En analys av effekterna på vårdenhetsnivå och regionnivå
Förenklat läkarintyg och inflödet till sjukförsäkringen
RappoRt 2019:5
RAPPORT 2019:5
Förenklat läkarintyg och inflödet till sjukförsäkringen
En analys av effekterna på vårdenhetsnivå och regionnivå
En rapport från Inspektionen för socialförsäkringen
Stockholm 2019
Publikationen kan läsas online, laddas ner och beställas på www.inspsf.se
© Inspektionen för socialförsäkringen Tryckt av Elanders Sverige AB Stockholm 2019
ISBN: 978-91-88837-38-7
Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) är en statlig myndighet som arbetar för en rättssäker och effektiv socialförsäkring som är hållbar för samhället och ger trygghet för individen.
ISF:s rapporter har olika fokus:
– ISF Granskar och analyserar innehåller en omfattande granskning och analys ur flera olika perspektiv. Avsikten är att presentera så långtgående slutsatser som möjligt och lämna rekommendationer på önskvärda förändringar.
– ISF Redovisar presenterar fakta utan att analysera dessa på djupet.
Det kan till exempel handla om att redovisa statistik, en rättslig observation eller en sammanställning av existerande kunskap.
– ISF Kommenterar fokuserar på att synliggöra något som ISF tycker behöver uppmärksammas. Det kan till exempel handla om att kommentera en pågående debatt, effekterna av rättstillämpningen eller att synliggöra olösta problem.
– ISF Föreslår lämnar mer fullständiga och konkreta förslag till ändrade regler eller andra förändringar som skulle kunna få socialförsäkringen att fungera bättre.
Innehåll
Generaldirektörens förord ... 5
Sammanfattning ... 7
1 Inledning ... 13
1.1 Förenklat läkarintyg skulle fördela resurser bättre ... 14
1.2 Regionerna hann olika långt med att införa förenklat läkarintyg ... 15
1.3 Det fanns en rad brister vid införandet av förenklat läkarintyg ... 17
1.4 Syftet med rapporten och frågor den besvarar ... 19
1.5 Metod ... 20
2 Resultat på vårdenhetsnivå ... 25
2.1 Det finns skillnader mellan vårdenheter ... 26
2.2 Antalet och andelen sjukfall ökade ... 27
2.3 Osäker effekt på sjukfallslängden ... 31
2.4 Färre avslag på ansökan om sjukpenning ... 33
2.5 Andelen psykiatriska diagnoser ökade ... 34
2.6 Könsskillnader i antalet nya sjukfall men inte i andelen avslag ... 36
3 Resultat på regionnivå ... 41
3.1 Det finns skillnader mellan regionerna ... 42
3.2 Andelen avslag minskade och andelen psykiatriska diagnoser ökade ... 43
3.3 Andelen avslag minskade för båda könen... 46
4 Diskussion och slutsatser ... 49
4.1 Diskussion ... 49
4.2 Slutsatser ... 54
Referenser ... 55
Metodbilaga ... 57
Tabeller och figurer ... 63
Generaldirektörens förord
Förenklat läkarintyg infördes 2015 av Försäkringskassan som ett led i arbetet med att skapa en enklare sjukförsäkringsprocess.
Syftet var att differentiera och effektivisera sjukförsäkrings- processen utifrån kundflöden, där personer med korta och enkla sjukfall som inte har behov av insatser eller stöd skulle hanteras på ett enklare och snabbare sätt. Läkarintygen begränsades till diagnos, sjukskrivningstid och omfattning. Den sjukskrivande läkaren fick därmed en central roll för bedömningen av vilka sjukfall som klassi- ficeras som enkla. Tanken var att hälso- och sjukvården skulle ge Försäkringskassan större möjlighet att fokusera tid och kraft på sjuk- fall där det finns behov av utredning, stöd eller insatser.
Men Försäkringskassans egna uppföljningar visade att de förenklade intygen inte fungerade som det var tänkt. Det var svårt för läkarna att prognosticera när patienterna kunde återgå i arbete och de använde inte alltid de förenklade intygen enligt de uppställda villkoren. Vidare slog en rättslig kvalitetsuppföljning fast att de förenklade intygen ofta gav otillräcklig information för att bedöma arbetsförmågan. Försäk- ringskassan avbröt införandet redan i april 2016.
ISF har i en tidigare granskning av Försäkringskassans införande av förenklat läkarintyg visat på en rad brister som tillsammans riskerade att leda till oönskade effekter i form av sämre kontroll och fler sjuk- fall. ISF anser att Försäkringskassan införde de förenklade intygen för snabbt och inte hade tillräcklig kontroll på att intygen användes på det sätt de var avsedda att användas. Bristerna hade ett starkt samband med det tydliga kundfokus i styrningen som myndigheten hade under den perioden.
ISF har i denna utvärdering av införandet av förenklat läkarintyg kunnat visa att inflödet till sjukpenning ökade som en effekt av införandet. Det skedde dessutom en omfördelning mot en större andel
läkarintyg som baseras på en psykiatrisk diagnos. Dessa resultat är inte förvånande givet de brister som tidigare uppföljningar belyst.
Utvärderingens resultat visar hur centralt samspelet mellan Försäk- ringskassan och hälso- och sjukvården är för sjukskrivningsproces- sen. I detta komplexa system innebar förenklat läkarintyg att den administrativa bördan för sjukvården lättades. Samtidigt kan det ha lett till minskad kommunikation mellan aktörerna och sämre besluts- underlag.
Om liknande initiativ tas till en effektivare sjukskrivningsprocess i framtiden finns det viktiga erfarenheter att ta med sig från införandet av förenklade läkarintyg. En central lärdom är att genomförande av liknande förenklingar i processen bör föregås av en ordentlig försöks- verksamhet och utvärderas. Ett system för uppföljning och kontroll bör också finnas på plats innan ett nationellt genomförande.
Rapporten har skrivits av Mona Backhans (projektledare) och Jenny Säve-Söderbergh (projektmedarbetare).
Stockholm och Göteborg i mars 2019
Catarina Eklundh Ahlgren
Sammanfattning
Denna rapport redovisar resultatet av ISF:s utvärdering av effekten av att Försäkringskassan införde förenklat läkarintyg. Vår huvud- sakliga slutsats är att införandet ledde till ett ökat inflöde till sjuk- försäkringen. Det skedde dessutom en förskjutning mot en högre andel läkarintyg som baseras på en psykiatrisk diagnos vid ansökan om sjukpenning. Det finns en viss effekt på sjukfallens längd, men den är inte statistiskt säkerställd.
Förenklat läkarintyg introducerades i januari 2015. Det gav läkarna en möjlighet att skriva intyg med betydligt färre uppgifter om patienten än i de ordinarie intygen. I det förenklade intyget behövde inte läkaren skriva in information om den försäkrades funktions- nedsättning (nedsättning av fysisk, psykisk eller intellektuell funk- tionsförmåga), och inte heller om patienten har några aktivitets- begränsningar (konsekvenser som en sjukdom eller skada har för individens förmåga till aktiviteter). I ett förenklat intyg behövde läkaren endast ange uppgifter om diagnos, period med nedsatt arbetsförmåga, nivå på nedsättningen samt om patienten var arbets- lös eller inte. Det fanns tre villkor som måste uppfyllas för att läkaren skulle få använda ett förenklat läkarintyg:
– att det inte fanns någon risk att personen skulle komma att behöva insatser från andra aktörer för att kunna återgå i ordinarie sysselsättning
– att personen inte behövde vara sjukskriven längre än den tid som anges i det försäkringsmedicinska beslutsstödet
– att personen inte behövde vara sjukskriven i mer än 60 dagar.
Närmare 580 vårdenheter i 16 regioner hade infört förenklat läkar- intyg innan Försäkringskassan i april 2016 beslutade att stoppa det fortsatta införandet i landet. Beslutet berodde på att myndighetens egna uppföljningar hade pekat på brister i hur förenklat läkarintyg användes. Förenklat läkarintyg fasades därefter ut, och används inte sedan den 1 mars 2017.
