DISKUSSION
ResultatdiskussionPersoner som har substansbrukssyndrom lider ofta av psykisk ohälsa. Det kan också vara tvärtom att personen, på grund av bakomliggande psykisk sjukdom, svåra upplevelser och sitt dåliga mående börjar använda narkotikaklassade substanser för att lindra sitt lidande och för att kunna klara sin vardag. Resultat i denna studie överensstämmer med teoretisk referensram där Arman (2012) och Gabrielsen & Lindström (2014) beskriver lidandets drama, ett upplevt lidande som följer en människa livet ut.
Studieresultat tyder på att såväl kvinnor som män med substansbrukssyndrom upplever många dramatiska händelser, vilka har olika orsaker. Kvinnorna och männen, som växer upp i en familj med substansberoende föräldrar utsätts för en mycket stark negativ förebild. Omgivningen, som ofta består av familjer med liknande problem, har också en negativ inverkan på deras psykiska hälsa. Kvinnorna i en sådan miljö upplever ofta fysiska, psykiska och sexuella övergrepp. Detta lämnar blödande sår i deras psyke. Männen upplever också många livshändelser, som
predisponerar till deras tidiga användning av olika substanser. Vissa män har svårt med
uppmärksamhet och beteende redan i grundskolan, vilket påverkar deras skolgång. Några av dem upplever dödshot från nära familjemedlemmar och fruktar sedan för sina liv. Männen beskriver även upplevelser av att ha deltagit i väpnade konflikter. Det är något som lämnar djupa ärr i deras själ.
Den lidande kvinnan
Våld under barndomen och i vuxen ålder, partnerskap och lidande
Kvinnornas berättelser i denna studie präglas av svåra erfarenheter. Många av dem börjar tidigt använda droger, redan vid 12 årsåldern. Detta kunde upplevas som spännande. Kvinnorna hittar sina partners genom narkotikabruk. Konsekvenserna är dock mycket sorgliga och det uppstår många situationer som leder till olika slags misshandel. Barndomstrauman och senare fysisk, psykisk och sexuellt våld lämnar sina spår i kvinnornas psyke. Eggleston et al. (2009) och Khoury et al. (2010) exemplifierar i sina studier exponering för traumatiska upplevelser, särskilt de som förekommer i barndomen. De uttrycker att PTSD troligtvis utvecklas när individen
37
passerar en viss stressbelastningsgräns, oberoende av andra faktorer. Stressbelastningen kan i synnerhet vara relaterad till både antal och svårighetsgrad av depressiva och PTSD-symptom hos individer med dessa sjukdomar. Trauma kan ibland vara typspecifikt. Det finns studier som pekar på att känslomässiga påfrestningar och försummelse under barndomen kan predisponera mera för vuxen depression än fysiska eller sexuella övergrepp. I föreliggande studie berättar en kvinna om en händelse när hon var fyra år gammal och svalde lugnande medel. Föräldrarnas syn på
situationen är märklig. De skrattar istället av att hjälpa henne och trösta. Denna upplevelse skulle kunna bidra till kvinnans senare drogmissbruk. Föräldrarnas nonchalans är inte ovanlig i familjer där droger betyder mer än barnens hälsa. Forskarna i Liao et al., (2016) vetenskaplig studie finner också ett starkt samband mellan antalet barndomstrauma genom fysiska, emotionella och sexuella övergrepp och kokainberoende med aktuell PTSD symptom hos kvinnor. Denna effekt kan vara livslång och bundet även till exponering för vuxentrauma. Eggleston et al. (2009) och Khoury et al. (2010) har upptäckt att barndomstrauman kan utlösa kognitiv nedsättning hos personer med hög sårbarhet och senare i livet även utveckling av psykiatriska sjukdomar som schizofreni, depression, bipolärsjukdom, PTSD och missbruk av substanser. De anser att det finns en särskild koppling mellan traumaexponering och narkotikaberoende. Tonåringar som har upplevt fysiska eller sexuella övergrepp har tre gånger högre sannolikhet att utveckla tidigt substansberoende än dem som saknar trauma. Praktiken visar att de flesta ungdomar, som får behandling för sitt beroende, har haft en historia av traumaexponering. De är intressant att exponering för trauma ökar risken för SUD hos unga kvinnor, men inte hos unga män. Socialtjänsten bör särskilt uppmärksamma barnens livssituation i missbruksfamiljer för att minimera barnens lidande.
