Alexander et al, 2012
Sjukhus, USA, (19)
Is Harmonica Playing an Effective Adjunct Therapy to Pulmonary rehabilitation?
KOL stadium 3
Metod RCT. 28 deltagare, 69,9 +-1,8 år deltog i ett 8v PR öppenvårdsprogram. Randomisering till 2 grupper, 16 till traditionell PR (KG) och 9 till traditionell PR samt att spela munspel (IG). Studien var godkänd av etisk kommitté och deltagarna hade inga medicinsk, fysiska eller kognitiva hinder för att delta i studien. Intervention Interventionsgruppen (IG) deltog i sedvanligt
lungrehabiliteringsprogram (PR) som bla innebar träning 2 ggr/v under 8-10v (se under KG), samt fick instruktion att spela munspel och träna minst 5 min och max 20 min/dag, 5 dagar/v, i syfte att återställa ett normalt andningsmönster.
Kontrollgruppen (KG) deltog i sedvanlig PR som innehöll undervisning i egenvård, andningsträning, psykosocial support och träning inriktad på kondition och vikter vid 16 tillfällen under 10 veckor.
Effektmått SpO2, BPM, BMI, Respiratory Pressure Meter (mäter
andningsmuskelstyrka), SOBQ (mäter upplevd andfåddhet i ADL), SF-36, HRQL (upplevd livskvalitet), HAP (mäter självupplevd funktionell kapacitet), 6MWD (sub max kondition).
Resultat Ingen signifikant skillnad mellan grupperna med avseende på känsla av andfåddhet, livskvalitet eller 6 min gångtest.
Båda grupper förbättrades avseende SOBQ, social funktion samt 6MWD.
Teoretiskt resonemang
Författarna hänvisar till att det föreslagits att munspel har ungefär samma effekt som IMT (inandningsmuskelträning). Deltagarna IG spelade munspel i medeltal 18 min/dag 5,5 dagar/v. De skriver att detta är den första studien som undersökt munspel som
träningsinstrument vid KOL. De noterar dock att de inte kan vara säkra på att träningsdosen är optimal för att munspelandet ska kunna ge effekt och författarna reflekterar över motivationen hos deltagarna för att spela och om de fått andra resultat om
deltagarna även hade fått spela i grupp. Kvalitets bedömning enligt SBU mall för RCT 1. Extern validitet: 9/9 2. Intern validitet: 18/35 3. Bedömning av resultat och precision 5/12
Summa: 32/56 poäng.
Lågt bevisvärd e
39
Bias: 32 % av de 142 tillfrågade patienterna tackade ja till att delta i studien. Av de 45 som tackade ja till deltagande i studien var ett bortfall på 17 personer, 11 i IG och 6 KG.
Författarens bedömning:
Enligt SBU ska studier med bortfall på >30 procent exkluderas då bortfallet påverkar tillförlitligheten så mycket att studien saknar informationsvärde (55). I denna studie var det stort bortfall i inkluderingen och därefter ett bortfall på 37 % under studiens gång. Resultatet blir därför inte trovärdigt.
Bhatt SP et al, 2012. USA,
Primärvård, (20)
Volitional pursed lip breathing in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease improves exercise capacity.
KOL stadium 2-4
Metod RCT. 14 patienter utan exacerbationer senaste 4 v. Personerna hade olika grad av KOL och en del var aktiva rökare. 10 män och 4 kvinnor, i åldern 53+-7 år. 5 röker, 5 ex rökare och 4 hade aldrig rökt. FEV% 38+-13. Exklusionskriterer var samsjuklighet med diabetes, hjärtsjukdom, bronchiextasis, tuberkulos och obotlig lungsjukdom samt med fysiska hinder att utföra 6MWT. Studien var godkänd av etisk kommitté, deltagarna hade lämnat skriftligt samtycke till deltagande. Studien genomfördes under en dag i tre faser med en timmes vila mellan faserna.
Intervention Spirometri samt max inspiratoriskt och exspiratoriskt tryck (MIP; MEP) uppmättes, därefter lärde sig deltagarna tekniken för PLB och tränade i 10 min och samma mätvärden samlades in igen. 6MWT genomfördes och skattning av dyspné mättes genom VAS före och efter testet liksom blodtryck, saturation och puls (RR?). De som spontant använde PLB exkluderades men ingen gjorde detta och alla var kvar i studien. UL genomfördes på samtliga och deltagarna tränade 10 min PLB innan samma mätningar genomfördes igen. Randomiseringen skedde genom att alternativa patienter genomförde 6MWT utan och därefter med PLB?
