Genomgående vid samtliga intervjuomgångar har de intervjuade lyft det faktum att inprioriteringar har gått ett annat, i mycket, dolt spår jämfört med
framtagande av förslagen till utbudsbegränsningar. ”Varför hade det skett på en
toppnivå?” undrade en verksamhetsföreträdare.
9.1. Framtagande av förslag till inprioriteringar
Pusselbiten med att i Fas I även ta fram det som var högt prioriterat uppfattades inte som ett uppdrag av flertalet av de intervjuade verksamhetsföreträdarna, även om det fanns verksamhetschefer som ändå gjort detta arbete. Istället nämnde man det som en klar brist att detta steg saknades i identifieringsarbetet i denna fas. Uppfattningen var att det skulle ha varit positivt om man parallellt med att definiera vad som är lågt prioriterat också definierat det som är högt prioriterat inom varje verksamhet (som borde föras in i vården eller öka i omfattning). Alla aktörer; verksamhetsföreträdare, tjänstemän och politiker, instämde i detta. Det fanns dock avvikande meningar bland tjänstemännen. Risken, menade de, med att lägga ett uppdrag som både omfattade bortval och inprioriteringar skulle vara att mindre energi skulle läggas på att definiera det som var lågt prioriterat ”det är ju mycket roligare att sitta och önska vad man
skulle vilja ha pengar till istället för att fokusera på vad vi ska ta bort”.
Även i intervjuerna efter de horisontella grupperna påpekades att steget med inprioriteringar saknades. Frågan ställdes av de intervjuade hur politikerna skulle kunna veta om det som prioriterades in gav mer patientnytta än det som skulle väljas bort. Politiker och tjänstemän beskrev också klara fördelar med om inprioriteringar genomgått samma professionella granskning som förslagen om utbudsbegränsningar.
9.2 Beslut om inprioriteringar 9.2.1 Underlag till Prioriteringsforum
Förslagen till inprioriteringar som presenterades på Prioriteringsforum
uppfattades av verksamhetsföreträdarna ha tagits fram på samma sätt som alltid; uppvaktning av röststarka ”några verkliga superklinikchefer”. Även om
tjänstemännen också kunde vara kritiska till hur inprioriteringar hanterats i prioriteringsprocessen menade de att processen inte varit ”helt ad hoc” utan beretts på olika sätt.
De beskrev t ex att alla högprioriterade förändringar i och med nationella riktlinjer hade sammanställs och chefläkarnas analys kring nya läkemedel och politiska initiativ som det fanns beslut på i fullmäktige hade sammanförts på en lista. En vinst med denna beredning menade de var att omfånget på
inprioriteringarna minskade.
Verksamhetsföreträdarna uppfattade inte att något steg med granskning från verksamheternas sida liknande den i de horisontella grupperna var inplanerad från början. Man beskrev dock att VO-cheferna gavs möjlighet att inför Prioriteringsforum granska listan för eventuella behov av kompletteringar men att detta möjliggjordes först efter att kritik framförts. Tjänstemännen beskrev det som att listan då växte avsevärt vilket framfördes viss kritik emot. Kvaliteten på de förslag som tillkom beskrevs nämligen som tveksam eftersom de förslag som lyftes in inte upplevdes vara lika noggrant beredda som övriga förslag ”någon
som höftade till att de behövde 14 miljoner till för att följa riktlinjerna”.
