En majoritet av AML-fallen går att inordna i ett antal subtyper som kännetecknas av en viss cytogenetisk eller molekylärgenetisk avvikelse i leukemicellerna [36]. Några av de prognostiskt viktiga kromosomavvikelserna är subtila och kan missas vid en rutinmässig cytogenetisk analys.
Resultat från stora kliniska studiegrupper, inte minst MRC, har haft stor betydelse för att bekräfta tidigare kända eller förmodade samband mellan AML-cytogenetik och prognos [37]. De stora skillnaderna i behandlingsresultat och långtidsöverlevnad mellan subtyperna har lett fram till konceptet ”riskadapterad behandling”. I åldersgruppen 60 år och yngre bedömer vi att mindre än 15 % av patienterna finns i lågriskgruppen (inklusive APL), medan cirka 50 % finns i
intermediärriskgruppen och cirka 35 % i högriskgruppen. Bedömningen bygger på data från tidsperioden 1997–2003 [6]. Riskprofilen är sämre i åldersgruppen över 60 år.
Gruppen patienter med normal eller icke-riskgrupperande karyotyp är mycket heterogen vad gäller risken för återfall och chansen till långtidsöverlevnad. Genom förekomst eller avsaknad av FLT3-ITD, NPM1- och CEBPA-mutationer går det att särskilja undergrupper med bättre prognos (NPM1pos/FLT3-ITDneg; bialleliskt muterad CEBPA) biallelisk) respektive sämre prognos (NPM1neg/FLT3-ITDhög) [36], se även Figur 2 som bygger på data från svenska AML-registret.
Figur 2. Överlevnad i olika genetiska riskgrupper, patienter < 60 år. (Svenska AML-registret).
De senaste årens snabba teknikutveckling inom diagnostiken har medfört att en rad andra mutationer har upptäckts, vilkas värde som oberoende prognostiska faktorer ännu inte klarlagts [38]. Data talar dock för att påvisande av mutationer i generna TP53, ASXL1 och RUNX1 ger prognostiskt värdefull information och identifierar grupper med sämre prognos [16, 36].
Förekomst av 3 eller fler så kallade driver-mutationer ger sämre prognos [18]. Mutationsmönstret vid insjuknandet i AML kan även vara av värde för att bedöma om sjukdomen föregåtts av subklinisk MDS eller MPN [39]. För att få rätt bedömning av genetiska utredningsfynd bör man bedöma varje fall för sig i samråd med kliniska genetiker utifrån den senaste litteraturen, gärna i samband med en multidisciplinär konferens.
Indelningen i genetiska riskgrupper utnyttjas främst vid ställningstagandet till allo-SCT i syfte att urskilja de patienter som har relativt god chans till bestående remission med enbart
cytostatikabehandling (”låg risk”) och de som har hög respektive mycket hög risk för återfall efter konventionell behandling (”intermediär risk” respektive ”hög risk”). Riskgrupperingen utifrån cytomolekylärgenetiska fynd utgår från ELN:s riktlinjer [8].
Högriskcytogenetik, t.ex. komplex karyotyp, eller/och TP53-mutation innebär även högre risk för primärt refraktär sjukdom, se figur 3.
Figur 3. Andel patienter som uppnår komplett remission i olika genetiska riskgrupper (Sv. AML-registret). NK= normal karyotyp.
9.2.1 Genetisk låg risk
Lågriskgruppen karaktäriseras av följande fynd:
• APL med t(15;17)(q24;q21), alternativt molekylärt påvisad PML/RARA-fusion. I sällsynta fall förekommer variant-translokationer av RARA. Dessa patienter klassas som lågrisktyp även vid förekomst av andra samtidiga kromosomavvikelser.
• inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13;q22), alternativt molekylärt påvisad CBFB/MYH11-fusion eller CBFB-rearrangemang. Klassas som lågrisktyp även vid förekomst av andra samtidiga kromosomavvikelser1.
• t(8;21)(q22;q22), alternativt molekylärt påvisad RUNX1/RUNX1T1-fusion (tidigare AML/ETO). Klassas som lågrisktyp även vid förekomst av andra samtidiga kromosomav-vikelser.
• NPM1-mut i frånvaro av FLT3-ITD-mut eller NPM1-mut och FLT3-ITDlåg∗.
• Biallelisk CEBPA-mutation vid normal karyotyp.