Effektmått Spirometri, max inspiratoriskt och exspiratoriskt tryck (MIP; MEP), 6MWT, skattning av dyspné genom VAS, blodtryck, saturation och puls (RR?). Diafragma rörelser genom UL där rörelserna vid normal tidalvolym samt FVC uppmättes.
Resultat En icke signifikant minskning av dyspnen.6MWT ökade signifikant då PLB användes. Diafragma funktionen förbättrades framförallt hos de med sämre lungfunktion.
Teoretiskt resonemang/ sammanfattni ng
PLB används i syfte att minska dyspne och det har visats i tidigare studier att PLB förbättrar gasutbytet, ökar effektiviteten i
ventilationen och minskar andningsfrekvensen. PLB kanske minskar inre positivt slututandningstryck (PEEP) genom det positiva tryck som bildas från munnen och fungerar som ett fysiologiskt PEEP. Genom att sakta ner utandningen minskar kollapsen av de mindre luftvägarna. Dyspné hänger samman med
40 aktiviteten i andningsmuskulaturen. Träning leder till dynamisk
hyperinflation vilket leder till ett ofördelaktigare läge för diafragma. Författarna sammanfattar att användning av PLB under 6MWT medförde ökad träningskapacitet, utan att andra faktorer än PLB påverkat resultatet.8 av 14 deltagare upplevde minskning av dyspnén, om än inte signifikant.
Kvalitetsbedö mning enligt SBUs mall för RCT studier. 1. Extern validitet: 7/9 2. Intern validitet: 21/35 3. Bedömning av resultat och precision: 5/12
Summa: 33/56
Lågt bevisvär de.
Risk för bias Kontrollgruppen har inte definierats. Författarens
bedömning
Signifikant skillnad på 6MWT, som är det mer objektiva mätvärdet i studien, med det primära utfallsmåttet hade inte identifierats vid studiens upplägg. Chan et al, 2013, Kina, Öppenvårds patienter på sjukhus. (21)
The sustaining effects of Tai chi Qigong on physiological health for COPD patients: A randomized controlled trail.
KOL stadium 1
Metod RCT, med 3 grupper; A)Tai chi Qigong, B)träningsgrupp och C)KG. 206 personer inkluderade från 5 kliniker. Medicinsk status kontrollerades innan inkludering och studien var godkänd av etisk kommitté. Personerna var 72 +-8 år, ca 65 % var män. BMI 21 +- 4. Interventionen varade i 3 månader och grupperna följdes upp igen efter 6 månader.
Intervention Tai chi Qigong gruppen tränade i 3 månader och syftet med träningen var att deltagarna skulle inkorporera principerna i Tai chi Qigong i ADL. De tränade 2 ggr/v under 60 min. De hade en egen tränings DVD och träningen genomfördes i hemmet. De hade träningsdagbok där de noterade hur de genomfört träningen. Träningsgruppen tränade andning genom sluten läppandning (PLB) och diafragma andning (DB), för att utnyttja större delen av lungfunktionen och få en avspändhet i de accessoriska andningsmusklerna tillsammans med promenader 1 h/dag. De förde träningsdagbok.
KG fick ”vanligt omhändertagande”, dvs de uppmuntrades ta sina mediciner och leva som de brukade.
Effektmått Primära utfallsmått: 6MWT samt lungfunktionsmätning. Sekundära utfallsmått: Upplevd andnöd (dyspné) och utmattningsnivåer, antal exacerbationer och sjukhusvistelser.
41 Resultat Tai chi Qigong gruppen visade stadig förbättring i
träningskapacitet under en 6 månaders period med en ökning på 17 % i 6MWD. Ingen skillnad uppmättes i de andra 2 grupperna. Tai chi Qigong gruppen förbättrade FEV1 med 11 %, ingen skillnad noterades i träningsgruppen medan kontrollgruppen försämrades. Det skedde ingen förändring avseende dyspné och upplevd utmattning i någon av grupperna.