9.2.2 Presentation av verksamhetens inprioriteringar för politikerna Verksamhetsföreträdarna beskrev det som att de tidigt i detta arbete hade förhoppningar om att kunna lyfta olika problemområden inom vården som behövde förbättras och utvecklas. Ingen av de verksamhetschefer vi intervjuade kände till att det på Prioriteringsforum skulle ske en parallell dragning av inprioriteringar. Politikerna menade att de i vissa fall försökte ställa frågor om mervärdet med nya metoder men deras sammanlagda intryck var att
inprioriteringar presenterades högst summariskt och utan egentlig diskussion. Beträffande förslagen till inprioriteringar kunde politikerna notera att här skulle det bli större summor än vad som skulle täckas av föreslagna bortprioriteringar. 9.2.3 Landstingsstyrelsens beslut
Den politiska beredningen av prioriteringslistan beskrevs som helt dold av verksamhetsföreträdarna. Vissa saker som var föreslagna till inprioritering lyftes bort utan att grunderna för dessa beslut fanns tillgängliga; ”Varför de valde bort
det de valde bort? Och varför de tog det de tog, det vet jag inte. I några stycken var det helt obegripligt”. Detta menade man riskerade leda till bristande
förtroende för både administratörer och politikerna. Tjänstemännen beskrev det som ett resultat av någon sorts förhandling mellan alliansen och den sittande politiska ledningen. Politikerna uppfattades också ha en ganska klar bild redan innan detta prioriteringsarbete om vilka områden de såg som högt prioriterade och verksamhetsföreträdarna kunde ifrågasätta huruvida arbetet överhuvudtaget hade påverkat dessa inställningar.
Från tjänstemannahåll upplevde man att den politiska beredningen framför allt fokuserats på inprioriteringar och att dessa diskuterats i större utsträckning än bortvalen. Tjänstemännen kunde instämma i att kriterierna för inprioriteringarna
”var lite luddiga” men uttryckte också en acceptans för att de var av mer
övergripande karaktär, t ex i termer av botande, rehabilitering/habilitering och prevention. Andra tjänstemän menade t o m att inprioriteringarna skett helt dolt och på okända grunder; ”dom argumenten har jag inte riktigt sett… vad säger
dom till verksamheten när man t ex valt bort en inprioritering?”. Kopplingen till
riksdagens riktlinjer och den nationella modellen för prioriteringar ansågs som svag.
Politikerna själva beskrev det som att diskussionerna om inprioriteringar bl a handlade om tveksamheter i de underlag som fanns. Exempelvis handlade det om hur man på ett tillförlitligt sätt kan avgöra hur belastade olika verksamheter är och hur stort ett vårdbehov egentligen är. Det uttrycktes bland politikerna en osäkerhet om huruvida inprioriteringarna vilade på en lika solid grund som utbudsbegränsningarna ”det blev väldigt mycket en politisk beredning” d v s diskussionerna handlade mycket mer om olika politiska värderingar än professionella bedömningar om patientnytta. Arbetet med inprioriteringarna beskrevs också av politikerna som en mycket högre grad av politisk prioritering än bortvalen ”det var verkligen en politisk process”.
I beredningen inför landstingsstyrelsens beslut beskrev politikerna att de ändrade vissa inprioriteringar och att vissa lyftes bort. Exempel på reduceringar av de ursprungliga förslagen var läkemedelskostnader där politikerna menade att dessa skulle kunna äta upp hela resursen som frigjorts för omfördelning vilket inte ansågs som rimligt. Andra inprioriteringar som diskuterades var fler vårdplatser vilket politikerna såg som lättare att diskutera än ställningstaganden till nya mediciner och sådant som emanerar från nationella riktlinjer ”i praktiken
går det inte att säga nej till nya behandlingsmetoder när de kommer på det här viset”. Helt olika områden ställdes också mot varandra i diskussionen; kultur
kontra sjukvård, ett som man beskrev det mycket politiskt adekvat val. Trots en hel del kritik så fanns det dock intervjuade ur alla kategorier som upplevde att detta sätt att arbeta med inprioriteringar ändå skilde sig mot tidigare sätt. Skillnaden var att olika förslag om inprioriteringar ställdes mot varandra i högre grad än tidigare och mer medvetna val gjordes. Politikerna upplevdes av både tjänstemän och verksamhetsföreträdare ha fått en större beredskap att i framtiden stå emot specifika uppvaktningar utan tänka mer i system. Om man ser till resultatet av inprioriteringarna väckte det ont blod att verksamheter som ställt sig utanför prioriteringsarbetet ändå upplevdes ha tillförts nya resurser
”240 procent utav de inprioriterade medlen lades på de verksamheter som inte lämnat in något underlag”.