D1 Försäkringen lämnar ersättning för direkta följder av olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden.
En olycksfallsskada är en kropps-skada som den försäkrade drabbas av genom en oförutsedd plötslig yttre händelse. Psykiska besvär betraktas inte som kroppsskada.
Total hälseneruptur (helt avsliten hälsena) anses som olycksfallsskada även utan oförutsedd plötslig yttre händelse.
Med olycksfallsskada jämställs kroppsskada som orsakats av sol-sting, värmeslag och förfrysning.
Ersättning lämnas också för skada på protes eller annan liknande anord-ning som användes för sitt ändamål när skadan inträffade.
Samband mellan kroppsskada och någon av de ovan angivna skadevål-lande orsakerna ska anses föreligga, om det är klart mera sannolikt än att samband inte föreligger.
Finns redan ett kroppsfel (sjuk-dom, sjuklig förändring eller annan kroppsskada) när olycksfallsskadan inträffar eller har kroppsfelet till-kommit senare gäller följande. Kan det antas att kroppsfelet medverkat till att följderna av skadan förvär-rats, lämnas ersättning bara för de följder som direkt beror på olycks-fallsskadan oberoende av kroppsfe-let. Om det kan antas att det endast är kroppsfelet som har orsakat be-svären lämnas ingen ersättning.
Som olycksfallsskada räknas inte kroppsskada som uppkommit genom
• smitta av bakterier, virus eller an-nat smittämne. Infektion på grund av insektsstick eller liknande kan
dock ersättas som olycksfalls-skada,
• smitta genom intagande av mat eller dryck,
• ingrepp, behandling eller under-sökning (skada vid medicinsk be-handling) eller genom användning av läkemedel,
• förslitning, överbelastning eller överansträngning,
• frivilligt orsakad kroppsskada.
Olycksfallsskada inom arbetet Med olycksfallsskada inom arbetet menas olycksfallsskada som enligt lag om arbetsskadeförsäkring, mot-svarande författning eller Trygghets-försäkring-Arbetsskada (TFA) anses som arbetsskada. Även olycksfalls-skada under arbete i egen verksamhet som lämnas självdeklaration för eller under arbete där lön eller annan form av ersättning erhålls, kan anses som arbetsskada.
Olycksfallsskada utom arbetet (fritidsskada)
Med olycksfallsskada utom arbetet (fritidsskada) avses sådan olycksfalls-skada som inte anses som arbets-skada.
Kostnader
Ersättning kan lämnas som Akuter-sättning samt för Merkostnader och Tandskadekostnader.
Akutersättning
För försäkrad som fyllt 65 år eller omfattas av fortsättningsförsäkring vid skadetillfället gäller inte vad som anges i punkterna D2 och D3.
Ersättning under de 12 första månaderna från skadetillfället D2 Ersättningen är avsedd att till viss del täcka kostnader för vård (exem-pelvis läkarvård, läkemedel, behand-ling, hjälpmedel samt resor till och från vård och behandling).
Vid olycksfallsskada som under de första 12 månaderna efter skadetill-fället kräver läkarvård, lämnas för en och samma olycksfallsskada schablo-nersättning med sammanlagt högst 6 procent av ett prisbasbelopp enligt följande regler. Ersättning lämnas endast en gång enligt var och en av punkterna 1 - 3 nedan.
1. Ersättning lämnas med 1 procent av ett prisbasbelopp om olycksfalls-skadan medfört vård hos legiti-merad läkare. Kostnad i samband med vården ska kunna styrkas med originalkvitto.
2. Utöver ersättning enligt punkt 1 ovan kan ersättning lämnas med ytterligare 1 procent av ett prisbas-belopp,
– antingen om olycksfallsskadan någon gång leder till sjukskriv- ning/arbetsoförmåga i minst 8 dagar i en följd,
– eller om olycksfallsskadan kräver ytterligare två läkarbesök inom 30 dagar från första läkarbesöket.
