Centrala begrepp för betänkandet .1 Psykiatri

Enligt Svenska Akademiens ordlista betyder psykiatri vetenskapen om psykiska sjukdomar och deras botande.⁶

Om vi tittar mer ur ett hälso- och sjukvårdsperspektiv och tar hjälp av MeSH⁷ så anges där att det är en medicinsk disciplin som ägnar sig åt orsaker till samt diagnos, förebyggande och behandling av psykiska sjukdomar.

Inom begreppet ryms alltså dels en bredare tolkning som om-fattar ett brett vetenskapsområde och dels en snävare tolkning som specifikt syftar på en medicinsk disciplin, och egen specialitet, för bl.a. läkare och sjuksköterskor.

5 I texten används omväxlande begreppen ”vi” och” utredningen” om vår egen utredning. När det handlar om andra utredningar anges dessa vid namn.

6 Svenska Akademiens ordböcker, Psykiatri.

7 Svensk MeSH är en översättning av MeSH (Medical Subject Headings), som är den kontrol-lerade vokabulär som produceras och underhålls av NLM (U.S. National Library of Medicine).

MeSH används i databaserna PubMed, SveMed+ och Cochrane Library, se mer på https://mesh.kib.ki.se/info/om-webbplatsen.

Diagnostik inom psykiatri

I Sverige används International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) generellt vid diagnostik inom hälso- och sjukvården. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) används främst inom forskning och inom den specia-liserade psykiatrin.

Första linjens psykiatri

Första linjens psykiatri är ett begrepp som används alltmer men inte har någon tydligt fastslagen definition, utan kan innebära olika saker i olika kontexter. Gemensamt är dock att det avser den del av vården som är avsedd att vara den instans som först tar emot den som söker hjälp vid psykisk ohälsa. Det vill säga vård på primärvårdsnivå, oav-sett hur den är organiserad.

Det är utredningens förståelse att begreppet i hög grad vuxit fram inom vården av barn och unga. Socialstyrelsen konstaterar bl.a. att:

… antalet barn och ungdomar som behandlas inom psykiatrin respek-tive med antidepressiva läkemedel har ökat och fortsätter att öka. För att möta dessa behov har många kommuner och regioner de senaste åren arbetat med att bygga upp en så kallad första linje, alltså en psykiatrisk primärvård för unga. Första linjen finns organisatoriskt mellan den generella nivån (de insatser som erbjuds alla barn och unga) och nivån för specialistinsatser, vilket gör att de kan erbjuda vård och stöd till barn och unga med lätt till medelsvår psykisk ohälsa. Detta är således första linjen för barn och ungas psykiska hälsa. Första linjen är den eller de funktioner eller verksamheter som har i uppgift att vara den instans som först tar emot barn och ungdomar – eller familjer som söker hjälp för att ett barn mår dåligt – oavsett om orsakerna till problemet är psyko-logiska, medicinska, sociala eller pedagogiska.⁸

Begreppet används dock även för primärvårdens arbete med psykisk ohälsa som tillhandahålls till övriga befolkningen (dvs. vuxna och äldre). Till exempel beskriver flera regioner i sina förfrågningsunder-lag för hälso-/vårdcentraler att uppdraget innebär att vara första linjen för patienter med psykisk ohälsa.

8 Socialstyrelsen, Utvärdering av vård vid depression och ångestsyndrom. Huvudrapport med förbättringsområden, 2019, s. 29.

Specialiserad vård och specialiteter inom psykiatri

Som angetts ovan är psykiatri en egen medicinsk disciplin. Liksom för all vård gäller vid psykisk ohälsa att primärvården svarar för hovet av sådana åtgärder i form av medicinsk bedömning och be-handling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver särskilda medicinska eller tekniska resurser eller någon annan särskild kompetens.⁹ När det krävs särskilda medicinska eller tekniska resurser eller någon annan särskild kompetens för den psy-kiska hälsan är det i stället den specialiserade psykiatriska vården som ska svara för åtgärderna. Såväl för läkare som för sjuksköterskor finns det statligt reglerade specialiteter inom psykiatri.

