Förändringar i betalningsansvarslagen 2003 –

De förändringar i betalningsansvarslagen som regeringen föreslog i prop. 2002/03:20 infördes den 1 juli 2003. Begreppet medicinskt färdigbehandlad ändrades till utskrivningsklar då man menade att begreppet medicinskt färdigbehandlad inte alls speglade verklig-heten avseende dessa patienters behov. De patienter som omfatta-des av lagen var i behov av insatser från båda huvudmännen och inte alls ”medicinskt färdiga”, däremot var de medicinska behoven inte längre sådana att de motiverade slutenvård. Begreppet utskriv-ningsklara ansågs bättre motsvara vad det egentligen handlade om;

patienten behövde inte längre slutenvård och behoven kan tillgodo-ses i öppen vård.

Genom lagändringarna 2003 knöts kommunens betalnings-ansvar för utskrivningsklara patienter till att en gemensam vårdplan upprättats. Bestämmelser om inskrivnings- och utskrivningsmed-delande infördes och det angavs att den behandlande läkaren i sluten-vården kallar till en vårdplanering och att planeringen ska påbörjas senast dagen efter att kallelsen mottagits. Betalningsansvaret skulle inträda, om inte landsting och kommun kommer överens om en annan tidpunkt, dagen efter det att en patient är utskrivningsklar och en vårdplan är upprättad, men tidigast fem vardagar, lördag, midsom-marafton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att kom-munen mottagit kallelsen till vårdplaneringen, för patienter i psy-kiatrisk slutenvård är motsvarande bestämmelse 30 vardagar. Vidare

infördes en bestämmelse om att om kommun inte medverkar vid upprättandet av en vårdplan kan betalningsansvar ändå inträda, liksom om de insatser som landstinget ansvarar för inte kan utföras så inträder inte något betalningsansvar för kommunen. Social-styrelsen reviderade sina föreskrifter år 2005 med anledning av dessa lagändringar.

Lagändringarna tillkom på initiativ av Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet

Lagändringarna avseende vårdplanering tillkom på initiativ av Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet som i en gemensam utredningsrapport, Samarbetet kring medicinskt färdig-behandlade/ utskrivningsklara patienter, 2001, presenterat ett antal förslag till ändringar av betalningsansvarslagen. Bakgrunden till rapporten var att Socialdepartementet senvintern 2000 föreslagit att ge samverkansutredningen tilläggsdirektiv att göra en översyn av betalningsansvarslagen. Kommun- och landstingsförbunden före-slog gemensamt att frågan inte skulle behandlas av en statlig utred-ning och att tilläggsdirektiv inte skulle utfärdas. Förbundens stånd-punkt var att huvudmännen tillsammans hade bättre förutsätt-ningar att utreda och föreslå åtgärder avseende samverkan mellan huvudmännen kring medicinskt färdigbehandlade patienter. I för-ordet till utredningsrapporten angav de båda förbunden ”Det går inte att lagstifta om sunt förnuft. De ändringar som föreslås i betal-ningsansvarslagen kommer således inte i sig att leda till ett gott samarbetsklimat mellan berörda vårdgivare”. Huvudmännen hade till förbunden framfört önskemål om mer detaljerade skrivningar i lagen. Förbunden anförde dock att ”lagstiftning eller nationella målsättningar kan emellertid aldrig annat än stödja det lokala utvecklingsarbetet”. Förbunden hade under lång tid följt och analy-serat utvecklingen av huvudmännens samarbete avseende medi-cinskt färdigbehandlade patienter och ville koppla ekonomiska incitament till att upprätta vårdplaner för patienten och genom detta skapa en möjlighet för kommunerna och den öppna vården att i dialog med slutenvården kunna ta ställning till sina förutsätt-ningar att överta ansvaret för personens fortsatta vård. Kommu-nerna anförde det problematiskt att behandlande läkare i slutenvård ensidigt kunde utlösa det kommunala betalningsansvaret. För

