Data från Mest sjuka äldresatsningen

Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har genom årliga överenskommelser haft en gemensam satsning kring sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre åren 2010–

2014. Genom bl.a. ekonomiska incitament har satsningen på olika sätt syftat till att stimulera till mer effektiv samverkan och höjd kvalitet i vården och omsorgen om de mest sjuka äldre. Arbetet har utgjort ett nationellt storskaligt förbättringsarbete såväl på led-ningsnivå som ute i olika verksamheter i äldreomsorg, primärvård och på sjukhus.

Genom satsningen har en stor mängd data samlats in och i sam-band med tecknandet av överenskommelsen 2013, som avsåg arbete år 2014, utvidgades datainsamlingen till att även omfatta data kring utskrivningsklara. Alla landsting kommunicerar utskrivnings-processen för patienter i behov av fortsatta insatser i primärvård och/eller kommunal vård och omsorg via olika elektroniska verk-tyg. Här finns bland annat datum för när patient är utskrivnings-klar, när vårdplanering är genomförd, vårdplan justerad och över-enskommen och när patienten faktiskt blir utskriven. Tekniska förutsättningar fanns alltså för att kunna sammanställa data om

utskrivningsklara patienter utifrån uppgifter som redan registre-rades. Till skillnad från samtliga tidigare mätningar av utskrivnings-klara patienter som byggt på enkäter är dessa data således direkt hämtade ur befintliga verksamhetssystem och inrapporterade till portalen kvalitetsportal.se

Enligt den manual som tagits fram var det följande mått och mätetal som användes: Mått 1: Antal avslutade vårdtillfällen under var och en av de senaste tre kalendermånaderna där patienter inom somatisk sluten vård, 65 år eller äldre, varit utskrivningsklara minst 1 dag. Mått 2: Summa vårdtid som patienter inom somatisk sluten vård, 65 år eller äldre, varit utskrivningsklara under vårdtillfällen som avslutats under var och en av de tre senaste kalendermåna-derna. I rapporteringen som görs en gång i månaden ska mätetalen fördelas efter vilken kommun, och i relevanta fall efter vilken kom-mundel eller stadsdel, som patienten var folkbokförd i vid utskriv-ningen.

SKLs analys

SKL har varje år publicerat en analysrapport som beskriver utveck-lingen av de områden satsningen omfattar. I 2014 års analysrapport redovisas för första gången data avseende utskrivningsklara patien-ter.⁴ Noteras bör att rapporteringen gällande denna indikator är behäftad med en del osäkra variabler. Exempelvis tolkas begreppet

”utskrivningsklar” något olika mellan landstingen, varför viss för-siktighet bör iakttas vid tolkningar av resultaten. Resultatet till och med september 2014 visar att antalet vårdtillfällen där patienter 65 år och äldre varit utskrivningsklara uppskattas till 100 000 för hela år 2014. Patienterna har varit utskrivningsklara i sammanlagt 420 000 vårddagar under 2014, vilket innebär att drygt 5 procent av landets vårdplatser varit belagda av utskrivningsklara patienter 65 år och äldre.

Analysrapporten redovisar data för januari – september 2014.

Cirka 11 700 patienter 65 år och äldre bedöms vara utskrivnings-klara och kvarvarande på sjukhus varje månad. Patienterna vårdas i genomsnitt 4,1 dagar som utskrivningsklara, vilket innebär cirka

4 Analysrapport 3, Sammanhållen vård och omsorg 2014, SKL 2014.

48 000 extra vårddygn per månad. Detta motsvarar i genomsnitt per dygn knappt 1200 belagda vårdplatser och en kostnad för lands-tingen på cirka 430 mkr per månad eller cirka 5 miljarder kronor per år. SKL har i denna summa beräknat kostnaderna utifrån ett pris per slutenvårdsdygn på 9 162 kronor (genomsnittligt pris KPP 2011, VGR).