Teoretiskt resonemang/ sammanfattni ng
Tai chi Qigong är sätt att träna hela kroppen och anpassad för äldre personer och att effekterna av träningen finns kvar och fortsätter att förbättras efter att träningsperioden avslutats. Det senare är viktigt utifrån effektivitetssynpunkt vid val av
träningsstrategi för denna patient grupp. Kvalitetsbedö mning enligt SBUs mall för RCT 1. Extern validitet: 5/9 2. Intern validitet: 26/35 3. Bedömning av resultat och precision 12/12
Summa: 43/56 poäng.
Lågt bevisvär de
Risk för bias Av 206 personer som inkluderades i studien var 158 kvar vid 3
månaders uppföljningen och 128 vid 6 månaders uppföljningen. Det var inga signifikanta skillnader i baslinjemätningarna mellan de som var kvar och de som fullföljde studien.
Författarens bedömning
Stort bortfall. 25 % föll bort under de första 3 månaderna och 38 % hade fallit bort vid 6 månaders uppföljningen.
Dias et al, 2013
Brasilien, Hemträning, (22)
Home-based pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized clinical trial.
KOL stadium 2-3.
Metod RCT, dubbelblind. Deltagarna var 65+- 6 år. Ett 8 v hembaserat lungrehabiliterings program utvärderades. Personerna randomiserades till två grupper, IG och KG. Studien var godkänd av etisk kommitté.
IG, se under intervention.
KG fick ett lättare informationsmaterial kring sjukdomen samt ett träningsprogram som skulle utföras tre ggr/v i 8 v. De förde träningsdagbok och besökte kliniken varannan vecka där de fick berätta hur det gick samt uppmuntrades fortsätta sin träning. Intervention IG fick ett arbetsmaterial innehållande information om sjukdom och
fördelar med träning avseende livskvalitet. Generella stretching övningar, övningar för att återställa ett normalt andnings mönster, uthållighetsträning för övre extremiteten av 50% av max styrkan samt promenader 40 min/dag på plan mark minst 3 ggr/v då de skulle ligga på 85 % av max syrgaskonsumtion utifrån testresultatet på ISWT. Takten hade tränats på gåband och skattat prestationen enligt Borg, för att hitta takten hemma. Hemövningarna hade tränats
42 tillsammans med projektledare för att undvika missförstånd i
utförandet. Träningsdagbok fördes. Kontroller på kliniken skedde varannan vecka där belastningen justerades så att promenaderna skulle fortsätta ligga på 85 % av max syrgaskonsumtion.
Effektmått Spirometri för screening, respiratory muscle strength (RMS, WIKA- MV300), muscle endurance respiratory assessment training load upper limb, ISWT (Incremental Shuttle Walking Test).
Resultat Det var ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna med avseende på träningstolerans eller upplevd livskvalitet, men IG hade förbättrats avseende uthållighet i andningen relaterat till KG, som hade försämrats.
Teoretiskt resonemang/ sammanfattni ng
Ett hembaserat lungrehabiliteringsprogram med uppföljning varannan vecka var bra i syfte att bibehålla funktion.
Kvalitetsbedö mning enligt SBUs mall för RCT 1 Extern validitet: 5/9 2 Intern validitet: 17/35 3 Bedömning av resultat och precision: 8/12
Summa: 30/56 poäng.
Lågt bevisvär de
Risk för bias 58 personer inkluderades i studien och 27 tackade ja till att delta. 4
föll bort under studiens gång pga medicinska skäl.
Författarens
bedömning
55 % avstod från deltagande. Skälen till detta redovisas inte.
Dolmage TE et al, 2013.
Canada, Primärvård, (23)
Arm-elevation and coordinated breathing strategies in patients with COPD.
KOL stadium 3-4
Metod Prospektiv dubbelblind RCT. Av 152 personer screenades och av de 85 som bedömdes mjöliga tackade 51 ja till deltagande. 36 slutförde studien. Deltagarna randomiserades till 3 grupper, 2 IG och en sham. Ingen skillnad mellan grupperna vid studiestart. 19 män och 17 kvinnor i åldrarna 67+- 8 år. FEV1% 37+-13.
43 Intervention En grupp andades in under armelevation och den andra andades ut
under elevationen. Elevationen skedde genom att lyfta ett föremål i takt med ljudsignaler 20 ggr/min på 0,2 kg från midjehöjd upp till en hylla som höjs med 5 inches varje minut liksom vikten höjdes upp till 3,8 kg varje minut.