Specialistläkare, psykiatri

I Socialstyrelsens målbeskrivning (2015) för samtliga specialiteter anges de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som ST-läkaren ska utveckla under specialiseringstjänstgöringen, och hur de förväntas ta sig uttryck i den specialistkompetenta läkarens yrkesutövning.¹⁰ Där anges bl.a. att specialiteten psykiatri karaktäriseras av utredning, bedömning, diagnostik, behandling och uppföljning samt omvårdnad och rehabilitering vid psykiska sjukdomar hos vuxna, där svårighets-graden är av sådan art att den kräver specialistpsykiatrins samlade resurser.

Begreppet psykisk sjukdom avser här även personlighetsstörning och beroendetillstånd. Det innebär en psykisk dysfunktion med lidande eller funktionsinskränkning, eller både och. Specifika delmål betonar nödvändig kunskap om samordning och uppföljning av patienter över lång tid, kombination av psykofarmakologiska och psykosociala insatser i samarbete med andra yrkesgrupper och brukar-organisationers roll som resurs.

Psykiatri är en basspecialitet till grenspecialiteten rättspsykiatri.

Noteras bör att barn- och ungdomspsykiatri är en egen basspecialitet.

Givet utredningens fokus på de över 18 år (se avsnitt 2.3.3) utvecklas inte den vidare här.

9 2 kap. 6 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) (HSL). Obs. lydelsen gäller fr.o.m. den 1 juli 2021.

10 Socialstyrelsen, Läkarnas specialiseringstjänstgöring, Målbeskrivningar 2015, 2015.

Specialistsjuksköterska med inriktning mot psykiatrisk vård Av examensbeskrivningen framgår att studenten ska

– visa förmåga att observera, bedöma, åtgärda och utvärdera kom-plexa vårdbehov,

– visa förmåga att möta människor i kris, och

– visa sådan kunskap och färdighet som krävs för att medverka i behandling, habilitering och rehabilitering inom psykiatrisk vård och omsorg.

Psykiatrisk omvårdnad tar utgångspunkt i att alla människor har möjligheter att växa och utvecklas. Vidare att alla personer med psykisk sjukdom eller psykiska funktionsnedsättningar har rätt till kvalitativt god och säker personcentrerad vård som stödjer perso-nens oberoende och självständighet. Omvårdnad inom psykiatrisk vård innebär insatser som syftar till att stärka personens känsla av att ha kontroll över sitt liv, förmåga att hantera känslor av menings-löshet, utveckla strategier, lära sig att hantera sin sjukdom och dess konsekvenser, samt formulera rimliga livsmål och uppnå personlig utveckling. I psykiatrisk omvårdnad betonas hälsoprocesser ur ett helhetsperspektiv liksom de livsförhållanden och levnadsvillkor som bidrar till hälsa.¹¹

2.2.2 Psykologi

Enligt Svenska Akademiens ordlista betyder psykologi vetenskapen om själslivet i vid mening; själsliv; psykisk natur; människokännedom.

I Svensk ordbok anges att psykologi är läran om själslivet, dvs. om människors upplevelser, känslor, beteenden och tankar i allmänhet.

Om vi även här i stället tar hjälp av svensk MeSH för ordets betydelse ur hälso- och sjukvårdsperspektiv, så anges där att psyko-logi är läran om psykiska processer och beteendet hos människor och djur.

11 Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor, Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuk-sköterska, inriktning psykiatrisk vård, 2014.

Psykolog

En psykolog i sin tur är en specialist i psykologi. I Sverige motsvarar en psykologexamen fem års heltidsstudier. Utöver examen är tolv månaders praktisk tjänstgöring i psykologarbete (PTP), under hand-ledning, ett krav för legitimation. Sedan 1994 gäller titelskydd för legitimerade psykologer inom hälso- och sjukvårdsområdet. Psyko-logers kompetens innebär sammanfattningsvis att på vetenskaplig grund arbeta med människors beteenden, tankar, känslor och rela-tioner. Det kan handla om bedömning, utredning och diagnostik samt psykologisk behandling, exempelvis psykoterapi.

Psykologer är också verksamma inom många andra områden än hälso- och sjukvården, t.ex. inom idrottsvärlden, kriminalvården och Arbetsförmedlingen, samt med handledning och rådgivning i per-sonalgrupper och med att utveckla organisationer.