Försäkringskassans egna uppföljningar visade tidigt att läkarna inte använde förenklat läkarintyget enligt de uppställda villkoren. Även ISF har i en tidigare granskning av Försäkringskassans hantering av införandet visat på en rad brister som tillsammans riskerade att leda till oönskade effekter, som sämre kontroll och ökat antal sjukfall.
ISF kunde i dessa granskningar konstatera att läkarna skrev förenk- lade intyg i fall de inte var avsedda för, handläggarna uppfattade att de var styrda att inte ifrågasätta intygen och det saknades en fungerande uppföljning som signalerade om systemet fungerade.
Men hittills har ingen effektutvärdering gjorts som kan visa på eventuella orsakssamband.
Syfte och frågor
Syftet med denna studie är att utvärdera effekterna av att införa förenklat läkarintyg på inflödet till sjukförsäkringen samt varak- tigheten i nya sjukfall med sjukpenning för berörda regioner och vårdenheter.
De specifika frågorna är:
1. Har införandet av förenklat läkarintyg lett till fler nya sjukfall med sjukpenning?
2. Har införandet av förenklat läkarintyg inneburit att sjukfallen blev längre?
3. Har andelen som fick avslag på ansökan om sjukpenning efter införande av förenklat läkarintyg förändrats?
4. Har införandet av det förenklade läkarintyget lett till olika resultat för män och kvinnor eller beroende på diagnos?
Tillvägagångssätt
Olika regioner och olika vårdgivare införde förenklat läkarintyg vid olika tidpunkt och i olika takt. De flesta vårdenheter i Region Jönköpings län blev certifierade att använda förenklat läkarintyg under år 2014. De flesta av de övriga regioner som använde det förenklade läkarintyget blev certifierade under år 2015, och några få under år 2016. I denna studie bedömer vi effekten av införandet genom att utnyttja den geografiska och tidsmässiga variationen i sannolikheten att som individ få en läkare som är certifierad för att använda förenklat läkarintyg.
I vår analys jämför vi skillnaden i utveckling av nya sjukfall, sjuk- fallslängd och andel avslag samt diagnosfördelning mellan vård- enheter eller regioner som har infört (behandlingsgrupp) respektive inte infört (kontrollgrupp) förenklat läkarintyg, före och efter tidpunkten för införandet. Effekten av införandet är alltså denna skillnad i utveckling mellan behandlingsgruppen och kontroll- gruppen. Den metod vi använder kallas för difference-in-difference.
I analysen tar vi hänsyn till att de enheter som har infört förenklat läkarintyg och de som inte har infört det kan ha olika nivåer av utfallet redan före införandet. Dessutom tar analysen hänsyn till generella tidstrender och förändringar i socioekonomiska och demografiska egenskaper hos personer som har ansökt om sjuk- penning. För vårdenheter justerar vi också för förändringar i antalet patientbesök på vårdenheten, och för regionerna justerar vi för befolkningsstorlek.
Vi har analyserat data över alla påbörjade sjukfall samt avslag per månad för vårdenheter inom Region Jönköpings län under perioden januari 2011–oktober 2016. Det var bara i Jönköping som förenklat läkarintyg användes fullt ut. Där baserades 35 procent av alla ny- ansökningar om sjukpenning under perioden juni 2015–oktober 2016 på förenklade läkarintyg. Därför har vi valt att enbart studera vård- enheter i Region Jönköpings län. Möjligheten att skriva förenklat läkarintyg mäts utifrån den månad vårdenheten blev certifierad att utfärda förenklat intyg.
Vi har även studerat effekterna av införandet av förenklat läkarintyg på regionnivå. Det huvudsakliga syftet är att undersöka om region- analyserna stödjer resultaten på vårdenhetsnivå, och att de eventuella effekterna inte är unika för Region Jönköpings län. Därför har vi
analyserat data för alla regioner och månader under perioden januari 2011–oktober 2016. Då införandet skett successivt inom regionerna, och omfattningen av användandet varierar kraftigt, är det svårt att ange rätt tidpunkt för införande. Den skattade effekten i analyserna är därför osäker och vi bör räkna med att vi underskattar effekten.
Vi har här använt oss av två mått. I det första mäts införandet utifrån den månad som den första vårdenheten i regionen blev certifierad.
I det andra måttet mäts också införandet utifrån startmånad, men bara de regioner som har haft minst 15 procent förenklade läkarintyg under juni 2015–oktober 2016 räknas som implementerande regioner.
Det är under den perioden vi har information om intygen är förenk- lade eller ordinarie.
Stora effekter på vårdenhetsnivå
Analyserna av vårdenheter inom Region Jönköpings län visar att antalet sjukfall per vårdenhet och månad ökade med uppskattningsvis drygt 2 fall som en effekt av införandet av förenklat läkarintyg. Det motsvarar en ökning med cirka 20 procent för en genomsnittlig vård- enhet. Andelen av alla patientbesök som ledde till ett sjukfall ökade med 0,4 procentenheter. För en genomsnittlig vårdenhet innebär det en ökning med cirka 15 procent.
Andelen avslag på ansökan om sjukpenning minskade samtidigt med uppskattningsvis 1,2 procentenheter, vilket för en genomsnittlig vård- enhet är en minskning med drygt 40 procent. Men det finns ingen säkerställd förändring av sjukfallens längd. Införandet av förenklat läkarintyg ledde till en större ökning av psykiatriska diagnoser än av muskuloskeletala diagnoser. Andelen psykiatriska diagnoser ökade med drygt 4 procentenheter medan andelen muskuloskeletala diagno- ser minskade med drygt 2 procentenheter som en följd av att vård- enheten införde förenklat läkarintyg.
Bara för kvinnor finns en statistiskt säkerställd ökning av antalet och andelen sjukfall som en effekt av införandet av förenklat läkarintyg.
När det gäller avslag på ansökan om sjukpenning hade införandet av det förenklade intyget däremot liknande effekter för män och kvinnor.
Andelen läkarintyg som baseras på en psykiatrisk diagnos ökade på liknande sätt för båda könen. Minskningen i andelen muskulo- skeletala diagnoser är svagt statistiskt signifikant bara för kvinnor.
För båda könen finns en ökning av antalet för båda diagnos- grupperna, men ökningen är större för kvinnor.
Andelen avslag minskade även på regionnivå
När vi i analysen på regionnivå tar hänsyn till omfattning av använd- ningen visar resultaten att andelen avslag minskade med 0,7 procent- enheter för de regioner som införde förenklat läkarintyg. Jämfört med andelen avslag före införandet motsvarar det en minskning med 30 procent. Andelen läkarintyg baserade på en psykiatrisk diagnos ökade med 0,8 procentenheter. Jämfört med andelen psykiatriska diagnoser innan införandet motsvarar det en ökning med 3 procent.
På regionnivå kan vi inte se någon generell ökning av antalet sjukfall, till skillnad från analysen av vårdenheter. Det fanns inga förändringar i andelen intyg som baseras på en muskuloskeletal diagnos eller i sjukfallens längd.
När vi analyserar materialet uppdelat på kön visar det på en liten ökning av antalet fall för män. Men det var bara för kvinnor som andelen läkarintyg baserade på en psykiatrisk diagnos ökade (1,2 procentenheter), medan vi inte kunde se någon förändring för män. Andelen avslag påverkas på liknande sätt för män och kvinnor.
Slutsats
Införandet av förenklat läkarintyg ledde till ett högre antal sjukfall med sjukpenning och till färre avslag på ansökan om sjukpenning.
Det skedde dessutom en förskjutning mot en högre andel läkarintyg som baseras på en psykiatrisk diagnos vid ansökan om sjukpenning.
Det finns en viss effekt på sjukfallens längd, men den är inte statis- tiskt säkerställd. Resultaten bekräftar därmed många av de farhågor som tidigare uppföljningar har identifierat.
.
