Diskussion

Analysen av vårdenheter i Region Jönköpings län visar på en tydlig ökning av både antalet och andelen sjukfall med sjukpenning efter att vårdenheten införde förenklat läkarintyg. Med tanke på vad tidigare uppföljningar har visat är det en förväntad effekt, men i denna rapport har vi kunnat mäta hur stor den är. Bristen på tillräckligt underlag

innebär i sig en risk för att Försäkringskassan beviljar sjukpenning i ärenden som borde ha lett till ett avslag. Försäkringskassans rättsliga kvalitetsuppföljning av ärenden med förenklade intyg bedömer till exempel att det i nästan hälften av alla ärenden inte är styrkt att den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt.⁷ Det är också möjligt att inflödet till sjukförsäkringen ökar bara som en effekt av förenklad administration för läkarna.

Analysen av regioner visar ingen generell effekt av införandet av förenklat läkarintyg på antalet sjukfall per 1000 personer i befolk-ningen. Men för män kan vi se en liten ökning av antalet fall. På regionnivå är det svårare att mäta själva införandet, eftersom vård-enheterna inom en region blev certifierade att använda förenklade läkarintyg vid olika tidpunkter. I många regioner blev aldrig en majoritet av vårdenheterna certifierade, och användningen av för-enklat läkarintyg var lågt under hela perioden. I analyserna som tar hänsyn till i hur stor utsträckning förenklat läkarintyg användes räknas regioner som har en viss, men låg, användning av förenklade läkarintyg till kontrollgruppen, det vill säga som om de inte använde dessa intyg alls. Mätproblemen innebär att effekten på regionnivå är osäker och kan underskatta den verkliga effekten.

Det är dessutom inte uteslutet att andra samtidiga förändringar i regionen har påverkat antalet sjukfall och därigenom stört analysen på regionnivå. En sådan faktor som kan påverka resultatet är den fortsatta utbyggnaden av vårdvalet. Vårdvalet blev obligatoriskt i primärvården år 2010, men olika regioner har infört vårdval i olika takt och med olika omfattning. Tidigare utvärderingar visar att införandet av vårdval ledde till ett ökat antal sjukfall. Denna effekt drivs av utvecklingen i Region Stockholm, som är en av fyra regioner som aldrig införde förenklat läkarintyg.⁸ Men resultatet kan också peka på att användningen av förenklat läkarintyg i Jönköping skiljer sig från övriga regioner som har infört förenklat läkarintyg.

Försäkringskassans egna uppföljningar visar att de förenklade läkar-intygen ofta användes för sjukfall som blev längre än 60 dagar, eller i vissa fall även efter det att 60 dagar i sjukperioden redan hade gått,

7 Försäkringskassan, Sjukpenningärenden med förenklade läkarintyg, Rättslig kvalitetsuppföljning, 2016:3.

8 Inspektionen för socialförsäkringen, Vårdvalets effekter på sjukskrivningarna, Rapport 2014:17.

trots att detta stred mot kriterierna.⁹ Men det finns i dessa uppfölj-ningar inga tecken på att sjukfall där förenklat intyg använts blev längre än andra sjukfall. Även om de ofta blev längre än 60 dagar var de fortfarande kortare än de fall där läkarna använde det ordinarie intyget. Om intygen hade använts på det sätt som var tänkt, och mer tid därmed ägnats åt de mer komplicerade fallen, är det tänkbart att det genomsnittliga sjukfallet skulle blivit kortare, eftersom de långa sjukfallen då hade kunnat förkortas. En annan tänkbar effekt av det förenklade intyget är att korta sjukfall skulle ha blivit längre, eftersom tidsgränsen på två månader kan ha en normerande effekt.¹⁰ Ett ökat inflöde av korta sjukfall skulle också kunna leda till en lägre genom-snittlig sjukfallslängd. Men vi kan inte i denna studie se någon statis-tiskt säkerställd effekt på sjukfallens längd.