2.2.3 Socialpsykiatri

Någon allmän fastslagen definition av begreppet socialpsykiatri finns inte. I praktiken har begreppet (efter Psykiatrireformen på 1990-talet) kommit att användas som ett samlande begrepp för den verksamhet för personer med psykiska funktionsnedsättningar som kommuner-nas socialtjänst bedriver. Det vill säga en kommunal form av öppen vård för personer med psykiska funktionsnedsättningar.¹²

Detta reflekteras i att Socialstyrelsen vanligen delar upp social-tjänstens områden enligt följande: äldre, LSS – barn, LSS – vuxna, barn och unga, våld i nära relation – vuxna, socialpsykiatri, missbruk och ekonomiskt bistånd.¹³

12 Uppsala Kommun, Socialpsykiatri – Utredning, kartläggning och analys av verksamhetsområdet socialpsykiatri, Uppsala kommun 2015, 2016, s. 7; Malmö stad, Handlingsplan för Socialpsykiatrin, 2019, s. 5.

13 Socialstyrelsen, Öppna jämförelser 2017 Stöd till personer med psykisk funktionsnedsättning (Socialpsykiatri) Guide för att tolka resultaten, 2017, s. 18.

2.2.4 Psykologisk behandling Socialstyrelsens termbank

Enligt Socialstyrelsens termbank ingår ”Psykologisk och psyko-social behandling” i åtgärdsgruppen behandling i Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ) och innebär behandling i form av verbal och icke verbal kommunikation. Det utesluter:

• olika former av test som ingår i utredning

• information och undervisning.

Det kan noteras att åtgärdsgruppen ”behandling” i KVÅ avser åt-gärder som syftar till att förebygga ohälsa eller bevara eller förbättra den enskildes hälsotillstånd. Exempel på behandling är läkemedels-behandling, medicinteknisk läkemedels-behandling, funktions- och aktivitets-träning, manuell behandling, psykologisk och psykosocial behand-ling och förebyggande behandbehand-ling.

Allmänspråkligt

Ur ett mer allmänspråkligt perspektiv kan också sägas att psykolo-gisk behandling är ett samlingsnamn för olika metoder som är grun-dade på psykologin som vetenskap. Den mest kända är psykoterapi.

Psykoterapi är en behandlingsmetod som oftast innebär att man pratar med en psykolog eller psykoterapeut. Det finns även andra yrkespersoner som erbjuder samtalsbehandling i sjukvården. Läkare, kuratorer, fysioterapeuter, arbetsterapeuter och sjuksköterskor är några. Eftersom det finns så många olika yrkespersoner som arbetar med detta används ibland begreppen ”behandling” och ”behandlare”.¹⁴

2.2.5 Psykoedukation/psykopedagogik

De bägge begreppen psykoedukation och psykopedagogik används ofta på ett sinsemellan utbytbart sätt. Det finns ingen definition av begreppen i Svenska Akademiens ordböcker och termerna finns inte heller med i svensk MeSH.

14 1177 Vårdguiden, Psykoterapi och psykologisk behandling, 2020.

Socialstyrelsen beskriver det som att psykoedukation innebär att lära sig mer om svårigheter och diagnoser. När en person får mer kunskap om och förstår varför olika saker och situationer känns svåra blir det lättare att hantera dem.¹⁵

Enligt Natur & Kulturs Psykologilexikon är den svenska termen psykoedukation en direktöversättning av den engelska, och eftersom

”education” i den här betydelsen vanligen översätts med ordet peda-gogik och ”educative” med pedagogisk, förekommer också varianten psykopedagogik på svenska. En vanlig term är sålunda psykopedago-giskt program för en speciell utformning av psykoedukation. Själva innebörden i begreppen beskrivs som följer:

Psykoedukation/psykopedagogik avser riktad information i olika for-mer till personer med psykiska eller sociala problem, vanligen också till deras familjer, om problemens natur. Psykopedagogisk rådgivning […]

kan också gälla problem och svårigheter som uppstår i samband med olyckshändelse och allvarlig sjukdom.

Det ingår träning enligt beteendeterapeutiska principer i att hantera vardagliga situationer på ett konstruktivt sätt. [...]

