Tai chi Qigong
Tekniken. Tai chi och qigong är rörelseterapier som förutom olika rörelser innefattar andningsövningar och ibland meditation. Syftet med metoderna är att ge ökad kroppsstyrka, flexibilitet, koordination och rörlighet, dämpa stress samt stärka självläkningsförmågan och självförtroendet (33).
Effekten. I studien (21) tränade interventionsgruppen Tai chi Qigong 60 minuter två gånger i veckan under en tremånaders period. De följdes upp och förbättrades stadigt med hänseende till träningskapacitet, gångsträcka, antalet exacerbationer och lungkapacitet under en sex månaders period. Inga förbättringar i ovanstående parametrar uppmättes i kontrollgruppen som tränat andningsövningar under gång, däremot noterades en försämring i kontrollgruppen avseende uppmätt lungvolym. Ingen av grupperna upplevde minskad andnöd eller uttröttbarhet. De som tränat Tai chi Qigong hade kvarvarande effekter avseende fysiologiska parametrar dels efter träningsperioden på tre månade, dels tre månader efter avslutad träning (21).
Teoretiskt resonemang. Författarna konstaterar att tai chi och qigong är mjuka träningsformer och möjliga att utföra av både äldre och sjukliga personer. Teknikerna innefattar träning för hela kroppen som integreras med andningen. Författarna ville undersöka fysiologiska kort- och långtidseffekter avseende lungfunktion och träningskapacitet hos personer med KOL. Personerna förbättrades i båda funktioner och författarna föreslår att det beror på en medveten strävan mot djupandningen tillsammans med de mjuka armrörelserna, som hjälper till att utnyttja befintlig lungfunktion på ett mer optimalt sätt. Att träningen hjälper till att sakta ner den succesiva försämringen av lungfunktionen, både genom att de som tränat tai chi qigong hade förre exacerbationer, samt att de förbättrade sin förmåga i ADL och därmed var mer fysiskt aktiva (21).
Yoga
Tekniken. Yoga är ett grundläggande begrepp i indisk filosofi, psykologi och religion och var i äldre indisk tradition beteckning på ett flertal olika fysiska och kontemplativa tekniker. Som tradition betonar yogan rening av de inre organen uppdelad på pranayama, andningsövningar och ochasanas, kroppsställningar. Yoga etablerades i västerlandet på 1890-talet. Under 1900- talet har yoga utvecklats i interaktion mellan indiska och västerländska aktörer och uppfattas som en metod för fysisk träning i kombination med olika andningsövningar. I medicinska sammanhang utövas yoga för att minska stress, hålla kroppen smidig, öka välbefinnande och hälsa (34).
Effekten. I studien (24) tränades yoga i 60 minuter 3 gånger per vecka. Träningen bestod av andningsövningar, kroppsövningar och meditation. Resultaten pre-och post yoga träning visade statistiskt signifikanta förbättringar i upplevd hälsa, FVC och respiratorisk muskelstyrka (RMS). Det blev ingen förbättring avseende upplevelse av dyspnen.
54 Teoretiskt resonemang. Författarna resonerar att sambandet mellan förbättrad RMS och utebliven förbättring av dyspne, bekräftar att mekanismerna kring dyspne är komplexa och inte bara av objektiv karaktär. Förbättringarna bedöms bero på träning av djupandning, sänkt andningsfrekvens, ökad andningsuthållighet och muskelstyrka vilket modulerar luftvägsreaktiviteten, förbättrar känsligheten för ett mer normaliserat andningsmönster, minskar syrgaskonsumtionen, hypoxi (syrebrist) och hyperkapni (för hög koncentration av löst CO2 i blodet). Det senare till följd av förbättrad syrgasmättnad i blodet genom sänkt
andningsfrekvens,
Pranayam, yoga andning
Tekniken. Pranayama är andningsövningar inom yoga. Övningar syftar till reglera kroppens flöden av prana, livsenergi. Genom att styra andningen upprättas balans mellan kroppens och psykets funktioner. Pranayama består i första hand av en djup och långsam andning som utförs för att få en lugnande inverkan på sinnet och används som en förberedelse inför meditation (35, 36).
