Metod

Olika vårdenheter införde förenklat läkarintyg vid olika tidpunkter (se avsnitt 1.2). I denna studie bedömer vi effekten av införandet genom att utnyttja den geografiska och tidsmässiga variationen i sannolikheten att som individ få en läkare som använder sig av för-enklat läkarintyg.

I analysen har vi jämfört utvecklingen av exempelvis nya sjukfall mellan vårdenheter eller regioner som har infört respektive inte infört förenklat läkarintyg, före och efter tidpunkten för införandet. De som införde intyget är då behandlingsgruppen, medan de som inte införde det är kontrollgruppen. Eftersom vårdenheter och regioner infört det förenklade läkarintyget vid olika tidpunkter består kontrollgruppen av både de enheter som aldrig införde förenklat läkarintyg, och de

enheter som ännu inte hade infört förenklat intyg. Effekten av att

”behandlas” är den eventuella skillnaden i utveckling mellan de som har behandlats och de som inte har behandlats, det vill säga mellan de som har infört och de som inte har infört förenklat läkarintyg. Denna så kallade difference-in-difference-ansats är en kvasi-experimentell metod med syfte att fånga kausala effekter av en viss ”behandling”.

Det är en vanlig ansats vid denna typ av utvärderingar.

Om de vårdenheter som införde förenklat läkarintyg inte sjukskriver patienter på ett annorlunda sätt efter införandet än de som inte införde förenklat intyg kommer det inte vara någon skillnad i utvecklingen mellan dessa grupper. Men om den grupp som införde förenklat läkarintyg beter sig annorlunda efter att de införde det kommer vi att se en skillnad, och få ett kvantitativt mått på hur stor effekten av införandet är.

Metoden har många fördelar. Bland annat kan vi kontrollera för att de som införde förenklat läkarintyg kan ha olika nivåer av de utfall vi studerar redan innan de införde förenklat läkarintyg jämfört med de som inte gjorde det. Dessutom tar analysen hänsyn till tidstrender, exempelvis generella ökningar av antalet sjukfall under perioden, eller säsongsvariationer. I analysen kontrollerar vi också för even-tuella förändringar över tid i de socioekonomiska och demografiska egenskaperna hos personer som har ansökt om sjukpenning på den aktuella vårdenheten respektive regionen. På vårdenhetsnivå har vi i analysen även tagit hänsyn till antalet patientbesök per månad, och på regionnivå justerar vi för befolkningsstorleken.

Dessutom får vi ett bättre mått på effekten genom att vårdenheter successivt certifierade sig att använda det förenklade läkarintyget, och att inte alla certifierades vid samma tidpunkt. Skälet till detta är att vi mäter skillnaden i utveckling som ett genomsnitt över många olika tidpunkter. Metoden beskrivs mer utförligt i metodbilagan.

De utfall vi undersöker är

– antalet nya sjukfall, det vill säga en sammanhängande period med utbetalningar av sjukpenning och rehabiliteringspenning från Försäkringskassan

– sjukfallens genomsnittliga längd, mätt som bruttodagar – antalet ersatta kalenderdagar oavsett omfattning – samt nettodagar, där vi summerar antalet bruttodagar till hela dagar med ersättning från sjukpenning

– antalet och andelen avslag på ansökan om sjukpenning från Försäkringskassan

– antalet och andelen läkarintyg vid ansökan om sjukpenning som är baserade på psykiatriska diagnoser, exempelvis depression och ångesttillstånd, respektive muskuloskeletala diagnoser, exempelvis artros, osteoporos, och reumatism.

I utfallet sjukfall ingår enbart sjukskrivningar som ersätts med sjuk-penning. Anställda har normalt en 14 dagar lång sjuklöneperiod, som ersätts av arbetsgivaren, vilken vi inte har någon information om.