Objektiv kunskap ska hos patienter och familjemedlemmar kunna ge upphov till ett sakligare sätt att se på deras egna reaktions- och hand-lingssätt. Det ska kunna minska oro och ångest och ge en bas för be-handling med andra metoder.¹⁶

2.2.6 Psykosocialt omhändertagande och stöd

Allmänspråkligt avser begreppet psykosocial det som rör samspel mellan psykologiska och sociala förhållanden t.ex. i arbetslivet.¹⁷

Psykosocialt omhändertagande är enligt Socialstyrelsens term-bank psykologiskt, psykiatriskt och socialt stöd som ges till drabbad för att förebygga negativa efterverkningar.

15 Socialstyrelsen, Behov av nationella kunskapsstöd inom området neuropsykiatriska funktions-nedsättningar. Behovs- och problemanalys avseende god vård, 2019.

16 Natur & Kulturs Psykologilexikon, psykoedukation.

17 Svenska Akademiens ordböcker, psykosocial.

2.2.7 Stegvis vård

Det finns ingen helt vedertagen definition av begreppet stegvis vård, även om detta är ett begrepp som återkommer i många riktlinjer, både i Sverige och internationellt (t.ex. i England och Norge, se kap. 4).

Grundprincipen kan dock sägas vara att man anpassar behand-lingens intensitet efter patientens behov, dvs. ger vård på lägsta effek-tiva omhändertagandenivå (LEON-principen). Om det behandlings-steg man gick in på inte ger resultat, rör man sig till ett annat behandlings-steg av tillgängliga insatser. Olika modeller kan dock ha varierande antal steg, varierande modaliteter (t.ex. föreläsning, grupp, självhjälp, individuell behandling) och varierande innehåll (t.ex. watchful waiting,¹⁸ KBT, problemlösning, farmakologisk behandling).

Olika tillämpningar av principen kan innebära antingen att patien-ten konsekvent börjar med de insatser som har lägst inpatien-tensitet (såsom självhjälp eller vägledd självhjälp), eller att det alltid görs en indivi-duell bedömning och sedan fattas beslut om vilken nivå av insatser patienten startar på. Genom att hjälpa personer på lägsta effektiva nivå är avsikten också att frigöra mer tid för behandling av dem som har behov av mer högintensiva insatser.

I svensk kontext finns flera verksamheter som arbetar utifrån modeller av stegvis vård. En välkänd sådan verksamhet är Gustavs-bergs vårdcentral i Region Stockholm. Vårdcentralen är sedan 2014 också kompetenscentrum för psykisk ohälsa i regionen, och tillhanda-håller bl.a. utbildningar i stegvis vård.¹⁹

Flera andra regioner arbetar också enligt varianter av stegvis vård, eller är på väg att utveckla strukturer för det. Ett aktuellt exempel, där regionstyrelsen har beslutat att utveckla en liknande modell för hela regionen, är Uppsala.²⁰ Även i Västra Götalandsregionen (VGR) organiserar man arbetet enligt en modell för stegvis vård,²¹ och i Region Gävleborg pågår utveckling av en lokal modell grundad på konceptet.²²

18 På svenska används begreppet ”aktiv expektans”.

19 Se vidare och ta del av utbildningsmaterial: https://www.kompetenscentrumpsykiskohalsa.se /utbildning/stegvis-vard/en-stegvis-vardmodell/.

20 I mars 2020 uppdrog regionstyrelsen åt regiondirektören att genomföra rekommendationerna i rapporten Förbättra psykisk hälsa för vuxna. Slutrapporten och övriga handlingar finns att hämta här (se ärende 59/20 Förbättrad psykisk hälsa för vuxna): https://opengov.360online.com/

Meetings/regionuppsala/Meetings/Details/365470?agendaItemId=213155.

21 Möte med Lise-Lotte Risö Bergerlind m.fl. från VGR, 2020-09-10.

22 Region Gävleborg, Vårdlinjearbetet PV/VUP, 2020.

2.2.8 Hälsolitteracitet

Begreppet hälsolitteracitet avser individers förmåga att förvärva, för-stå och använda hälsoinformation i syfte att bibehålla, främja eller förbättra hälsa, samt att fatta självständiga beslut i hälsofrågor.²³

2.2.9 Civila samhället

Det civila samhället definieras som en arena, skild från staten, mark-naden och det enskilda hushållet, där människor, grupper och orga-nisationer agerar tillsammans för gemensamma intressen. Inom det civila samhället verkar bl.a. ideella föreningar, stiftelser och registre-rande trossamfund men även nätverk, upprop och andra aktörer.²⁴