Suryabhedana anding innebär att personen sitter i en position med uträtad ryggrad, blockerar sin vänstra näsborre och andas in genom höger. Därefter stängs höger näsborre och utandningen sker genom vänster näsborre. Utandningen ska vara längre än inandningen (25).
Nadishuddhi andning innebär att personen stänger den högra näsborren med höger tumme, andas ut helt genom vänster näsborre och andas sedan in genom samma näsborre. Proceduren upprepas därefter med växelvis höger och vänster näsborre (25).
Bramari andning innebär att personen andas in djupt och sedan andas ut samtidigt som ett brummande djud görs, så att det blir en vibration som känns i hela huvudet. Proceduren upprepas (25).
Kapalbharti andning innebär att personen andas ut snabbt och aktivt genom näsborrarna men tillåter en passiv inandning (25).
Effekten. I studien (25) undersöktes yogaandningens effekter efter tre månaders träning på en interventionsgrupp som jämfördes med en kontrollgrupp. Båda grupper fick sedvanlig medicinsk behandling. Interventionsgruppen tränade 30 minuter 2 gånger per dag under ledning av yoga instruktör. Varje andningsteknik tränades i 5-7 minuter under varje pass. Interventionsgruppen förbättrades avseende självupplevd hälsa. Det var inga signifikanta skillnader med avseende funktionella tester för lungfunktion eller fysisk kapacitet. Författarna drar slutsatsen yogaandning är användbar som träning hos personer med medelsvår eller svår KOL, då de positiva resultaten i självupplevd hälsa visar att personernas upplevda hälsostatus förbättrats.
Teoretiskt resonemang. Tekniker för yogaandning ökar enligt författarna lungornas kapacitet, stärker inre organ, förbättrar mental kontroll och förmågan att slappna av. Andra författare har hävdat (37, 38) att pranayam har förbättrat viloandningen, förmågan att hålla andan, maximalt
55 inspiratoriskt- och exspiratoriskt tryck samt minskat dead-space och att hela lungan ventileras och att detta har påverkat funktion och livskvalitet samt öka styrkan både hos inspiratorisk och exspiratorisk andningsmuskulatur. Författarna beskriver att träningsformen är vanligt förekommande för patienter med KOL i Indien och ofta upplevs så effektiv att patienter avslutar de medicinska kontakterna under längre perioder. Författarna tror att det beror på att andningstekniken öppnar upp stängda luftvägar och då den fokuserar på diafragmaandning, vilket gör individerna mindre ansträngda samt förbättrar gasutbytet. De resonerar även kring om den lugna djupandningen hjälper till att föra upp sekret, vilket ytterligare bidrar till förbättrad funktion samt till att minska risken för exacerbationer.
Inspiratorisk muskelträning (IMT) påverkan på dynamisk hyperinflation
Tekniken. IMT fungerar som en Pep pipa/mask, med motstånd på inandningen. Regelbunden träning kan öka styrkan och uthålligheten hos inandningsmusklerna. IMT används som en tilläggsbehandling för personer med KOL och speciellt till personer med misstänkt eller bevisad nedsatt inandningsmuskelstyrka (39, 11).
Effekten. I studien (26) tränade interventionsgruppen styrka och uthållighet för inandningsmuskulaturen med IMT, dagligen en gång per dag under åtta veckor. Träningen inkluderade styrketräning på 80 % och uthållighetsträningen på 60 % av ett RM och skedde med visuell feedback. Dosen ökades varannan vecka. Kontrollgruppen tränade inte. Interventionsgruppen förbättrades signifikant med avseende på inspiratorisk muskelfunktion mätt i tryck i kilopascal (kPa) och time limit (tlim) mätt i sekunder, inspiratorisk fraktion (inspiratorisk syrgashalt) samt minskad upplevelse av andnöd. Resultatet tyder på minskad dynamisk hyperinflation och minskad andfåddhet mätt i antal andetag per minut (bf/VÉ), båda till följd av ett förbättrat andningsmönster. Uthållighetstestet ökades signifikant, men maximalt arbetet påverkades inte vid intervallcykling.
