Gruppförsäkring. Försäkringsvillkor Gruppförsäkring Folksam ömsesidig livförsäkring Folksam ömsesidig sakförsäkring

(1)

Gruppförsäkring

(2)

(3)

Skaderegistrering . . . 5

Skatteregler . . . 5

A. Förklaringar av viktiga begrepp . . . 6

B. Gemensamma bestämmelser . . . 9

Gruppavtal . . . 9

Ikraftträdande av ny och ändrad försäkring . . . . 9

Ångerrätt . . . 9

Överlåtelse . . . 9

Försäkringens omfattning . . . 9

Premien . . . 10

Premiebetalning . . . 10

När försäkringen slutar gälla . . . 10

Fortsättningsförsäkring . . . 11

Efterskydd . . . 11

Om oriktiga uppgifter lämnas till Folksam . . . . 11

Åtgärder för utbetalning av ersättning . . . 11

C. Grupplivförsäkring . . . 13

Dödsfallskapital . . . 13

Sjukkapital — ersättning efter långvarig arbetsoförmåga . . . 15

Barngrupplivförsäkring . . . 21

Vem är förmånstagare? . . . 21

D. Trygghetsförsäkring-Fritidsskador (TFF) och annan gruppolycksfallsförsäkring . . . 23

E. MedlemsBarn . . . 35

Fa. Frivillig gruppsjukförsäkring . . . 46

Fb. Obligatorisk gruppsjukförsäkring — Fackets Sjukförsäkring . . . 49

G. Begränsningar i gruppförsäkringarnas giltighet . . . 52

H. Fortsättningsförsäkring . . . 55

Om vi inte skulle komma överens . . . 57

(4)

Villkoren i detta häfte gäller från och med den 1 januari 2006 (föregående villkor gällde från och med den 1 januari 2005). Det innebär att försäk- ringsfall som inträffar från och med den 1 januari 2006 regleras utifrån villkoren i detta häfte. För försäkring- arna gäller dessutom vad som anges i försäkringsbeskedet, vad som bestäms i gruppavtalet, försäkringsavtalslagen och allmän svensk lag i övrigt.

Särskild bestämmelse i gruppavtalet har företräde framför bestäm- melse i dessa villkor.

Bestämmelserna i villkoren gäller både för gruppmedlem och för even- tuell medförsäkrad. I de fall olika regler gäller för gruppmedlem och medförsäkrad, anges detta särskilt.

Försäkringsvillkoren i detta häfte gäller inte för kollektiv hemförsäkring.

Information

Försäkringsgivare

Försäkringsgivare till gruppliv- försäkring är Folksam ömsesidig livförsäkring, organisationsnummer 502006-1585. Försäkringsgivare till sjuk- och olycksfallsförsäkringar är Folksam ömsesidig sakförsäkring, organisationsnummer 502006-1619.

Folksambolagen har adress 106 60 Stockholm och telefonnummer

08-772 60 00. Båda Folksambola- gens verksamhet är försäkringar och sparande. Verksamheten står under tillsyn av Finansinspektionen och Folksams marknadsföring följer svensk lag. Försäkringsvillkoren till- handahålls på svenska och all kom- munikation mellan den försäkrade och Folksam sker på svenska. Om inte annat avtalats är försäkrings- tiden normalt ett kalenderår.

Ångerrätt

Frivilligt försäkringsavtal som ingås på distans kan ångras inom 14 dagar efter att avtalet ingåtts och den försäkrade fått försäkringshandling- arna. För livförsäkring gäller i stället 30 dagars ångerrätt. Om den försäk- rade ångrar sig måste han/hon med- dela Folksam detta. Den försäkrade kan när som helst säga upp ett frivilligt försäkringsavtal under försäk- ringstiden. Folksam har alltid rätt att kräva premie för den tid försäkringen varit gällande.

Folksams behandling av personuppgifter

Huvudansvarig för behandlingen av dina personuppgifter är det Folksam- bolag som du har avtal med. Uppgif- terna används för förvaltning av ditt avtal och för ändamål som är nödvän-

(5)

diga i försäkrings- och sparandeverk- samheten, som exempelvis premiebe- räkning, statistik, marknadsföring och förebyggande av skador. Upp- gifterna behandlas med sekretess, i enlighet med Folksams etiska regler.

Dina adressuppgifter och enkla grundläggande uppgifter om ditt avtal hanteras i ett för Folksambolagen gemensamt kundregister för rationell ad- ministration; bland annat automatisk adressuppdatering, samordning av information till dig och marknadsföring.

Om du upptäcker felaktigheter i registrerade uppgifter vänder du dig till kundtjänst vid ditt närmaste Folksamkontor.

För utdrag ur Folksams register skriver du till: Registerutdrag, Folksam, 106 60 Stockholm.

Skaderegistrering

För att minska försäkringsbolagens kostnader för ersättning som baseras på oriktiga uppgifter använder sig bolaget av ett för försäkringsbran- schen gemensamt skadeanmälnings- register (GSR). Registret används endast i samband med skadereglering.

Personuppgiftsansvarig för GSR är Försäkringsförbundet, Klara Norra Kyrkogata 33, 111 22 Stockholm.

När en skada anmäls till bolaget, anmäls denna (skadetyp, skade-

datum, skade-, organisations- och personnummer) även till registrering i GSR. Det innebär att bolaget får reda på om du tidigare anmält någon skada hos annat försäkringsbolag.

Folksam äger rätt att i ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR) registrera anmälda skador i anledning av gruppförsäkringarna.

Skatteregler

Försäkringarna är i skatterättslig mening kapitalförsäkringar. Premien är inte avdragsgill i inkomstdeklara- tionen. Försäkringsbelopp som utbetalas är fria från inkomstskatt.

(6)

Gruppavtal

Avtal som ingåtts mellan en grupp och Folksam om försäkring för gruppens medlemmar. Ett gruppavtal gäl- ler normalt för ett kalenderår i sänder.

Försäkringsberättigad grupp

En bestämd grupp av personer som enligt ett gruppavtal har rätt att ansluta sig till gruppförsäkring, till exempel medlemmar i ett fackförbund.

Gruppmedlem

Person som tillhör den grupp av exempelvis anställda eller förenings- medlemmar som bestäms av gruppavtalet och som är försäkrad enligt gruppavtalet.

Medförsäkrad

Gruppmedlems make/registrerade partner/sambo eller barn/barnbarn som är försäkrade enligt gruppavtalet.

Registrerad partner

Person med vilken gruppmedlem lå- tit registrera partnerskap enligt lagen om registrerat partnerskap.

Sambo

Med sambor avses två personer som stadigvarande bor tillsammans i ett parförhållande och har gemensamt hushåll, enligt sambolagen.

Försäkrad

Den person på vars liv eller hälsa (ar- betsoförmåga eller invaliditet) försäk- ringen gäller.

Försäkringstagare

Varje försäkrad, såväl gruppmedlem som medförsäkrad, betraktas som försäkringstagare när det gäller till exempel rätt till försäkringsersätt- ning och rätt att insätta förmånstaga- re. I barngrupplivförsäkring är dock gruppmedlemmen försäkringstagare.

Försäkringsbesked

Ger en översiktlig information om försäkringens omfattning.

Försäkringstid

Den tid den försäkrade omfattas av gruppförsäkring.

Gruppföreståndare

Den person som av gruppen utsetts att sköta försäkringen och att vara kontaktperson mellan gruppen och Folksam i frågor som gäller grupp- försäkringen.

Prisbasbelopp/basbelopp

Det prisbasbelopp som fastställs för varje år enligt lagen om allmän för- säkring.

(7)

Fullt arbetsför

För att anses som fullt arbetsför ska man utan inskränkningar kunna full- göra sitt vanliga arbete (hel- eller del- tid) på arbetsplatsen eller i hemmet.

Fullt arbetsför är inte den som till någon del är sjukskriven, får sjuklön, sjuk- eller rehabiliteringspenning, sjukbidrag, förtidspension, aktivi- tetsersättning, tidsbegränsad sjuk- ersättning, sjukersättning eller motsvarande. Fullt arbetsför anses inte heller den vara som beviljats vårdbi- drag, är lönebidragsanställd, uppbär utbildningsbidrag, aktivitetsstöd, anställningsstöd eller motsvarande, eller som av hälsoskäl fått anpassat arbete.

Den som har vilande sjukersätt- ning eller vilande aktivitetsersättning anses inte vara fullt arbetsför under den tid som sjukersättning eller akti- vitetsersättning förklarats vilande.

Den som av hälsoskäl fått anpassat arbete, är lönebidragsanställd eller uppbär anställningsstöd eller motsvarande, kan ändå anses som fullt arbetsför efter det att han/hon utan inskränkningar under försäkrings- tiden fullgjort sådant arbete i två års tid utan sjukperioder överstigande 28 kalenderdagar i en följd.