Även minskningen av andelen avslag på ansökan om sjukpenning är förväntad, och kan ses som en direkt effekt av införandet av förenklat läkarintyg. De förenklade intygen innehöll så lite information att det var svårt för handläggare att bedöma om den försäkrade hade rätt till sjukpenning, och handläggare uppfattade sig styrda att inte begära kompletterande uppgifter från läkarna.¹¹ När ett knapphändigt intyg inte är formellt felaktigt, finns heller ingen grund för avslag. Det är därmed en naturlig följd av införandet att andelen avslag minskade.

Resultatet är tydligt både på vårdenhets- och regionnivå.

Ökningen av just psykiatriska diagnoser vid ansökan om sjukpenning skulle möjligen kunna vara en effekt av att det i regel är svårare att fastställa arbetsförmåga för personer med psykiatrisk diagnos, samt att det ofta är en brist på undersökningsfynd.¹² Dessa svårigheter är inte ett hinder för att skriva ett förenklat läkarintyg, där vare sig funk-tionsförmåga eller aktivitetsbegränsning måste anges. Men det bör nämnas att vi inte mätt om det är de förenklade intygen som står för ökningen. Det går inte att utesluta att förenklat intyg gjort att läkare fått mer tid att skriva utförliga intyg i mer komplicerade fall, och att

9 Försäkringskassan, Hur långa blir sjukfall med förenklade intyg? En uppföljning av sjukfall startade september–oktober 2015, Internt PM 2016:6.

10 Försäkringskassan, Uppföljning av delprojektet ”Rätt info – rätt insats” inom ”En enklare sjukförsäkringsprocess”, Internt PM, 2014.

11 Inspektionen för socialförsäkringen, Förenklat läkarintyg – Försäkringskassans hantering av införandet, Rapport 2016:14.

12 Riksrevisionen, Bedömning av arbetsförmåga vid psykisk ohälsa – en process med stora utmaningar, Granskningsrapport 2018:11.

detta lett både till fler sjukfall på grund av en psykiatrisk diagnos, och färre avslag. Detta skulle i så fall ligga mer i linje med försökets intention.

Ökningen i andelen läkarintyg vid ansökan om sjukpenning som baseras på en psykiatrisk diagnos är större i analysen av vårdenheter än den är i analysen av regioner. Det huvudsakliga skälet till detta ligger troligen i de redan nämnda metodproblemen som innebär att det varit svårt att mäta rätt tidpunkt för införandet av förenklat läkarintyg på regionnivå.

Men det finns vissa skillnader mellan Jönköping och övriga regioner som kan tyda på att förenklat läkarintyg kanske användes på ett något annorlunda sätt i Jönköping, förutom att Jönköping också använde dem i större utsträckning. Andelen av de förenklade läkarintygen som gäller en psykiatrisk diagnos var högre i Jönköping än den var i riket som helhet, 24 procent mot 19 procent. Bland de ordinarie läkar-intygen var det 27 procent i Jönköping och 36 procent i riket som baserades på en psykiatrisk diagnos. Jönköping införde förenklat läkarintyg först och systemet var mest utbyggt där. Det tog ända till juni 2015 innan Försäkringskassan kunde följa upp hur det förenklade intyget användes. Bristen på uppföljning i det tidiga skedet av inför-andet kan därmed i större utsträckning ha påverkat de regioner som tidigt började använda förenklat läkarintyg.

Ökningen av både antalet och andelen sjukfall rimmar väl med den minskande andelen avslag på ansökan om sjukpenning och den ökade andelen liksom antalet läkarintyg som anger en psykiatrisk diagnos.

En orsak till det ökade inflödet är troligtvis brist på uppföljning och kontroll av hur vårdenheterna faktiskt använde förenklat läkarintyg.