Teoretiskt resonemang. Författarna undersökte hur IMT påverkar dynamisk hyperinflation. De skriver att det är känt att andningsmuskulatur och perifer muskulatur är negativt påverkade hos personer med KOL samt att respiratorisk muskelträning påverkar känslan av andfåddhet, träningstolerans och livskvalitet på ett positivt sätt, men att mekanismerna bakom detta är okända. Dynamisk hyperinflation innebär att en ökad mängd luft finns kvar i lungorna och medför ett försämrat längd–spänningsförhållande för diafragmamuskeln, vilket i sin tur leder till ett ökat andningsarbete (40). Författarna skriver vidare att dynamisk hyperinflation tycks vara huvudorsaken till ansträngningsutlöst andfåddhet hos personer med KOL, vilket ger långsiktigt negativa konsekvenser, eftersom personerna då undviker fysiskt ansträngande aktiviteter (41). De skriver att en av de viktigaste åtgärder för personer med KOL, förutom att vara väl medicinerade med bronkdilaterande medicin, regelbundet utförd generell uppbyggnadsträning och vid behov ha tillgång till syrgas, torde vara att träna upp inandningsmuskulaturen för att förbättra gasutbytet som försämras till följd av atelektaser. Författarna menar att denna studie visat att IMT ökar träningskapaciteten och påverkar den dynamiska inflationen på ett positivt sätt. Att det kan bero på att antalet typ 2 fibrer (snabba) ökat och det blir mindre ansträngande att ta djupa andetag. De sammanfattar att effekten av
56 IMT påverkas av träningsstrategier med avseende på dos, frekvens och intensitet och att det effektivaste sättet att träna andningsmuskulaturen troligtvis ännu inte har definierats.
Viljemässigt styrd sluten läppandning (PBL) påverkan på träningskapaciteten Tekniken. Sluten läppandning är en form av motståndsandning, PEP, som utförs genom att pysa ut luften genom halvslutna läppar efter att först lugnt andans in genom näsan. Metoden används vid dålig syresättning, slemproblematik och vid koldioxidretention (32).
Effekten. I denna randomiserade crossover studien (20) värderades effekter av viljemässigt styrd PLB med avseende på lungfunktion, gångsträcka och upplevd andnöd. De tränade PBL i 10 minuter vid två tillfällen och uthålligheten värderades med 6MWT. Sträckan ökade signifikant då PLB användes. Diafragmafunktionen förbättrades framförallt hos de med sämre lungfunktion. Upplevd dyspne minskades signifikant.
Teoretiskt resonemang. Författarna skriver att PLB används i syfte att minska dyspne. Tidigare studier har visat att PLB förbättrar gasutbytet, ökar effektiviteten i ventilationen och minskar andningsfrekvensen. En förklaringsmodell för detta är att det inre positivt slututandningstryck (PEEP) ökar genom det positiva tryck som bildas från munnen och fungerar som ett fysiologiskt PEEP. Genom att sakta ner utandningen minskar kollapsen av de mindre luftvägarna. Dyspne hänger samman med aktiviteten i andningsmuskulaturen. Träning kan leda till dynamisk hyperinflation, vilket leder till ett ofördelaktigare läge för diafragma. Författarna sammanfattar att användning av PLB under 6MWT medförde ökad träningskapacitet, utan att andra faktorer än PLB påverkat resultatet.