somatisk vård föreslogs betalningsansvaret inträda tidigast fem vardagar efter det att kallelse till vårdplanering skett. För psykia-trisk vård tidigast 30 vardagar efter det att kallelse till vårdplane-rings skett. Tidsgränserna fem respektive 30 vardagar uppgavs vara satta för att garantera kommunerna och öppenvården en rimlig planeringstid. Det angavs i rapporten att då vårdtiden i sluten-vården var mycket kort och vårdplaneringsprocessen går snabbt och smidigt så ska vårdgivarna ändå få tillräckligt med tid att för-bereda de insatser som behövs. Tiderna svarade mot de nationella genomsnittliga vårdtiderna i somatisk respektive psykiatrisk sluten-vård. I rapporten uppgavs att den genomsnittliga vårdtiden hade sjunkit mellan åren 1990 och 1998 i medicinsk akutsjukvård från 7,5 till 5,4 dagar och i kirurgisk vård från 5,9 till 4,6 dagar. I den psykiatriska vården hade antalet dagar sjunkit från 56,3 till 27,6 dagar. I utredningsrapporten föreslogs också begreppet ”medi-cinskt färdigbehandlad” ersättas med ”utskrivningsklar”.

I Prop. 2002/03:20 hade regeringen också beaktat underlag från Barnpsykiatrikommittén som i sitt slutbetänkande Det gäller livet – Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem (SOU 1998:31) framfört kritik mot betalningsansvarslagen. I betänkandet anförs att lagen borde ses över så att full klarhet om vem som ska betala när ett barn inte längre behöver sluten psykiatrisk vård men inte kan vistas i det egna hemmet kan uppnås. Regeringen hade även i denna proposition beaktat underlag från Kommittén om vård i livets slut som i sitt slutbetänkande Döden angår oss alla – Värdig vård vid livets slut (SOU 2001:6) föreslog att kommunernas betal-ningsansvar inte skulle omfatta patienter i livets slutskede. Kom-mittén ansåg också att begreppet ”medicinskt färdigbehandlad” var stötande när det gällde döende patienter.

Ett steg mot harmoniserade regler för patienter som vårdats inom psykiatrisk slutenvård

Socialstyrelsen föreslog i sin uppföljning av psykiatrireformen bl.a.

att regeringen borde överväga att förändra betalningsansvarslagen när det gällde patienter som vårdats i sluten psykiatrisk vård, så att den s.k. tremånadersregeln avskaffades och ersattes med

fem-dagarsregeln.⁹ Det framhölls att andra patienter än de patienter som gavs psykiatrisk tvångsvård sällan omfattades av det kommunala betalningsansvaret eftersom vårdtiderna inom den slutna psykia-triska vården ofta understeg tre månader.

Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet instämde i ovan nämnda utredningsrapport i Socialstyrelsens bedömning att den s.k. tremånadersregeln för den psykiatriska vården skulle tas bort och att i huvudsak samma bestämmelser skulle gälla för soma-tisk och psykiatrisk vård.¹⁰ Den s.k. tremånadersregeln hade inne-burit att allt färre personer omfattades av betalningsansvaret efter-som vårdtiderna i psykiatrisk slutenvård hade sjunkit sedan psykia-trireformen och normalt understeg tre månader. Förbunden ansåg dock att tidpunkten då betalningsansvaret skulle inträda behövde vara längre för psykiatrisk vård då man menade att planerings-arbetet ofta var mer komplicerat för patienter inom psykiatrin.