3. Utöver ersättning enligt punkterna 1 och 2 ovan kan ersättning lämnas med ytterligare 4 procent av ett prisbasbelopp om olycksfallsskadan leder till sjukskrivning/arbetsoför-måga i minst 30 dagar i en följd.
Behandlingskostnader
Vid olycksfallsskada som enligt ovan inte berättigar till en sammanlagd ersättning motsvarande 6 procent av ett prisbasbelopp kan, inom ramen för dessa 6 procent, ersättning läm-nas för kostnader för behandling.
Kostnaderna ska kunna styrkas med originalkvitto.
Med behandling avses vård hos sjukgymnast eller liknande behand-ling som ges av annan vårdgivare.
Ersättning lämnas med motsvarande patientavgiften vid sjukgymnastik inom offentligt fi nansierad vård.
Ersättning senare än 12 månader från skadetillfället
D3 Vid olycksfallsskada som efter 12 månader från skadetillfället kräver fortsatt läkarvård, lämnas ersättning för kostnader för vård (läkarvård, läkemedel, behandling, hjälpmedel samt resor till och från vård och be-handling). Kostnaderna ska grunda sig på föreskrift av legitimerad läkare för att läka skadan och ska kunna styrkas med originalkvitton.
Om vården enligt ovan inte fi nan-sieras av offentliga medel, lämnas er-sättning motsvarande patientavgiften för offentligt fi nansierad vård.
Kostnader för resor till och från vård och behandling ersätts med högst den egenavgift för sjukresor som bestäms av landstinget.
Ersättning lämnas med samman-lagt högst 6 procent av ett prisbasbe-lopp per år, räknat från skadetillfäl-let, för kostnader enligt ovan som uppkommer inom fem år från skade-tillfället.
Försäkrad som fyllt 65 år eller omfattas av fortsättningsförsäkring vid skadetillfället
D4 För försäkrad som fyllt 65 år eller omfattas av fortsättningsför-säkring lämnas ersättning vid olycks-fallsskada som kräver läkarvård.
Ersättning lämnas för kostnader för vård (läkarvård, läkemedel, behand-ling, hjälpmedel samt resor till och från vård eller behandling). Kostnaderna ska grunda sig på föreskrift av legiti-merad läkare för att läka skadan och ska kunna styrkas med originalkvitton.
Om vården enligt ovan inte fi nan-sieras av offentliga medel, lämnas er-sättning motsvarande patientavgiften för offentligt fi nansierad vård.
Kostnader för resor till och från vård och behandling ersätts med högst den egenavgift för sjukresor som bestäms av landstinget.
Ersättning lämnas med samman-lagt högst 6 procent av ett prisbasbe-lopp per år, räknat från skadetillfäl-let, för kostnader enligt ovan som uppkommer inom fem år.
Ersättning vid sjukhusvård och övriga resor
D5 Utöver ersättningarna under punkterna D2, D3 och D4, som är begränsade till motsvarande 6 pro-cent av ett prisbasbelopp per år, kan ersättning även lämnas för följande kostnader som uppkommer inom fem år från skadetillfället:
• Medför olycksfallsskadan behov av sjukhusvård under akut sjuktid och/eller på rehabiliteringsklinik, lämnas ersättning från
försäk-ringen för den del av kostnaden vid vård inom den offentliga akutsjuk-vården som inte motsvarar inbe-sparade levnadskostnader.
• Ersättning lämnas för merkostna-der för resor mellan bostaden och den fasta arbets- eller utbildnings-platsen, om legitimerad läkare har föreskrivit särskilt transportmedel under akut sjuktid för att den för-säkrade ska kunna utföra arbetet eller utbildningen. Kostnader för resor mellan fast bostad och ordi-narie arbetsplats ska i första hand ersättas av arbetsgivare/försäk-ringskassa. Billigast möjliga färd-sätt med hänsyn till hälsotillståndet ska användas.