Den som har eller har haft sjukbidrag, förtidspension, aktivitetsersätt-

ning, tidsbegränsad sjukersättning, sjukersättning eller motsvarande anses som fullt arbetsför igen efter det att han/hon varit fullt arbetsför i två år utan sjukperioder överstigande 28 kalenderdagar i en följd.

Arbetsoförmåga

Med arbetsoförmåga menas att den försäkrade på grund av sjukdom eller olycksfallsskada förlorat ar- betsförmågan eller fått den nedsatt.

Folksams bedömning följer normalt reglerna i allmän försäkring och för- säkringskassans beslut om rätt till sjukpenning, rehabiliteringspenning, aktivitetsersättning, sjukersättning, sjukbidrag eller förtidspension. Även tid med sjuklön betraktas som ar- betsoförmåga.

Akut sjuktid

Med akut sjuktid menas den tid under vilken den skadade givits vård och behandling för att förhindra eller minska menliga följder av skadan inklusive uppkomna komplikatio- ner. Den akuta sjuktiden börjar vid skadetillfället och varar till dess ett stationärt (stillastående) tillstånd inträtt.

(8)

Försäkringsfall

Den händelse som enligt försäkrings- villkoren ger rätt till ersättning.Som tidpunkt för försäkringsfallet anses vid Grupplivförsäkring

• för dödsfallskapital: den tidpunkt då den försäkrade avled,

• för sjukkapital 1 och 2: den tidpunkt då karensen uppfyllts, vid Trygghetsförsäkring-Fritids- skador och annan gruppolycksfalls- försäkring

• vid olycksfallsskada: den tidpunkt när olycksfallet inträffade,

• vid rehabilitering vid sjukdom: den tidpunkt när den försäkrade hade

en kostnad för rehabiliterande behandling,

• vid krisförsäkring: den tidpunkt när traumatisk händelse som anges i försäkringsvillkoren inträffade, vid MedlemsBarn

• vid olycksfallsskada: den tidpunkt när olycksfallet inträffade,

• vid sjukdom: den tidpunkt när sjukdomen visade sig. Sjukdom anses ha visat sig den dag första sjuk- vårdskontakten togs med anledning av ifrågavarande sjukdom eller symtom på sjukdom oavsett om rätt diagnos då kunde fastställas,

vid Gruppsjukförsäkring

• under sjukpenningtid: sjukperio- dens början,

• under aktivitetsersättnings-/sjuk- ersättningstid: den första i den må- nad från och med vilken den för- säkrade enligt försäkringskassans beslut har rätt till aktivitetsersätt- ning/tidsbegränsad sjukersättning/

sjukersättning eller motsvarande.

Sjukperiod

Den tid den försäkrades arbetsför- måga är nedsatt på grund av sjukdom eller olycksfallsskada.

Karens

Den tid sjukperioden ska pågå innan den försäkrade får rätt till ersättning.

(9)

Gruppavtal

B1 Mellan den försäkrade gruppen och Folksam har upprättats ett avtal om försäkring; ett så kallat gruppavtal. I gruppavtalet ﬁ nns bestämmelser om bland annat avtalets ikraftträdan- de, giltighetstid, vilka ersättningsmo- ment som ingår och hur premie ska betalas. I gruppavtalet regleras också hur gruppmedlemmen kan ansluta sig själv, ev make/registrerad partner/

sambo och barn/barnbarn. Ett gruppavtal gäller normalt för ett kalenderår i sänder och kan sägas upp såväl av gruppen som av Folksam.

Vad som fortsättningsvis beskrivs i detta villkorshäfte gäller för den en- skilde försäkrade inom ramen för vad som bestäms i gruppavtalet.

Ikraftträdande av ny och ändrad försäkring

B2 För att ny eller ändrad försäkring ska börja gälla enligt gruppavtalet, gäller att Folksam får de uppgifter och/eller handlingar som bestäms i gruppavtalet och – i vissa fall – att Folksam beviljar den nya eller änd- rade försäkringen.

Förutsättning för höjning av försäk- ringsbelopp eller annan utökning av försäkringsskyddet är dock att den för- säkrade är fullt arbetsför (gäller gruppliv- och gruppsjukförsäkring). Om

så inte är fallet, måste den försäkrade vänta med ändringen till dess att full arbetsförhet åter föreligger. Folksam kan dock efter särskild prövning med- ge undantag från denna bestämmelse.

Ångerrätt

B3 Frivilligt försäkringsavtal som ingås på distans kan ångras inom 14 dagar efter att avtalet ingåtts och den försäkrade fått försäkringshandling- arna. För livförsäkring gäller i stället 30 dagars ångerrätt. Om den försäk- rade ångrar sig måste han/hon med- dela Folksam detta. Den försäkrade kan när som helst säga upp ett frivilligt försäkringsavtal under försäk- ringstiden. Folksam har alltid rätt att kräva premie för den tid försäkringen varit gällande.

Överlåtelse

B4 Gruppförsäkringarna får inte överlåtas.

Försäkringens omfattning

B5 Försäkringsbesked ger information om försäkringens omfattning.

Faktura/premieavisering ger information om aktuell premie. Grupp- medlemmen ska kontrollera att han/hon och eventuell medförsäkrad har rätt försäkringsomfattning och betalar rätt premie.

(10)

Premien

B6 Premien beräknas för ett kalen- derår i sänder och bestäms på grund- val av försäkringens omfattning, gruppens sammansättning och Folk- sams premietariff.

Om försäkringsbeloppen är knutna till prisbasbeloppet kan de, i kronor räknat, variera år från år. Detta med- för att också premien kan ändras i motsvarande mån.

Premiebetalning

B7 Första premie ska betalas inom 14 dagar från den dag Folksam avsänt avisering om premiebetalning. Beta- las inte premien i tid kommer Folk- sam att säga upp försäkringen som upphör att gälla 14 dagar efter upp- sägningstidpunkten, om inte premien betalas inom denna tid.

Förnyelsepremie betalas i förskott för varje betalningstermin. Betalas inte premien i tid kommer Folksam att säga upp försäkringen som upp- hör att gälla 14 dagar efter uppsäg- ningstidpunkten, om inte premien betalas inom denna tid.

Har försäkringen upphört att gälla på grund av att förnyelsepremie inte betalats, kan den återupplivas genom att premie betalas inom 6 månader från förfallodagen för hela den pre- mieperiod för vilken premien varit

obetald. Försäkringen blir då åter gällande från denna förfallodag.

Vid ansökan om återinträde i grupplivförsäkring senare än sex må- nader från förfallodagen krävs att ny ansökan med hälsoförklaring lämnas till Folksam. Försäkringen blir då gällande från och med den dag Folk- sam beviljar den.

När försäkringen slutar gälla

B8 Gruppförsäkring gäller längst till dess gruppmedlemmen uppnår den i gruppavtalet angivna slutåldern.

Försäkring för gruppmedlem och eventuell medförsäkrad upphör dess- förinnan att gälla

• då gruppavtalet upphör,

• då gruppmedlemmen utträder ur den försäkringsberättigade gruppen,

• då försäkring för gruppmedlem och/eller medförsäkrad sägs upp av gruppmedlemmen,

• om premie inte betalas i rätt tid;

se B7.

Medförsäkrads försäkring upphör dessutom att gälla dessförinnan

• om gruppmedlemmen avlider,

• om äktenskapet/registrerade part- nerskapet eller samboförhållandet med gruppmedlemmen upplöses.

(11)

Det går inte att förlänga giltighets- tiden för försäkringen genom att betala in ny premie efter det att den försäkrade upphört att omfattas av gruppavtalet.

Fortsättningsförsäkring

B9 Se avsnitt H.

Efterskydd

B10 Har den försäkrade rätt till fortsättningsförsäkring (se avsnitt H) gäller ett förlängt oförändrat för- säkringsskydd (efterskydd) i högst tre månader. Om den försäkrade tillhört gruppavtalet kortare tid än tre må- nader, gäller efterskyddet under lika lång tid som han/hon varit ansluten till gruppavtalet.

Om den försäkrade under efter- skyddstiden ansluter sig till annan gruppförsäkring eller tecknar fort- sättningsförsäkring, minskas efterskyddet med det försäkringsskydd han/hon därigenom erhåller.

Efterskyddet gäller inte då slutål- dern i försäkringen uppnåtts.

Om oriktiga uppgifter lämnas till Folksam

B11 Oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan medföra att försäkringen blir ogiltig eller att Folksam är fritt från ansvar enligt bestämmelserna

i försäkringsavtalslagen och allmän svensk lag i övrigt. Inbetald premie återbetalas inte i sådant fall.