Deltagarna lyfta den vikt de presterade i slutet av första testet vid ett statiskt avslutande test.
Effektmått Pulsoximeter mätte saturation och puls (BPM). Andningsfrekvens mättes med en oronasal kateter ansluten till en trycksensor (Sleepmate).
Resultat Det var ingen skillnad avseende tid och kraft mellan någon av grupperna. Alla deltagare slutade pga att det var tungt för armarna (Borg mycket tungt) snarare än att det var svårt att andas (Borg tung).
Teoretiskt resonemang/ sammanfattni ng
Att koordinera arm elevationen med utandningen ökade uthålligheten vilket antyder att det är mer naturligt att andas ut samtidigt som armarna lyfts. Resultatet bedöms av författarna ha kliniks relevans då personer med KOL ofta upplever att det är svårt att lyfta armarna över huvudet i ADL och att det finns fördelar med att nu kunna rekommendera dem att lyfta armarna under
utandning. Kvalitetsbedö mning enligt SBUs mall för RCT. 1. Extern validitet: 7/9 2. Intern validitet: 29/35 3. Bedömning av resultat och precision: 12/12
Summa: 48/56
Lågt bevisvä rde
Risk för bias 40 % tackade nej till deltagande i studien. 30 % föll bort under
studiens gång, orsakerna till detta redovisas tydlilgt.
Författarens bedömning
Välgjord studie. Författarna tar upp klinisk relevans.
Fulambarker A, 2012.
USA,
sjukhus, (24)
Effect of yoga in chronic obstructive pulmonary disease KOL stadium Framgår inte.
44 Metod Prospektiv studie utan kontroll grupp. 33 personer med KOL
diagnostiserade enligt GOLDs kriterier inkluderades och 22 avslutade studien. Alla deltagare var män i åldrarna 56-81 år, medelåldern 71 år. Studien var godkänd av etisk kommitté. Inklussionskriterie var att vilja delta och exklussionskriterier var fysisk oförmåga att utföra yoga, förväntad livstid mindre än 6 månader, exacebation och förändring i medicin.
Intervention 6 v yoga träning 60 min 3 ggr/v. Yoga träningen bestod av pranayama (långsam djupandning genom en näsborre i taget på olika sätt), asansas (cat, cow, standing forward bend, downward dog, child pose, bridge, seated twist), kaplabhati (snabba abdominella kontraktioner för att forcera luft ut ur lungorna)sithali (andas med rullad tunga) samt meditation.
Effektmått QOL var primära utfallsmåttet (SGRQ) och spirometriska parametrar av lungfunktion samt respiratorisk muskelstyrka (FVC, FEV1, PIMax, PEMax) sekundära utfallsmått.
Resultat Resultaten pre-och post yoga träning värderades med patat t-test. Statistiskt signifikanta skillnader visades i SGQR, FVC, PIMax, PEMax samt RMS (summan av PIMax och PEMax dividerat med 2). Subgrupperna i SGQR; symptom, aktivitet och påverkan i ADL var signifikanta var för sig. Ingen förbättring avseende dyspne. Teoretiskt
resonemang/ sammanfattni ng
Sambandet mellan förbättrad RMS och ingen förbättring av dyspne bekräftar att mekanismerna kring dyspne är ett mer komplexa. Man tänker att förbättringarna i studien hänger samman med träning av djupandning och sänkt andningsfrekvens vilket torde modulera luftvägsreaktiviteten, förbättra känslan för andningen genom normaliserat andningsmönster, minska oxygenkonsumtionen, minsk hypoxi (kroppens vävnader lider brist på syre) och hyperkapni (för hög koncentration av löst CO2 i blodet) till följd av
förbättrad syrgasmättnad i blodet utan ökad andningsfrekvens, ökad andningsuthållighet och muskelstyrka (åtminstone under tiden studien pågick), dokumenterad minskad hjärtfrekvens och sympatikus aktivitet. Författarna tycker även att det finns tillräckligt med bevis för att tro att träningen modulerar andningscentrum och ökar känsligheten för normaliserat andningsmönster.