Merkostnader
D6 Leder olycksfallsskadan till att den försäkrade måste behandlas av legitimerad läkare, lämnas ersättning enligt skadeståndsrättsliga regler för nödvändiga merkostnader som upp-kommer under den akuta sjuktiden.
Med merkostnader avses till exempel kostnader för hemhjälp.
Utöver för merkostnader lämnas ersättning för skadade kläder och glasögon som den försäkrade bar vid skadetillfället. Ersättning lämnas för den del av kostnaden som överstiger 3 procent av ett prisbasbelopp.
För skadade kläder lämnas ersätt-ning efter avdrag för klädernas ål-der. Vid beräkning av ersättningens storlek utgår Folksam från vad det kostar att köpa nya likvärdiga kläder.
Från den kostnaden görs åldersav-drag i procent av nypriset enligt de värderings- och ersättningsregler för kläder som återfi nns i Folksams försäkringsvillkor för Hem och villa, som gällde vid skadetillfället.
För specialkläder för viss verksam-het, skyddsutrustning och liknande lämnas ersättning från försäkringen med sammanlagt högst 0,25 prisbas-belopp, oavsett antal försäkringsfall under försäkringstiden.
För skadade glasögon lämnas er-sättning för reparation. Om repara-tion inte är möjlig lämnas ersättning för inköp av likvärdiga glasögon (utan åldersavdrag). Folksam har rätt att av-göra vem som ska utföra reparationen och var glasögonen ska inköpas.
Den högsta ersättningen enligt detta moment är 3 prisbasbelopp vid varje försäkringsfall. För försäkrad som fyllt 65 år vid skadetillfället läm-nas dock ersättning med sammanlagt högst 0,25 prisbasbelopp.
Ersättning lämnas inte för sådana kostnader som anges under rubriken Akutersättning - punkterna D2-D5.
Tandskadekostnader
D7 Vid behov av tandläkarvård till följd av olycksfallsskada lämnas er-sättning för kostnader enligt nedan.
Dock ersätts endast en slutbehand-ling/permanentbehandling per skada.
Tandskada som uppkommit vid tuggning eller bitning anses inte som olycksfallsskada.
Ersättning lämnas för kostnader för nödvändig behandling av tand eller av tandprotes som skadas i mun-nen. Om det redan vid skadetillfället förelåg ett tandbehandlingsbehov vad avser de skadade tänderna, äger Folksam rätt att i skälig omfattning delvis eller helt nedsätta ersättning-ens storlek. Ersättning lämnas även för kostnader för nödvändiga resor för tandbehandling. Resekostnaden ersätts med högst den egenavgift för resor som bestäms av landstinget.
För att kostnaderna ska kunna er-sättas måste de ha uppkommit inom fem år från skadetillfället.
För den som inte fyllt 20 år, och har rätt till fri tandvård, lämnas ersätt-ning endast för den akuta behand-lingen.
Måste slutbehandling på grund av den försäkrades ålder uppskjutas till senare tidpunkt gäller följande: Den uppskjutna behandlingen måste
slut-föras innan den försäkrade fyller 25 år eller inom fem år från skadedagen.
Behandling och kostnader måste vara godkända av Folksam innan behand-lingen påbörjas.
Vid i Sverige uppkommet behov av tandbehandling kan nödvändiga kostnader ersättas endast för sådan behandling som helt eller delvis om-fattas av den allmänna tandvårdsför-säkringens bestämmelser eller som på annat sätt fi nansieras av offentliga medel.
Gemensamt för Kostnader (punkt D2 - D7)
D8 Vid ersättning för kostnader som lämnas enligt punkterna D2 - D7 ovan gäller följande:
• Om den försäkrade inte har rätt till ersättning från försäkringskassan i Sverige, lämnas ersättning från försäkringen bara för de kostnader som skulle ha ersatts om denna rätt funnits.