Åtgärder för utbetalning av ersättning

B12 Vid olycksfallsskada eller sjuk- dom måste

• legitimerad läkare/tandläkare anli- tas utan dröjsmål,

• läkarens/tandläkarens föreskrifter noggrant följas,

• anmälan göras till Folksam utan dröjsmål,

• kostnader kunna styrkas med originalkvitton,

• den behandlande läkaren/tandlä- karen får lämna alla upplysningar som är av betydelse för bedöm- ningen av ersättningsfrågan till Folksams medicinska rådgivare,

• om Folksam begär det, den försäk- rade (eller vårdnadshavare) ge en av Folksam utsedd läkare/tandläkare tillfälle till undersökning.

Vid begäran om sjukkapital måste till Folksam skickas

• försäkringskassans sammanställ- ning över den försäkrades sjukperioder,

och om Folksam begär det,

• anmälan om sjukkapital på Folksams blankett,

(12)

• eventuell kopia av försäkrings- kassans beslutsmeddelande om aktivitetsersättning/tidsbegränsad sjukersättning/sjukersättning.

Vid dödsfall skickas till Folksam dödsfallsanmälan på Folksams blankett, om Folksam begär det.

Övriga handlingar som krävs för bedömning av ersättningsrätten ska också lämnas om Folksam begär det.

(13)

Utöver vad som anges nedan om Grupplivförsäkring, gäller också vad som anges i avsnitten A, B och G i detta häfte.

Grupplivförsäkring kan enligt ett gruppavtal omfatta antingen försäk- ring för endast dödsfallskapital eller försäkring för både dödsfallskapital och sjukkapital. Försäkringen kan gälla med enkelt eller dubbelt sjuk- kapital.

Från försäkring för sjukkapital kan ersättning utbetalas som sjukkapital 1 efter viss karens och som sjukkapital 2 efter viss karens.

Försäkring med sjukkapital kan gälla utan sjukkapital 1.

Grupplivförsäkringen kan också om- fatta dödsfallskapital för medförsäk- rade barn (barngrupplivförsäkring).

I försäkringsbeskedet beskrivs vad grupplivförsäkringen omfattar. Ob- servera att även om sjukkapital ingår i försäkringen ﬁ nns för rätt till sjuk- kapital vissa krav på arbetsförhet, se punkt C3. Även om den försäkrade inte uppfyller dessa krav är premien densamma som för den som har rätt till sjukkapital.

Försäkringsbeloppet för grupp- livförsäkringen kan vara avtrappat på grund av ålder eller reducerat av hälsoskäl. Detta framgår av försäk-

ringsbeskedet. Av försäkringsbeskedet framgår också om försäkringsbeloppet för eventuell medförsäkrad bestäms av gruppmedlemmens ålder.

Ersättningen från grupplivförsäk- ringen kan vara reducerad på grund av tidigare utbetalt förtidskapital eller sjukkapital 2.

Under punkt B12 anges vilka hand- lingar Folksam behöver för att kunna göra utbetalning av ersättning.

Dödsfallskapital

C1 Om den försäkrade avlider under försäkringstiden, utbetalas döds- fallskapital. Se punkt C12 Vem är förmånstagare?

Dödsfallskapitalet beräknas efter det försäkringsbelopp och det prisbasbelopp som gällde vid tidpunkten för dödsfallet.

Grupplivförsäkringen omfattar enbart dödsfallskapital

Om grupplivförsäkringen enbart omfattar dödsfallskapital, är dödsfalls- kapitalet lika med försäkringsbelop- pet för grupplivförsäkringen.

Grupplivförsäkringen omfattar både dödsfallskapital och sjukkapital Om grupplivförsäkringen omfattar både dödsfallskapital och sjukkapi-

(14)

tal, beräknas dödsfallskapitalet enligt följande:

• Om den försäkrade vid tidpunkten för dödsfallet har barn som inte har fyllt 20 år är dödsfallskapitalet 120% av försäkringsbeloppet för grupplivförsäkringen. Med barn avses biologiskt eller adopterat barn. Med adopterat barn jämställs barn som den försäkrade med soci- alnämndens medgivande tagit emot i syfte att adoptera barnet.

• Om den försäkrade vid tidpunkten för dödsfallet inte har barn under 20 år gäller följande:

– Om rätt till sjukkapital 2 eller förtidskapital inte har uppkommit före dödsfallet, utbetalas hela dödsfallskapitalet. Dödsfalls- kapitalet är då lika med försäk- ringsbeloppet för grupplivförsäk- ringen.

– Om rätt till sjukkapital 2 har uppkommit före dödsfallet beräknas dödsfallskapitalet med hjälp av tabellen på sidan 15.

– Om rätt till förtidskapital men inte sjukkapital 2 har uppkommit före dödsfallet, beräknas döds- fallskapitalet enligt försäkring- ens omfattning vid dödsfallet men enligt de försäkringsvillkor som gällde när rätten till förtids- kapital först uppkom.

Utbetalt sjukbidragskapital eller sjukkapital 1 påverkar inte storleken på dödsfallskapitalet.

(15)

Dödsfallskapitalets storlek i procent av försäkringsbeloppet om rätt till sjukkapital 2 har uppkommit före dödsfallet.

(Om endast rätt till förtidskapital enligt villkor gällande till och med 1997 har uppkommit, gäller inte denna tabell. Se föregående sida.)

Den försäkrades Storleken på sjukkapital 2

ålder vid dödsfallet Helt Halvt

inte fyllt 40 år 70 % 85 %

fyllt 40 men inte 41 år 72 % 86 %

fyllt 54 men inte uppnått

försäkringens slutålder 100 % 100 %

Sjukkapital – ersättning efter långvarig arbetsoförmåga

C2 Om grupplivförsäkringen omfattar försäkring för sjukkapital, kan ersättning efter långvarig arbetsoför- måga utbetalas från försäkringen.

Under avsnitt A beskrivs vad som menas med arbetsoförmåga.

Ersättning kan lämnas i form av sjukkapital 1 och/eller sjukkapital 2.

Både sjukkapital 1 och sjukkapital 2 kan vara enkelt eller dubbelt. Sjuk- kapital 2 kan utbetalas som helt eller halvt.

Ersättning beräknas efter det för- säkringsbelopp och det prisbasbelopp som gäller vid den tidpunkt då tillräckligt antal dagar av arbetsoför- måga uppnåtts. Utbetalning sker till den försäkrade.

(16)

Förutsättningar för att kunna omfat- tas av försäkringens sjukkapitalsdel C3 För att omfattas av försäkring- ens sjukkapitalsdel, krävs att den försäkrade är fullt arbetsför vid den tidpunkt då försäkringen börjar gälla eller när försäkringens sjukkapitalsdel/förtidskapitalsdel införs i gruppavtalet. Under avsnitt A beskrivs vad som menas med fullt arbetsför.

Görs en utökning av försäkringen, gäller inte utökningen för den som inte är fullt arbetsför.

Även om den försäkrade inte är fullt arbetsför när försäkringen bör- jar gälla eller när försäkring för sjukkapital/förtidskapital införs i gruppavtalet, kan han/hon ändå omfattas av försäkringens sjukkapitalsdel. I så fall ska den försäkrade någon gång därefter vara fullt arbetsför i minst 30 dagar i en följd. Motsvarande regel gäller om den försäkrade vid utökning av försäkringen inte är fullt arbetsför.

Reglerna i föregående stycke gäller inte alla försäkrade. Om andra regler gäller för att omfattas av försäkring- ens sjukkapitalsdel, har gruppmedlem- men fått skriftligt besked om detta.

Sjukkapital 1

Rätten till sjukkapital 1

C4 Rätt till sjukkapital 1 enligt dessa villkor ﬁ nns om samtliga fem nedan- stående förutsättningar är uppfyllda.

1. Den försäkrade omfattas av försäk- ringens sjukkapital 1 och uppfyller förutsättningarna enligt punkt C3.

2. Den försäkrade drabbas under för- säkringstiden av arbetsoförmåga på grund av sjukdom eller olycksfallsskada.

3. Den försäkrade har tidigare inte fått sjukbidragskapital, förtidskapi- tal, sjukkapital 1 eller sjukkapital 2.

Se dock Särskilda regler, punkt C5.

4. Den försäkrade ska före fyllda 62 år samt efter 1997 vara arbetsoför- mögen till minst hälften i minst 540 kalenderdagar under en samman- hängande period på 730 kalender- dagar (karens). 730-dagarsperioden utökas med antal dagar, dock högst 365 kalenderdagar, som den för- säkrade erhållit föräldrapenning, utbildningsbidrag, aktivitetsstöd, lönebidrag eller anställningsstöd, eller av hälsoskäl haft anpassat arbete. Tid med sådan ersättning anses inte som arbetsoförmåga.