När barnen växer upp i miljön där det finns droger blir de nyfikna och vill också prova dem. De läser även broschyrer och tror att det blir en rolig upplevelse. Cannabis är ofta den första drogen som unga människor använder och inte sällan kombinerar tillsammans med alkohol (Fiorentini et al., 2011). Medfödd sårbarhet hos vissa personer, predisponerar till psykiska sjukdomar. Många personer som använder cannabis och amfetamin uppvisar ofta ett psykotiskt och aggressivt beteende som kan riktas mot olika föremål och andra människor som finns i närheten. I den aktuella studien berättar en kvinna att hon hade utsatts för fysisk misshandel av en man som använde sådana droger. Forskning visar att partnervåld och missbruk är problem för många kvinnor. Kvinnornas droganvändning nästan fördubblar sannolikheten att de träffar sina partners i samma omgivning och utsatts senare för våldsamma händelser. Studieresultat visar att vissa
38
kvinnor börjar använda droger före de träffar sina partners. I våldsamt partnerskap eskalerar missbruk ännu mera och kvinnorna ser droger som en tröst för att dämpa ångest och känslan av hopplöshet. Socialtjänsten och familjeomsorg måste ha kännedom om kvinnornas långvariga missbrukshistoria som har inletts redan i barndomen. Barnmisshandel och sexuellutnyttjande i tidig ålder predisponerar till att kvinnan blir en offer senare i livet och får svårigheter att motstå ett våldsamt tryck. Varje kvinna behöver en individuell behandling med hänsyn till hennes svåra upplevelser. I vissa fall behövs ett skyddat boende i andra fall även hennes barn måste få
preventiva åtgärder för att undvika samma öde som sina föräldrar. Psykoterapi som KBT (kognitiv behandlingsterapi) och DBT (dialektisk behandlingsterapi) med nyorientering i livet kan hjälpa kvinnorna att hitta en väg till samhället eftersom många av dem uttrycker att de lever på gränsen av samhället, det vill säga att de är utsatta för utanförskap och stigmatisering
Att vara mamma med substansbrukssyndrom
I denna litteraturstudie ingår intervjuer med substansberoende kvinnor som väntar barn och uppvisar PTSD symptom. Kvinnorna berättar om sina svåra upplevelser från barndomen och dess påverkan på deras liv. Arman (2012) och Gabrielsen & Lindström (2014) beskriver lidande som kamp och utveckling. Människan upplever olika känslor, som kan utryckas genom motsatser till exempel hopp – hopplöshet, glädje – sorg. Om det upplevs mera sorg och hopplöshet längtar personen efter de positiva känslorna, som är viktiga för att klara vardag. Motsats till smärta är glädje och lycka. Substansberoende mammor upplever ofta stigmatisering och diskriminering från samhället. De känner sig isolerade på grund av saknad av ett stödjande social nätverk som är viktig inte bara för mammor men även för deras barn. Kvinnorna kämpar för att överleva men inte alla mammorna är beredda att behålla drogfrihet under graviditeten trots att vissa av dem vet att droger kan skada barnet.
Barry et al. (2010) utforskar smärtupplevelser hos personer som har underhållsbehandling med metadon. Undersökningen mellan olika kliniska populationer visar att trauma och PTSD är förknippade med kronisk smärta och att kvinnor har starkare smärtupplevelser än män. I framförliggande litteraturstudie ingår intervjuer med mammor som använder intravenösa
injektioner av heroin på grund av sin sjukdom. Kronisk sjukdom som Human immunodeficiency virus infection and acquired immune deficiency syndrome (HIV/AIDS) kan anses som en form av trauma. Kvinnor är tvungna att använda heroin intravenöst för att dämpa sin fysiska och
39
psykiska smärta. Mödrar som använder droger upplever ambivalenta skuldkänslor i att ta hand om sina barn medan de fortsätter att använda droger och samtidigt utsätter sina barn för abstinenssmärta efter födseln.