__________________________
1CBF-AML med KIT-mutation är omklassificerade till intermediär riskgrupp i
rekommendationerna från National Comprehensive Cancer Network (NCCN) men är borttagen från riskstratifieringen i ELN 2017 [40]
9.2.2 Genetisk intermediär risk
Gruppen med intermediär risk karaktäriseras av följande fynd:
• NPM1-mut och samtidigt FLT3-ITDhög
• NPM1-wt (wt = vildtyp = omuterad) och FLT3-ITD-wt
• NPM1-wt och FLT-ITDlåg∗ (om det inte finns kromosomförändringar av högrisktyp).
• t(9;11)(p21;q23); KMT2A- MLLT3 (förekomst av t(9;11) har företräde över sällsynta, samtidiga högriskmutationer)
• Cytogenetisk avvikelse (karyotyp) som varken medför låg eller hög risk
9.2.3 Genetisk hög risk
Högriskgruppen karaktäriseras av följande fynd:
• NPM1-wt och FLT3-ITDhög∗
• inv(3)(q21q26) eller t(3;3)(q21;q26); GATA2/MECOM (tidigare EVI1)
• t(6;9)(p22;q34); DEK/NUP214
• t(v;11)(v;q23); KMT2A-rearrangemang (tidigare kallat MLL-rearrangemang) Undantag:
t(9;11)(p21;q23) som grupperas som intermediär risk.
• del(5q) eller -5 som enda avvikelse eller tillsammans med andra avvikelser
• -7 som enda avvikelse eller tillsammans med andra avvikelser
• -17/del(17p)
• Komplex karyotyp, alltså tre eller fler kromosomavvikelser i frånvaro av t(15;17)(q24;q21), t(8;21)(q22;q22), inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13;q22) och t(9;11)(p21;q23)
• Monosomal karyotyp∗∗
• t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL1
• Muterad RUNX1 (inte högriskmarkör om patienten samtidigt har lågriskgenetik)
• Muterad ASXL1 (inte högriskmarkör om patienten samtidigt har lågriskgenetik)
• Muterad TP53 (TP53-mutationer är vanligen associerade med AML som har komplex eller monosomal karyotyp)** [18, 41]
* Låg, allelisk ratio (< 0,5); hög allelisk ratio (≥ 0,5).
Standardmetoden som ELN 2017 baseras på för att identifiera FLT3-ITD bygger på amplifierade produkter som analyseras med kapillärelektrofores (fragmentanalys). Analysen görs på genomiskt DNA. Allelisk ratio (AR) enligt tidigare publikationer är en semikvantitativ bedömning baserad på uträkningen av FLT3-ITD allelisk ratio med DNA-fragmentanalys, som är bestämt som ratio av ”area under the curve FLT3-ITD” delad med ”area under the curve FLT3-wild-type”. ITD-storleken kan påverka AR på så sätt att större ITD kan ge en lägre nivå än förväntat. Vid mer än en ITD beräknas AR som summan av alla ingående ITD. Analysen finns tillgänglig vid de flesta av landets universtitetssjukhuslaboratorier och vid analys av samma prover ger samtliga
laboratorier väl överensstämmande resultat.
FLT3-ITD-mut/wt ratio (AR) bör analyseras för att riskstratifiera FLT3-mut AML enligt
ELN 2017. Flera studier tyder på att AML med NPM1-mutation och FLT3-ITD med låg allelisk ratio har en mer gynnsam prognos och att dessa patienter därför i regel inte är kandidater för allo-hSCT i första CR [42]. Värderingen att AML med NPM1-mutation och FLT3-ITD med låg allelisk ratio utgör lågrisk-AML är dock fortfarande omdiskuterad trots att denna subentitet finns
i ELN 2017 [43]. En sammantställning av 318 patinter i RATIFY-studien stöder användningen av AR för riskstratifiering [44].
** Monosomal karyotyp definieras som ”klonalt bortfall av två eller fler kromosomer alternativt bortfall av en kromosom (avsaknad av X- eller Y-kromosom räknas ej) förenat med minst en strukturell avvikelse (ej markör- eller ringkromosom)”. Följande strukturella avvikelser är dock undantagna i definitionen av monosomal karyotyp: t(15;17)(q24;q21), t(8;21)(q22;q22) och inv(16)(13q22)/t(16;16)(p13;q22). Det är omdiskuterat huruvida monosomal karyotyp är en oberoende riskfaktor (stor samvariation med komplex karyotyp och förlust av 5q, 7q och 17p).