Uppdragsbeskrivning avseende psykisk ohälsa i kommunernas särskilda boenden

En plats på särskilt boende (säbo) får man efter biståndsbeslut enligt socialtjänstlagen (2001:453), (SoL), men kommunen ansvarar som tidigare beskrivits också för att tillhandahålla hälso- och sjukvård (ej läkarvård) till boende på säbo. Hälso- och sjukvårdsinsatser på pri-märvårdsnivå är alltså en del i det uppdrag som ska utföras, så även när man upphandlar privata leverantörer av säbo. Generellt beskriver förfrågningsunderlagen att det finns möjlighet att bedriva två olika typer av säbo för äldre, dels med ”somatisk inriktning” dels ”demens-inriktning”, men förfrågningsunderlagen gäller bägge inriktningarna.

Även om boenden med somatisk inriktning sedan beskrivs som avsedda för personer vars behovs uppstått till följd av ålderdom, fysiska och psykiska funktionsnedsättningar eller allvarlig sjukdom, kan noteras att benämningen sätter fokus på de somatiska behoven snarare än de psykiska.

Såväl insatser med stöd av SoL, t.ex. för att ge äldre möjlighet till en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra, som regel-rätta hälso- och sjukvårdsinsatser är av betydelse för arbetet mot psykisk ohälsa. Givet att vårt uppdrag har sin utgångspunkt i primär-vårdens uppdrag fokuserar vår kartläggning här på hur hälso- och sjukvårdsuppdraget är beskrivet i förfrågningsunderlagen, men berör även en del andra aspekter utifrån dess relevans för området, och vikten av att det finns ett helhetsperspektiv i verksamheterna.

108 Region Halland.

Övergripande uppdragsbeskrivning avseende hälso- och sjukvård

Samtliga analyserade kommuner utom en¹⁰⁹ formulerar övergripande hälso- och sjukvårdsuppdraget som ”hälso- och sjukvård upp t.o.m.

sjuksköterskenivå”. I cirka hälften av underlagen säger man upp till sjuksköterskenivå, inklusive fysioterapeut och arbetsterapeut (alter-nativt inklusive rehabilitering). I vissa övergripande uppdragsbeskriv-ningar nämns enbart sjuksköterska.

Det varierar i vilken grad man utvecklar hälso-och sjukvårds-uppdraget utöver de krav som är lagstadgade, såsom t.ex. krav på verksamhetschef, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)och doku-mentation. Där mer utvecklade beskrivningar finns kan det t.ex. for-muleras som att:

För att brukaren ska kunna leva ett aktivt liv, känna trygghet och uppleva hälsa och välbefinnande, ska utföraren arbeta utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet samt med ett hälsoinriktat och rehabiliterande arbetssätt. Utföraren ska ha skriftliga rutiner för hur fastställda metoder för vård och behandling tillämpas, följs upp och omprövas. Utföraren ska ha skriftliga rutiner för hur nya metoder för diagnostik, vård och behandling introduceras så att patientsäkerheten säkerställs samt för hur inaktuella metoder identifieras och avvecklas.¹¹⁰

Den medicinska vården och omvårdnaden ska bedrivas enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och ska omfatta såväl psykiska som fysiska behov.¹¹¹

Kompetenser och bemanning

Genomgående beskrivs att de legitimerade hälso- och sjukvårds-kompetenser som ska finnas är sjuksköterska samt arbetsterapeut och fysioterapeut. I vissa kommuner tillhandahåller dock kommunen kompetenserna fysioterapeut och arbetsterapeut även till privata utförare. Det skiljer sig också i vilken utsträckning dessa bägge kom-petenser ska (kunna) tillhandahållas eller finnas tillgänglig på dag-lig/veckobasis. Flera lyfter särskilt fysioterapeuter och

arbetstera-109 I Norrtälje, där man organiserat regionens och kommunens vård gemensamt i kommunal-förbundet Tiohundra, inkluderar uppdraget även läkare.

110 Täby kommun.

111 Sollentuna Kommun.

peuters ansvar att handleda och stödja omvårdnadspersonal i hälso-främjande/rehabiliterande och habiliterande arbetssätt.

Det kan också noteras att ett fåtal förfrågningsunderlag anger att man ska ha tillgång till dietist. Inget av de förfrågningsunderlagen vi tittat på ställer krav på specialistsjuksköterska, eller nämner den kompetensen.

Majoriteten av de analyserade förfrågningsunderlagen ställer krav på att utföraren ska tillhandahålla löpande fortbildning och kompe-tensutveckling för personalen. Några har också krav på individuella kompetensutvecklingsplaner.

Meningsfull vardag

Det stora flertalet har en skrivning eller ett avsnitt om aktiv och meningsfull tillvaro eller motsvarande för de boende. Det vill säga inte regelrätta hälso- och sjukvårdsinsatser, men insatser som är väl så viktiga för att förebygga psykisk ohälsa (och eventuellt behov av behandlande hälso- och sjukvårdsinsatser kopplade till psykisk ohälsa).

I dessa sektioner beskrivs på lite olika sätt och olika detaljerat, att utföraren, utifrån den enskildes förmåga och önskemål, ska erbjudas vardagsnära aktiviteter och stimulans. Det kan handla om aktiviteter både inom och utanför boendet och om såväl fysiska aktiviteter som social samvaro.

Ett par kommuner är också tydliga med att det är önskvärt med samarbete med frivilligorganisationer, i syfte att tillgodose de en-skildas sociala, kulturella, andliga och mentala behov.

Kunskapsstöd och kvalitetsregister

De nationella riktlinjer som direkt hänvisas till, i några av under-lagen, är de för demens samt för palliativ vård. Ett antal har dock mer övergripande skrivningar om att verksamheten ska bedrivas i enlig-het med Socialstyrelsens allmänna råd, föreskrifter och riktlinjer.

