Omfattning – vad går att säga?

Studier pekar på att cirka en tredjedel av patienterna i väntrummet på en vårdcentral behöver hjälp med psykisk ohälsa.¹²³ Data från Socialstyrelsen pekar på att majoriteten av alla vuxna som drabbas av depression eller ångestsymtom söker vård i primärvården, och mer än 70 procent av alla patienter med depression eller ångestsyndrom får vård där. Det är också i primärvården som cirka 65 procent av alla antidepressiva läkemedel skrivs ut. Endast cirka 20 procent av patient-erna remitteras vidare till specialiserad psykiatri.¹²⁴ Men vad kan vi i dagsläget mer säga om dessa personer och den vård de får i den svenska primärvården?

122 Socialstyrelsen, Statistik om kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser 2019, 2020.

123 Kallioinen M, Bernhardsson J, Grohp M et al. Enkät besvarad av över 2000 patienter. Psykisk ohälsa stort problem hos primärvårdens patienter. Läkartidningen. 2010;107(23):1545-7, 2010, Ansseau et al., High prevalence of mental disorders in primary care ,2004, Roca et al., Prevalence and comorbidity of common mental disorders in primary care, 2009.

124 Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Stöd för styr-ning och ledstyr-ning, 2017, uppdaterade 2020, s. 17.

Diagnoser

Som redogjorts för ovan finns ingen systematisk aggregerad uppfölj-ning för primärvården på nationell nivå. Vi kan därför inte med säkerhet säga något om t.ex. antalet diagnoser kopplade till psykiatriska till-stånd som ställs i primärvården, eller hur många personer som söker primärvården för besvär relaterade till psykisk ohälsa. Däremot samlar regioner själva, på olika sätt, in data relaterade till detta. För att visa på hur omfattningen kan se ut i två olika delar av landet tar vi hjälp från Region Blekinge och Västra Götalandsregionen (VGR), samt en specifik vårdcentral i VGR.

Västra Götaland och Närhälsan Frölunda vårdcentral

I VGR ligger Närhälsan Frölunda vårdcentral som har cirka 45 anställda och omsätter cirka 60 miljoner kronor per år. Vårdcentralen har 11 660 listade patienter, och det finns en socioekonomisk utsatthet i populationen (CNI 3,8–3,89, de senaste åren). För att möta befolk-ningens behov har man här förstärkt vårdcentralens arbete mot psy-kisk ohälsa med ett psykosocialt team. I teamet arbetar en psykiatri-sjuksköterska, tre psykologer, en kurator, en rehabkoordinator och en PTP-psykolog i nära dialog med varandra.

Av vårdcentralens 11 660 listade personer är det cirka 18 procent som har en diagnos kopplad till psykisk ohälsa (F-diagnos). Detta kan jämföras med snittet för VGR som ligger runt 16 procent.

Under 2019 hade patienter med F-diagnos i genomsnitt 7 besök per år kopplade till vårdcentralen. Detta kan jämföras med patienter utan F-diagnoser som i genomsnitt hade 3,3 besök. Detta innebär att patienter med psykisk ohälsa har mer än dubbelt så många fysiska eller digifysiska besök på vårdcentralen. De vanligaste F-diagnoserna var ångesttillstånd ospecificerat, blandade ångest- och depressions-tillstånd, icke-organisk sömnstörning ospecificerad samt depressiv episod ospecificerad.¹²⁵

125 Skriftlig kommunikation med Närhälsan Frölunda vårdcentral. Siffror avseende perioden 190306–200905.

Region Blekinge

Region Blekinge har en befolkning om cirka 160 000 personer. Nedan bild visar en sammanställning av antal besök i primärvården som drivs i egen regi i Blekinge¹²⁶ p.g.a. ångest, depression och stress, mellan januari och september 2019. Som framgår är det nästan 29 000 besök p.g.a. dessa tre diagnosområden och drygt 11 000 individer med dessa diagnoser.

Figur 3.1 Antal besök i primärvård p.g.a. ångest, depression och stress Januari–september 2019

Källa: Blekinge kompetenscentrum, Region Blekinge.