5. Försäkringen måste oavbrutet vara gällande under karensen.

(17)

Särskilda regler

C5 Den som fått sjukbidragskapital, förtidskapital, sjukkapital 1 eller sjukkapital 2 kan få ytterligare ersättning i form av sjukkapital 1.

Den försäkrade ska i så fall vara fullt arbetsför i två år innan ny period av arbetsoförmåga inträder.

Utbetalning av sjukkapital 1 från fortsättningsförsäkring kan inte ske, om den försäkrade erhållit ersättning från den ursprungliga grupplivför- säkringen och därefter inte varit fullt arbetsför i två år.

Beräkning av sjukkapital 1

C6 Vid beräkning av sjukkapital 1 tas hänsyn till försäkringsbeloppets storlek, om försäkringen gäller med enkelt eller dubbelt sjukkapital och om den försäkrade har barn som inte har fyllt 20 år. Med barn avses biologiskt eller adopterat barn. Med adopterat barn jämställs barn som den försäkrade med socialnämndens medgivande tagit emot i syfte att adoptera barnet.

Ersättningen beräknas utifrån det försäkringsbelopp som gäller då karensen är uppfylld. Försäkringsbe- loppet kan vara lägre i högre åldrar eller reducerat av hälsoskäl. Se för- säkringsbeskedet.

Ersättningens storlek framgår av tabellen nedan:

Storleken på sjukkapital 1 i procent av försäkringsbeloppet

Om försäkringen gäller

med enkelt sjukkapital 10 % Om försäkringen gäller

med enkelt sjukkapital och den försäkrade har

barn som inte har fyllt 20 år 18 % Om försäkringen gäller

med dubbelt sjukkapital 20 % Om försäkringen gäller

med dubbelt sjukkapital och den försäkrade har

barn som inte har fyllt 20 år 28 %

Sjukkapital 2

Rätten till sjukkapital 2

C7 Rätt till sjukkapital 2 enligt dessa villkor ﬁ nns om samtliga fem förut- sättningar nedan är uppfyllda.

1. Den försäkrade omfattas av försäk- ringens sjukkapital 2 och uppfyller förutsättningarna enligt punkt C3.

2. Den försäkrade drabbas under för- säkringstiden av arbetsoförmåga på grund av sjukdom eller olycksfallsskada.

3. Den försäkrade har tidigare inte fått förtidskapital eller sjukkapital 2.

Se dock Särskilda regler, punkt C8.

(18)

4. Den försäkrade ska före fyllda 62 år vara arbetsoförmögen till minst hälften i minst 1 095 kalenderdagar under en sammanhängande period på 1 461 kalenderdagar (karens).

1 461-dagarsperioden utökas med antal dagar, dock högst 365 kalenderdagar, som den försäkrade erhållit föräldrapenning, utbildningsbidrag, aktivitetsstöd, löne- bidrag eller anställningsstöd, eller av hälsoskäl haft anpassat arbete.

Tid med sådan ersättning anses inte som arbetsoförmåga.

Övergångsregel:

Den försäkrade ska före fyllda 62 år och före den 1 januari 2008 vara arbetsoförmögen till minst hälften i minst 900 kalenderdagar under en sammanhängande period på 1 270 kalenderdagar (karens).

Denna övergångsregel gäller tills vidare och kan ändras om Folksam ändrar Försäkringsvillkor Grupp- försäkring efter den 31 december 2005. 1 270-dagarsperioden utökas med antal dagar, dock högst 365 kalenderdagar, som den försäkrade erhållit föräldrapenning, utbildningsbidrag, aktivitetsstöd, löne- bidrag eller anställningsstöd, eller av hälsoskäl haft anpassat arbete.

Tid med sådan ersättning anses inte som arbetsoförmåga.

5. Försäkringen måste oavbrutet vara gällande under karensen.

C8 Den som tidigare erhållit helt förtidskapital eller helt sjukkapital 2 från grupplivförsäkring gällande med Folksams Villkor Gruppförsäk- ring, kan inte erhålla ytterligare sjukkapital 2.

Den som tidigare fått del av förtids- kapital eller sjukkapital 2 kan få ytterligare ersättning i form av sjukkapital 2 om graden av arbetsoförmåga höjs. Se punkt C10.

Ovanstående regler gäller även för beräkning/utbetalning av sjukkapital 2 från fortsättningsförsäkring, om ersättning tidigare erhållits från den ursprungliga gruppförsäkringen.

Beräkning av sjukkapital 2

C9 Vid beräkning av sjukkapital 2 tas hänsyn till försäkringsbeloppets storlek, om försäkringen gäller med enkelt eller dubbelt sjukkapital, den försäkrades ålder då rätten till sjukkapital 2 uppkommer, samt graden av arbetsoförmågan.

(19)

Sjukkapital 2 i procent av försäkringsbeloppet

Den försäkrades ålder Enkelt sjukkapital Dubbelt sjukkapital då rätt till sjukkapital 2 Grad av arbetsoförmåga Grad av arbetsoförmåga uppkommer Hel eller 3/4 Halv Hel eller 3/4 Halv

inte fyllt 40 90 % 45 % 180 % 90 %

fyllt 40 men inte 41 80 % 40 % 160 % 80 %

fyllt 41 men inte 42 70 % 35 % 140 % 70 %

fyllt 42 men inte 43 60 % 30 % 120 % 60 %

fyllt 43 men inte 44 50 % 25 % 100 % 50 %

fyllt 44 men inte 45 40 % 20 % 80 % 40 %

fyllt 45 men inte 46 36 % 18 % 72 % 36 %

fyllt 46 men inte 47 34 % 17 % 68 % 34 %

fyllt 47 men inte 48 32 % 16 % 64 % 32 %

fyllt 48 men inte 49 30 % 15 % 60 % 30 %

fyllt 49 men inte 50 28 % 14 % 56 % 28 %

fyllt 50 men inte 51 26 % 13 % 52 % 26 %

fyllt 51 men inte 52 24 % 12 % 48 % 24 %

fyllt 52 men inte 53 22 % 11 % 44 % 22 %

fyllt 53 men inte 54 20 % 10 % 40 % 20 %

fyllt 54 men inte 55 18 % 9 % 36 % 18 %

fyllt 55 men inte 56 16 % 8 % 32 % 16 %

fyllt 56 men inte 57 14 % 7 % 28 % 14 %

fyllt 57 men inte 58 12 % 6 % 24 % 12 %

fyllt 58 men inte 62 10 % 5 % 20 % 10 %

fyllt 62 0 % 0 % 0 % 0 %

Ersättningen beräknas utifrån det försäkringsbelopp som gäller då karensen är uppfylld. Försäkringsbeloppet kan vara lägre i högre åldrar eller reducerat av hälsoskäl. Se försäkringsbeskedet.

(20)

Sjukkapital 2 beräknas enligt föl- jande regler:

• För att få halvt sjukkapital 2, ska den försäkrade vara arbetsoförmö- gen till minst hälften under karensen.

• För att få helt sjukkapital 2, ska den försäkrade vara arbetsoförmögen till minst 3/4 under karensen.

Sjukkapital 2 utgör en procentuell del av försäkringsbeloppet. Procenttalet avläses i tabellen på sidan 19. För den som tidigare fått del av sjukkapital 2/

förtidskapital gäller speciella regler för hur tabellen avläses. Se punkt C10.

Ersättning i form av sjukkapital 1 på- verkar inte storleken på sjukkapital 2.

Beräkning av helt sjukkapital 2 när rätt till halvt sjukkapital 2 eller del av förtidskapital tidigare har uppkommit C10 Försäkrad som tidigare fått rätt till halvt sjukkapital 2 eller del av för- tidskapital och som därefter - under samma oavbrutna försäkringstid efter 1997 och före fyllda 62 år - är ar- betsoförmögen till minst 3/4 i 360 kalenderdagar inom en 540-dagarsperiod, har rätt till ytterligare ersättning i form av sjukkapital 2. 540-dagarsperioden utökas med antal dagar, dock högst 365 kalenderdagar, som den försäkrade erhållit föräldrapenning,

utbildningsbidrag, aktivitetsstöd, lö- nebidrag eller anställningsstöd, eller av hälsoskäl haft anpassat arbete. Tid med sådan ersättning anses inte som arbetsoförmåga.

Ersättningen (sjukkapitalet) beräk- nas enligt den avtalsomfattning som gällde vid beräkning av det tidigare sjukkapitalet eller förtidskapitalet.

Däremot ska tabellen under punkt C9 i detta villkorshäfte användas vid beräkningen.

