11.3.1 Vilka patienter bör erbjudas remissionssyftande cytostatikabehandling?
Rekommendation
• Hypometylerande behandling med azacitidin vid AML [71] är ett alternativ för patienter som inte är aktuella för induktionsbehandling, främst p.g.a. hög ålder i kombination med högriskcytogenetik och samsjuklighet. Även äldre patienter med sekundär AML bör i första hand få hypometylerande behandling oavsett samsjuklighet.
AML-registerdata talar för att en majoritet av patienterna under 70 år är lämpliga för
remissionssyftande behandling. Med stigande ålder och ökande samsjuklighet blir dock andelen mindre, och endast ett fåtal patienter över 80 år har bedömts vara lämpliga för
remissionssyftande behandling [4]. Svenska registerdata visar att hos patienter > 70 år med sekundär AML är överlevnaden likartad när man jämför induktionsbehandling och
hypometylerande behandling [72].
Behandlingsutfallet med intensiv kombinations-cytostatikabehandling blir tydligt sämre för patienter med AML som är sekundär till MDS eller MPN, och/eller vid högriskgenetik, speciellt TP53-mutation. I dessa fall tycks hypometylerande behandling ge likartad överlevnad på kort och medellång sikt med mindre toxicitet, och utgör således ett alternativ.
11.3.2 Generellt om val av cytostatika i primärbehandlingen
Rekommendationer
• Hypometylerande behandling med azacitidin vid AML [71] är ett alternativ för patienter som inte är aktuella för induktionsbehandling, främst p.g.a. hög ålder i kombination med högriskcytogenetik och samsjuklighet. Även äldre patienter med sekundär AML bör i första hand få hypometylerande behandling oavsett samsjuklighet.
• Midostarurin (Rydapt) 50 mg x 2 bör ges dag 8–21 i tillägg till vårdprogrammets
induktions- och konsolideringskurer hos patienter upp till cirka 70 år med FLT3-ITD eller FLT3-TKD. Vi rekommenderar inte underhållsbehandling med midostaurin utanför en klinisk studie, se Bilaga V AML-specifik behandling – de viktigaste läkemedlen. Doseringen är kapsel Rydapt 25 mg 2+2 dag 8-21. Observera i FASS de dosjusteringar/dosuppehåll som kan behöva göras under induktions- och konsolideringsfas, som främst gäller vid lunginfiltrat, förlängt QTc-intervall och vid annan grad 3/4 icke-hematologisk toxicitet.
Det finns inga rapporter om erfarenheter av midostaurin tillsammans med DA doserat enligt svenska riktlinjer varför vi rekommenderar att man rapporterar toxicitet i INCA:s behandlingsblankett.
• Gemtuzumab ozogamicin (GO) 3 mg/m2 bör ges dag 1 i första induktionskuren hos patienter med nyupptäckt de novo AML av typen CBF-AML.
Det finns många randomiserade studier av olika cytostatikaregimer vid primärbehandling av
AML, de flesta utan tydliga skillnader i långtidsöverlevnad (MRC10, MRC12, EORTC, ECOG, CALGB m.fl.). Prognostiska variabler, framför allt ålder och genetiska fynd, har stort genomslag.
Tillägg av gemtuzumab ozagomicin (GO; Mylotarg) eller kladribin till standardbehandling med cytarabin och antracyklinpreparat har i vissa studier gett bättre långtidsresultat [73, 74]. Vissa behandlingsprotokoll inkluderar alternerande behandlingskombinationer, men data som styrker detta förfarande saknas [75]. I de svenska riktlinjerna har vi därför sedan 2005 valt att inte inkludera många läkemedel, utan i stället försökt utnyttja de sannolikt mest effektiva medlen på bästa sätt.
Resultat från flera studier talar för att intensivbehandling kan ge bättre resultat genom tillägg av målinriktade behandlingar. Det gäller främst patienter med FLT3-ITD eller FLT3-TKD där tillägg av midostaurin mellan cytostatikabehandlingscyklerna bör övervägas. Vid CBF-AML har GO visat sig ha ett tilläggsvärde. Eftersom dessa tillägg kräver tillgång till genetikresultat vid behandlingsstart krävs i regel att genetisk analys med karyotypering och NGS kompletteras med FISH eller riktad molekylär diagnostik.
För mer detaljerad information (och nyckelreferenser) om olika antileukemiska läkemedel i primärbehandlingen, inkluderande azacitidin, decitabin, GO, kinashämmare, venetoklax och Vyxeos, hänvisar vi till Bilaga V AML-specifik behandling – de viktigaste läkemedlen.
11.3.3 Hur bråttom är det att starta behandling?
Induktionsbehandling bör i regel startas så snart diagnosen AML är säkerställd. Hos äldre patienter med lågproliferativ AML finns dock ofta skäl att avvakta med behandlingsbeslutet till det att svar på de viktagaste genetiska analyserna föreligger, se även avsnitt 11.4 Primärbehandling av äldre-AML – speciella överväganden. Resultat av genetisk snabbdiagnostik med avseende på CBF-AML kan i regel fås inom 3 respektive FLT3-mutationsstatus fås inom 5 arbetsdagar.
Nyligen publicerade data talar för att det i de flesta fall är rimligt att invänta dessa resultat innan terapistart [76]. Möjligheten att under väntetiden behandla med hydroxyurea kan i sådana fall utnyttjas.
