Rekommendationer för att i ett tidigare skede fånga upp patienter med AML (se även standardiserat vårdförlopp):
• Kontroll av blodstatus, eventuellt även differentialräkning (”B-celler”), bör utföras när en person söker för trötthet, allmänsymtom och/eller blödningssymtom utan uppenbar orsak.
• Vid anemiutredning bör även leukocyter, inklusive B-celler, och trombocyter analyseras för att fånga upp en eventuell sjukdom i benmärgen.
• För patienter med känd MDS eller MPN bör man regelbundet kontrollera blodstatus. Vid oförklarad förändring av blodstatus bör man även låta göra differentialräkning (”B-celler”) och/eller mikroskopisk undersökning av perifert blod.
Tidig diagnostik av AML är i regel lätt hos patienter med högproliferativ sjukdom, men svårare hos dem som har lågproliferativ leukemi med smygande debut.
KAPITEL 7
Diagnostik
7.1 Översikt
För att ställa AML-diagnos krävs i princip att minst 20 % av de kärnförande cellerna i
benmärgsprov eller blodutstryk utgörs av blaster med myeloisk eller monocytär fenotyp. Om det finns en säkerställd cytogenetisk avvikelse av typen t(8;21)(q22;q22),
inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13;q22) eller t(15;17)(q24;q21) kan diagnosen AML dock ställas oberoende av blastandel [8].
Utredningen vid misstänkt eller bekräftad AML syftar även till att kategorisera sjukdomen genetiskt, vilket har stor betydelse för prognosen och den fortsatta behandlingen. Det kompletta provtagnings- och utredningsprogrammet nedan bör följas när det gäller patienter för vilka vårdplanen innebär behandling syftande till långvarig remission med eller utan överväganden om allo-hSCT. Kromosomanalys och molekylärgenetiska analyser ger ofta värdefull information vid behandlingsbeslut även hos de äldre patienter där man tvekar mellan remissionssyftande och mer palliativt inriktad behandling [26].
7.2 Benmärgsprov – rekommenderade analyser
Rekommendationer
• Om utbytet vid aspirationen verkar vara otillräckligt rekommenderas biopsi.
Biopsi bör även göras vid misstanke om megakaryoblastleukemi och vid AML som är sekundär till föregående MPN.
• Vid diagnos bör man göra både cytogenetisk analys (kromosomanalys) och NGS-baserad myeloisk genpanelanalys på alla patienter, förutom vid planerad palliativ behandling.
• I det fall klinik eller morfologi ger anledning att misstänka APL bör benmärgsaspirat skickas för akut diagnostik (FISH och/eller PCR) m a p förekomst av fusionsgenen PML-RARA
• Vid diagnos bör man hos patienter där remissionsinducerande behandling planeras även skicka benmärgsaspirat för snabbdiagnostik (FISH eller PCR) m a p inv((16)(p13q22)/ eller t(8;21)(q22;q22)) i syfte att identifiera de patienter där gemtuzumab ozagamicin är indicerat
• Vid återfall beror valet av undersökningar på ursprunglig genetisk avvikelse och aktuell behandlingsambition, och det bör bedömas individuellt.
Försäkra dig om att benmärgsutstryk och snittpreparat är av god kvalitet, se
Bilaga II Provtagningsanvisning för benmärg och blod. Anvisningarna finns även på Svensk Förening för Patologis hemsida (http://www.svfp.se/kvastdokument). Det kan behövas flera separata aspirationer (genom samma hudinstick) för att få tillräckligt med bra material. Vid prov för MRD-analys bör den första portionen av aspiratet användas till flödescytometrisk analys för att undvika störande blodtillblandning. Provtagningsanvisningar och logistiska rutiner bör vara lokala eftersom det inom och mellan regionerna varierar vilket laboratorium som gör vad.
Analystyp Syfte och genomförande
Mikroskopi MGG-färgning och ev. cytokemiska färgningar. För detaljer, se KVAST-gruppens rekommendationer (se Bilaga II Provtagningsanvisning för benmärg och blod eller www.svfp.se).
Immunfenotypning Bör göras för att säkerställa och precisera AML-diagnosen och är nödvändig för att skapa en profil som kan användas för MRD-analys för
behandlingsrespons. Det sistnämnda kräver analys med MRD-panel redan vid diagnos, vilket kan utföras på laboratorier som gör MRD-analys med 8–
10-färgsflödescytometri (se avsnitt 9.6 MRD analyserat med
molekylärgenetisk metod). För detaljer, inklusive panel för flödescytometri vid AML, se anvisningar från KVAST (www.svfp.se) och ELN [27]
Cytogenetisk analys
(kromosomanalys)
Numeriska och strukturella kromosomavvikelser bör bestämmas i minst 20 celler i metafas, och så många som möjligt av dessa ska karyotyperas.
Analyssvar bör fås inom 10 dagar. Vid otillräcklig metafaskvalitet kan
kompettering med FISH eller riktad molekylärgenetisk analys behöva utföras (se nedan).
FISH FISH för t(15;17)(q24;q21) och RT-PCR för PML-RARA bör utföras akut vid misstanke om APL. Enbart RT-PCR-analys räcker förutsatt att laboratoriet kan göra denna undersökning akut. Enbart FISH kan i enstaka fall ge ett falskt negativt resultat.
Snabbt svar på FISH-analys för inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13;q22), CBFB-MYH11 och t(8;21)(q22;q22), RUNX1-RUNX1T1 och KMT2A-rearrangemang (tidigare kallat MLL) kan ha kliniskt värde. Förstnämnda två analyser
identiferar även de två subgrupper av AML som bör få GO i tillägg till kombinationskemoterapi. Även i andra fall av AML kan FISH vara av värde för att påvisa eller närmare karaktärisera avvikelser av prognostisk betydelse, speciellt om karyotyperingen är av låg kvalitet eller av andra skäl svårtolkad.
Molekylärgenetik Vid diagnos utförs NGS-analys av en panel gener som återkommande är muterade vid AML och andra myeloiska maligniteter. Analyssvar bör fås inom 21 kalenderdagar. Vid behov av snabbt analyssvar kan NGS-analysen behöva kompletteras med riktade molekylära analyser enligt nedan.
Vid APL-misstanke utförs alltid RT-PCR för PML-RARA med kartläggning av brottpunkter i syfte att senare kunna följa MRD.
Svar på om det finns en FLT3-mutation eller inte bör vara tillgängligt inom 3–
7 dagar i de fall man har avsikt att behandla med FLT3-hämmare (midostaurinbehandling börjar dag 8).
Kunskap om FLT3-mutation/wild type ratio kan ha ett prognostiskt värde hos AML-patienter som är FLT3-ITD-muterade. Analysen kan beställas i
efterhand.
För att möjliggöra en molekylär MRD-analys är det viktigt att det finns prov som medger detta. Analys av det diagnostiska provet kan göras i efterhand, förutsatt att prov för DNA- och RNA-analys har tagits och provmaterial sparats.
Biobank Vitalfrysning av leukemiceller till lokal eller regional biobank rekommenderas mycket starkt. Se lokala/regionala provtagningsanvisningar.
Vid dåligt utbyte av benmärg, s.k. ”dry tap”, och samtidig blastförekomst i blod, kan immunfenotypning och genetiska analyser utföras på blodprov (se avsnitt 7.3 Blodprov – rekommenderade analyser). I annat fall görs såväl immunfenotypning som kromosomanalys och molekylärgenetiska undersökningar på celler från en mosad biopsi (Bilaga II
Provtagningsanvisning för benmärg och blod).