Då enbart cirka 6–7 procent av alla anställda med en sjuklöneperiod går vidare till sjukpenning innebär det att eventuella effekter av inför-andet av förenklat läkarintyg på den totala sjukfrånvaron mycket sannolikt överstiger den effekt vi här kan påvisa på antalet sjukfall med sjukpenning.⁶

Skälet till att vi valt att undersöka just psykiatriska diagnoser och muskuloskeletala diagnoser är att dessa är de två vanligaste diagnos-grupperna bland sjukskrivna. Vi har även analyserat materialet uppdelat efter den försäkrades kön. På vårdenhetsnivå studerar vi också hur stor andel av patientbesöken som resulterade i ett sjukfall.

Rapporten studerar effekten av förenklat läkarintyg på två nivåer, vårdenhets- och regionnivå. Det var bara i Jönköping som använ-dandet av förenklat läkarintyg var i princip helt utbyggt. Där var andelen förenklade läkarintyg 35 procent av alla nyansökningar om sjukpenning under perioden juni 2015–oktober 2016. Därför har vi valt att begränsa studien av vårdenheter till Region Jönköpings län.

På vårdenhetsnivå har vi analyserat data över alla påbörjade sjukfall samt avslag per månad för vårdenheter i Jönköping under perioden januari 2011– oktober 2016. Sjukfallsdata har satts i relation till antalet patientbesök per månad och vårdenhet för åldersgruppen 20–64 år.

6 Försäkringskassan, Nya siffror om inflödet till sjukpenning. Sjukfrånvaron under sjuklöneperioden, Socialförsäkringsrapport 2014:15.

Sammantaget har vi analyserat 75 vårdenheter i Region Jönköpings län. Av dessa kan 48 kategoriseras som vårdcentraler och 27 är somatiska eller psykiatriska sjukhuskliniker. 55 vårdenheter av de 75 introducerade förenklat läkarintyg någon gång under perioden, medan övriga 20 vårdenheter inte gjorde det. Av de 20 vårdenheter som inte införde förenklat läkarintyg är bara 4 vårdcentraler. Bland de övriga 16 finns exempelvis psykiatriska och geriatriska kliniker samt kliniker för kvinnohälsovård och urologikliniker. Sammanlagt består materialet av 5 036 observationer, där varje observation består av en vårdenhet och en kalendermånad. Vi har mätt införandet av förenklat läkarintyg från och med den månad vårdenheten blev certifierad att skriva förenklat läkarintyg.

På regionnivå har vi analyserat data för påbörjade sjukfall samt avslag per region och månad under perioden januari 2011–oktober 2016. Vi har här använt oss av två mått. I det första måttet mäter vi införandet av förenklat läkarintyg utifrån den månad som den första vårdenheten i regionen blev certifierad. Men när den första certifi-erade vårdenheten fick rätt att utfärda förenklade intyg hade de flesta vårdenheter inte den rätten, och i många regioner fick bara en mindre andel av alla vårdenheter någonsin rätten att göra det. Det andra måttet mäter införandet utifrån startmånad för den första certifierade vårdenheten i de regioner där minst 15 procent av läkarintygen var förenklade under juni 2015–oktober 2016, vilket är den period då vi har information om intygen är förenklade eller ordinarie. De regioner som har en andel över 15 procent förenklade intyg är Jönköping, Södermanland, Kalmar och Blekinge. De regioner som delvis har infört förenklat läkarintyg men använt det i lägre utsträckning hamnar i denna analys i kontrollgruppen.

Oavsett hur vi mäter införandet på regionnivå finns alltså en betyd-ande felklassificering, och effekten i regionanalyserna är sannolikt en underskattning. Ett ytterligare problem med analyserna på region-nivå är att det kan ha hänt andra saker i regionen under samma period som påverkar resultaten av våra analyser. Vi har därför valt att basera rapportens huvudresultat på analyserna på vårdenhetsnivå.

Det huvudsakliga syftet med att ändå inkludera analyserna på region-nivå är att undersöka om de stödjer resultaten på vårdenhetsregion-nivå, och att eventuella effekter inte är unika för Region Jönköpings län.

.