Vid beräkningen används skillna- den i tabellen mellan procentsatserna för den nya högre graden av arbetso- förmåga/förtidspensionsnivå och den gamla lägre graden/nivån. Båda procentsatserna avläses vid den ålder då rätten till den ytterligare ersättningen uppkommer.

Ersättningen beräknas efter det prisbasbelopp som gäller då rätten till den ytterligare ersättningen uppkommer.

Särskilda regler för den som före 1995 beviljats 1/4 sjukbidrag/förtids- pension och på grund därav fått rätt till 1/4 förtidskapital

Försäkrad som före 1995 fått rätt till 1/4 förtidskapital på grund av beviljat sjukbidrag/förtidspension har rätt till ytterligare ersättning i form av sjukkapital 2, om han/hon under samma

(21)

oavbrutna försäkringstid efter 1997 och före fyllda 62 år är arbetsoför- mögen till minst hälften i 360 kalenderdagar inom en 540-dagarsperiod.

540-dagarsperioden utökas med antal dagar, dock högst 365 kalenderdagar, som den försäkrade erhållit föräldrapenning, utbildningsbidrag, aktivitetsstöd, lönebidrag eller an- ställningsstöd, eller av hälsoskäl haft anpassat arbete. Tid med sådan ersättning anses inte som arbetsoför- måga.

Den ytterligare ersättningen beräk- nas på motsvarande sätt som ovan, varvid procentsatsen för 1/4 arbetso- förmåga utgör hälften av procentsatsen för halv arbetsoförmåga i tabellen under punkt C9.

Barngrupplivförsäkring

C11 I gruppmedlems försäkring kan ingå barngrupplivförsäkring, vilket i så fall framgår av försäkringsbeske- det. Försäkringen gäller för arvsbe- rättigat barn till gruppmedlem. Den gäller också för arvsberättigat barn till gruppmedlemmens make/registrerade partner/sambo om barnet är folkbokfört på gruppmedlemmens adress. Försäkringen gäller endast för barn som är stadigvarande bosatt inom Norden.

Med arvsberättigat barn jämställs dels barn som gruppmedlem eller dennes make/registrerade partner/

sambo med socialnämndens medgivande tagit emot i syfte att adoptera barnet, dels dödfött barn som fram- fötts efter utgången av 28:e havande- skapsveckan.

Försäkringen gäller till och med det kalenderår barnet fyller 18 år.

Avlider barnet under försäkrings- tiden utbetalas dödsfallskapital med 0,5 prisbasbelopp som begravnings- hjälp. Vid ﬂ erbarnsfödsel där ﬂ er än två barn dör inom fyra veckor från förlossningen utbetalas totalt högst 1,0 prisbasbelopp från en försäkring.

Utbetalning sker till barnets dödsbo eller, i fall som avses i andra stycket ovan, till gruppmedlemmen.

Vem är förmånstagare?

C12 Grupplivförsäkringen gäller med ett generellt förmånstagarför- ordnande.

I förmånstagarförordnandet regleras vem som får det dödsfallskapital som Folksam betalar ut om den för- säkrade avlider.

I det generella förmånstagarförord- nandet är make/registrerad partner/

sambo förmånstagare i första hand.

Se det fullständiga förmånstagarför- ordnandet i försäkringsbeskedet.

(22)

Om begreppet arvingar anges i för- månstagarförordnandet, innebär det att dödsfallskapitalet fördelas enligt arvsrättens regler. Observera att tes- tamentstagare i detta sammanhang inte ingår i begreppet arvingar.

Förmånstagare kan helt eller delvis avstå från sin rätt. Som förmåns- tagare inträder då den eller de som enligt förmånstagarförordnandet står närmast i tur. Avståendet ska göras innan förmånstagaren kan anses ha tillträtt sitt förvärv och innan boupp- teckning inlämnas till Skatteverket.

Förordnande till förmån för make eller registrerad partner upphör att gälla när ansökan om äktenskaps- skillnad eller ansökan om upplösning av partnerskap inkommit till dom- stol, om det inte av omständigheterna framgår att den försäkrade varit av annan mening. Detta innebär i regel att förordnandet inte gäller under be- tänketid enligt lag.

Förordnande till förmån för sambo upphör att gälla när samboförhållan- det upplösts, om inte annat angivits i förordnandet.

Om det generella förmånstagarför- ordnandet inte passar, kan det änd- ras. Blankett för särskilt förmånsta- garförordnande kan rekvireras från Folksam.

Förmånstagarförordnandet kan inte ändras genom testamente.

Observera att särskilt förmånsta- garförordnande inte gäller efter över- gång till fortsättningsförsäkring.

I vissa gruppavtal kan det föreskri- vas att utbetalning av dödsfallskapital ska ske till dödsbo. Detta anges i så fall i försäkringsbeskedet. Sådant be- lopp utgör begravningshjälp och är inte förmånstagarförvärv.

(23)

Utöver vad som anges nedan om Trygghetsförsäkring-Fritidsskador och annan gruppolycksfallsförsäkring gäller också vad som anges i avsnitten A, B och G i detta häfte.

Trygghetsförsäkring-Fritidsskador (TFF) gäller vid olycksfallsskada un- der fritiden. Försäkringen kan också omfatta ersättning vid rehabilitering på grund av sjukdom och korttidste- rapi på grund av traumatisk händelse.

Annan gruppolycksfallsförsäkring kan gälla för olycksfallsskada både under arbetstid och fritid, beroende på försäkringens omfattning. Sådan försäkring kan också omfatta ersätt- ning vid rehabilitering på grund av sjukdom.

I försäkringsbeskedet beskrivs vad försäkringen omfattar.

När lämnar olycksfalls- försäkringen ersättning?

D1 Försäkringen lämnar ersättning för direkta följder av olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden.

En olycksfallsskada är en kroppsskada som den försäkrade drabbas av genom en oförutsedd plötslig yttre händelse. Psykiska besvär betraktas inte som kroppsskada.

Total hälseneruptur (helt avsliten hälsena) anses som olycksfallsskada även utan oförutsedd plötslig yttre händelse.

Med olycksfallsskada jämställs kroppsskada som orsakats av sol- sting, värmeslag och förfrysning.

Ersättning lämnas också för skada på protes eller annan liknande anord- ning som användes för sitt ändamål när skadan inträffade.

Samband mellan kroppsskada och någon av de ovan angivna skadevål- lande orsakerna ska anses föreligga, om det är klart mera sannolikt än att samband inte föreligger.

Finns redan ett kroppsfel (sjukdom, sjuklig förändring eller annan kroppsskada) när olycksfallsskadan inträffar eller har kroppsfelet till- kommit senare gäller följande. Kan det antas att kroppsfelet medverkat till att följderna av skadan förvär- rats, lämnas ersättning bara för de följder som direkt beror på olycksfallsskadan oberoende av kroppsfelet. Om det kan antas att det endast är kroppsfelet som har orsakat be- svären lämnas ingen ersättning.

Som olycksfallsskada räknas inte kroppsskada som uppkommit genom

• smitta av bakterier, virus eller annat smittämne. Infektion på grund av insektsstick eller liknande kan

(24)

dock ersättas som olycksfallsskada,

• smitta genom intagande av mat eller dryck,

• ingrepp, behandling eller under- sökning (skada vid medicinsk behandling) eller genom användning av läkemedel,

• förslitning, överbelastning eller överansträngning,

• frivilligt orsakad kroppsskada.

Olycksfallsskada inom arbetet Med olycksfallsskada inom arbetet menas olycksfallsskada som enligt lag om arbetsskadeförsäkring, motsvarande författning eller Trygghets- försäkring-Arbetsskada (TFA) anses som arbetsskada. Även olycksfallsskada under arbete i egen verksamhet som lämnas självdeklaration för eller under arbete där lön eller annan form av ersättning erhålls, kan anses som arbetsskada.

Olycksfallsskada utom arbetet (fritidsskada)

Med olycksfallsskada utom arbetet (fritidsskada) avses sådan olycksfallsskada som inte anses som arbetsskada.

Kostnader

Ersättning kan lämnas som Akuter- sättning samt för Merkostnader och Tandskadekostnader.

Akutersättning

För försäkrad som fyllt 65 år eller omfattas av fortsättningsförsäkring vid skadetillfället gäller inte vad som anges i punkterna D2 och D3.

Ersättning under de 12 första månaderna från skadetillfället D2 Ersättningen är avsedd att till viss del täcka kostnader för vård (exempelvis läkarvård, läkemedel, behandling, hjälpmedel samt resor till och från vård och behandling).

Vid olycksfallsskada som under de första 12 månaderna efter skadetill- fället kräver läkarvård, lämnas för en och samma olycksfallsskada schablo- nersättning med sammanlagt högst 6 procent av ett prisbasbelopp enligt följande regler. Ersättning lämnas endast en gång enligt var och en av punkterna 1 - 3 nedan.