I praktiken på beroendecentrum och behandlingsenheter söker blivande mammor med substansberoende hjälp för sitt missbruk. Vissa av dem är medvetna om att deras pågående substansbruk kan skada barnet, vissa fortsätter använda droger tills de föder sina barn. Inte alla barn överlever mammans missbruk och dör i tidig ålder. Barnen som omhändertas har en chans att växa upp i en frisk miljö. Det händer även att barnen, som placeras på olika fosterhem under sin uppväxt, hittar väg till substansmissbruk och blir beroende som deras biologiska föräldrar. Många av dem får diagnos ADHD eller Aspergerssyndrom med autistiska drag. Sådana unga människor kan hitta droger som gör dem lugnare, exempelvis amfetamin men samtidigt skadar ännu mera deras psykiska hälsa. Det finns faror eftersom centralstimulantia kan orsaka psykos, hallucinationer och vanföreställningar, det vill säga att det kan utvecklas en psykisk sjukdom på grund av substansberoende. Detta bekräftas av många vetenskapliga studier, exempelvis av Barry et al. (2010); Behrendt et al. (2009); De Bernardo et al. (2002) och Swendsen et al. (2010). Barnen, som uppvisar koncentrationssvårigheter och aggressivt beteende måste följas av BUP (Barn- och Ungdomspsykiatri) och få rätt medicin för att undvika senare ännu mera problem eftersom det finns risk att de, som vuxna, kan hamna utanför samhället i kriminala gäng, vilket skulle kunna undvikas.
Kvinnans hopp om en bättre framtid, rehabilitering och stöd
Kvinnor med substansbrukssyndrom i studieresultat, har hopp om en bättre framtid efter att ha upplevt mycket lidande. Blivande mammor hoppas på att föräldraskapet hjälper dem att avstå från droger. Många kvinnor vill börja på en ny utbildning och hitta ett jobb för att kunna försörja sina barn. Mammorna, som har omplacerade barn, hoppas på att de efter rehabilitering kan återförenas med sina barn. Arman (2012) och Gabrielsen & Lindström (2014) beskriver att lidande har olika faser: förnekande, insikt och kamp. Målet för kampen är lindring genom att begränsa de svåra upplevelserna. Om konsekvenser av att uppleva lidande resulterar i positiva erfarenheter, kan det följas av nya förhoppningar att livet blir ljusare utan känslomässiga påfrestningar. Kvinnorna, som lyckas bekämpa sitt substansberoende, får en ny mening med livet. De får en ny syn på sig själv och sina möjligheter. De Bernardo et al. (2002) har upptäckt
40
att kvinnor med SUD och PTSD svarar sämre på behandling och har större risk för återfall. En förbättrad förståelse för traumaexponering med PTSD-symptom och olika smärtupplevelser kan vara till hjälp i utformandet av metadonprogram och i användandet av resurser så att patienterna får rätt behandling.
Alkohol i kvinnornas värld, vårdpersonalens syn på kvinnans komplexa behov
En ökning av kvinnors alkoholberoende har bland annat samband med barndomstrauma och senare olyckliga livsupplevelser. Detta framgår från studieresultat. När kvinnorna med
alkoholberoende beskriver sina problem uppvisar de tecken på stark ångest och depression. Ofta förstår de inte varför det är så svårt att sluta med substansmissbruk. Kvinnorna tror att alkohol kan dämpa deras ångest men realia visar att ångesten inte blir mindre eftersom abstinens ökar retbarheten i det centrala nervsystemet till följd av att alkohol elimineras från kroppen. Det utlöses mera av stresshormonet kortisol och personen känner olust på grund av att dopaminet minskar och hjärnans stressystem aktiveras. Sömnsvårigheter med starka oroskänslor blir konsekvensen av drickandet (Heilig, 2016; Agerberg, 2014). De Bernardo et al. (2002) anser att faktorer som är relaterade till samsjuklighet, det vill säga alkoholberoende och någon psykiatrisk diagnos, till exempel depression och suicidbenägenhet, i jämförelse med endast substansberoende är viktiga för att förstå och behandla dessa komplexa problem.
På psykiatriska vårdavdelningar får ofta missbruket en lägre prioritering än psykisk ohälsa och detta kan påverka patienternas behandling, till exempel kan ångest ha olika orsaker och missbruk är en av dem (Örmon et al., 2013). Det behandlas fler kvinnor med diagnostiserad samsjuklighet med humörsvängningar och alkoholmissbruk än män. Kvinnorna har även mer erfarenheter av tablettintoxikation på grund av stress. Samverkan mellan depression och missbruk av substanser är riskfaktor för självmord. Självmordsförsök är vanligare bland deprimerade personer än människor i den allmänna befolkningen. Den fattiga delen av befolkningen är särskilt utsatta för substansmissbruk. Många kvinnor har lågt social status, jobbar deltid eller har svårt att behålla sitt jobb på grund av psykisk ohälsa i samband med tidigare traumatiska upplevelser eller på grund av utvecklad substansberoende, vilket resulterar i ekonomiska problem och hopplöshet. På beroendemottagningar berättar kvinnorna att de använder droger eller alkohol tillsammans med lugnande mediciner för att klara stressen. Att blanda alkohol och lugnande medel leder inte sällan till intoxikation och vistelse på intensivvårdsavdelning. När kvinnorna återhämta sig och börjar
41
förstå sin handling känner de ofta skuld och skam. Inte sällan upprepas intoxikation och kvinnorna återkommer till avdelningen, där kan de hitta nya vänner och trygghet. Samtidig behandling av beroende och psykisk ohälsa är viktig eftersom de problem överlappar varandra. Detta bör uppmärksammas vid planeringen av behandlingsåtgärder för att förebygga både traumaexponering och utveckling av substansberoende.