Kvalitets bedömning enligt SBUs bedömnings mall för kohortstudier med kontroll grupp. OBS; finns inte i studien. 1. Övergripande frågor: 14/22 2. Utfallsmått: 3/8
3. Jämförbarhet och förväxlingsfaktorer: 0/9
4. Bortfall: 0/8 5. Undersökningens statistiska styrka (power): 0/5
6. Analys: 6/8 Summa: 23/60
Lågt bevisvä rde
45
Författarens bedömning
Välskriven studie, skulle vara intressant om den gjordes med förbättrad metodologisk kvalité.
Gupta et al 2014
Indien, specialist klinik, (25)
Pranayam for treatment of chroic obstructive pulmonary disease: Results from a Randomized, controlled trial.
KOL stadium 2-3
Metod Fall/kontroll studie (det framgår inte hur de randomiserades). 50 medicinsk stabila individer, 48 män som matchades mot varandra i relation till kön, ålder, FEV1 och 6MWT, delades i två grupper. IG tränade yoga andning, praynayam, 30 min 2 ggr/dag under 3 månader samtidigt som de tog sina vanliga mediciner. KG tog bara sina vanliga mediciner. Testernas genomfördes innan interventionen samt efter 3 månader. Samtliga deltagare kontrollerades avseende medicinsk status innan de inkluderades I studien och samtliga var ex rökare sedan 6 månader eller hade aldrig rökt. Det framgår inte om studien var godkänd av etisk kommitté.
Intervention IG tränade yoga andning 30 min 2 ggr/dag under 3 månader. Yoga andningen inkluderade 4 olika tekniker:
Suryabhedana anding innebär att personen sitter i en position med
uträtad ryggrad, blockerar sin vänstra näsborre och andas in genom höger. Därefter stängs höger näsborre och utandningen sker genom vänster näsborre. Utandningen ska vara längre än inandningen.
Nadishuddhi andning innebär att personen stänger den högra
näsborren med höger tumme, andas ut helt genom vänster näsborre och andas sedan in genom samma näsborre. Proceduren upprepas därefter med växelvis höger och vänster näsborre.
Bramari andning innebär att personen andas in djupt och sedan
andas ut samtidigt som ett brummande sjud görs (som ett bi), så att det blir en vibration som känns i hela huvudet. Proceduren upprepas.
Kapalbharti andning innebär att personen andas ut snabbt och aktivt genom näsborrarna men tillåter en passiv inandning.
Varje andningsteknik användes i 5-7 min och träningspasset minskade successivt till 20 min allt eftersom deltagarna vande sig vid teknikerna. Träningspassen övervakades av yoga instruktör. Effektmått BODE (body mass index/obstruction/dyspnea/exercise) capacity
index vilket även inkluderar FEV1, 6MWT, BMI samt Medical Research Concil (MMRC) och CAT (COPD assessment test).
46 Resultat Signifikant förbättring i IG avseende CAT från hög till medium.
Signifikant förbättring i 6MWT, ingen förbättring avseende FEV1 eller i BODE kapacitets index jämfört med KG
Teoretiskt resonemang/ sammanfattni ng
Studien visar att pranayam är användbar som andningsteknik träning hos personer med medelsvår till svår KOL (stadium 2- 3)avseende den subjektiva hälsoupplevelsen men att
funktionsstatus inte visar några större förändringar. Kvalitetsbedö
mning enligt SBU för RCT
1. Extern validitet: 5/9 2. Intern validitet: 17/35 3. Bedömning av resultat och precision: 8/12
Summa: 30/56 poäng
Lågt bevisvä rde
Risk för bias 100 personer kontrollerades inför studien och 50 personer valdes
ut att delta/tackade ja till deltagande. Läsaren har inte full inblick i urvalsprocessen.
Författarens bedömning
47 Petrovic M et al, 2012 Sjukhus, Österike, (26)
Effects of inspiratory muscle training on dynamic hyperinflation in patients with COPD
KOL stadium 2- 3
Metod RCT. 20 deltagare, 59,9 +-5,2 år. Randomisering till 2 grupper. 10 deltagare i IG deltog i ett 8v daglig träning av IMT, 10 personer i KG mottog ingen behandling. Studien var godkänd av etisk kommitté och deltagarna följdes 4 v innan studiestart för att se att de var medicinsk stabila i sin sjukdom. Deltagarna skulle vara yngre än 70 år och inte haft exacerbation eller annan sjd som påverkar andningsvägarna 6 v, eller beh med kortison, 6 mån innan studiestart.
