Dagens regelverk runt vårdplanering är anpassad

Som BAL är konstruerad i dag styr de ekonomiska incitamenten till att vårdplanen upprättas under sjukhusvistelsen. Detta kan vara adekvat för vissa patienter och mindre bra för andra. Slutenvården har incitament att vårdplanen upprättas tidigt eftersom kommu-nens betalningsansvar är knutet till upprättandet av vårdplanen.

Därigenom tas egentligen inte hänsyn till när i tid vårdplaneringen skulle vara mest optimal för den enskilde och att den utformas som en process där stegen tas när det är ”rätt” tillfälle i patientens åter-hämningsprocess.

FoU i Väst har i rapporten Onödig slutenvård av sköra äldre – En kunskapsöversikt presenterat forskningsläget kring varför sköra äldre vårdas på sjukhus i onödan och berört ämnet planering av patientens vård och omsorg.⁹ En sammanfattning av relevant forsk-ning visar att hur lång och omfattande vårdplaneringsprocessen är, liksom när i tiden den sker, förefaller ha betydelse för dess effekter.

Vårdplaneringsprocesser som omfattar uppföljning i patientens hem efter utskrivning har visat sig minska risken för återinläggning av sköra äldre patienter, medan vårdplaneringsprocesser som av-slutas på sjukhuset utan sådan uppföljning inte påverkar återinlägg-ningsfrekvensen. I flera studier dras slutsatsen att en väl funge-rande och effektiv vårdplanering inte kan ske genom ett enda vård-planeringsmöte i slutet av patientens sjukhusvistelse. I stället behöver planeringsprocessen starta redan vid inläggningen. Andra studier pekar på att den sköra äldre patienten många gånger är förvirrad vid inläggningen på grund av den nya omgivningen liksom

9 FoU i Väst Onödig slutenvård av sköra äldre - En kunskapsöversikt s 32-33.

av smärta, oro och nedsatt allmäntillstånd, vilket gör att patienten inte är mottaglig för information. Vid planerade inläggningar bör vårdplaneringen därför redan börja i hemmet innan sjukhus-vistelsen. Det finns ofta brister i vårdplaneringsprocessen, bland annat för att kommunikationen mellan slutenvårdens och öppen-vårdens personal är otydlig och otillräcklig, viktig information inte delges nästa vårdgivare eller på grund av att patienten och anhöriga inte känner sig delaktiga.

Ovan nämnda kommande avhandling av Sofi Nordmark, se avsnitt 5.3.4, innehåller forskningsresultat baserade på intervju-studier med sjuksköterskor, distriktssköterskor och biståndshand-läggare där det framkom det att inte vid någon vårdenhet som ingått i studierna var det den behandlade läkaren som initierade eller utförde kontakten med primärvård eller kommun rörande samordnad vårdplanering. Den enda kontakten var att de dikterade den medicinska epikrisen i samband med utskrivningen. Resultaten visar också att den samordnade vårdplaneringen fungerade bäst vid de vårdavdelningar på sjukhuset som hade en specifik sjuksköterska som vårdplanskoordinator. De sände inskrivningsmeddelande, kallelse och utskrivningsmeddelande i utsatt tid. De kom väl för-beredda till vårdplaneringskonferensen och hade tid att medverka vid hela konferensen. Vid de avdelningar där ansvaret för den samordnade vårdplaneringen vilade på alla sjuksköterskor skickades ofta meddelande dagar eller veckor efter utsatt tid till distrikts-sköterskan och biståndshandläggaren. Det gjorde att de inte alltid visste var patienten befann sig och därför utförde onödiga besök då patienten var inskriven vid sjukhuset eller missade hem-besök för att de inte visste att patienten kommit hem. Detta skapade oro hos patienterna. Specifika frågeställningar och svårig-heter som sjuksköterskorna, distriktssköterskorna och bistånds-handläggarna har lyft är att BAL genomgående anger att den behandlande läkaren är den som ska initiera inskrivningsmed-delande, kalla till vårdplanering och genom utskrivningsmed-delande underrätta berörda enheter. I realiteten är det genom-gående sjuksköterskorna vid vårdavdelningarna som initierar och utför ovanstående. Det har renderat frågetecken kring om det kräver det delegering eller om tanken med lagstiftningen verkligen är att det är den behandlande läkaren som praktiskt ska utföra arbetet. En annan vanlig frågeställning som enligt studien vållar

diskussioner är att BAL anger att vårdplaneringen ska påbörjas senast dagen efter kallelsen mottagits – men vad avses med på-börjad? Om en elektronisk kallelse är skickad och kvitteras av mot-tagande enhet, är då vårdplaneringen påbörjad? Här är det fritt för tolkning och de olika parterna har ofta olika uppfattning om vad som avses vilket skapar problem och förseningar i den samordnade vårdplaneringsprocessen. Vårdplanen är upprättad då den är juste-rad av ansvariga enheter, men vad avses med ansvariga enheter? Om ansvariga enheter avser de enheter som har planerade insatser efter utskrivningen innebär det rent praktiskt att slutenvården vid flertalet av patientfallen inte behöver justera vårdplanen då sluten-vården inte har några planerade insatser efter utskrivningen. Vidare ger BAL ingen vägledning när i tid slutenvården kan kalla till vård-planering. Nu kallar de ofta alldeles för tidigt enligt distrikts-sköterskor och biståndshandläggare. Patienten kan vara förvirrad av operation, smärtlindring och miljöombytet och ej kunna redo-göra för vare sig sina behov eller resurser vilket medför stora svårigheter att planera för utskrivning och hemgång. Ett annat pro-blem enligt Sofi Nordmarks studie, är den sparsamma information som medföljer kallelsen, ofta bara namn, personnummer, vård-avdelning, datum och tid för föreslagen vårdplanering. Ingen information om patientens aktuella hälsotillstånd eller förväntade hälsotillstånd vilket gör att distriktssköterskan och biståndshand-läggaren ofta inte vet vad de möter eller ska planera för. De kan inte förbereda sig inför mötet på ett bra sätt som skulle gagna patienten. Detta är tids- och resurskrävande och inte helt ovanligt att det kräver ny vårdplanering senare i vårdförloppet eller att det planeras in för mycket insatser som sedan patienten själv säger bort i samband med hemkomsten.