1 Inledning
Försäkringskassans ledning beslutade i januari 2015 att ett så kallat förenklat läkarintyg skulle införas successivt i hela landet. Försäk- ringskassan fattade beslutet efter överenskommelse med respektive landsting eller region (i fortsättningen använder vi genomgående begreppet region). Före införandet hade det förenklade läkarintyget provats vid två vårdcentraler under år 2013.
Närmare 580 vårdenheter i 16 regioner hade infört förenklat läkar- intyg innan Försäkringskassan i april 2016 beslutade att stoppa det fortsatta införandet i landet. Beslutet berodde på att myndighetens egna uppföljningar pekade på brister i hur det förenklade intyget användes. Förenklat läkarintyg fasades ut successivt och har inte använts efter den 1 mars 2017.
Det finns ett fortsatt behov att förenkla processen för de sjukfall som är ”enkla”, för att därmed kunna använda Försäkringskassans och vårdens resurser på ett mer effektivt sätt. Ett exempel på hur Försäk- ringskassan försökt effektivisera handläggningen av enklare sjuk- skrivningsärenden är myndighetens införande av viss automatisering av handläggningen i det så kallade digisjuk-projektet. Att undersöka den totala effekten av förenklat läkarintyg – i den form som här prövades – kan ge viktig kunskap som kan vara till nytta vid sådana försök. Införandet innebar en försvagning av grindvaktfunktionen, det vill säga uppgiften att se till att rätt person får rätt ersättning, eller att grindvaktfunktionen överfördes från Försäkringskassan till den intygsskrivande läkaren. Det är av generellt intresse att undersöka om en sådan åtgärd påverkar inflödet i sjukförsäkringen.
1.1 Förenklat läkarintyg skulle fördela resurser bättre
Ett av syftena med det förenklade läkarintyget var att flytta både vårdens och Försäkringskassans resurser från ”enkla” till ”mer komplicerade” sjukfall. Men eftersom de förenklade intygen innehöll färre uppgifter för att kunna bedöma rätten till sjukpenning innebar införandet samtidigt att Försäkringskassans kontroll över inflödet till sjukförsäkringen blev sämre.
I det förenklade läkarintyget behövde inte läkaren ge information om den aktuella patientens (den försäkrades) funktionsnedsättning, och inte heller om aktivitetsbegränsning i relation till sjukdoms- diagnos. Med funktionsnedsättning menas en nedsättning av fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsförmåga och aktivitetsbegräns- ningar är konsekvenser som en sjukdom eller skada har för individens förmåga till aktiviteter. Detta är information som ska anges i ett ordinarie läkarintyg (FK7263, på väg att ersättas av FK7804). I ett förenklat intyg behövde läkaren endast ange uppgifter om diagnos, period med nedsatt arbetsförmåga, nivå på nedsättningen samt om patienten var arbetslös eller inte. Det förekom också att läkaren använde en kombination av förenklat och ordinarie intyg.
Förenklade läkarintyg var tänkta att användas i sjukfall som är okomplicerade ur sjukförsäkringshänseende, det vill säga där patienten bedöms kunna återgå i arbete utan åtgärder från Försäkringskassan eller arbetsgivaren. Läkare fick använda det förenklade intyget om följande tre villkor var uppfyllda:
– att det inte fanns någon risk att personen skulle komma att behöva insatser från andra aktörer för att kunna återgå i ordinarie sysselsättning
– att personen inte behövde vara sjukskriven längre än den tid som anges i det försäkringsmedicinska beslutsstödet
– att personen inte behövde vara sjukskriven i mer än 60 dagar.
Det försäkringsmedicinska beslutsstödet förvaltas och utvecklas av Socialstyrelsen. Det ger rekommendationer om bedömning av arbetsförmåga och sjukskrivningstid för specifika diagnoser. Om något av dessa villkor inte var uppfyllt skulle läkarna använda ett ordinarie läkarintyg.
1.2 Regionerna hann olika långt med att införa förenklat läkarintyg
Olika regioner införde förenklat läkarintyg i olika takt (figur 1.1).
Vårdenheter blev certifierade efter en utbildning som Försäkrings- kassan gav. Certifieringen innebar att alla läkare på vårdenheten hade möjlighet att använda förenklat läkarintyg. Uppskattningsvis hann cirka 20 procent av alla landets vårdenheter bli certifierade innan Försäkringskassan stoppade utrullningen.1
Figur 1.1. Totalt antal certifierade vårdenheter när det gäller förenklat läkarintyg under perioden februari 2014–
april 2016, uppdelat på region
Anm.: Figuren redovisar de regioner som hade flest certifierade vårdenheter. I tabell- och figurbilagan, figur B1, finns motsvarande figur för de regioner som hade lägst antal certifierade vårdenheter.
Källa: Försäkringskassan.
1 Inspektionen för socialförsäkringen, Förenklat läkarintyg – Försäkringskassans hantering av införandet, Rapport 2016:14, s. 51.
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Västra Götaland Jönköping Kalmar
Halland Kronoberg Västerbotten
Blekinge
Region Jönköpings län var först ut med att införa förenklat läkarintyg.
Några månader efter införandet var drygt 50 vårdenheter certifierade.
I slutet av år 2015 var 63 enheter certifierade, vilket är cirka 80 pro- cent av alla vårdenheter som utfärdade läkarintyg i regionen. Störst antal certifierade vårdenheter fanns annars i Västra Götalands- regionen, som från mitten av 2015 fram till april 2016 kraftigt ökade antalet certifierade enheter från knappt 40 till 138 enheter. Det inne- bär att cirka 18 procent av vårdenheterna i Västra Götalandsregionen var certifierade år 2016.
Region Kalmar län började införa förenklat läkarintyg sent i perioden.
Men där ökade sedan antalet certifierade vårdenheter så kraftigt att mot slutet av perioden var antalet certifierade vårdenheter nästan lika högt i Kalmar (58 enheter) som i Jönköping. Det motsvarar 55 pro- cent av alla vårdenheter i Kalmar.
Vi ser en delvis annorlunda bild om vi i stället för antalet certifierade vårdenheter undersöker andelen av alla läkarintyg som gällde ny- ansökningar om sjukpenning som var enkla eller blandade. Med
”blandade” menar vi att läkaren delvis har skrivit in information som inte krävs för ett förenklat läkarintyg. Våra analyser bygger på Försäkringskassans läkarintygsregister i kombination med antalet nya sjukfall respektive avslag. I och med att det inte registrerades om ett förenklat läkarintyg använts förrän i juni 2015 har vi här tillgång till data för en kortare tidsperiod. Observera att det förekommer vissa felklassifikationer i materialet. Exempelvis hade Region Dalarna inga certifierade vårdenheter, men trots detta har ett antal intyg från Dalarna i datamaterialet angetts vara enkla. En annan felkälla är att en patient kan bo i en region, och därmed ansökt om sjukpenning där, men ha besökt vården i en annan.
Den region där förenklat läkarintyg var mest vanligt under den stude- rade tidsperioden är Jönköping, där andelen förenklade intyg som mest var cirka 43 procent. Andra regioner med en hög andel förenk- lade intyg (25–35 procent) var Sörmland, Kalmar län och Blekinge (figur 1.2).
I Region Sörmland fanns det 10 certifierade vårdenheter (vård- centraler) under hela den studerade perioden, vilket motsvarar drygt 10 procent av alla vårdenheter som skrev intyg. Samtidigt var andelen förenklade läkarintyg i Sörmland cirka 35 procent i början av år 2016.
Det tyder på att de enheter som använde förenklat läkarintyg gjorde det i mycket stor utsträckning.
Figur 1.2. Andel (%) förenklade läkarintyg under perioden juni 2015–oktober 2016
Anm.:Figuren visar andel i procent av förenklade och blandade läkarintyg av alla nyansök- ningar om sjukpenning, juni 2015–oktober 2016. Regioner med minst 10 procent förenklade intyg. I tabell- och figurbilagan, tabell B1, finns data för alla regioner under den studerade tidsperioden.