Respiratorisk andningsträning i form av Positive Expiratory Pressure (PEP) och/eller Inspiratorisk muskelträning (IMT) tillsammans med generellt träningsprogram
Tekniken. Positive Expiratory Pressure (PEP) är en teknik för motståndsandning. Motståndet kan skapas av läpparna eller med olika andningshjälpmedel som PEP-flaska, PEP-mask eller PEP-set med munstycke. Effekter av motståndsandning är ökat tryck i lungan vilket minskar kompressionen av luftvägarna, motverkar tidig avstängning av de små luftvägarna som i sin tur minskar risken för atelektaser, leder till sänkt andningsfrekvens, underlättar sekretmobilisering och höjer eller sänker FRC beroende på hur personen instrueras att andas (42). IMT fungerar som en Pep pipa/mask, men motståndet placeras på inandningen istället för på utandningen i syfte att öka styrkan och uthålligheten hos inandningsmusklerna, samt minska ansträngningen vid andning.
Effekten. I den inkluderade studien (27) innefattades tre interventionsgrupper och en kontrollgrupp. Deltagarna deltog i ett 8 veckors rehabiliteringsprogram med 16 träffar. Programmet inkluderade inhalation av bronkvidgande medicin, instruktion i aktivering av diafragma i syfte att förbättra uthållighet för att stärka diafragmas funktion och involvera fler hjälpandningsmuskler, återträning av funktion i nedre extremiteterna för att öka kapaciteten, psykologiskt stöd och terapeutisk utbildning för att minska psykologiska hinder för träning. Grupp A hade ett tillägg i träningen med IMT munstycke, grupp B med PEP munstycke och
57 grupp C med både IMT och PEP. Grupp D fungerade som kontroll. Grupp A förbättrades avseende FEV1 och PEFR. Ingen av grupperna förbättrade PIFR, men upplevd andfåddhet, livskvalitet, uttröttbarhet och blodtryck förbättrades signifikant i samtliga interventionsgrupper. Maximalt inandningstryck förbättrades signifikant i grupp A och C. Författarna sammanfattar att personer med KOL har fördelar av att träna IMT tillsammans med träning för nedre extremiteterna tillsammans med psykologiskt stöd och utbildningsinsatser (27).
Teoretiskt resonemang. Författarna för ett resonemang kring hur diafragmas återfjädringstryck försämras vid KOL, eftersom muskelfibrerna kommer i ett ofördelaktigt arbetsläge till följd av hyperinflation. Det medför att de inspiratoriska hjälpandningsmusklerna behöver rekryteras vid en normal andning. För att anpassa sig till det nya arbetsförhållandet genomgår muskelfibrerna en omorganisation och typ 2 fibrerna ökar i antal, vilket gör att uthålligheten i diafragma minskar samtidigt som den maximala inandningsvolymen kan bibehållas. Omorganisation skulle vara en av anledningarna till ökad energikonsumtionen för andningen och till att en stor del av syrgaskonsumtionen går åt till att andas. Författarna önskade undersöka om träning av inandningsmuskulturen kan förbättra funktionell kapacitet av diafragma, fysisk ansträngningsförmåga, ökad expansionen i thorax, minska dyspne, och/eller förbättrad upplevd livskvalitet. Träning med IMT resulterade i förbättrat PEFR hos personerna kring 50 år, men inte hos de över 65 år. Forskarna tror att det beror på att de som är yrkesverksamma ställer högre krav på sig att fortsätta leva som tidigare, trots sjukdomen. Ingen grupp förbättrades signifikant avseende maximalt inandningsflöde, men personer i 50-årsålden och som tränat IMT förbättrades. Orsaken tros vara samma som ovan. Ingen förbättring skedde i någon av grupperna med avseende på förbättrat andningsdjup på röntgenundersökningarna. Författarna uppfattar att de tyder på att de morfologiska förändringarna i diafragma är bestående. Alla grupper förbättrade sin upplevelse av livskvalitet och minskad dyspne samt i 6MWT efter genomgången rehabilitering. Maximalt inandningstryck (Ipmax) förbättrades hos båda grupper som tränat med IMT.