1. Ersättning lämnas med 1 procent av ett prisbasbelopp om olycksfallsskadan medfört vård hos legitimerad läkare. Kostnad i samband med vården ska kunna styrkas med originalkvitto.

(25)

2. Utöver ersättning enligt punkt 1 ovan kan ersättning lämnas med ytterligare 1 procent av ett prisbasbelopp,

– antingen om olycksfallsskadan någon gång leder till sjukskrivning/arbetsoförmåga i minst 8 dagar i en följd,

– eller om olycksfallsskadan kräver ytterligare två läkarbesök inom 30 dagar från första läkarbesöket.

3. Utöver ersättning enligt punkterna 1 och 2 ovan kan ersättning lämnas med ytterligare 4 procent av ett prisbasbelopp om olycksfallsskadan leder till sjukskrivning/arbetsoför- måga i minst 30 dagar i en följd.

Behandlingskostnader

Vid olycksfallsskada som enligt ovan inte berättigar till en sammanlagd ersättning motsvarande 6 procent av ett prisbasbelopp kan, inom ramen för dessa 6 procent, ersättning läm- nas för kostnader för behandling.

Kostnaderna ska kunna styrkas med originalkvitto.

Med behandling avses vård hos sjukgymnast eller liknande behandling som ges av annan vårdgivare.

Ersättning lämnas med motsvarande patientavgiften vid sjukgymnastik inom offentligt ﬁ nansierad vård.

Ersättning senare än 12 månader från skadetillfället

D3 Vid olycksfallsskada som efter 12 månader från skadetillfället kräver fortsatt läkarvård, lämnas ersättning för kostnader för vård (läkarvård, läkemedel, behandling, hjälpmedel samt resor till och från vård och behandling). Kostnaderna ska grunda sig på föreskrift av legitimerad läkare för att läka skadan och ska kunna styrkas med originalkvitton.

Om vården enligt ovan inte ﬁ nansieras av offentliga medel, lämnas er- sättning motsvarande patientavgiften för offentligt ﬁ nansierad vård.

Kostnader för resor till och från vård och behandling ersätts med högst den egenavgift för sjukresor som bestäms av landstinget.

Ersättning lämnas med sammanlagt högst 6 procent av ett prisbasbelopp per år, räknat från skadetillfäl- let, för kostnader enligt ovan som uppkommer inom fem år från skade- tillfället.

Försäkrad som fyllt 65 år eller omfattas av fortsättningsförsäkring vid skadetillfället

D4 För försäkrad som fyllt 65 år eller omfattas av fortsättningsför- säkring lämnas ersättning vid olycksfallsskada som kräver läkarvård.

(26)

Ersättning lämnas för kostnader för vård (läkarvård, läkemedel, behandling, hjälpmedel samt resor till och från vård eller behandling). Kostnaderna ska grunda sig på föreskrift av legitimerad läkare för att läka skadan och ska kunna styrkas med originalkvitton.

Om vården enligt ovan inte ﬁ nansieras av offentliga medel, lämnas er- sättning motsvarande patientavgiften för offentligt ﬁ nansierad vård.

Kostnader för resor till och från vård och behandling ersätts med högst den egenavgift för sjukresor som bestäms av landstinget.

Ersättning lämnas med sammanlagt högst 6 procent av ett prisbasbelopp per år, räknat från skadetillfäl- let, för kostnader enligt ovan som uppkommer inom fem år.

Ersättning vid sjukhusvård och övriga resor

D5 Utöver ersättningarna under punkterna D2, D3 och D4, som är begränsade till motsvarande 6 procent av ett prisbasbelopp per år, kan ersättning även lämnas för följande kostnader som uppkommer inom fem år från skadetillfället:

• Medför olycksfallsskadan behov av sjukhusvård under akut sjuktid och/eller på rehabiliteringsklinik, lämnas ersättning från försäk-

ringen för den del av kostnaden vid vård inom den offentliga akutsjuk- vården som inte motsvarar inbe- sparade levnadskostnader.

• Ersättning lämnas för merkostnader för resor mellan bostaden och den fasta arbets- eller utbildnings- platsen, om legitimerad läkare har föreskrivit särskilt transportmedel under akut sjuktid för att den för- säkrade ska kunna utföra arbetet eller utbildningen. Kostnader för resor mellan fast bostad och ordi- narie arbetsplats ska i första hand ersättas av arbetsgivare/försäk- ringskassa. Billigast möjliga färd- sätt med hänsyn till hälsotillståndet ska användas.

Merkostnader

D6 Leder olycksfallsskadan till att den försäkrade måste behandlas av legitimerad läkare, lämnas ersättning enligt skadeståndsrättsliga regler för nödvändiga merkostnader som uppkommer under den akuta sjuktiden.

Med merkostnader avses till exempel kostnader för hemhjälp.

Utöver för merkostnader lämnas ersättning för skadade kläder och glasögon som den försäkrade bar vid skadetillfället. Ersättning lämnas för den del av kostnaden som överstiger 3 procent av ett prisbasbelopp.

(27)

För skadade kläder lämnas ersätt- ning efter avdrag för klädernas ål- der. Vid beräkning av ersättningens storlek utgår Folksam från vad det kostar att köpa nya likvärdiga kläder.

Från den kostnaden görs åldersav- drag i procent av nypriset enligt de värderings- och ersättningsregler för kläder som återﬁ nns i Folksams försäkringsvillkor för Hem och villa, som gällde vid skadetillfället.

För specialkläder för viss verksamhet, skyddsutrustning och liknande lämnas ersättning från försäkringen med sammanlagt högst 0,25 prisbasbelopp, oavsett antal försäkringsfall under försäkringstiden.

För skadade glasögon lämnas er- sättning för reparation. Om reparation inte är möjlig lämnas ersättning för inköp av likvärdiga glasögon (utan åldersavdrag). Folksam har rätt att av- göra vem som ska utföra reparationen och var glasögonen ska inköpas.

Den högsta ersättningen enligt detta moment är 3 prisbasbelopp vid varje försäkringsfall. För försäkrad som fyllt 65 år vid skadetillfället läm- nas dock ersättning med sammanlagt högst 0,25 prisbasbelopp.

Ersättning lämnas inte för sådana kostnader som anges under rubriken Akutersättning - punkterna D2-D5.

Tandskadekostnader

D7 Vid behov av tandläkarvård till följd av olycksfallsskada lämnas er- sättning för kostnader enligt nedan.

Dock ersätts endast en slutbehand- ling/permanentbehandling per skada.

Tandskada som uppkommit vid tuggning eller bitning anses inte som olycksfallsskada.

Ersättning lämnas för kostnader för nödvändig behandling av tand eller av tandprotes som skadas i mun- nen. Om det redan vid skadetillfället förelåg ett tandbehandlingsbehov vad avser de skadade tänderna, äger Folksam rätt att i skälig omfattning delvis eller helt nedsätta ersättning- ens storlek. Ersättning lämnas även för kostnader för nödvändiga resor för tandbehandling. Resekostnaden ersätts med högst den egenavgift för resor som bestäms av landstinget.

För att kostnaderna ska kunna er- sättas måste de ha uppkommit inom fem år från skadetillfället.

För den som inte fyllt 20 år, och har rätt till fri tandvård, lämnas ersätt- ning endast för den akuta behandlingen.

Måste slutbehandling på grund av den försäkrades ålder uppskjutas till senare tidpunkt gäller följande: Den uppskjutna behandlingen måste slut-

(28)

föras innan den försäkrade fyller 25 år eller inom fem år från skadedagen.

Behandling och kostnader måste vara godkända av Folksam innan behandlingen påbörjas.

Vid i Sverige uppkommet behov av tandbehandling kan nödvändiga kostnader ersättas endast för sådan behandling som helt eller delvis omfattas av den allmänna tandvårdsför- säkringens bestämmelser eller som på annat sätt ﬁ nansieras av offentliga medel.

Gemensamt för Kostnader (punkt D2 - D7)

D8 Vid ersättning för kostnader som lämnas enligt punkterna D2 - D7 ovan gäller följande:

• Om den försäkrade inte har rätt till ersättning från försäkringskassan i Sverige, lämnas ersättning från försäkringen bara för de kostnader som skulle ha ersatts om denna rätt funnits.

• Akutersättning eller annan ersätt- ning för kostnader lämnas inte för skada som berättigar till akuter- sättning, schablonersättning eller annan ersättning för kostnader enligt lag, annan författning eller från annan försäkring. Kostnader som ersätts genom kollektivavtal slutet mellan huvudorganisationer

på arbetsmarknaden ersätts heller inte.

• Vid olycksfall som inträffat i Sverige ersätts inte kostnader för vård utomlands.