1.3 Det fanns en rad brister vid införandet av förenklat läkarintyg
Försäkringskassans egna uppföljningar visade tidigt att förenklat läkarintyg inte användes enligt de uppställda villkoren. En uppfölj- ning av försöksverksamheten som inkluderade 263 sjukfall med förenklat intyg fann att 27 procent av sjukfallen hade varat över 60 dagar och 18 procent över 90 dagar. Men det fanns inga tecken på att sjukfallen generellt sett hade blivit fler eller längre. Rapporten understryker att det är nödvändigt att kunna följa förenklade intyg i
0 10 20 30 40 50
06 Jönköping 04 Södermanland
08 Kalmar 10 Blekinge
13 Halland 23 Jämtland
24 Västerbotten
register för att undvika en glidning i hur de enkla intygen används, vilket skulle kunna leda till fler sjukfall.2
Vid en rättslig kvalitetsuppföljning av ett slumpmässigt urval av 300 sjukfall där förenklat läkarintyg hade använts, var det 41 procent av sjukfallen som blev längre än 60 dagar. Dessutom visar uppfölj- ningen att 21 procent av diagnoserna i de förenklade läkarintygen inte fanns med i det försäkringsmedicinska beslutsstödet.3 Vilka diagnoser som skulle få komma ifråga för ett förenklat läkarintyg var otydligt i de uppställda kriterierna. Samma uppföljning fann dessutom att det verkade som att många sjukfall med förenklat intyg som hade bevil- jats sjukpenning egentligen borde ha fått avslag. Uppföljningen visar att i nästan hälften av alla granskade ärenden var det inte styrkt att den försäkrades arbetsförmåga var nedsatt, vilket förstås hänger ihop med att förenklade läkarintyg saknade viktig information. Motive- ringen till sjukskrivningsbehovet var i regel mycket bristfällig.
Försäkringskassans analys av alla sjukfall som påbörjades under perioden september och oktober 2015 visar att i en tredjedel av de sjukfall med förenklat läkarintyg som överskred 60 dagar hade läkaren brutit mot villkoren genom att använda ett förenklat intyg för en tidsperiod senare än 60 dagar in i sjukfallet. En slutsats som Försäkringskassan drar är att ”följsamheten gentemot angivna instruktioner har varit oacceptabelt låg”.4
ISF har tidigare granskat Försäkringskassans införande av förenklat läkarintyg.5 Granskningen visar på en rad brister som tillsammans riskerade att leda till oönskade effekter i form av sämre kontroll och fler sjukfall. ISF anser att Försäkringskassan införde de förenklade intygen för snabbt och inte hade tillräcklig kontroll på att intygen användes på det sätt de var avsedda att användas.
2 Försäkringskassan, Uppföljning av delprojektet ”Rätt info – rätt insats” inom ”En enklare sjukförsäkringsprocess”, Internt PM, 2014.
3 Försäkringskassan, Sjukpenningärenden med förenklade läkarintyg, Rättslig kvalitetsuppföljning 2016:3.
4 Försäkringskassan, Hur långa blir sjukfall med förenklade intyg? En uppföljning av sjukfall startade september–oktober 2015, Internt PM 2016:6.
5 Inspektionen för socialförsäkringen, Förenklat läkarintyg – Försäkringskassans hantering av införandet, Rapport 2016:14.
Under den period då det förenklade läkarintyget infördes hade För- säkringskassan ett mycket tydligt kundfokus i myndighetens styrning.
Förändringarna i styrningen hade ett stort inflytande på införandet.
ISF:s granskning visar att det inom Försäkringskassan fanns olika tolkningar av kriterierna för när läkarna skulle använda de förenklade läkarintygen, och att man inte såg till att det inom myndigheten fanns en enhetlig syn på hur de förenklade intygen skulle användas innan man beslutade att införa dem. Detta gällde exempelvis vad som skulle gälla för de diagnoser som saknas i det försäkringsmedicinska
beslutsstödet. Dessutom fungerade inte åtgärder för att minska risken att läkarna skulle använda de förenklade intygen i andra sjukfall än det var tänkt, som uppföljning och utbildning. De förenklade intygen infördes trots att Försäkringskassan saknade instrument för att kontinuerligt följa upp effekterna.
ISF konstaterade också att utbildningsinsatserna som Försäkrings- kassan genomförde på vårdenheterna varierade i kvalitet. Hela vårdcentraler (eller motsvarande) blev certifierade att skriva förenklat läkarintyg efter utbildningstillfället. Det innebar att nya läkare som anställdes på vårdcentralen automatiskt fick rätt att skriva förenklade läkarintyg, trots att de inte deltagit i utbildningen. Följden blev att många läkare använde förenklat läkarintyg även i sjukfall där de inte borde ha använts.
De handläggargrupper på Försäkringskassan som ISF har intervjuat uppfattade tydliga styrsignaler om att de skulle ”lita på läkarna”, och så långt som möjligt undvika att begära kompletteringar.
Handläggarna beskriver också att det var svårt att förhålla sig till de förenklade läkarintygen eftersom de innehöll så lite information.
1.4 Syftet med rapporten och frågor den besvarar
Försäkringskassan stoppade den vidare implementeringen av för- enklat läkarintyg i anslutning till den rättsliga kvalitetsuppföljningen, som visade att intygen inte gav tillräckliga uppgifter för att bedöma rätten till sjukpenning. Bristen på information i de förenklade intygen innebar en risk för att sjukpenning beviljades på otillräckligt under- lag. ISF:s granskning har också visat att brister i införandet ledde till att läkarna skrev förenklade intyg i fall de inte var avsedda för, att
handläggarna uppfattade sig styrda att inte ifrågasätta intygen och att det saknades en fungerande uppföljning som signalerade att systemet inte fungerade. Men innan denna studie har ingen utvärdering av effekten av införandet av förenklat läkarintyg gjorts.
Syftet med denna studie är att utvärdera effekterna av införandet av förenklat läkarintyg på inflödet till sjukförsäkringen och varaktig- heten i nya sjukfall med sjukpenning, för de regioner och vårdenheter som införde förenklat läkarintyg. Syftet är alltså att fastställa om det finns ett orsakssamband mellan införandet av förenklat läkarintyg och utvecklingen av sjukfall med sjukpenning respektive avslag på ansökan om sjukpenning, samt att bestämma hur stora de eventuella effekterna har varit.
De specifika frågor rapporten ska svara på är:
1. Har införandet av förenklat läkarintyg lett till fler nya sjukfall med sjukpenning?
2. Har införandet av förenklat läkarintyg inneburit att sjukfallen blev längre?
3. Har andelen som fick avslag på ansökan om sjukpenning efter införandet av förenklat läkarintyg förändrats?
4. Har införandet av det förenklade läkarintyget lett till olika resultat för män och kvinnor eller beroende på diagnos?
1.5 Metod
Olika vårdenheter införde förenklat läkarintyg vid olika tidpunkter (se avsnitt 1.2). I denna studie bedömer vi effekten av införandet genom att utnyttja den geografiska och tidsmässiga variationen i sannolikheten att som individ få en läkare som använder sig av för- enklat läkarintyg.
I analysen har vi jämfört utvecklingen av exempelvis nya sjukfall mellan vårdenheter eller regioner som har infört respektive inte infört förenklat läkarintyg, före och efter tidpunkten för införandet. De som införde intyget är då behandlingsgruppen, medan de som inte införde det är kontrollgruppen. Eftersom vårdenheter och regioner infört det förenklade läkarintyget vid olika tidpunkter består kontrollgruppen av både de enheter som aldrig införde förenklat läkarintyg, och de
enheter som ännu inte hade infört förenklat intyg. Effekten av att
”behandlas” är den eventuella skillnaden i utveckling mellan de som har behandlats och de som inte har behandlats, det vill säga mellan de som har infört och de som inte har infört förenklat läkarintyg. Denna så kallade difference-in-difference-ansats är en kvasi-experimentell metod med syfte att fånga kausala effekter av en viss ”behandling”.
Det är en vanlig ansats vid denna typ av utvärderingar.