126 Hösten 2020 var det 12 av 18 vårdcentraler.

Akut stressreaktion Anpassningsstörning

Andra specificerade reaktioner på svår stress Utmattningssyndrom

Andra specificerade reaktioner på svår stress än utmattningssyndrom

Reaktion på svår stress, ospecificerad Annan stressreaktion Lindrig depressiv episod Medelsvår depressiv episod Andra specificerade depressiva episoder Depressiv episod, ospecificerad Generaliserat ångestsyndrom Blandade ångest- och depressionstillstånd Andra blandade ångesttillstånd Andra specificerade ångesttillstånd Ångesttillstånd, ospecificerad Annat ångesttillstånd

0 5000 10000 15000 20000 25000

Stress Depression Ångest

Antal besök i primärvården totaltAntal besök Antal individer med diagnos toalt i primärvården totalt

Antal individer med diagnos totalt

Kontakt med primärvården och besök till olika professioner Som beskrivits ovan (avsnitt 3.5.2) kan vi med hjälp av väntetids-databasen få fram data om andelen patienter som fått kontakt med primärvården samma dag kontakt togs, respektive fått medicinsk bedömning inom tre dagar, uppdelat på de olika legitimerade yrkes-grupperna. Våren 2020 var det i genomsnitt 93 procent som fick kontakt med primärvården samma dag (med variationer mellan 80–

95 procent hos de olika regionerna).

Vad gäller tillgången till medicinsk bedömning har vi utifrån vårt nuvarande uppdrag valt att titta närmre på de data som rör pro-fessionerna kurator, läkare, psykolog och sjuksköterska. Data kan brytas ned på region och vårdcentral, och könsuppdelat. Från mät-ningen i oktober 2020 kan man notera följande av särskilt intresse.

På nationell nivå var det i genomsnitt 42 procent av de som bedömdes behöva träffa en psykolog som fick göra det inom vårdgarantins gräns på tre dagar. Motsvarande siffra för kuratorer var 44 procent.

Bakom dessa siffror döljer sig dock stora regionala variationer. För psykologbesök mellan 13 och 87 procent, och för kuratorsbesök mellan 2 och 100 procent.

Det är också stor skillnad på hur många besök som rapporteras in. Tar vi psykologer som exempel har den region som rapporterar minst antal besök bara rapporterat in fyra st., medan den som rap-porterat in flest antal besök raprap-porterat in cirka 4 000. Att omfatt-ningen till viss del skiljer sig är att vänta utifrån olika befolknings-underlag i olika regioner. Skillnader kan också bero på att det är ett relativt nytt krav på rapportering, där man kommit olika långt med att breddinföra rapporteringen av samtliga legitimerade professioner.

Den extremt stora skillnaden mellan olika regioner pekar dock både på behov av vidare arbete med kvalitetssäkring av data, och av en mer jämlik tillgång till (i det här fallet) psykologkompetens.

När det gäller besöken till kuratorer och psykologer är det också stora skillnader mellan män och kvinnor. Av totalt 7 656 besök till psykologer stod kvinnor för 5913besök och män för enbart 2 455.

Det vill säga ungefär hälften så många. Motsvarande mönster går igen för kuratorerna där män står för 1 350 besök och kvinnor för 2 997 besök.

Tittar man på siffror för besök till läkare och sjuksköterskor, som fortsatt står för en stor andel av nybesöken (vid behov får man efter det träffa t.ex. en psykolog eller kurator) är andelen som får ett besök inom vårdgarantins tre dagar större. 87 procent för sjuksköterske-besök och 83 procent för läkarsjuksköterske-besök. Fördelningen är också betyd-ligt mindre spridd mellan regionerna, och ligger mellan cirka 65 och 94 procent. Även om kvinnor står för en större andel av besöken även till sjuksköterska och läkare så är det inte lika stor skillnad.

Männens besök utgör cirka 42–43 procent av besöken.

Sjukfrånvaro

I september 2020 presenterade Försäkringskassan en rapport om sjukskrivning och psykiatriska diagnoser. I den konstateras att det i Sverige är 1,7 procent av befolkningen i arbetsför ålder som under ett år är sjukskriven för en psykiatrisk diagnos, och ytterligare 1,7 pro-cent som har aktivitetsersättning eller sjukersättning. Psykiatriska diagnoser har i Sverige, liksom i många andra länder, blivit den van-ligaste orsaken till sjukfrånvaro.