• Akutersättning eller annan ersätt-ning för kostnader lämnas inte för skada som berättigar till akuter-sättning, schablonersättning eller annan ersättning för kostnader enligt lag, annan författning eller från annan försäkring. Kostnader som ersätts genom kollektivavtal slutet mellan huvudorganisationer
på arbetsmarknaden ersätts heller inte.
• Vid olycksfall som inträffat i Sverige ersätts inte kostnader för vård utom-lands.
• Vid olycksfall utanför hemorten och utomlands ska ersättning i för-sta hand lämnas från resemomentet i hemförsäkringen eller från sepa-rat reseförsäkring.
• Vid olycksfall, som inträffar utan-för Sverige, gäller utan-för ersättnings-momentet Akutersättning, att er-sättning lämnas med upp till 6 pro-cent av ett prisbasbelopp per år för faktiska kostnader som uppkommit utanför Sverige. Om olycksfallsska-dan medför fortsatt vård eller sjuk-skrivning i Sverige, lämnas schablo-nersättning med avdrag för tidigare ersättning. Kostnaderna, som ska ha uppkommit inom fem år från skadetillfället, ersätts då med högst 6 procent av ett prisbasbelopp per år räknat från skadetillfället.
• Om ersättningen har prisbasbelopp som beräkningsgrund, lämnas ersättning efter det prisbasbelopp som gäller vid utbetalningstillfället.
• Vid dödsfall innan slutreglering av skadan skett utbetalas till dödsboet den ersättning som den försäkrade haft rätt till.
Olycksfallskapital
D9 Ersättning kan lämnas efter mer än 30 dagars arbetsoförmåga.
Ersättningens storlek per månad anges i försäkringsbeskedet.
Olycksfallskapital utbetalas, om den försäkrade till följd av olycksfallsska-dan någon gång efter skadetillfället blivit arbetsoförmögen till minst en fjärdedel under mer än 30 dagar i en följd. Ersättning lämnas för tid som den försäkrade därefter varit arbetso-förmögen till följd av en och samma olycksfallsskada. Ersättning lämnas för sammanlagt högst 335 dagar.
Ersättning lämnas med så stor del som motsvarar arbetsoförmågan under den tid ersättningen avser.
Högsta ersättning som kan lämnas motsvarar ersättning som vid hel ar-betsoförmåga. Ersättningen betalas ut när arbetsoförmågan upphört, dock senast när maximal ersättnings-tid uppnåtts.
Om den försäkrade omfattas av fl era försäkringar i Folksam som innehåller olycksfallskapital, utbe-talas ersättning med sammanlagt motsvarande högst 6 procent av ett prisbasbelopp per månad.
Särskilda regler
• Arbetsoförmågan ska kunna styr-kas med läkarintyg.
• För försäkrad som inte har sjuk-penninggrundande inkomst be-stäms ersättningen med utgångs-punkt från akut sjuktid.
• Ersättning lämnas för arbetsoför-måga som uppkommer inom fem år från skadetillfället.
• Olycksfallskapital beräknas utifrån det prisbasbelopp som gäller vid utbetalningstillfället.
• Olycksfallskapital lämnas inte om olycksfallsskadan ger rätt till ersätt-ning på skadeståndsrättslig grund, exempelvis från trafi k-, överfalls- eller ansvarsförsäkring.
• Vid dödsfall innan slutreglering av skadan skett utbetalas till dödsboet den ersättning som den försäkrade haft rätt till.
Invaliditet
Leder olycksfallsskadan till invali-ditet kan ersättning lämnas både för medicinsk och ekonomisk invaliditet, under förutsättning att den försäkra-de omfattas av försäkra-dessa ersättningsmo-ment. Ersättning kan också lämnas för anskaffning av handikappfordon om den försäkrade omfattas av er-sättningsmomentet medicinsk invali-ditet, se punkt D12.