Om de vårdenheter som införde förenklat läkarintyg inte sjukskriver patienter på ett annorlunda sätt efter införandet än de som inte införde förenklat intyg kommer det inte vara någon skillnad i utvecklingen mellan dessa grupper. Men om den grupp som införde förenklat läkarintyg beter sig annorlunda efter att de införde det kommer vi att se en skillnad, och få ett kvantitativt mått på hur stor effekten av införandet är.
Metoden har många fördelar. Bland annat kan vi kontrollera för att de som införde förenklat läkarintyg kan ha olika nivåer av de utfall vi studerar redan innan de införde förenklat läkarintyg jämfört med de som inte gjorde det. Dessutom tar analysen hänsyn till tidstrender, exempelvis generella ökningar av antalet sjukfall under perioden, eller säsongsvariationer. I analysen kontrollerar vi också för even- tuella förändringar över tid i de socioekonomiska och demografiska egenskaperna hos personer som har ansökt om sjukpenning på den aktuella vårdenheten respektive regionen. På vårdenhetsnivå har vi i analysen även tagit hänsyn till antalet patientbesök per månad, och på regionnivå justerar vi för befolkningsstorleken.
Dessutom får vi ett bättre mått på effekten genom att vårdenheter successivt certifierade sig att använda det förenklade läkarintyget, och att inte alla certifierades vid samma tidpunkt. Skälet till detta är att vi mäter skillnaden i utveckling som ett genomsnitt över många olika tidpunkter. Metoden beskrivs mer utförligt i metodbilagan.
De utfall vi undersöker är
– antalet nya sjukfall, det vill säga en sammanhängande period med utbetalningar av sjukpenning och rehabiliteringspenning från Försäkringskassan
– sjukfallens genomsnittliga längd, mätt som bruttodagar – antalet ersatta kalenderdagar oavsett omfattning – samt nettodagar, där vi summerar antalet bruttodagar till hela dagar med ersättning från sjukpenning
– antalet och andelen avslag på ansökan om sjukpenning från Försäkringskassan
– antalet och andelen läkarintyg vid ansökan om sjukpenning som är baserade på psykiatriska diagnoser, exempelvis depression och ångesttillstånd, respektive muskuloskeletala diagnoser, exempelvis artros, osteoporos, och reumatism.
I utfallet sjukfall ingår enbart sjukskrivningar som ersätts med sjuk- penning. Anställda har normalt en 14 dagar lång sjuklöneperiod, som ersätts av arbetsgivaren, vilken vi inte har någon information om.
Då enbart cirka 6–7 procent av alla anställda med en sjuklöneperiod går vidare till sjukpenning innebär det att eventuella effekter av inför- andet av förenklat läkarintyg på den totala sjukfrånvaron mycket sannolikt överstiger den effekt vi här kan påvisa på antalet sjukfall med sjukpenning.6
Skälet till att vi valt att undersöka just psykiatriska diagnoser och muskuloskeletala diagnoser är att dessa är de två vanligaste diagnos- grupperna bland sjukskrivna. Vi har även analyserat materialet uppdelat efter den försäkrades kön. På vårdenhetsnivå studerar vi också hur stor andel av patientbesöken som resulterade i ett sjukfall.
Rapporten studerar effekten av förenklat läkarintyg på två nivåer, vårdenhets- och regionnivå. Det var bara i Jönköping som använ- dandet av förenklat läkarintyg var i princip helt utbyggt. Där var andelen förenklade läkarintyg 35 procent av alla nyansökningar om sjukpenning under perioden juni 2015–oktober 2016. Därför har vi valt att begränsa studien av vårdenheter till Region Jönköpings län.
På vårdenhetsnivå har vi analyserat data över alla påbörjade sjukfall samt avslag per månad för vårdenheter i Jönköping under perioden januari 2011– oktober 2016. Sjukfallsdata har satts i relation till antalet patientbesök per månad och vårdenhet för åldersgruppen 20–64 år.
6 Försäkringskassan, Nya siffror om inflödet till sjukpenning. Sjukfrånvaron under sjuklöneperioden, Socialförsäkringsrapport 2014:15.
Sammantaget har vi analyserat 75 vårdenheter i Region Jönköpings län. Av dessa kan 48 kategoriseras som vårdcentraler och 27 är somatiska eller psykiatriska sjukhuskliniker. 55 vårdenheter av de 75 introducerade förenklat läkarintyg någon gång under perioden, medan övriga 20 vårdenheter inte gjorde det. Av de 20 vårdenheter som inte införde förenklat läkarintyg är bara 4 vårdcentraler. Bland de övriga 16 finns exempelvis psykiatriska och geriatriska kliniker samt kliniker för kvinnohälsovård och urologikliniker. Sammanlagt består materialet av 5 036 observationer, där varje observation består av en vårdenhet och en kalendermånad. Vi har mätt införandet av förenklat läkarintyg från och med den månad vårdenheten blev certifierad att skriva förenklat läkarintyg.
På regionnivå har vi analyserat data för påbörjade sjukfall samt avslag per region och månad under perioden januari 2011–oktober 2016. Vi har här använt oss av två mått. I det första måttet mäter vi införandet av förenklat läkarintyg utifrån den månad som den första vårdenheten i regionen blev certifierad. Men när den första certifi- erade vårdenheten fick rätt att utfärda förenklade intyg hade de flesta vårdenheter inte den rätten, och i många regioner fick bara en mindre andel av alla vårdenheter någonsin rätten att göra det. Det andra måttet mäter införandet utifrån startmånad för den första certifierade vårdenheten i de regioner där minst 15 procent av läkarintygen var förenklade under juni 2015–oktober 2016, vilket är den period då vi har information om intygen är förenklade eller ordinarie. De regioner som har en andel över 15 procent förenklade intyg är Jönköping, Södermanland, Kalmar och Blekinge. De regioner som delvis har infört förenklat läkarintyg men använt det i lägre utsträckning hamnar i denna analys i kontrollgruppen.
Oavsett hur vi mäter införandet på regionnivå finns alltså en betyd- ande felklassificering, och effekten i regionanalyserna är sannolikt en underskattning. Ett ytterligare problem med analyserna på region- nivå är att det kan ha hänt andra saker i regionen under samma period som påverkar resultaten av våra analyser. Vi har därför valt att basera rapportens huvudresultat på analyserna på vårdenhetsnivå.
Det huvudsakliga syftet med att ändå inkludera analyserna på region- nivå är att undersöka om de stödjer resultaten på vårdenhetsnivå, och att eventuella effekter inte är unika för Region Jönköpings län.
.
2 Resultat på vårdenhetsnivå
I detta kapitel redovisas effekten av införandet av förenklat läkar- intyg på vårdenhetsnivå i Region Jönköpings län, efter justering för nivån på utfallet innan införande, generella tidstrender, eventuell förändring i den sociodemografiska kompositionen bland de som ansökt om sjukpenning, samt antalet patientbesök per månad på vårdenheten.
Våra analyser visar att antalet sjukfall ökade med uppskattningsvis 2 fall per enhet och månad som en effekt av införandet av förenklat läkarintyg. För en genomsnittlig vårdenhet innebär det en ökning på 20 procent. Andelen av alla patientbesök som ledde till ett sjuk- fall ökade med 0,4 procentenheter för de vårdenheter som införde förenklat läkarintyg jämfört med de som inte gjorde det. Sam- tidigt minskade andelen avslag på ansökan om sjukpenning med 1,2 procentenheter. För en genomsnittlig vårdenhet motsvarar det en minskning med drygt 40 procent.
Det skedde även en omfördelning mot en större andel psykiatriska diagnoser och en lägre andel muskuloskeletala diagnoser efter införandet av förenklat läkarintyg. Effekterna var tydliga först 6–12 månader efter att vårdenheterna införde förenklat läkarintyg. När vi analyserar materialet för män och kvinnor separat så ser vi att antalet sjukfall bara ökade för kvinnor. När det gäller andelen avslag samt andelen intyg baserade på en psykiatrisk diagnos var effekterna liknande för män och kvinnor.
2.1 Det finns skillnader mellan vårdenheter
De vårdenheter ISF har studerat har i genomsnitt 11,9 påbörjade sjukfall per månad under perioden januari 2011–oktober 2016.