Det som främst ökat både i Sverige och övriga OECD-länder är dock inte de psykiska sjukdomarna av allvarligare och mer svår-behandlad karaktär, utan de vanligare psykiatriska diagnoserna.

Förstämningssyndrom eller depressioner står för en stor del av sjukfallen och ökade mellan 2005 och 2010 men har därefter minskat.

Depressionernas andel har minskat mellan 2010 och 2019 från 42 till 24 procent bland kvinnor och 44 till 31 procent bland män. Övriga ångestsyndrom har ökat något över tid men det som främst har ökat sedan 2010 är den stressrelaterade psykiska ohälsan.

När det gäller den förskjutning som har skett mellan de vanligare psykiatriska diagnoserna, med en minskande andel depressioner och en ökad andel stressreaktioner, så kan det inte uteslutas att en del av förklaringen är s.k. diagnosglidning inom hälso- och sjukvården. Samma symtombild kan således innebära annan diagnossättning. Samsjuk-lighet är vanligt vid psykisk ohälsa, men också tillsammans med exempelvis smärttillstånd. Vidare var det först några år in på 2000-talet som utmattningssyndrom godkändes som en diagnos och hos vissa av dessa patienter förekom också tydliga depressionssymtom.

Sedan 2010 ska diagnoserna för psykiatriska diagnoser, som anges i

läkarintygen som grund för sjukpenning, specificeras på detaljerad 4-ställig nivå. Tidigare studier har visat att för just kategorin F43 (anpassningsstörningar och reaktion på svår stress) har såväl diagnos-sättning som användandet av detaljerad kodning varierat avsevärt mellan olika delar av landet. Över tid har detta förbättrats. Diagnos-statistiken under senare år ger därför en allt tydligare bild av hur den stressrelaterade ohälsan ser ut. Posttraumatiskt stressyndrom och anpassningsstörningar står för en marginell del av den stressrelaterade psykiska ohälsan. Utmattningssyndrom står däremot för 18 procent av de psykiatriska diagnoserna bland kvinnor och för 13 procent bland män. En stor del utgörs också av akut stressreaktion som står för 15 procent av de psykiatriska diagnoserna bland kvinnor och 12 procent bland män år 2019.¹²⁷

Kommunal hälso- och sjukvård

Eftersom den utökade rapporteringen till Socialstyrelsens register över insatser inom kommunal hälso- och sjukvård inte kom igång under 2019, så finns ännu inte några data kring vilka patientrela-terade åtgärder kopplade till olika dimensioner av psykisk ohälsa som utförts och av vilken legitimerad yrkeskategori. Från 2021 och framåt kommer en sådan kunskap dock förhoppningsvis att kunna börja byggas upp.

3.5.4 Sammanfattande reflektioner

Genomgången i detta delkapitel befäster och understryker behovet av att skyndsamt utveckla en mer systematisk och standardiserad dokumentering och uppföljning av primärvårdens arbete med psy-kisk ohälsa. Såväl på verksamhetsnivå som på regional och nationell nivå. En systematisk nationell uppföljning förutsätter också ett arbete med att utveckla datakvaliteten genom att bl.a. säkerställa enhetlighet i registrering av diagnoser och åtgärder runtom i landet.

127 Försäkringskassan, Sjukfrånvaro i psykiatriska diagnoser. En registerstudie av Sveriges arbet-ande befolkning i åldern 20–69 år, 2019, s. 19–21.

Genom en mer systematisk dokumentation och uppföljning ges förbättrade möjligheter såväl till verksamhetsutveckling som forsk-ning och utveckling av ny kunskap. Detta är avgörande för en effek-tiv vård med hög kvalitet.

I detta sammanhang ser utredningen det som centralt att ett pri-märvårdsregister i någon form följer av Socialstyrelsen uppdrag kring möjligheten för nationell insamling av registeruppgifter.

För att sätta mer ljus på, och lära mer om, primärvårdens arbete med psykisk ohälsa bedömer vi det också som centralt att detta område finns med bland de indikatorer som slutligt väljs för att följa omställningen till god och nära vård. Om primärvården ska vara navet i hälso- och sjukvården måste den ges förutsättningar att vara det för hela människan, såväl dess fysiska som psykiska hälsa.