Medicinsk invaliditet
D10 Med medicinsk invaliditet menas ett tillstånd där det efter den akuta sjuktiden fi nns sådan bestående ned-sättning av kroppsfunktionen, som fastställs oberoende av den försäkra-des yrke och arbetsförhållanden eller fritidsintressen. Funktionsnedsätt-ningen ska objektivt kunna faststäl-las. Som medicinsk invaliditet räknas även förlust av inre organ.
Den medicinska invaliditetsgraden bestäms med ledning av en av försäk-ringsbranschen gemensamt fastställd tabell.
Den totala invaliditetsgraden kan uppgå till högst 100 procent för varje försäkringsfall.
Rätt till ersättning föreligger när invaliditetstillståndet inträtt och den framtida medicinska invaliditeten fastställts, dock tidigast två år efter skadetillfället.
Kan funktionsförmågan förbättras genom användning av protes eller lä-kemedel, bestäms invaliditetsgraden med beaktande av detta.
Var funktionsförmågan redan tidigare nedsatt på grund av sjuk-dom, sjuklig förändring eller annan kroppsskada, frånräknas motsvaran-de medicinska invaliditetsgrad.
Försäkringsbeloppet för medicinsk invaliditet, som anges i
försäkrings-beskedet, gäller före fyllda 50 år.
Därefter minskas försäkringsbelop-pet med fem procentenheter för varje år fram till 65 års ålder. Därefter sker ingen ytterligare minskning.
Ersättning lämnas med så stor del av försäkringsbeloppet som svarar mot invaliditetsgraden angiven i procent.
Vid invaliditetsgrader som un-derstiger 5 procent lämnas ersätt-ning som motsvarar 1 procent av försäkringsbeloppet. Vid beräkning av denna ersättning minskas inte försäkringsbeloppet på grund av den försäkrades ålder.
Ersättningen beräknas utifrån det försäkringsbelopp som gällde vid skadetillfället. Om försäkringsbelop-pet är uttryckt i prisbasbelopp beräk-nas ersättningen med utgångspunkt från det prisbasbelopp som gällde vid skadetillfället.
Vanprydande ärr
Leder olycksfallsskadan till att den försäkrade måste behandlas av le-gitimerad läkare, kan ersättning även lämnas om olycksfallsskadan medfört klart vanprydande ärr, som kvarstår två år efter ärrets uppkomst.
Ersättningens storlek beräknas efter det försäkringsbelopp som gäller för medicinsk invaliditet och enligt den särskilda av Folksam fastställda
tabell som gäller vid skadetillfället.
För försäkrad som fyllt 65 år vid ska-detillfället lämnas dock ingen sådan ersättning.
Ersättning på grund av klart van-prydande ärr kan lämnas med högst 20 procent av försäkringsbeloppet för medicinsk invaliditet, för varje olycksfallsskada.
Vänteersättning
När den medicinska invaliditetsgra-den/ersättning för klart vanprydande ärr fastställts, lämnas vänteersätt-ning motsvarande 2,5 procent per år av utbetald ersättning för medicinsk invaliditet/klart vanprydande ärr.
Ersättning lämnas för tiden från det att invaliditetstillstånd inträtt/klart vanprydande ärr uppkommit – dock tidigast från och med två år efter det skadan inträffade – fram till utbetal-ningsdagen.
Omprövning
Omprövning kan ske om olycksfalls-skadan medför en väsentlig och bestående försämring av kropps-funktionen efter det att ersättningen bestämts och betalats ut.
Dödsfall
Vid dödsfall innan slutreglering av skadan skett, utbetalas till dödsboet
det belopp som motsvarar den säker-ställda medicinska invaliditet som förelåg före dödsfallet. Rätt till er-sättning föreligger inte om dödsfallet inträffar inom två år från skadetill-fället.