Men variationen är stor. Exempelvis har en enskild vårdenhet haft runt 120 påbörjade sjukfall med sjukpenning per månad. Högst antal påbörjade sjukfall har stora sjukhuskliniker, exempelvis ortopediska kliniker, som också har ett stort antal patientbesök.
Eftersom antalet patientbesök varierar så mycket mellan vårdenhet- erna är det viktigt att sätta nya sjukfall i relation till hur många besök- are vårdenheten har varje månad. Baserat på det leder i genomsnitt 3,3 procent av patientbesöken på alla studerade vårdenheter till ett sjukfall med sjukpenning. I genomsnitt får 1,8 procent av de som ansöker om sjukpenning avslag på sin ansökan. Knappt 27 procent av läkarintygen vid ansökan om sjukpenning baseras på en psykia- trisk diagnos och 24 procent baseras på en muskuloskeletal diagnos.
De vårdenheter som aldrig införde förenklat läkarintyg skiljer sig från de som gjorde det någon gång under perioden (tabell 2.1).
De som aldrig införde förenklat läkarintyg har generellt ett lägre antal sjukfall med sjukpenning, men betydligt lägre antal patient- besök. Det innebär att en högre andel av alla patientbesök ledde till ett sjukfall. De ansökningar om sjukpenning som hör till vårdenheter som aldrig införde förenklat läkarintyg ledde också mer sällan till ett avslag. Även fördelningen av diagnoser på läkarintygen är annor- lunda mellan vårdenheter som införde och vårdenheter som inte införde förenklat läkarintyg.
Tabell 2.1. Skillnader i sjukfall, besök, avslag, diagnosfördelning och sjukfallens genomsnittliga längd mellan olika grupper av vårdenheter, januari 2011–oktober 2016
Alla:
vård- enheter
Före (alla)
Införde förenklat läkarintyg
Införde inte förenklat läkarintyg
Före Efter
Sjukfall per månad 11,9 9,7 11,1 17,0 7,2
Antal besök 360,6 359,3 504,5 472,2 194,6
Andel sjukfall (%) 3,3 2,7 2,2 3,6 3,7
Andel avslag (%) 1,8 2,1 2,8 1,2 0,8
Psykiatriska diagnoser (%)
26,5 23,0 24,2 34,2 20,8
Muskuloskeletala diagnoser (%)
24,3 21,6 28,9 30,3 8,4
Antal nettodagar med sjukpenning
132,9 127,0 118,9 145,8 141,6
Antal bruttodagar med sjukpenning
157,6 149,1 141,9 176,5 162,2
5 036 3 470 2 226 1 566 1 244
2.2 Antalet och andelen sjukfall ökade
Som de beskrivande analyserna ovan visar skiljer sig de vårdenheter som införde förenklat läkarintyg från de som inte införde det. Därför blir en direkt jämförelse av olika utfall före och efter införandet missvisande. Difference-in-difference-analysen jämför utvecklingen av olika utfall mellan de som har ”behandlats” (blivit certifierad att skriva förenklade intyg) med de som inte har ”behandlats”, före och efter tidpunkten de förra blev certifierade att skriva förenklade intyg (se metodbilaga för en närmare beskrivning). Effekten mäts som skillnaden i utveckling mellan grupperna.
Nedan redovisas resultaten av tre olika modeller. Analyserna visar att effekterna är genomgående negativa eller positiva, och att resultaten är robusta för justering av en rad förklarande faktorer. Modell 1 visar effekten av att införa förenklat läkarintyg när vi bara tar hänsyn till att olika vårdenheter har olika nivå på utfallet redan före införandet. Men
det skulle kunna finnas en generell tidstrend som gör att sjukskriv- ningarna blev fler under perioden, som inte har med införandet av det förenklade läkarintyget att göra. I modell 2 har vi därför tagit hänsyn även till tidstrender i utfallet. Analyserna visar att det är viktigt att ta hänsyn till tidstrender, eftersom en stor del av de initiala skillnaderna mellan vårdenheter som infört och de som inte infört förenklat läkarintyg kan förklaras av dessa trender.
Det är också möjligt att den demografiska eller socioekonomiska sammansättningen ändrades hos patienterna i samband med att vårdenheterna införde förenklat läkarintyg. Detta skulle kunna ske om personer som vill öka sin chans att bli sjukskrivna aktivt väljer vårdenheter som använder förenklat läkarintyg, och att dessa personer skiljer sig från de patienter vårdenheten tidigare typiskt hade. Efter- som vi saknar information om alla patienter baseras uppgifterna i analysen på alla personer som ansökte om sjukpenning. Slutligen finns det en möjlighet att sjukskrivningarna ökade för att antalet besök på vårdenheterna ökade. Det kan exempelvis bero på att de fick tid att ta emot fler patienter. I modell 3 kontrollerar vi därför dessutom för variationer över tid i socioekonomiska och demo- grafiska faktorer samt förändringar i antalet patientbesök. När vi i analysen tar hänsyn till dessa faktorer har det en mycket liten eller ingen effekt på resultaten.
När en vårdenhet började använda förenklade läkarintyg så ledde det till att antalet nya sjukfall med sjukpenning ökade, liksom andelen av alla patientbesök som ledde till ett sjukfall jämfört med utveck- lingen i de vårdenheter som inte införde förenklat läkarintyg (tabell 2.2). När vi bara tar hänsyn till att olika vårdenheter har olika antal påbörjade sjukfall redan före införandet (modell 1) är den genom- snittliga skillnaden före och efter införandet en ökning med runt 5,3 fler sjukfall per vårdenhet och månad för de vårdenheter som införde förenklade intyg. Tar man hänsyn till generella tidstrender (modell 2) minskar skillnaden mellan vårdenheter som infört och vårdenheter som inte infört förenklat läkarintyg med mer än hälften.
Då ökar antalet sjukfall med knappt 2,4 fler sjukfall per månad och vårdenhet hos de som infört förenklat läkarintyg. När vi dessutom tar hänsyn till variationer över tid i socioekonomiska och demografiska faktorer hos de som ansökt om sjukpenning samt i antalet patient- besök på vårdenheten (modell 3) är den skattade effekten 2,3 fler sjukfall per månad för de vårdenheter som införde förenklat
läkarintyg i jämförelse med vårdenheter som inte införde vid samma tidpunkt och vårdenheter som aldrig införde förenklat intyg. För en genomsnittlig vårdenhet motsvarar det en ökning på drygt 20 procent.
Tabell 2.2. Effekter av införande av förenklat läkarintyg på vård- enhetsnivå på antalet påbörjade sjukfall med sjuk- penning och andelen sjukfall av alla patientbesök per månad
Nya sjukfall Andel sjukfall av alla besök
Modell 1 2 3 1 2 3
Infört förenklat intyg
5,28*** 2,39*** 2,30*** 0,011*** 0,004*** 0,004**
0,54 0,74 0,63 0,001 0,001 0,001
Vårdenhets- effekter
Ja Ja Ja Ja Ja Ja
Tidseffekter Nej Ja Ja Nej Ja Ja
Kontroller Nej Nej Ja Nej Nej Ja
n 5 036 5 036 5 036 5 036 5 036 5 036
Anm.: ***/**/* Visar statistisk signifikans på 1/5/10-procentsnivå. Klustrade standardfel på vårdenhetsnivå är kursiverade.
Vi ser en tendens till samma effekt även om vi i kontrollgruppen bara räknar med de vårdenheter som någon gång införde förenklat läkar- intyg och utesluter de som aldrig införde det (tabell B2 i tabell- och figurbilagan). Då utnyttjar vi bara tidsvariationen i när vårdenheterna införde det förenklade intyget. Analysen ger visst stöd för att antalet sjukfall blev högre efter det att vårdenheterna införde förenklat läkarintyg, men ökningen är bara svagt signifikant (på 10-procents- nivå), och lägre än om vi jämför med alla vårdenheter.