• Vid olycksfall utanför hemorten och utomlands ska ersättning i för- sta hand lämnas från resemomentet i hemförsäkringen eller från sepa- rat reseförsäkring.

• Vid olycksfall, som inträffar utan- för Sverige, gäller för ersättnings- momentet Akutersättning, att er- sättning lämnas med upp till 6 procent av ett prisbasbelopp per år för faktiska kostnader som uppkommit utanför Sverige. Om olycksfallsskadan medför fortsatt vård eller sjukskrivning i Sverige, lämnas schablo- nersättning med avdrag för tidigare ersättning. Kostnaderna, som ska ha uppkommit inom fem år från skadetillfället, ersätts då med högst 6 procent av ett prisbasbelopp per år räknat från skadetillfället.

• Om ersättningen har prisbasbelopp som beräkningsgrund, lämnas ersättning efter det prisbasbelopp som gäller vid utbetalningstillfället.

• Vid dödsfall innan slutreglering av skadan skett utbetalas till dödsboet den ersättning som den försäkrade haft rätt till.

(29)

Olycksfallskapital

D9 Ersättning kan lämnas efter mer än 30 dagars arbetsoförmåga.

Ersättningens storlek per månad anges i försäkringsbeskedet.

Olycksfallskapital utbetalas, om den försäkrade till följd av olycksfallsskadan någon gång efter skadetillfället blivit arbetsoförmögen till minst en fjärdedel under mer än 30 dagar i en följd. Ersättning lämnas för tid som den försäkrade därefter varit arbetso- förmögen till följd av en och samma olycksfallsskada. Ersättning lämnas för sammanlagt högst 335 dagar.

Ersättning lämnas med så stor del som motsvarar arbetsoförmågan under den tid ersättningen avser.

Högsta ersättning som kan lämnas motsvarar ersättning som vid hel ar- betsoförmåga. Ersättningen betalas ut när arbetsoförmågan upphört, dock senast när maximal ersättnings- tid uppnåtts.

Om den försäkrade omfattas av ﬂ era försäkringar i Folksam som innehåller olycksfallskapital, utbetalas ersättning med sammanlagt motsvarande högst 6 procent av ett prisbasbelopp per månad.

• Arbetsoförmågan ska kunna styrkas med läkarintyg.

• För försäkrad som inte har sjuk- penninggrundande inkomst be- stäms ersättningen med utgångs- punkt från akut sjuktid.

• Ersättning lämnas för arbetsoför- måga som uppkommer inom fem år från skadetillfället.

• Olycksfallskapital beräknas utifrån det prisbasbelopp som gäller vid utbetalningstillfället.

• Olycksfallskapital lämnas inte om olycksfallsskadan ger rätt till ersätt- ning på skadeståndsrättslig grund, exempelvis från traﬁ k-, överfalls- eller ansvarsförsäkring.

• Vid dödsfall innan slutreglering av skadan skett utbetalas till dödsboet den ersättning som den försäkrade haft rätt till.

Invaliditet

Leder olycksfallsskadan till invaliditet kan ersättning lämnas både för medicinsk och ekonomisk invaliditet, under förutsättning att den försäkra- de omfattas av dessa ersättningsmo- ment. Ersättning kan också lämnas för anskaffning av handikappfordon om den försäkrade omfattas av er- sättningsmomentet medicinsk invaliditet, se punkt D12.

(30)

Medicinsk invaliditet

D10 Med medicinsk invaliditet menas ett tillstånd där det efter den akuta sjuktiden ﬁ nns sådan bestående ned- sättning av kroppsfunktionen, som fastställs oberoende av den försäkra- des yrke och arbetsförhållanden eller fritidsintressen. Funktionsnedsätt- ningen ska objektivt kunna faststäl- las. Som medicinsk invaliditet räknas även förlust av inre organ.

Den medicinska invaliditetsgraden bestäms med ledning av en av försäk- ringsbranschen gemensamt fastställd tabell.

Den totala invaliditetsgraden kan uppgå till högst 100 procent för varje försäkringsfall.

Rätt till ersättning föreligger när invaliditetstillståndet inträtt och den framtida medicinska invaliditeten fastställts, dock tidigast två år efter skadetillfället.

Kan funktionsförmågan förbättras genom användning av protes eller lä- kemedel, bestäms invaliditetsgraden med beaktande av detta.

Var funktionsförmågan redan tidigare nedsatt på grund av sjukdom, sjuklig förändring eller annan kroppsskada, frånräknas motsvarande medicinska invaliditetsgrad.

Försäkringsbeloppet för medicinsk invaliditet, som anges i försäkrings-

beskedet, gäller före fyllda 50 år.

Därefter minskas försäkringsbelop- pet med fem procentenheter för varje år fram till 65 års ålder. Därefter sker ingen ytterligare minskning.

Ersättning lämnas med så stor del av försäkringsbeloppet som svarar mot invaliditetsgraden angiven i procent.

Vid invaliditetsgrader som un- derstiger 5 procent lämnas ersätt- ning som motsvarar 1 procent av försäkringsbeloppet. Vid beräkning av denna ersättning minskas inte försäkringsbeloppet på grund av den försäkrades ålder.

Ersättningen beräknas utifrån det försäkringsbelopp som gällde vid skadetillfället. Om försäkringsbelop- pet är uttryckt i prisbasbelopp beräk- nas ersättningen med utgångspunkt från det prisbasbelopp som gällde vid skadetillfället.

Vanprydande ärr

Leder olycksfallsskadan till att den försäkrade måste behandlas av legitimerad läkare, kan ersättning även lämnas om olycksfallsskadan medfört klart vanprydande ärr, som kvarstår två år efter ärrets uppkomst.

Ersättningens storlek beräknas efter det försäkringsbelopp som gäller för medicinsk invaliditet och enligt den särskilda av Folksam fastställda

(31)

tabell som gäller vid skadetillfället.

För försäkrad som fyllt 65 år vid ska- detillfället lämnas dock ingen sådan ersättning.

Ersättning på grund av klart vanprydande ärr kan lämnas med högst 20 procent av försäkringsbeloppet för medicinsk invaliditet, för varje olycksfallsskada.

Vänteersättning

När den medicinska invaliditetsgraden/ersättning för klart vanprydande ärr fastställts, lämnas vänteersätt- ning motsvarande 2,5 procent per år av utbetald ersättning för medicinsk invaliditet/klart vanprydande ärr.

Ersättning lämnas för tiden från det att invaliditetstillstånd inträtt/klart vanprydande ärr uppkommit – dock tidigast från och med två år efter det skadan inträffade – fram till utbetal- ningsdagen.

Omprövning

Omprövning kan ske om olycksfallsskadan medför en väsentlig och bestående försämring av kroppsfunktionen efter det att ersättningen bestämts och betalats ut.

Dödsfall

Vid dödsfall innan slutreglering av skadan skett, utbetalas till dödsboet

det belopp som motsvarar den säker- ställda medicinska invaliditet som förelåg före dödsfallet. Rätt till er- sättning föreligger inte om dödsfallet inträffar inom två år från skadetill- fället.

Ekonomisk invaliditet

D11 Ekonomisk invaliditet är den bestående nedsättning av den försäk- rades arbetsförmåga som olycksfallsskadan medfört. Arbetsförmågan anses bestående nedsatt när försäk- ringskassan beviljat sjukersättning eller motsvarande enligt lagen om allmän försäkring. Tidsbegränsad sjukersättning eller aktivitetsersätt- ning berättigar inte till ersättning för ekonomisk invaliditet.

Nedsättningen av arbetsförmå- gan på grund av olycksfallsskadan bedöms i förhållande till arbetsför- mågan vid skadetillfället och med ut- gångspunkt från försäkringskassans utredning om sjukersättning.

Rätt till ersättning för ekonomisk invaliditet föreligger om olycksfallsskadan dels medför en medicinsk invaliditetsgrad på minst 8 procent, dels leder till bestående nedsättning av arbetsförmågan med minst hälf- ten och minst halv sjukersättning enligt lagen om allmän försäkring beviljas.

(32)

Ersättning lämnas inte om olycksfallsskadan omfattas av traﬁ kskade- lagen.

Om den försäkrade vid skadetillfäl- let uppbar mer än halvt sjukbidrag, halv förtidspension, halv aktivi- tetsersättning, halv tidsbegränsad sjukersättning eller halv sjukersätt- ning, lämnas ingen ersättning för ekonomisk invaliditet. Vid lägre nivå av dessa ersättningar, lämnas högst så stor ersättning för ekonomisk invaliditet som svarar mot förlusten av restarbetsförmågan.

