Redovisningen av intervjuresultaten börjar med att fokusera på hur själva inledningen av prioriteringsarbetet uppfattades. Hur såg de olika aktörerna på syftet med prioriteringsarbetet? Behövde arbetet göras och i så fall varför och hur var reaktionerna på att själva ta aktiv del i arbetet?
3.1 Syftet med prioriteringsarbetet
Trots att det bland de intervjuade tjänstemännen fanns en uppfattning om att landstinget varit mycket noga med att informera om syftet med
prioriteringsarbetet så beskrev de intervjuade verksamhetsföreträdarna syftet som alltifrån ”kristallklart” till att vara ”svårtolkat”. Intervjuerna visar att verksamhetsföreträdarna uppfattat syftet med arbetet på flera olika sätt: • en omfördelning av landstingets resurser mellan olika verksamheter. • en större besparing än inprioritering.
• en ren besparing utan motsvarande inprioritering.
• ett pilotprojekt som syftade till att hitta en bestående ”modell” för landstingets prioriteringar utan att någon reell omfördelning skulle ske. De verksamhetsföreträdare som uppfattat syftet som en omfördelning av resurser uttryckte i intervjuerna större motivation för prioriteringsarbetet (speciellt om de uppfattat att de i sin verksamhet tillförsäkrades lika stort eller större tillskott än besparingar) än de som såg arbetet som en ”smygbesparing” eller de som förväntade sig ett större sparbeting än vid ett generellt sparkrav, d v s vid ”osthyvelprincipen”. Synen på vad som var syftet kunde också ändras under arbetets gång ”syftet har inte framförts tydligt från början utan klarnat
under vägen”. De intervjuade som från början trodde att det hela mer var ett
experiment menade att de blev besvikna då de senare insåg att det var ”skarpt
läge”.
Sett i backspegeln beskrev både tjänstemän och politiker i intervjuerna att de redan tidigt i planeringen hade haft en samstämmig bild av syftet med arbetet vilket de upplevde som mycket värdefullt. Syftet uppfattades som dubbelt; både att göra en reell omfördelning av resurser inom landstinget och att skapa en bestående metod för prioriteringar. Politikerna menade att om
prioriteringsarbetet istället för en omfördelning syftat till en ren besparing hade sannolikt motivationen hos cheferna att ta sig an prioriteringsarbetet varit betydligt lägre.
I intervjuerna med tjänstemännen framkom uppfattningen att detta gällde också motivationen bland politiker att våga ge sig in i detta arbete. ”En ren
besparingsprocess eller strukturförändring skulle ha krävt ett ännu större politiskt mod” som en tjänsteman uttryckte det.
3.2 Motiv för omfördelning
De intervjuade tjänstemännen och politikerna beskrev enhälligt en bild av omfördelningsarbetet som motiverat; ”landstinget behöver ta från dem som är
minst drabbade för att ge till dem som behöver”. De menade att de arbetat
mycket för att skapa den gemensamma ”budskapsplattformen” just om motiven för prioriteringsarbetet. Bland tjänstemännen fanns upplevelsen att detta
budskap i huvudsak gått hem i verksamheten, om inte vid start för alla så allt eftersom arbetet pågick.
De verksamhetsföreträdare som menade att en omfördelning av resurser var motiverat hade följande argument för detta:
• Vården är tvingad att göra val eftersom det oundvikligen finns en resursbegränsning, både nu och i framtiden.
• Nya metoder leder ofta till kostnadsökningar.
• Befolkningsstrukturen har förändrats med en allt äldre befolkning som behöver vård samtidigt som efterfrågan på sjukvård allmänt har ökat. • Åtgärder som ger mindre effekt behöver tas bort ur vården till förmån för
mer effektiv vård för att säkra att bästa möjliga vård bedrivs.
• Landstingets budget uppfattades vara i obalans och ett mer stabilt ekonomiskt läge behövde uppnås.
• Det finns en obalans mellan den egna verksamhetens uppdrag och de resurser som finns till förfogande.
Om detta var motiv som talade för behovet av en omfördelning i landstinget, hur resonerade då de som var emot? Så här kunde det låta i intervjuerna;
• Vårdenska inte begränsas av ekonomiska resurser utan gränser för det offentliga åtagandet ska sättas endast utifrån vetenskap och vad som är rent medicinskt möjligt att göra.