Manlig uppfattning och upplevelser av substansbrukssyndrom
En svår barndom och utveckling av substansberoende
Intervjuer som ingår i litteraturstudie visar att männen växer upp i familjer där droger alltid finns i närheten och att det känns naturligt för en ung man att prova drogernas verkan. Männen vill känna den ”kicken” som de har hört talas om. Det finns även andra syften med droganvändning, bland annat för att dämpa den tomhet som männen upplever, för att förändra sitt känslomässiga tillstånd eller för att de tror att droger kan lösa deras problem. McCauley Ohannessian & Hesselbrock (2007) uppger i sin 10 års uppföljningsstudie att psykiska störningar kan vara en riskfaktor för substansanvändning, missbruk och beroende. Det har observerats även en stark korrelation mellan beteendestörningar, aggressivitet, substansanvändning, humörsvängningar och ångestsjukdom. Minst en form av substansberoende kan utvecklas orsakad av PTSD,
separationsångest, social fobi, depression eller bipolär sjukdom. En medfödd sårbarhet är riskfaktor för både psykiska störningar och substansberoende. McDermott et al. (2009) har undersökt ångestkänslighet (engelska Anxiety Sensitivity (AS)) och PTSD hos personer som använder centralstimulantia som heroin och kokain. Personerna rapporterar signifikant högre nivåer av sociala problem. Inte sällan observeras i praktiken att emotionell känslighet kan förvärra rädsla, social ångest och missnöje. Männen med substansberoende och psykisk ohälsa har ofta problem med att engagera sig i målinriktade aktiviteter på grund av svårigheter att styra sitt beteende. Även kroppsliga problem kan orsakas av långvarig ångest och katastroftankar. Vårdpersonalen, som består av läkare, sjuksköterska, kurator och arbetsterapeut, måste utföra en samordnad individuell vårdplan och följa den för att hjälpa sådana personer att hitta sin plats i samhället.
42
Försök att sluta med substansberoende och ett självdestruktivt liv
I denna studie berättar männen om sina ”helhjärtade försök” att bryta sitt beroende och om misslyckande trots att de vistats på olika behandlingshem och fått mångårig behandling med målet att behålla drogfrihet. Männen beskriver en brist på stödjande nätverk när de återkommer i samma sociala kretsar och återfall blir ett faktum. Vänner har ett starkt inflytande och även stressen av att leva i en ogynnsam miljö. Sinha (2001) betonar i sin reviewartikel betonar att stress är en viktig faktor som ökar risken för återfall i substansmissbruk. Sinha beskriver att stress utlöser behov att ta droger och att den substansberoende personen direkt efter uppvaknandet vill bli ”hög” igen för att glömma sina problem. Sinha nämner att ökad irritabilitet, ångest och aggressivt beteende är vanliga vid abstinenssymptom. Ju högre beroende och abstinensens svårighetsgrad, desto större är benägenheten för återfall och sämre behandlingsresultat. I
praktiken kan abstinensen behandlas på beroendekliniken men när personen skrivas ut finns alltid risk för återfall och det beror på ensamhet eller vänkrets, som påverkar den drabbades emotionellt tillstånd igen. Det är betydelsefullt att sådana personer erbjuds stöd i öppen vård för att ha
kontinuitet i behandlingen, vilket minskar risk för återfall. Föreningar som AA (anonyma alkoholister) och AN (anonyma narkomaner) spelar en viktig roll i personens återhämtning och motivering till friskare liv.