Flertalet anger att utförarna ska registrera i de kvalitetsregister som är utpekade, vanligen Senior Alert, Palliativregistret och BPSD. Det kan också noteras att 4 av de 23 kommunerna ställer krav på anslut-ning till Nationell patientöversikt (NPÖ).

3.4.4 Sammanfattande reflektioner

Vår kartläggning av hur regionerna samt ett urval av kommunerna formulerar sina primärvårdsverksamheters uppdrag avseende psykisk ohälsa visar på en variation i såväl detaljeringsgrad som specifika krav. En viss variation är att vänta, då en avsikt med att huvud-männen utformar organiseringen är just behovet av anpassning till lokal kontext och olika förutsättningar. Vår genomgång visar dock på skillnader som är svåra att förstå som enbart beroende på sådana anpassningar.

Vad gäller regionernas primärvård är det anmärkningsvärt att dessa uppdragsbeskrivningar många gånger är på en påfallande över-gripande nivå. Detta lämnar ett stort utrymme för tolkningar av olika leverantörer, något som kan resultera i en ojämlik vård t.o.m.

för invånare inom samma region. Det torde också försvåra uppfölj-ningen från huvudmannens sida, och göra det svårt för invånarna att veta vad man kan förvänta sig från utförarna av primärvård.

Motsvarande gäller den nationella nivån. Uppföljningen på aggre-gerad nivå skulle underlättas om regionerna i sina förfrågnings-underlag gav utryck för intentionen att följa och följa upp nationella riktlinjer och andra kunskapsunderlag på ett mer likartat sätt. Av-sikten med de nationella kunskapsstöden, att säkerställa en jämlik vård i hela landet, skulle därmed kunna främjas. Ett sådant arbete vad gäller mer standardiserade insatser hos huvudmännen är också av-sikten med huvudmännens gemensamma modell för kunskapsstyr-ning. En större tydlighet vad gäller primärvårdens uppdrag för den psykiska ohälsan skulle kunna vara ett stöd för huvudmännen i det arbetet.

I våra dialoger med företrädare för regionerna har det också lyfts att man ser behov av ett ”omtag” vad gäller primärvårdens arbete med psykisk ohälsa. Detta utifrån att det rör sig om en stor andel av de patienter man i dag handlägger i primärvården, och utifrån avsak-naden av fastslagna strukturer för omhändertagande och uppfölj-ning. Man vet helt enkelt för lite om vad som görs i verksamheterna, och vilka resultat det ger. Detta gör det i sin tur svårare att vara en tydlig beställare, och att adekvat resurssätta, arbetet med psykisk ohälsa. Det blir något av en ond cirkel.

Mot denna bakgrund har flera regioner också inlett, eller planerar att inleda, arbeten för att skapa en bättre överblick av och struktur för arbetet inom området (t.ex. Dalarna, Skåne, Stockholm, Uppsala och Östergötland). I denna kontext har våra dialoger med före-trädare för huvudmännen också pekat på att en större tydlighet kring primärvårdens uppdrag gällande psykisk ohälsa skulle kunna vara hjälpsamt i de lokala diskussionerna.

Även vad gäller kommunernas primärvård, här illustrerad av den hälso- och sjukvård som ska tillhandahållas för äldre på säbo, finns det en relativt stor variation, och vi kan konstatera hälso- och sjuk-vårdsuppdraget ofta är beskrivet på en övergripande nivå. Det mesta som kravställs och beskrivs anknyter till sådant som regleras i HSL.

Till exempel verksamhetschef, MAS och dokumentationskrav. I de flesta underlag sägs mycket lite, om något, kring t.ex. kunskapsstöd och rutiner av relevans för uppdraget. Inget nämner några specifika kunskapsstöd eller riktlinjer kopplade till psykisk ohälsa.

Det har i utredningens dialoger lyfts att det kan finnas mycket olika nivåer av kunskap om hälso- och sjukvård, och de olika yrkes-gruppernas kompetenser, såväl bland styr- och ledningsfunktioner i kommuner som bland chefer i de verksamheter där det bedrivs hälso- och sjukvård. Detta påverkar möjligheten att göra ändamåls-enliga beställningar och att organisera verksamheten på adekvat sätt.

Gällande arbetet mot psykisk ohälsa, ser vi en potential i att säbo är skyldiga att tillhandahålla såväl socialtjänstinsatser som vissa hälso- och sjukvårdsinsatser. Mycket av det som ligger inom socialtjänstens ansvar kan vara centrala delar i ett förebyggande arbete. Om det också mer strukturerat kan samspela med de medicinska kompe-tenser som ska finnas inom kommunens hälso- och sjukvård finns bättre förutsättningar att såväl förebygga som identifiera och be-handla psykisk ohälsa inom kommunens primärvård.

Utöver sjuksköterskor, spelar fysioterapeuter och arbetsterapeuter en viktig roll i att etablera hälsofrämjande och rehabiliterande arbets-sätt, och handleda omvårdnadspersonal i detta. Det är insatser som kan vara av stor vikt för att främja de boendes psykiska hälsa. Här gäller det att tillräcklig kompetens finns att tillgå, men även att tid och resurser avsätts för fortbildning och handledning av olika per-sonalkategorier.

Sammanfattningsvis ser vi att kartläggningen av såväl regionernas som kommunernas uppdragsbeskrivningar gällande psykisk ohälsa visar på ett behov av att huvudmännen utvecklar och fastställer tyd-ligare övergripande strukturer och stöd för primärvårdsverksam-heternas omhändertagande av psykisk ohälsa.

3.5 Möjligheter till uppföljning av primärvårdens