• De horisontella prioriteringarna på nationell nivå behöver ändras så att vården erhåller mer pengar och andra samhällssektorer mindre: ”försvarsbudgeten lyfts ju hela tiden, när är det dags att lyfta
landstingsbudgeten?”. En omfördelning skulle inte behövas om
Bland verksamhetsföreträdarna framkom också uppfattningen att en
omfördelning av resurser var motiverat men bara om den egna verksamheten undantogs från kravet på ransonering. Ransoneringar ansågs där ha gjorts fullt ut
”inget görs i onödan, allt är basalt”. Även om det fortfarande skulle återstå
ytterligare mindre effektiviseringar (innan vården är optimal) så skulle det ha en försumbar ekonomisk effekt. Ytterligare besparingar skulle komma att leda till sådana kvalitetsförsämringar att nationella riktlinjer och kvalitetsregister inte skulle kunna följas och Umeås ställning som universitetssjukhus äventyras. Det kunde också vara så att den egna verksamheten betraktades som sanktionerat högprioriterad i och med att den ingick i prioriteringsgrupp I enligt de exempel som finns i riksdagens riktlinjer. Verksamheten skulle därmed vara undantagen att behöva göra ransoneringar. Att göra bortval ansågs också svårt för
verksamheter som i hög grad arbetar med diagnostik och bedömningar eftersom bedömningen, enligt hälso- och sjukvårdslagen, behövs för att säkerställa prioriteringsgraden.
3.3 Olika reaktioner på att medverka i prioriteringsarbetet
Ett uppdrag att arbeta med prioriteringar kan leda till olika slags reaktioner. De intervjuade verksamhetsföreträdarna som var positiva till uppdraget att utföra vertikala prioriteringar beskrev sina reaktioner så här:
• De kände en framåtanda och vilja att gå in i och ta ansvar för
prioriteringsarbetet och de problem som kunde förväntas uppstå och göra ett så adekvat prioriteringsarbete som möjligt.
• De var tillitsfulla och funderade inte över eller ifrågasatte sitt uppdrag och det arbetssätt processledningen valt.
• De var pragmatiska och rationella i sitt förhållningssätt till
prioriteringsarbetet och med vilken ambitionsnivå det skulle genomföras. De verksamhetsföreträdare som däremot uppgett sig vara negativa till uppdraget beskrev sina reaktioner på att ta sig an prioriteringsarbetet på följande sätt: • De kände sig upproriska och ville ställa sig utanför prioriteringsarbetet och
vägra delta ”det är så dumt så det är inte ens lönt att arbeta”.
• De kände en hopplöshet och trötthet med tankar på att säga upp sig ”en
hjälplös opposition”. Hopplösheten handlade dels om den egna
arbetstyngden som upplevdes som orimlig och ändå kom det krav på besparingar istället för tillskott ”trots att man jobbar som en galning så ska
de dra ner mer”. De beskrev också känslan av att vara gisslan och inte ha
fritt utrymme för att reagera och agera.
• De kände sig oroliga för följderna av prioriteringsarbetet och var därför försvarsberedda inte minst när det gällde den egna verksamheten.
Reaktionerna kunde dock förändras under prioriteringsarbetets gång, menade de intervjuade verksamhetsföreträdarna. Det fanns både exempel på dem som först uppgett sig reagera negativt då de fått uppdraget men sedan sade sig ha blivit mer positiva i och med att prioriteringsarbetet kommit igång. Ett annat exempel var de som först upplevt prioriteringar som något diffust obehagligt till att bli mer konkret och därmed mer positivt. Det fanns också andra som menade att de först varit positiva men under arbetets gång blivit alltmer negativa, t ex i och med att man fick insyn i andras, som man upplevde, undermåliga förslag till utbudsbegränsningar.
De intervjuade tjänstemännen och politikerna beskrev samfällt att de var mycket motiverade att starta prioriteringsarbetet. Politikerna hade under lång tid sagt att de måste arbeta med prioriteringar utan att det blivit av i praktiken och nu var det verkligen dags att göra slag i saken, menade en politiker.
I intervjuerna med verksamhetsföreträdarna framhölls att det korta varsel med vilket prioriteringsarbetet påannonserades kunde vara en orsak till negativa reaktioner. Den korta framförhållningen gjorde att många, både på chefsnivå och bland personalen, inte hann bli mentalt förberedda och motiverade till
prioriteringsarbetet och få förståelse för hur stor arbetsinsats som skulle krävas. De intervjuade verksamhetsföreträdarna menade att om det funnits mer tid för förberedelse ”skulle man kunna ha vunnit flera verksamhetschefer som hade
tagit detta på större allvar”. Mycket i chefernas agendor har behövt strykas
eller flyttas om och patientarbete skjutas upp på ett icke önskvärt sätt. ”En
bristande respekt för den dagliga vården” menade någon. Även politiker
beskrev att den korta framförhållningen komplicerat deras planering men de uttryckte en större acceptans för detta.