Att läkarna inte använde det förenklade intyget enligt kriterierna kan bero på att det var otydligt vilka diagnoser som kunde komma ifråga för ett förenklat intyg. Många läkare som fick rätt att skriva förenklat intyg hade inte heller tagit del av Försäkringskassans utbildnings-insats. Det gäller till exempel om de anställdes efter det att vård-enheten blev certifierad, eller om de var inhyrda. En annan aspekt är hur bra läkarnas förmåga är att bedöma när återgång till arbete kommer att ske, och vilka sjukfall som inte kräver insatser från arbetsgivare eller Försäkringskassan. Enkätstudier visar att en majo-ritet har svårt att bedöma arbetsförmågan eller att ge en prognos för

arbetsförmågans utveckling.¹³ Särskilt allmänläkare och läkare inom reumatologi och psykiatri uppger problem med att prognosticera återgång i arbete.

Systematiska översikter om läkares attityder till sjukskrivningsupp-giften visar också att frågan om sjukskrivning ofta leder till konflikter med patienten, och att läkare upplever rollkonflikter mellan att fungera som grindvakt i sjukförsäkringen, och att fungera som patientens ”allierade”. Hinder för en effektiv sjukskrivningspraxis upplevs dels finnas inom sjukvården, som korta konsultationstider och väntetider för behandling. Sjukförsäkringsadministrationen upplevs samtidigt som passiv och svår att få kontakt med, och arbetsgivare upplevs vara ovilliga att anpassa arbetsplatsen eller arbetsuppgifterna efter arbetstagarens funktionsförmåga.¹⁴ I fokus-gruppsstudier beskriver läkare lagens snäva definition av sjukdom och arbetsförmåga som problematisk och i konflikt med patientens ofta komplexa hälsoproblem, och att de kan känna sig pressade av patienten att sjukskriva även när de är tveksamma till om sjukskriv-ning är det bästa för patienten. Det försäkringsmedicinska besluts-stödet sågs här som en hjälp.¹⁵ I detta komplexa system innebar förenklat läkarintyg en förenkling av den administrativa bördan.

Samtidigt kan det ha lett till försämrad kommunikationen mellan aktörerna, och att läkarna fått för lite stöd i sin förstärkta grindvakt-funktion.

På vårdenhetsnivå visar de könsuppdelade analyserna att ökningen av antalet sjukfall till övervägande del beror på fler sjukfall hos kvinnor.

Detta stöds inte av regionanalysen, där det är mäns sjukfall som har ökat. Men i och med att den skattade effekten är så liten (motsvarar

13 Ljungquist T. m fl., Problems with sickness certification tasks: experiences from physicians in different clinical settings. A cross-sectional nationwide study in Sweden, BMC Health Services Research 2015;15:321.

14 Wynne-Jones G. m.fl., What do GPs feel about sickness certification? A systematic search and narrative review, Scandinavian Journal of Primary Health Care 2010;28:67-75. Letrilliart L. och Barrau A., Difficulties with the sickness certification process in general practice and possible solutions: A systematic review, European Journal of General Practice 2012;18:219-228. Söderberg E. m.fl., Läkares sjukskrivningspraxis. En systematisk litteraturöversikt, SOU 2010:107, Sociala rådet, Stockholm.

15 Nilsing E. m.fl., Primary healthcare professionals’ experiences of the sick leave process: A focus group study in Sweden, Journal of Occupational Rehabilitation

2013;23:450–461. Carlson L. m.fl., General practitioners’ perceptions of working with the certification of sickness absences following changes in the Swedish social security system:

a qualitative focus-group study, BMC Family Practice 2015;16:21.

14 fler sjukfall per månad i en genomsnittlig region) bör inte alltför stor vikt läggas vid detta resultat. I regionanalysen är det också enbart kvinnor som har en ökning av andelen psykiatriska diagnoser. Skill-naderna mellan könen kan delvis förklaras av kvinnors större vård-konsumtion och därmed större risk att bli sjukskrivna. En annan viktig orsak är att kvinnor har en högre andel sjukfall med en psykia-trisk diagnos än män, 28 procent mot 20 procent i hela materialet, vilket är den diagnos som främst ökade i antal efter införande av förenklat läkarintyg. Könsskillnaden i antalet nya sjukfall på vård-enhetsnivå finns inte heller kvar när vi kontrollerar för skillnaden i andelen med en psykiatrisk diagnos.