Vårdplanering som sker för tidigt skapar merarbete

Vid tiden för BALs tillkomst och även då kraven på vårdplanering skärptes 2003 var de genomsnittliga vårdtiderna längre och därmed fanns också mer tid för att planera för den enskildes fortsatta vård och omsorg. Nya metoder har inneburit att vårdtiderna har kortats ned och alltmer av den vård och behandling som tidigare krävde den slutna vårdens resurser kan skötas i öppenvård.

Bestämmel-serna om vårdplanering och informationsöverföring är enligt utred-ningens uppfattning inte helt adekvata för att möta dagens för-hållanden. Motsvarande synpunkter har framförts av IVO.¹⁰

Berörda enheter inom både kommuner och landsting har

”anpassat sig” efter dagens regelverk. Slutenvården försöker ”skynda på” förloppet för att patienten inte ska bli kvar på sjukhuset när patienten är utskrivningsklar. Eftersom nu gällande konstruktion med betalningsansvar utgår från upprättande av vårdplan ligger det i slutenvårdens intresse att vårdplanen blir upprättad snabbt. I dag är det vanligt att vårdplaneringen görs parallellt med den medi-cinska utredningen och behandlingen. Det är därför vanligt att det vid vårdplaneringstillfället inte går att fastställa vilka läkemedel, behandlingar, hjälpmedel eller andra insatser som patienten kan behöva vid utskrivning. Patientens behov kan dessutom förändras till och med flera gånger mellan vårdplaneringstillfället och utskriv-ningsdagen. Det leder till tidsspill för alla berörda parter eftersom vårdplaneringen måste revideras och om det dessutom är rutin att kommunen och/eller primärvården vårdplanerar fysiskt på plats i slutenvården sker betydande tidsspill.

En del av syftet med den gemensamma vårdplaneringen med berörda parter består i att upprätta en vårdplan som ska vara det instrument som mottagande verksamhet behöver för att förbereda och genomföra vård och omsorg när patienten skrivs ut från sjukhuset. Även om vårdplanen oftast överförs samma dag som patienten skrivs ut ger den i regel knapphändig information och ger inte en tydlig bild av vad patienten behöver av fortsatta insatser och hjälpmedel efter utskrivning från den slutna vården och fyller därför i praktiken inte riktigt detta syfte.

Vårdplaneringar som görs under tiden patienten är kvar på sjuk-huset tenderar att bli relativt kortsiktiga. Med så korta vårdtider som råder i dag är det ofta vid planeringstillfället att få en adekvat uppfattning av vård och omsorgsbehovet på lite längre sikt än några dagar. Utredningen har genom stickprov i tre kommuner ställt frågan i vilken omfattning kommunen anser att vårdplaneringen görs för tidigt och måste göras om när patienten kommit hem. En kommun uppskattade att detta skedde i 60 procent av alla fall och en annan kommun uppskattade att det i ungefär hälften av alla fall

10 IVO Äldre efterfrågar kontinuitet, s 15.

vårdplaneras ”för tidigt”. Den tredje kommunen arbetade ofta enligt ett annat arbetssätt med vårdplanering i hemmet och denna kommun uppgav att vårdplaneringen sker för tidigt i 20–25 procent av fallen dvs. lägre än de andra tillfrågade kommunerna. Detta kan givetvis vara en slump men stämmer överens med utredningens samlade intryck.

Det finns exempel på kommuner som mer eller mindre rutin-mässigt först ”tar hem patienten” och att vårdplaneringen därefter sker i den enskildes hem efter några dagar. Skälen till detta är flera men en viktig faktor är att det är lättare att bedöma patientens behov av insatser när hälsotillståndet stabiliserats något och patien-ten fått vistas någon dag i sin hemmiljö. Många uppger att insat-serna träffar mer ”rätt” när man kan planerar utifrån patientens vardagsmiljö och patientens funktionsförmåga i vardagen. Vidare är det lättare att på plats bedöma vilka behov av hjälpmedel som den enskilde har och hur hjälpmedlen fungerar i den enskildes hem-miljö.

Patienten ska erbjudas att delta i vårdplaneringen. Det kan dock uppstå svårigheter i praktiken kring detta. Under tiden i sluten-vården kan patienterna ha ett så nedsatt allmäntillstånd att de inte orkar delta i vårdplaneringen. Vistelsen i slutenvården innebär också att patienten är i ett underläge visavi de professionella. I bästa fall finns en anhörig som kan delta och föra patientens talan. Upp-levelsen av ”underlägessituation” visavi de professionella kan minska när den enskilde får befinna sig på hemmaplan vid vårdplane-ringstillfället.

Sammantaget ger detta bilden av att när lagen styr mot att vård-planering genomförs under tiden på sjukhus så fyller ett juridiskt syfte med anhängiggörandet av betalningsansvaret men dess verk-liga betydelse som planeringsdokument i patientens fortsatta vård och omsorg måste ifrågasättas. Utredningens uppfattning är att vårdplaneringar som görs efter tiden i slutenvård och i patientens hem ofta blir mer genomarbetade och adekvata.

5.4.4 Vårdplaneringen genomförs inte med alla relevanta