Regeringen anförde i prop. 2002/03:20 att när det gällde den psykiatriska vården hade förhållandena både när det gällde vård-tider och utbyggnaden av kommunala stödformer förändrats mycket sedan det kommunala betalningsansvaret infördes. Rege-ringen delade Svenska Kommunförbundets och Landstingsför-bundet synpunkt att dessa särbestämmelser för psykiatrisk vård inte längre var motiverade. Det skulle inte krävas att patienten hade vårdats viss tid inom den slutna psykiatriska vården för att kom-munen skulle bli betalningsansvarig för fortsatt vård. Regeringen redogjorde också för sin uppfattning att reglerna när det gäller kommunalt betalningsansvar för patienter inom den psykaitriska vården så långt som möjligt skulle motsvara vad som gällde för somatisk vård. Inriktningen var att den offentligt finansierade vården och omsorgen skulle utformas med stöd av entydiga och en-hetliga regler. Regeringen anförde dock att det kunde vara svårare att genomföra en planering för psykiatrins patienter än för patien-ter i somatisk vård, därav förslog regeringen att tidsfristen ”än så länge” skulle vara olika tidsfristen inom den somatiska vården, och föreslog 30 vardagars tidsfrist för patienter i sluten psykiatrisk vård.

9 Socialstyrelsen: Välfärd och valfrihet? Slutrapport från utvärderingen av 1995 års psykiatri-reform (1999:1)

10 Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet: Samarbetet kring medicinskt färdigbehandlade/ utskrivningsklara patienter, 2001

Från flera håll, bland annat från brukarföreträdare, har det dock anförts att i takt med att kommunerna byggt upp sitt insatsutbud och sin erfarenhet av att tillgodose behoven hos personer med psy-kiska funktionsnedsättningar så kan krav på kortare planeringstid ställas.

Psykiatrilagsutredningen föreslog 15 fristdagar

Psykiatrilagsutredningen anförde i betänkandet Psykiatrin och lagen – tvångsvård, straffansvar och samhällsskydd (SOU 2012:17) bl.a. att tidsfristen innan betalningsansvaret övergår till kommunen av-seende en utskrivningsklar patient som vårdas inom den slutna psy-kiatriska tvångsvården skulle minska från trettio till femton var-dagar. Utredningen redovisar utvecklingen av de kommunala insat-serna till målgruppen och konstaterar att kommunerna har fortsatt att bygga ut sina insatser för personer med psykisk funktionsned-sättning sedan lagändringen år 2003. Särskilda statliga stimulans-medel har utgått till kommunerna under åren 2007–2010. Enligt Socialstyrelsen har antalet personer med psykisk funktionsned-sättning som får någon form av boendeinsats ökat från cirka 24 000 år 2008 till cirka 29 000 år 2010. Psykiatrilagsutredningen bedömde att kommunernas beredskap för och möjlighet att kunna tillhanda-hålla patienter som skrivits ut från den psykiatriska slutenvården ett gott och anpassat boendestöd, är avsevärt bättre än tidigare.

Psykiatrilagsutredningen menade därmed att regeringens argument för tidsfristens längd om minst trettio vardagar innan betalnings-ansvarets övergång, inte längre har samma relevans. Psykiatrilags-utredningen resonerade även kring strävan att inte särreglera stödet för denna målgrupp mer än nödvändigt. Psykiatrilagsutredningen hänvisade till rapporten Bättre vård – mindre tvång, SKL, 2010, som redovisar resultat av en kartläggning som SKL gjorde av den psy-kiatriska heldygnsvården 2008 och 2009 och som också berör tidsfristens längd.

Psykiatrilagsutredningen valde dock att i sina förslag inte nor-malisera tidsfristerna för denna målgrupp utan föreslog i stället en sänkning från trettio dagar till femton. Man menade att det kan finnas personer i denna målgrupp där det är svårt att finna rätt insats och därmed kan det ta längre tid. Psykiatrilagsutredningen

anförde dock att lagstiftaren inom en inte alltför lång tid ta ytter-ligare steg och helt ta bort skillnad vad gäller tidsfristen mellan psykiatrisk och somatisk sluten vård. Det framgår inte av betän-kandet vilket underlag och vilka överväganden som avgjort att utredningen föreslog tidsfristen om femton dagar. Ett antagande är att de femton dagarna motsvarar den genomsnittliga vårdtiden inom sluten psykiatrisk vård.