När vi undersöker effekten av det förenklade läkarintyget på hur stor andel av vårdenhetens besök som ledde till ett sjukfall ser vi en statis- tiskt säkerställd ökning med uppskattningsvis 0,4 procentenheter efter införandet, efter justering för andelen sjukfall före införandet, gene- rella tidstrender, samt eventuell förändring i den sociodemografiska sammansättningen eller i antalet patientbesök på vårdenheten.
Denna andel var i genomsnitt 2,2 procent innan vårdenheterna införde det förenklade intyget (tabell 2.1). För en genomsnittlig vårdenhet innebär det en ökning med 15 procent. Detta resultat gäller även om vi utesluter de enheter som aldrig införde intygen i kontrollgruppen (tabell B2 i tabell- och figurbilagan). Ökningen är då 0,3 procent- enheter.
Effekten på antalet sjukfall av att vårdenheter införde förenklat intyg var bestående och ökade över tid (figur 2.1). Skillnaden i antalet sjukfall mellan de vårdenheter som införde förenklat läkarintyg och de som inte hade gjort det vid samma tidpunkt är statistiskt signifi- kant under större delen av perioden, men först cirka 6 månader efter införandet. Efter 10 månader har de vårdenheter som infört förenklat läkarintyg cirka 2 fler nya sjukfall än de som inte har infört intyget vid samma tidpunkt, medan det 10 månader före införande inte var någon skillnad i antalet nya sjukfall per månad (konfidensintervallet korsar 0-linjen vilket innebär att den skattade effekten är noll).
Efter cirka 18 månader hade antalet sjukfall ökat med i genomsnitt cirka 4 stycken fler per månad och vårdenhet. Jämför vi med perioden före införandet var det under de flesta månader ingen statistiskt säker- ställd skillnad i antalet nya sjukfall mellan de vårdenheter som införde förenklat läkarintyg och de som inte gjorde det. Skillnaderna som visas är resultat av den modell som har justerat för vårdenhets- effekter, tidstrender samt förändringar i den sociodemografiska sammansättningen hos de som ansökt om sjukpenning och i antalet patientbesök (modell 3).
Figur 2.1. Utvecklingen av skillnaden i antalet nya sjukfall mellan de vårdenheter som infört och de vårdenheter som inte infört förenklat läkarintyg före och efter att en vårdenhet
Anm.:Figuren visar skattade skillnader i antalet nya sjukfall mellan de vårdenheter som infört (behandlingsgrupp B) och de vårdenheter som inte infört förenklat läkarintyg (kontrollgrupp K) samma kalendermånad, i jämförelse med skillnaden en månad före B infört förenklade intyg.
På den horisontella axeln mäts antalet månader före och efter B blev certifierad att använda förenklade intyg. I figuren motsvararar månad 0 den månad som förenklat läkarintyg infördes.
Månad -1 är den nivå man jämför med. På den vertikala axeln mäts hur stor skillnaden är räknat som antal sjukfall per månad och enhet. Om det finns en effekt på antalet sjukfall av att man införde förenklade intyg kommer konfidensintervallet (de röda strecken) inte korsa den horisontella 0-linjen. Ju större konfidensintervallet är (ju längre streck), desto osäkrare är estimatet av effekten.
2.3 Osäker effekt på sjukfallslängden
När vårdenheterna började använda förenklat läkarintyg ökade det genomsnittliga antalet bruttodagar respektive nettodagar med sjuk- penning för påbörjade sjukfall (tabell 2.3). Men resultaten är bara svagt signifikanta (på 10-procentsnivå). Detta innebär att det inte går att dra någon säker slutsats om att sjukfallens längd har påverkats.
−5051015
−44 −42 −40 −38 −36 −34 −32 −30 −28 −26 −24 −22 −20 −18 −16 −14 −12 −10 −8 −6 −4 −2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 Månader före och efter införandet
95 % konfidensintervall Estimat
För de vårdenheter som införde förenklat läkarintyg ökade det genomsnittliga antalet dagar per sjukfall med cirka 26 bruttodagar, respektive 20 nettodagar mer jämfört med vårdenheter som inte införde intygen. Skillnaden blir mindre när vi tar hänsyn till både vårdenhetseffekter och generella tidstrender samt förändringar i sociodemografisk sammansättning hos de som ansökt om sjuk- penning och i antalet patientbesök på vårdenheten. Den skattade effekten blir då 15 bruttodagar respektive 14 nettodagar mer. För en genomsnittlig vårdenhet innebär det en ökning med cirka 11 procent.
Det finns ingen statistiskt säkerställd effekt om vi i analysen bara inkluderar resultaten för de vårdenheter som införde förenklat läkarintyg och utesluter de i kontrollgruppen som aldrig införde intyget (tabell B3 i tabell- och figurbilagan).
Tabell 2.3. Effekter av införandet av förenklat läkarintyg på vårdenhetsnivå på sjukfallens längd: bruttodagar och nettodagar
Bruttodagar Nettodagar
Modell 1 2 3 1 2 3
Infört förenklat intyg
25,7*** 13,8 15,0* 19,4*** 12,6* 13,7**
5,34 8,60 8,77 4,53 6,81 6,71
Vårdenhets- effekter
Ja Ja Ja Ja Ja Ja
Tidseffekter Nej Ja Ja Nej Ja Ja
Kontroller Nej Nej Ja Nej Nej Ja
n 5 036 5 036 5 036 5 036 5 036 5 036
Anm.: ***/**/* Visar statistisk signifikans på 1/5/10-procentsnivå. Klustrade standardfel på vårdenhetsnivå är kursiverade.
2.4 Färre avslag på ansökan om sjukpenning
Vår analys visar att andelen av alla ansökningar om sjukpenning som får avslag hos Försäkringskassan blir färre för de vårdenheter som införde förenklat läkarintyg jämfört med de enheter som inte gjorde det. Om vi bara tar hänsyn till att olika vårdenheter har olika utgångs- läge var det i genomsnitt runt 1,8 procentenheter färre avslag per månad efter det att enheten infört förenklat intyg än hos de enheter som inte infört intygen. När vi justerar resultatet för både vårdenhets- effekter och tidstrender samt förändringar i sociodemografisk sammansättning hos de som ansökt om sjukpenning och i antalet patientbesök på vårdenheten är den skattade effekten 1,2 procent- enheter lägre andel avslag. För en genomsnittlig vårdenhet motsvarar det en minskning med drygt 40 procent, eftersom andelen avslag var 2,8 procent för behandlingsgruppen före införande av förenklat läkarintyg (tabell 2.1). Om vi bara jämför inom gruppen som införde förenklat läkarintyg är minskningen 0,8 procentenheter (tabell B4, modell 3 i tabell- och figurbilagan).
Tabell 2.4. Effekter av införandet av förenklat läkarintyg på vårdenhetsnivå på andelen avslag av alla ansökningar om sjukpenning per månad
Andelen avslag av alla ansökningar
Modell 1 2 3
Infört förenklat intyg –0,018*** –0,012*** –0,012***
0,003 0,003 0,003
Vårdenhetseffekter Ja Ja Ja
Tidseffekter Nej Ja Ja
Kontroller Nej Nej Ja
n 5 036 5 036 5 036
Anm.: ***/**/* Visar statistisk signifikans på 10/5/1 procentsnivå. Klustrade standardfel på vårdenhetsnivå är kursiverade.
2.5 Andelen psykiatriska diagnoser ökade
Vår analys visar att införandet av förenklat läkarintyg påverkat de två största diagnoskapitlen bland personer med sjukpenning, det vill säga psykiatriska diagnoser och muskuloskeletala diagnoser (tabell 2.5).
Andelen läkarintyg vid ansökan om sjukpenning som anger en psykiatrisk diagnos ökade med uppskattningsvis 4,3 procentenheter efter införande av förenklat läkarintyg när vi justerar resultatet för både vårdenhetseffekter och tidstrender samt förändringar i socio- demografisk sammansättning hos de som ansökt om sjukpenning och i antalet patientbesök på vårdenheten. För en genomsnittlig vård- enhet motsvarar det en ökning med knappt 18 procent. Samtidigt minskade andelen intyg baserade på en muskuloskeletal diagnos med 1,4 procentenheter (5 procent). Effekten är dock bara svagt signifi- kant. Men att vårdenheterna införde förenklat läkarintyg hade en positiv effekt på antalet intyg för både psykiatriska och muskulo- skeletala diagnoser. Denna effekt var något större för de psykiatriska diagnoserna (tabell B5 i tabell- och figurbilagan).