Får den försäkrade sjukersättning – eller får den höjd – från och med fyllda 60 år, lämnas ersättning för ekonomisk invaliditet bara om den medicinska invaliditetsgraden – till följd av olycksfallsskadan – är minst 50 procent.

Försäkringsbeloppet för ekonomisk invaliditet, som anges i försäk- ringsbeskedet, gäller före fyllda 50 år.

Därefter minskas försäkringsbelop- pet med fem procentenheter för varje år fram till 65 års ålder. Därefter sker ingen ytterligare minskning.

Under förutsättning att nedsätt- ningen av arbetsförmågan beror enbart på olycksfallsskadan, avläses i tabellen nedan ersättningen i förhål- lande till sjukersättningens nivå.

Ersättningen beräknas utifrån för- säkringsbeloppet vid skadetillfället.

Om försäkringsbeloppet är uttryckt i prisbasbelopp, beräknas ersättningen med utgångspunkt från det prisbasbelopp som gällde vid skadetillfället.

Ersättning i procent av Nivå på beviljad försäkrings- sjukersättning beloppet hel sjukersättning 100 procent 3/4 sjukersättning 75 procent halv sjukersättning 50 procent

Omprövning

Omprövning kan ske om olycksfallsskadan medför att nivån på sjuker- sättningen höjs efter det att ersätt- ningen bestämts och betalats ut.

Handikappfordon

D12 Ersättning kan lämnas för anskaffning av handikappfordon till den som omfattas av ersättningsmomen- tet medicinsk invaliditet och som på grund av olycksfallsskadan har ett var- aktigt och väsentligt funktionshinder.

En förutsättning är att ansökan om bilstöd har prövats av försäkrings- kassan. Kostnaden ska på förhand godkännas av Folksam.

Ersättning kan lämnas för de kostnader som inte täcks av offentliga medel, dock med högst ett prisbasbelopp räknat efter det prisbasbelopp som gällde vid inköpstillfället.

(33)

Under försäkringstiden kan från samma försäkring sammanlagt lämnas högst ett prisbasbelopp för handikappfordon.

Dödsfall

D13 Om den försäkrade avlider på grund av olycksfallsskadan, utbetalas ersättning motsvarande 0,5 prisbasbelopp som begravningshjälp till den försäkrades dödsbo. Ersättningen beräknas utifrån det prisbasbelopp som gällde vid skadetillfället.

Rehabilitering vid sjukdom

D14 Ersättning kan lämnas för rehabiliterande behandling vid sjukdom.

Kostnad som har samband med arbetsskada/arbetssjukdom ersätts dock inte.

Ersättning lämnas inte för rehabiliterande behandling vid olycksfallsskada. För sådan behandling kan ersättning istället lämnas från ersätt- ningsmomentet Akutersättning.

Med rehabiliterande behandling menas här åtgärder av medicinsk art, som görs för att bibehålla eller förbättra den försäkrades av sjukdomen nedsatta funktionsförmågan.

Behandlingen ska ske på offentligt ﬁ nansierad rehabiliteringsklinik eller vara jämförbar med behandling som ges på sådan klinik; till exempel

sjukgymnastik, bassängträning, arbetsterapi, logoped- eller psykolog- behandling.

Schablonersättning

D15 Ersättning lämnas för rehabiliterande behandling under försäk- ringstiden på grund av sjukdom i form av ett schablonbelopp. Scha- blonbeloppet motsvarar 2 procent av ett prisbasbelopp och är avsett att till viss del täcka kostnader för rehabiliterande behandling. Schablonbelop- pet gäller för en period om 365 dagar räknat från det datum den försäkrade hade en kostnad för rehabiliterande behandling. Om kostnad uppkommer efter avslutad 365-dagarsperiod, räknas detta som nytt försäkringsfall och ytterligare ett schablonbelopp kan lämnas. Schablonbelopp för rehabiliterande behandling utomlands lämnas endast i de fall svensk sjukvårdshuvudman godkänner och ﬁ nansierar behandlingen.

Från samma försäkring kan sammanlagt högst tre schablonbelopp lämnas under försäkringstiden. Om den försäkrade omfattas av ﬂ era försäkringar i Folksam som omfattar rehabilitering enligt dessa villkor, utbetalas ersättning endast från en försäkring för en och samma er- sättningsperiod om 365 dagar. Om

(34)

schablonersättning lämnats för tre er- sättningsperioder från en och samma försäkring, kan ytterligare ersättning lämnas från annan försäkring i Folk- sam som omfattar rehabilitering enligt dessa villkor.

Kostnaden för den rehabiliterande behandlingen ska kunna styrkas.

Ersättning lämnas efter det prisbasbelopp som gäller vid utbetalnings- tillfället.

Kostnader som inte kan ersättas D16 Ersättning lämnas inte för kostnader för rehabiliterande behandling som kan ersättas enligt lag, enligt annan författning, från annan försäkring eller enligt överenskom- melse i kollektivavtal slutet mellan huvudorganisationer på arbetsmarknaden. Detta innebär till exempel att ersättning inte lämnas för kostnader för rehabiliterande behandling som har samband med arbetsskada/arbetssjukdom, ansvars- eller traﬁ k- skada.

Krisförsäkring

D17 Har den försäkrade drabbats av psykisk ohälsa på grund av en traumatisk händelse under försäkringsti- den i form av

• ersättningsbar olycksfallsskada

• nära anhörigs (make, registrerad

partner, sambo, den försäkrades barn) död

• överfall, hot, rån eller våldtäkt lämnar försäkringen för varje skade- händelse ersättning för korttidstera- pi. Vid överfall, hot, rån eller våldtäkt ska händelsen vara polisanmäld. Vid behov av behandling ska Folksam kontaktas. Ersättning lämnas för högst 10 behandlingstillfällen hos legitimerad psykolog/legitimerad psykoterapeut som Folksam anvisar genom Folksam Hälsa, Kris- och TraumaCentrum. Behandlingen ska vara påbörjad inom 2 år från det att försäkringsfallet inträffade och ska vara avslutad inom ett år från första behandlingstillfället. Behandlingen ska i förväg vara godkänd av Folksam.

Försäkringen gäller för den försäk- rade endast i egenskap av privatper- son (inte i tjänsten). Försäkringen gäller inte för händelse som uppstått i samband med att den försäkrade utfört eller medverkat till uppsåtlig gärning som enligt svensk lag är straffbelagd.

Försäkringen gäller inte för skada som försäkrad tillfogas av annan familjemedlem. Med familjemedlem avses make, registrerad partner, sambo, barn, förälder samt syskon.

(35)

Utöver vad som anges nedan om Med- lemsBarn, gäller också de bestämmel- ser som anges i avsnitten A, B och G i detta häfte.

För vem gäller försäkringen?

E1 MedlemsBarn kan tecknas att gälla för barn och ungdomar som är stadigvarande bosatta inom Norden.

Anslutning sker utan hälsoprövning.

Försäkringen kan gälla för barn och barnbarn (även fosterbarn) till gruppmedlem eller till gruppmedlems make/registrerade partner/sambo. Även annat barn kan omfattas av försäkringen, men då under förut- sättning att barnet är stadigvarande bosatt på samma adress som gruppmedlemmen.

Försäkringen kan tecknas för barn och ungdomar som inte fyllt 22 år.

MedlemsBarn kan gälla längst till och med det kalenderår under vilket den försäkrade fyller 25 år. Om den försäkrade inte uppnått 25 års ålder när försäkringen upphör, ﬁ nns möjlighet att då få ett fortsatt försäk- ringsskydd i form av fortsättnings- försäkring, som kan gälla till och med det kalenderår under vilket den försäkrade fyller 25 år.

När lämnar försäkringen ersättning?

E2 Försäkringen gäller dygnet runt och kan lämna ersättning vid såväl olycksfallsskada som vid sjukdom.

För att ersättning ska kunna lämnas, gäller att olycksfallet eller sjukdomen ska ha inträffat respektive visat sig under försäkringstiden. Sjukdom anses ha visat sig den dag första sjuk- vårdskontakt togs med anledning av ifrågavarande sjukdom eller symtom på sjukdom oavsett om rätt diagnos då kunde fastställas. Ytterligare för- klaring av hur försäkringen gäller lämnas nedan under respektive er- sättningsmoment.

Vad menas med olycksfalls- skada?

E3 En olycksfallsskada är en kroppsskada som den försäkrade drabbas av genom en oförutsedd plötslig yttre händelse. Psykiska besvär betraktas inte som kroppsskada.

Total hälseneruptur (helt avsliten hälsena) anses dock som olycksfallsskada även utan oförutsedd plötslig yttre händelse.

Med olycksfallsskada jämställs kroppsskada som orsakats av sol- sting, värmeslag och förfrysning.

Ersättning lämnas också för skada på protes eller annan liknande anord-