Resultat från webbkollen

Webbkollen är ett webbaserat verktyg, en intervjumanual, för att följa upp sjuka äldre personers bild av resultaten i vård och omsorg.

Webbkollen används av vård- och omsorgspersonal för att genom-föra trygghetsskapande samtal med sköra äldre personer. Syftet med Webbkollen är för den enskilde äldre att inge trygghet, räta ut frågetecken och skapa delaktighet i planeringen av vård- och om-sorgskontakter. På en systemnivå bidrar Webbkollen med en grund för gemensamt förbättringsarbete genom ökad förståelse av hur vården och omsorgen fungerar, samt identifiering av möjliga orsaker som kan användas som underlag till beslut om förbättringsåtgärder.

En av Webbkollens tre versioner rör utskrivningsprocessen och utgör ett stort och unikt underlag som ger kunskap om hur de äldre upplever utskrivning från sjukhus. Över 17 000 patienter har blivit uppringda de senaste två åren genom Webbkollens version Sjukhus – Ring upp. Av dessa uppringda äldre upplever två tredje-delar att de får vara med i planeringen inför hemgång. Andelen som svarat aktivt nej har sjunkit med närmare 14 procent och andelen som svarat ja har ökat med närmare 10 procent sedan föregående år. Av de kommentarer som ges återfinns en stor spridning som pekar på olika patienters behov. Vissa upplever inget eller litet behov av vårdplanering. Andra som upplever utskrivningen som plötslig och att uppgivna behov inte kan mötas fullt ut.

En stor del av de som vårdplanerats fick även med sig skriftlig information hem (66 procent). Samtidigt är det endast 19 procent som uppger att det finns en samordnad individuell plan (SIP)som de känner till. Behovet av skriftlig information har lyfts fram då många patienter identifieras ha kognitiv svikt och att närstående med flera blir hjälpta av att skriftligt få ta del vad som är planerat för den äldre.

I princip samtliga uppringda patienter svarar att de tar någon form av läkemedel (98 procent). Fyra av fem patienter har fått en läkemedelslista. Ungefär hälften av alla patienter får en berättelse som beskriver eventuella förändringar i deras läkemedels-behandling. Här noteras i ett flertal svar att rutin saknas för hur denna ska upprättas Andelen som vet varför de ska ta sina läke-medel har ökat från 80 procent till 86 procent senaste två åren, men samtidigt vet ett flertal patienter fortfarande inte varför de tar sina läkemedel.

En av tre patienter upplever inte att det fungerat helt bra efter hemkomst. De vanligaste orsakerna är:

 att man inte mår bra (62 procent)

 bekymmer med läkemedel (11 procent)

 otillräckliga insatser från hemtjänsten (5 procent)

 anhöriga som inte riktigt orkar med (3 procent)

 otillräckliga insatser från hemsjukvården (2 procent)

En annan målgrupp inom Webbkollen är de patienter som blivit återinskrivna i slutenvård inom 30 dagar. Målgruppen som besvarat Webbkollen – Återinskrivna har det sämre hemma än målgruppen Webbkollen – Ring upp. Nästan var tredje äldre som återinskrivits och ringts upp upplever att de har det dåligt hemma jämfört med sju procent av de som deltagit i Webbkollen – Ring upp. Äldre som återinskrivits svarar i en högre utsträckning att de inte mår bra (76 mot 62 procent), att hemtjänst inte har varit tillräcklig (11 mot 5 procent) och att anhöriga inte orkar med (7 mot 3 procent). Mål-gruppen återinskrivna upplever sig mindre delaktiga jämfört med målgruppen ring upp. I gruppen återinskrivna svarade 49 procent att de deltagit i planeringen inför hemgång jämfört med 68 procent i gruppen ring upp. 44 procent av de återinskrivna svarar att de inte fick med sig någon skriftlig information hem jämfört med 29 procent av gruppen ring upp. Gruppen återinskrivna är i större utsträckning osäker på vart man ska vända sig. Resultaten är lika mellan mål-grupperna vad gäller hantering av läkemedel, kunskap om varför de ska ta sina läkemedel samt andel som svarar att de inte fick med sig en skriftlig sammanställning över läkemedel med sig hem. Skill-nader ses främst i att målgruppen återinskrivna i en högre

utsträck-ning upplever att hemtjänsten inte varit tillräcklig (10 mot 5 procent) och att en större andel av gruppen ring upp har en samordnad individuell plan (19 mot 5 procent).

Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre

Inom ramen för satsningen på de mest sjuka äldre 2012 genom-förde SKL tillsammans med 12 landsting och 29 kommuner en kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre.⁵ Sammanlagt har cirka 300 sjuka äldre personer samt deras närstående intervjuats. Jour-naler och registerdata studerats, läkemedelsbehandlingen under-sökts och de totala kostnaderna för vård och omsorg för varje inter-vjuad person beräknats. Studien är unik i sitt slag och ger mycket värdefull kunskap om vilket komplext samspel som måste till för att få vård och omsorg runt sjuka äldre att fungera. Resultaten bekräftar den bild avseende systemfel i vård och omsorg kring denna grupp sköra äldre människor som presenterats i flera andra sammanhang. De mest sjuka äldre med stora behov av sammansatta insatser av vård och omsorg uppmärksammas inte tillräckligt av vård- och omsorgsgivarna. Det saknas helhetsperspektiv vilket leder till punktvisa insatser utan sammanhang – något som i sin tur leder till onödigt höga kostnader och onödiga kvalitetsbrister.

Brister som identifieras för sköra äldre är bl.a. avsaknad av kon-tinuitet och problem med tillgänglighet i primärvården. På sjuk-husen förekommer långa väntetider på akutmottagningen för sköra äldre, missnöje med bemötandet och stressad personal. Hembesök av läkare förekommer nästan inte alls och i hemtjänsten finns så många olika personer att det blir allt vanligare att den äldre säger upp insatserna. Brister avseende läkemedelsbehandling är ett stort problem och vårdplaner är ofta bristfälliga eller inaktuella. I den nämnda undersökningen framkommer att många är missnöjda med utebliven behandling på akutmottagningen eller i slutenvården och med samarbetet mellan olika vård- och omsorgsutförare. Något som de äldre själva efterfrågar är en person med samordningsansvar för den äldres behandling. Den kommunaliserade hemsjukvården är man i stort sett nöjd med när man väl får ta del av den. Det kan

5Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt boende, SKL, 2012.

också konstateras att många anhöriga gör stora insatser och att det finns stora skillnader i vårdkonsumtion och kostnader mellan olika kommuner och landsting.

I denna studie utgjorde primärvård endast tre procent av den totala resursinsatsen medan slutenvården utgjorde 58 procent. I genomsnitt hade de tillfrågade endast fyra läkarbesök inom primär-vården under den studerade perioden av 18 månader. På samma tid hade de lika många sjukhusinläggningar. Kostnaden för varje sjuk-husinläggning motsvarar 56 läkarbesök inom primärvården eller 106 hembesök av en distriktssköterska. Fyra sjukhusinläggningar under 18 månader motsvarar då 224 läkarbesök (drygt ett läkar-besök var tredje dag) inom primärvården eller 424 hemläkar-besök av distriktssköterska. Resultaten i denna studie ger uttryck för att samhällets insatser för de sjuka äldre fortfarande präglas av ett reaktivt snarare än proaktivt mönster. Stora och kostsamma insatser sätts in sent i sjukdomsförloppet, när de är oundvikliga, istället för att satsa på tidiga riskförebyggande insatser. Före-byggande insatser kan levereras till väsentligt lägre kostnad och med hög effektivitet om de utformas rätt och riktas till rätt mål-grupper.