Andelen läkarintyg som anger en psykiatrisk diagnos ökar även om vi i analysen bara tar med de vårdenheter som någon gång under perioden införde det förenklade läkarintyget, och utesluter de som aldrig införde förenklat läkarintyg. Men den skattade effekten är då lägre – 1,9 procentenheter – och bara svagt signifikant (tabell B6, tabell- och figurbilagan). Om vi bara inkluderar de vårdenheter som någon gång under perioden införde det förenklade läkarintyget ser vi ingen minskning av andelen intyg baserade på en muskuloskeletal diagnos.
Tabell 2.5. Effekter av införandet av förenklat läkarintyg på vårdenhetsnivå på andelen läkarintyg vid ansökan om sjukpenning som baseras på psykiatriska och muskuloskeletala diagnoser
Andelen läkarintyg med en psykiatrisk diagnos
Andelen läkarintyg med en muskuloskeletal diagnos
Modell 1 2 3 1 2 3
Infört förenklat intyg
0,069*** 0,044*** 0,043*** –0,014*** –0,017** –0,014*
0,009 0,010 0,010 0,006 0,008 0,009
Vårdenhets- effekter
Ja Ja Ja Ja Ja Ja
Tidseffekter Nej Ja Ja Nej Ja Ja
Kontroller Nej Nej Ja Nej Nej Ja
n 5 036 5 036 5 036 5 036 5 036 5 036
Anm.: ***/**/* Visar statistisk signifikans på 1/5/10-procentsnivå. Klustrade standardfel på vårdenhetsnivå är kursiverade.
Skillnaden i andelen läkarintyg som baseras på en psykiatrisk diagnos mellan de vårdenheter som införde och de som inte införde förenklat läkarintyg ökar gradvis efter att en vårdenhet infört förenklat läkar- intyg och är stabilt signifikant först efter drygt ett år (figur 2.2).
Efter 12 månader har de vårdenheter som har infört förenklat läkar- intyg cirka 10 procentenheter högre andel intyg med en psykiatrisk diagnos än de vårdenheter som inte har infört förenklat intyg, medan det 12 månader före var signifikant lägre. Till skillnad från analysen av antalet sjukfall (figur 2.1) ser det ut som om det redan innan inför- andet fanns en trend mot en växande andel psykiatriska diagnoser vid de vårdenheter som senare införde förenklat läkarintyg.
Figur 2.2. Utveckling av skillnaden i andelen läkarintyg med en psykiatrisk diagnos mellan de vårdenheter som infört och de vårdenheter som inte infört förenklat läkarintyg före och efter att en vårdenhet infört förenklat intyg
Anm.: Figuren visar skattade skillnader i andelen som sjukskrivs med en psykiatrisk diagnos mellan de vårdenheter som infört (behandlingsgrupp B) och de vårdenheter som inte infört förenklat läkarintyg (kontrollgrupp K) samma kalendermånad, i jämförelse med skillnaden en månad före B infört förenklade intyg. På den horisontella axeln mäts antalet månader före och efter B blev certifierad att använda förenklade intyg. I figuren motsvararar månad 0 den månad som förenklat läkarintyg infördes. Månad -1 är den nivå man jämför med. På den vertikala axeln mäts hur stor skillnaden är räknat som andelen med en psykiatrisk diagnos per månad och enhet. Om det finns en effekt på andelen som sjukskrivs med en psykiatrisk diagnos av att man införde förenklade intyg kommer konfidensintervallet (de röda strecken) inte korsa den horisontella 0-linjen. Ju större konfidensintervallet är (ju längre streck), desto osäkrare är estimatet av effekten.
2.6 Könsskillnader i antalet nya sjukfall men inte i andelen avslag
När vi analyserar resultaten för män respektive kvinnor separat ser vi att kvinnors sjukfall påverkades mer än mäns när en vårdenhet införde förenklat läkarintyg. I rapporten redovisar vi enbart resultaten av den fullt justerade modellen, som tar hänsyn till nivån på utfallet före införandet, generella tidstrender, förändring i den sociodemo-
−0,6−0,4−0,200,20,4
−44 −42 −40 −38 −36 −34 −32 −30 −28 −26 −24 −22 −20 −18 −16 −14 −12 −10 −8 −6 −4 −2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 Månader före och efter införandet
95 % konfidensintervall Estimat
grafiska sammansättningen hos de som ansökt om sjukpenning samt i antalet patientbesök på vårdenheten (modell 3).
Resultaten visar att antalet sjukfall med sjukpenning ökade hos kvinnor efter att vårdenheterna införde förenklat läkarintyg, jämfört med utvecklingen i de vårdenheter som inte införde förenklat läkar- intyg (tabell 2.6). Vi ser ingen motsvarande ökning av antalet sjukfall för män. Denna skillnad mellan könen är också statistiskt signifikant (se metodbilagan), men kvarstår inte när vi tar hänsyn till att kvinnor har en högre andel psykiatriska diagnoser. Orsaken till könsskillnaden är alltså att kvinnor i större utsträckning har en psykiatrisk diagnos, vilken var den diagnosgrupp som ökade mest.
När det gäller hur stor andel som fick avslag på sin ansökan om sjukpenning hade införandet av det förenklade läkarintyget däremot liknande effekter för män och kvinnor. Andelen avslag sjönk med uppskattningsvis 1,3 procentenheter mer för kvinnor och med 1,5 procentenheter mer för män efter införandet (tabell 2.6), jämfört med de vårdenheter som inte införde förenklat läkarintyg.
Tabell 2.6. Könsuppdelade effekter av införandet av förenklat läkarintyg på vårdenhetsnivå på antalet påbörjade sjukfall med sjukpenning samt andel avslag på ansökan om sjukpenning
Nya sjukfall Andel avslag
Män Kvinnor Män Kvinnor
Infört förenklat intyg 0,578 1,143*** –0,015** –0,013***
0,368 0,395 0,006 0,004
Vårdenhetseffekter Ja Ja Ja Ja
Tidseffekter Ja Ja Ja Ja
Kontroller Ja Ja Ja Ja
n 4 069 4 487 4 069 4 487
Anm.: ***/**/* Visar statistisk signifikans på 1/5/10-procentsnivå. Klustrade standardfel på vårdenhetsnivå är kursiverade.
Den genomsnittliga sjukfallslängden påverkades inte av att vård- enheten införde förenklat läkarintyg för vare sig män eller kvinnor, oavsett om vi mäter längden som antalet nettodagar eller antalet bruttodagar (tabell 2.7).
Tabell 2.7. Könsuppdelade effekter av införandet av förenklat läkarintyg på vårdenhetsnivå på sjukfallens längd
Nettodagar Bruttodagar
Män Kvinnor Män Kvinnor
Infört förenklat intyg –1,83 5,03 3,94 6,13
7,36 6,87 10,75 6,60
Vårdenhetseffekter Ja Ja Ja Ja
Tidseffekter Ja Ja Ja Ja
Kontroller Ja Ja Ja Ja
n 4 069 4 487 4 069 4 487
Anm.: Klustrade standardfel på vårdenhetsnivå är kursiverade.
Andelen läkarintyg som baserades på en psykiatrisk diagnos ökade för båda könen efter att vårdenheterna införde förenklat läkarintyg men ökningen är något högre för kvinnor. Den skattade effekten på andelen läkarintyg med en muskuloskeletal diagnos är svagt signifi- kant, och bara för kvinnor. Antalet psykiatriska diagnoser ökade för både män och kvinnor, men mer för kvinnor (närmare 1 fall mot 0,3 fall). Även antalet muskuloskeletala diagnoser ökade för båda könen, men något mer för kvinnor (tabell B9 i tabell- och figurbilagan).
