktas denna frivilliga sjukförsäkring som en fortsättningsförsäkring. De kvalifi kations- och ersättningsregler som gällde tidigare gäller även efter detta datum.
Frivillig gruppsjukförsäkring enligt dessa villkor kan omfatta ersättning under sjukpenningtid, under tid med beviljad aktivitetsersättning/tidsbe-gränsad sjukersättning/sjukersättning eller under både sjukpenningtid och tid med beviljad aktivitetsersättning/
tidsbegränsad sjukersättning/sjuker-sättning. Ersättning under sjukpen-ningtid innefattar också ersättning för kostnader.
Gruppsjukförsäkringen kan endast gälla för gruppmedlem.
Försäkringsbeloppen är värdesäk-rade genom att de följer prisbasbelop-pets utveckling.
I försäkringsbeskedet beskrivs vad gruppsjukförsäkringen omfattar.
Under punkt B12 anges vilka hand-lingar Folksam behöver för att kunna göra utbetalning av ersättning.