Munspel
Tekniken. Det finns flera tekniker för munspelande. Grundtekniken är att dra in så mycket luft som möjligt genom munspelet, fokusera på diafragmaandning samtidigt som personen undviker att släppa in luft genom näsan. Under utandningen blåses luften genom munspelet och tonerna formas genom olika tekniker. Det vanligaste är att börja med en-håls blås för vilket det finns flera tekniker (30).
Effekten. I den inkluderade studien (19) randomiserades hälften av deltagarna som genomgick ett åtta veckors rehabiliteringsprogram till att träna munspel. Rehabiliteringsprogrammet innehöll undervisning i egenvård, andningsträning, psykosocial support samt kondition- och styrketräning. Interventionsgruppen instruerades i tekniken för munspel under 15 minuter. Det fick också skriftlig information hur de skulle spela. Vid behov fanns personalen tillgänglig för förnyade instruktioner. Tränade genomfördes under 5-20 min två gånger per dag. Deltagarna förde träningsdagbok som lämnades in till personalen varje vecka. Interventionsgruppen förbättrades inte i jämförelse med kontrollgruppen. Båda grupper förbättrades avseende 6MWT, var mindre andfådda och upplevde förbättrad livskvalitet. Författarna sammanfattar att
58 munspelande i genomsnitt 5,5 dagar per vecka och 18 minuter per dag, inte tillförde något till ett normalt genomfört lungrehabiliteringsprogam. De för en diskussion om att doseringen av munspelsträningen kan ha varit otillräcklig.
Teoretiskt resonemang. Studien genomfördes då tidigare studier indikerat att munspelande skulle kunna vara jämförbart med IMT, då munspelet ger ett visst mått av motstånd på in- och utandningen och skulle kunna stimulera ett mer normalt andningsmönster mot djupandning. Träningsdosen valdes med hänvisning till en rewiev artikel om IMT, till en frekvens på 5-7 dagar per vecka och en duration på 15-30 min per dag (31).
Diafragmaandning
Tekniken. Med diafragmaandning menas att medvetet andas in så djupt som möjligt, med fokus på att andningen resulterar i att bukinnehållet pressas framåt (43).
Effekten. I den inkluderade studien (29) fick deltagarna i interventionsgruppen delta i ett träningsprogram som bestod av tre träffar per vecka á 45 minuter under fyra veckor. Deltagarna genomförde 150 individualiserade andningsövningar per gång i positionerna liggande, sidliggande höger och vänster sida, i sittande och i stående (3 serier på 10 rep i varje position). Mellan varje serie ombads personen andas normalt i 1 min. Diafragmaandningen instruerades genom att andas lugnt ner mot magen och att låta utandningen komma lugn och naturligt. Personer som hade svårt att hitta detta vägleddes via taktil beröring och visades hur de kunde guida sig själva med sina egna händer över buken och över revbenen. Deltagarna rekommenderades att inte träna i hemmet. Direkt efter interventionen hade interventionsgruppen signifikant större abdominal rörlighet, diafragma hade större mobilitet under naturligt andning och viljemässigt styrd andning jämfört med kontrollgruppen. 6MWT och hälsorelaterad livskvalitet förbättrades något, men skillnaden var inte signifikant.
Teoretiskt resonemang. Studien designades för att mäta korttidseffekter av diafragmaträning (djupandning utan motstånd) och visade att det går att förbättra diafragmas funktion via träning. Författarna konstaterar att andra studier har visat att ett förbättrat djupandningsmönster inte finns kvar efter avslutad träningsperiod. De föreslår att personer med KOL gör djupandningsträning till en vana, eftersom dysfunktion i diafragmas arbete är ett problem för denna patientgrupp.