11.3.4 Dosreduktion vid remissionssyftande cytostatikabehandling
Dosreduktion minskar sannolikt chansen till snabb remission. Långdragen cytopeni vid utebliven remission medför stor risk för svår toxicitet. De cytostatikadoser som vi rekommenderar i vårdprogrammet tolereras i regel relativt väl även av äldre [77], och den tidiga
behandlingsrelaterade mortaliteten hos intensivbehandlade äldre är generellt lägre jämfört med den direkt sjukdomsorsakade mortaliteten vid primär palliativ behandling [4]. Vi rekommenderar därför ingen dosreduktion av de inledande cytostatikakurerna hos äldre patienter som genomgår remissionssyftande behandling, såvida det inte finns starka skäl till detta utöver åldern.
Höga doser cytarabin kan ge cerebellär toxicitet, speciellt hos äldre och patienter med nedsatt njurfunktion [78], varvid dosjustering rekommenderas. Det gäller även vid toxicitet av tidigare kurer (se avsnitt 11.3.7 Cytostatikabehandling vid nedsatt hjärt- och njurfunktion).
11.3.5 Tidig reinduktion
”Tidig reinduktion” (ibland kallat ”tidig dubbelinduktion”) innebär att redan dag 15–21, utan att invänta benmärgens återhämtning, återstarta cytostatikabehandlingen hos patienter som inte fått svår icke-hematologisk toxicitet av föregående behandling [79]. Denna strategi är rutin i
studieprotokoll från flera ledande AML-grupper, t.ex. HOVON och SWOG, för patienter med kvarvarande leukemi i benmärgsprov cirka dag 16–20, och den rekommenderades även i tidigare svenska vårdprogram. Tillgängliga data talar dock för att en betydande andel av patienterna som uppvisar blastökning vid tidig responsvärdering (dag 15-märg) likväl uppnår CR dag 28, utan tidig reinduktion [80, 81]. Det saknas evidens för att prognosen förbättras genom tidig reinduktion, och strategin kan även innebära en risk för ökad toxicitet. Därför kan den i normalfallet inte rekommenderas.
Benmärgsprov behöver alltså inte regelmässigt tas dag 15. Dock bör en benmärgsundersökning göras dag 15 hos den begränsade grupp av patienter som har stationär eller ökande LPK med blaster dag 15, liksom hos dem som aldrig uppvisade leukopeni (LPK < 1,0 x 109/L) efter kur 1.
Om benmärgsundersökningen då bekräftar misstanken om dåligt initialt behandlingssvar bör man ge tidig reinduktion med byte av cytostatikaregim, se avsnitt11.2.3 Sviktbehandlingar.
11.3.6 Sviktbehandling
Rekommendation
• Vid AML som visar sig vara refraktär mot första och andra linjens cytostatika har även experimentell terapi med icke-cytostatiska läkemedel använts. Diskussion av detta ligger dock utanför ramen för detta vårdprogram. Diskutera gärna dessa fall med regional representant i Svenska AML-gruppen!
Om induktionsbehandling med cytarabin och daunorubicin inte leder till komplett eller nästan komplett remission går det inte att identifiera något självklart val av andra linjens behandling.
Utifrån litteraturen och teoretiska överväganden finns skäl att välja en behandling med högdoscytarabin eller alternativa läkemedel, såsom amsakrin, etoposid, idarubicin och
purinanaloger. Exempel på sviktregimer som använts med viss framgång är ACE [82], FA-Ida [83] och HAM [84], se avsnitt 11.2.3 Sviktbehandlingar.
För patienter med högriskgenetik, främst komplex karyotyp, 5q-, monosomi 7, monosomal karyotyp eller TP53-mutation, kan byte till en hypometylerande behandling övervägas.
11.3.7 Cytostatikabehandling vid nedsatt hjärt- och njurfunktion
För patienter med nedsatt hjärt- och njurfunktion gäller följande:
• Förlängd infusionstid (8 timmar) av antracykliner, som är standard i vårdprogrammet, minskar risken för hjärttoxicitet och rekommenderas till alla patienter (++++).
• För patienter med hjärtsjukdom kan det, särskilt vid nedsatt vänsterkammarfunktion, vara olämpligt att ge antracykliner i de doser som vårdprogrammet föreskriver. Detsamma gäller för dem som tidigare fått nära maximalt tolererad dos antracykliner. I dessa fall bör man i första hand välja ACE som induktionsbehandling (++), i andra hand ge daunorubicin som 24-timmarsinfusion (se även Bilaga V AML-specifik behandling – de viktigaste
läkemedlen).
• För patienter med ökad risk för hjärttoxicitet av antracykliner bör man minimera användningen av dessa preparat i de fortsatta konsolideringskurerna.
• Dosreduktion av cytarabin bör göras till patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance < 30 ml/min) p.g.a. ökad risk för neurotoxiska biverkningar, främst cerebellopati (++).
• För patienter som utvecklar cerebellopati i samband med hög-/intermediärdoscytarabin ska cytarabin i pågående kur avbrytas. Vid senare behov av ytterligare cytarabin kan detta ges som kontinuerlig infusion i standarddos 200 mg/m2/dag, dag 1–7 (++) (se även
Bilaga V AML-specifik behandling – de viktigaste läkemedlen).