Ekonomisk invaliditet
D11 Ekonomisk invaliditet är den bestående nedsättning av den försäk-rades arbetsförmåga som olycksfalls-skadan medfört. Arbetsförmågan anses bestående nedsatt när försäk-ringskassan beviljat sjukersättning eller motsvarande enligt lagen om allmän försäkring. Tidsbegränsad sjukersättning eller aktivitetsersätt-ning berättigar inte till ersättaktivitetsersätt-ning för ekonomisk invaliditet.
Nedsättningen av arbetsförmå-gan på grund av olycksfallsskadan bedöms i förhållande till arbetsför-mågan vid skadetillfället och med ut-gångspunkt från försäkringskassans utredning om sjukersättning.
Rätt till ersättning för ekonomisk invaliditet föreligger om olycksfalls-skadan dels medför en medicinsk invaliditetsgrad på minst 8 procent, dels leder till bestående nedsättning av arbetsförmågan med minst hälf-ten och minst halv sjukersättning enligt lagen om allmän försäkring beviljas.
Ersättning lämnas inte om olycks-fallsskadan omfattas av trafi kskade-lagen.
Om den försäkrade vid skadetillfäl-let uppbar mer än halvt sjukbidrag, halv förtidspension, halv aktivi-tetsersättning, halv tidsbegränsad sjukersättning eller halv sjukersätt-ning, lämnas ingen ersättning för ekonomisk invaliditet. Vid lägre nivå av dessa ersättningar, lämnas högst så stor ersättning för ekonomisk in-validitet som svarar mot förlusten av restarbetsförmågan.
Får den försäkrade sjukersättning – eller får den höjd – från och med fyllda 60 år, lämnas ersättning för ekonomisk invaliditet bara om den medicinska invaliditetsgraden – till följd av olycks-fallsskadan – är minst 50 procent.
Försäkringsbeloppet för ekono-misk invaliditet, som anges i försäk-ringsbeskedet, gäller före fyllda 50 år.
Därefter minskas försäkringsbelop-pet med fem procentenheter för varje år fram till 65 års ålder. Därefter sker ingen ytterligare minskning.
Under förutsättning att nedsätt-ningen av arbetsförmågan beror enbart på olycksfallsskadan, avläses i tabellen nedan ersättningen i förhål-lande till sjukersättningens nivå.
Ersättningen beräknas utifrån för-säkringsbeloppet vid skadetillfället.
Om försäkringsbeloppet är uttryckt i prisbasbelopp, beräknas ersättningen med utgångspunkt från det prisbas-belopp som gällde vid skadetillfället.
Ersättning i procent av Nivå på beviljad försäkrings-sjukersättning beloppet hel sjukersättning 100 procent 3/4 sjukersättning 75 procent halv sjukersättning 50 procent
Omprövning
Omprövning kan ske om olycksfalls-skadan medför att nivån på sjuker-sättningen höjs efter det att ersätt-ningen bestämts och betalats ut.
Handikappfordon
D12 Ersättning kan lämnas för an-skaffning av handikappfordon till den som omfattas av ersättningsmomen-tet medicinsk invalidiersättningsmomen-tet och som på grund av olycksfallsskadan har ett var-aktigt och väsentligt funktionshinder.
En förutsättning är att ansökan om bilstöd har prövats av försäkrings-kassan. Kostnaden ska på förhand godkännas av Folksam.
Ersättning kan lämnas för de kost-nader som inte täcks av offentliga medel, dock med högst ett prisbasbe-lopp räknat efter det prisbasbeprisbasbe-lopp som gällde vid inköpstillfället.
Under försäkringstiden kan från samma försäkring sammanlagt lämnas högst ett prisbasbelopp för handikappfordon.
Dödsfall
D13 Om den försäkrade avlider på grund av olycksfallsskadan, utbetalas ersättning motsvarande 0,5 prisbas-belopp som begravningshjälp till den försäkrades dödsbo. Ersättningen beräknas utifrån det prisbasbelopp som gällde vid skadetillfället.