Effekt på oro och depression av kontrollerad andningsteknik
Teorin. I denna studie (28) undersöktes om förbättrad andningsteknik kan påverka oro och depression hos inneliggande patienter 10 dagar efter en exacerbation av KOL. Interventionsgruppen deltog i ett 10 dagars andningsträningsprogram på 30 minuter två gånger per dag tillsammans med sjukgymnast. Programmet innefattade: A) avspänningsövningar i syfte att minska aktiviteten i accessorisk inandningsmuskulatur, B) PLB (sluten läppandning) för att minska andningsfrekvensen, upplevd dyspne och PaCO2, förbättra tidalvolymen och saturation i vila samt C) aktiv utandning i syfte att förbättra diafragmas arbetsförhållande.
59 Effekten. Interventionsgruppen förbättrades signifikant avseende upplevd livskvalitet och upplevd dyspne. Det primära utfallsmåttet för att mäta ångest och depression (HAD) visade inga signifikanta förbättringar och inte heller respiratorisk andningsmuskelstyrka (Micro- RPM).
Teoretiskt resonemang. Syftet med studien var att värdera effekten av kontrollerad andningsteknik på upplevd oro och depression hos personer som varit inlagda på sjukhus i samband med exacerbationer. Att minska oro och depression torde vara positivt, då tidigare studier visat att detta ökar risken för nya exacerbationer. Författarna bedömer att resultaten skulle kunna förbättras ytterligare, om personerna också hade fått ett generellt inriktat tränings program.
Koordinerad andningsteknik vid elevation av armarna
Effekten. I studien (23) undersöktes skillnaden i uthållighet mellan att lyfta föremål från midjehöjd till ovanför huvudet under in- eller utandning. En grupp andades in under armelevation, en andades ut under armelevation och en tredje kontrollgruppen utförde övningen utan yttre andningskontroll (sham). Vid interventionen lyfte deltagarna 80 % av den presterade maxvikten och tiden (tlimit) för uthålligheten i prestationen vid lyft under inandning respektive utandning jämfördes och var signifikant bättre hos de som lyfte under utandning. Det var ingen skillnad mellan presterad kraft mellan någon av grupperna. Alla deltagare slutade på grund av att det var tungt för armarna och inte för att det var svårt att andas.
Teoretiskt resonemang. I diskussionen skriver författarna att elevationen av armarna som koordinerades med utandningen ökade uthålligheten, vilket talar för att det är mer naturligt att andas ut samtidigt som armarna lyfts (koncentrisk aktivitet). Resultatet bedöms av författarna ha kliniks relevans då personer med KOL ofta upplever att det är svårt att lyfta armarna över huvudet i dagliga livets aktiviteter och att det finns fördelar med att kunna rekommendera dem att lyfta armarna under utandning.
Individuellt anpassat hemträningsprogram med djupandning, promenader och armträning
Teorin. Deltagarna i studien (22) fick ett hemträningsprogam som bestod av 40 minuters promenad på plant underlag minst tre gånger per vecka med en intensitet på 85 % av maximal syrgaskonsumtion. Intensiteten följdes upp och korrigerades varannan vecka. Deltagarna fick också rörlighetsövningar samt ett träningsprogram för övre extremiteterna som låg på 50 % av maximal muskelstyrka och information hur de tränar in ett mer normalt andningsmönster. I en arbetsbok, som innehöll information om hur övningarna kunde förväntas förbättra deras hälsa fyllde deltagarna i hur träningen genomfördes.
Effekten. Det fanns en trend till förbättring i interventionsgruppen avseende respiratorisk uthållighet. Träningstolerans och upplevd livskvalitet förblev oförändrad. Kontrollgruppen som också fick en arbetsbok, men med mindre information om sjukdomen, rörelseövningar att utföra tre gånger i veckan samt instruktion i normaliserat andningsmönster, försämrades avseende belastningstolerans för andningsmuskulaturen.
60 Teoretiskt resonemang. Författarnas konklusion är att det är viktigt med psykologiskt stöd för att bibehålla funktion hos personer med KOL. De trot att den förbättrade uthålligheten i