Intervention Interventionsgruppen (IG) tränade IMT 1 ggr/dag 7 dagar/v., inriktat på styrke- och uthållighetsträning i 8v. Styrketräningen var på minst 80 % av 1 RM med avseende på inandningsmuskelstyrkan tillsammans med 10 individuellt utvalda övningar med 10 sek vila mellan varje övning. Träningsdosen ökades varannan vecka. Uthållighetsträning i 15 min på 60 % av 1RM under 1 min med 20 sek vila mellan varje sekvens. Även här ökades motståndet varannan vecka. All träning skedde i sittande med klämma över näsan för att bara kunna andas in genom inandningsmuskeltränaren. IMT munstycket var kopplat till en skärm så att deltagarna fick visuell feedback under träningen. Kontrollgruppen (KG) fick ingen behandling.
Effektmått Spirometri, ergometercykeltest där steady state uppnås under 3 min och därefter provokation med höjning 20-30 W varannan minut upp till 75 % av skattad max puls, andfåddhet via Borg, saturation, IC, IF och skattning av TLC gjordes.
Resultat Träningsgruppen förbättrades signifikant, med 18 %, avseende inandningsmuskelstyrka (IC, inspiratorisk kapacitet) jämfört med kontrollgruppen som var oförändrade. Det skedde en stegvist ökande träningskapacitet under ergometercykeltesten på 9,8 %. VO2 (syreupptag) förbättrades med 2 %. Max belasting i watt var oförändrad. Andningsfrekvensen och upplevd andfåddhet
minskade signifikant jämfört med kontrollgruppen som var oförändrad. ET (uthållighetstes för konstant belastning) ökade med 22,9 %. Medelvärdet av inandningsflödet ökade liksom IF (den inhalerbara fraktionen som når längst ner till alveolerna) som ökade.
Teoretiskt resonemang
Både inandningsmusklernas kapacitet och perifer muskulatur är försämrade hos personer med KOL. Förbättrad
inandningsmuskelstyrka och IC (inandningskapacitet) medförde förbättrad belastbarhet i ergometercykeltesterna vilket indikerar en minskad dynamisk hyperinflation (en ökad mängd luft finns kvar i lungorna). Hyperinflation ligger bakom känsla av andfåddhet och aktivitetsbegränsningar, vilket på sikt ger stora konsekvenser i ADL och medicinskt. Författarna anser därför att förbättrade inandningskapacitet bör vara ett primärt mål för denna patientgrupp. Förbättrad inandnings kapacitet förbättrar även tillgodogörandet av långverkande bronkdilatatorer. Vidare görs
48
Tout, 2013
Libanon, Öppenvård, (27)
The effects of respiratory muscle training on improvement of the internal and external thoraco-pulmonary respiratory mechanism in COPD patents
KOL stadium 1 och 2.
Metod Prospektiv studie. Godkänd av etisk kommitté. Exklusionskriterier var hjärtsjukdom, nyligen genomgått kirurgi 40 personer med COPD, 60,4 +- 8 år som deltog i rehabiliteringsprogram för personer med KOL, delades i 4 grupper. 3 grupper tränade A) inspiration, B) exspiration och C) både inspiration och exspirations muskler med andningsmuskel tränare samtidigt som de deltog i ordinarie program. Grupp D) kontroller och deltog enbart i lung rehab programmet. 52 % var kvinnor, medelåldern 60,4 +-8 år. 70 % var rökare, 20 % hade slutat röka sista 6 månaderna, 8 % var icke rökare. BMI var 28 +- 3. Deltagarna följdes i 7 månader.
Intervention 8 v rehabprogram med 16 träffar. Rehab programmet inkluderade inhalation av bronkvidgande medicin, instruktion i värvning av diafragma kontraktioner i syfte att förbättra uthållighet för att stärka diafragmas funktion och involvera fler hjälpandningsmuskler, återträning av funktion i nedre extremiteterna genom ökad kapacitet, psykologiskt stöd och terapeutisk utbildning för att minska psykologiska hinder för träning. Grupp A tränade även med IMT munstycke, grupp B med PEP munstycke och grupp C med både IMT och PEP.
hypotesen att starkare inandningsmuskulatur kortar tiden för