I intervjuer berättar männen med substansberoende om sina riskfyllda beteenden. Männen beskriver att de tar på sig en ”obehaglig personlighet” för att hantera kontakter med ”farliga människor” inblandade i narkotikabranschen. Deras liv är fyllt av rån, våld, pengar och smärta. När missbruket eskalerar utsätter sig männen medvetet för faror genom att blanda olika droger och ta större doser för att uppleva ruset. De befinner sig ofta nära döden på grund av överdoser och beskriver detta som ”rysk roulett”. Flera dör i ung ålder. Weiss et al. (2015) har undersökt kopplingen mellan PTSD och riskabelt beteende hos personer med substansberoende. Forskarna bekräftar andra vetenskapliga studiers resultat, att personer med PTSD har en störd
känsloreglering och att deras känslor kan växla snabbt från positiva till negativa. Upplevelser, som droger ger upphov till, är kraftigt förstärkande och belöningssystem aktiveras i frånvaro av naturliga belöningar. McCauley & Hesselbrock (2007) och Leopardi (2016) talar om att det tvångsmässiga beteendet aktiverar belöningssystemet som är mindre känsligt hos riskindivider, liksom hos personer med ”sensation seeking”-beteende och behöver överstimulans (”rus” – ”adrenalinkick”) för att uppleva välbehag. Vid positiv förstärkning får personen en lustupplevelse
43
och beteendet tenderar att upprepas. Vid negativ förstärkning kan ett beteende också komma att förstärkas om det leder till att något obehagligt elimineras (till exempel reduktion av smärta vid upprepad opiatinjektion). Obalansen mellan ett underfungerande belöningssystem och ett överfungerande system, som bearbetar hot och faror är grunden för depression.
Motiveringssamtal (MI) och andra behandlingsmetoder kan hjälpa de personer att förstå faror med deras riskabelt beteende och dessa konsekvenser.
Lidande under sjukhusvistelse
I studieresultat berättar männen med intravenöst heroinmissbruk om sitt lidande under
sjukhusvistelser. Många av dem söker inneliggande vård på grund av muskelvävnadsinfektioner och dithörande komplikationer. Männen beskriver otillräcklig smärtlindring och att de anses av personal som ”läkemedelssökande”. Deras smärta tas inte på allvar och nekandet av nödvändiga mediciner upplevs av männen som en form av vardagligt våld. Paschkis & Potter (2015) bekräftar i sin vetenskapliga studie att personer med opiatmissbruk behöver mer analgetika på grund av en utvecklad resistens. Det finns information i studien att 86 % av patienterna upplever akut smärta efter operationen. Av dessa beskriver 43 % smärtan som måttlig, 24 % som svår och 23 % som extrem svår. Substansberoende personerna utsatts ofta för fysisk misshandel under drogpåverkan och deras vistelse på sjukhus kan vara relaterad till kirurgiska åtgärder. I stället för att använda bevisbaserade rekommendationer för smärtlindring, styrs sjukvårdspersonalen ofta av rädsla för att orsaka överdosering eller understödja ett beroendeframkallande beteende och följer därför en ”hård kärlek” strategi. Resultatet av underbehandlad smärta kan dock medföra en risk för
betydande fysiskt och psykiskt lidande för patienterna. Det observeras i praktiken att läkarnas syn på smärtbehandling skiljas åt mellan sjukhus och beroendeenheter. Samma patienter besöker olika sjukhus och berättar att de får bättre smärtlindring på vissa kliniker och de vill återkomma dit i akutskede. På andra behandlingsavdelningar är de personerna tvungna att uppleva lidande på grund av smärta och lämna avdelningen mot läkarens inrådan. Sjuksköterskor, som tar hand om sådana patienter, måste ha kunskap och förstå patienternas upplevelser av smärta och vara en förmedlare av patientens behov av smärtlindring. Det är skötare och sjuksköterska som finns i närheten av patienten och har observationsförmåga.
44
Alkohol i männens värld
I denna studie berättar männen om sina upplevelser av att leva med alkoholberoende. De uppger att på grund av substansberoende förlorar de kontroll över sitt liv. Livet är monoton och har en ”grå färg”. Männen känner mycket skam och skuld och har en känsla att vara främling för sig själva. Vissa livshändelser kan motivera de till att avstå från alkohol men på grund av abstinens är ”suget” starkt och många av männen har tvångstankar om hur de skulle kunna skaffa alkohol för att undvika detta obehag. I studien av Low et al. (2016) beskrivs att stress, begär och
deprimerat humör – alla dem känslorna är inblandade i behandlingen av alkoholberoende. Under 12-veckorrs kognitiv beteende terapi (KBT), där deltar 535 personer, patienterna med betydligt högre stressnivå och depressiva symptom upplever mer frekvent ”sug”. Antidepressiva mediciner och mediciner för att dämpa suget minskar inte tillräckligt alkoholbehov. Alkoholberoende är en sjukdom som kan orsaka förvirringstillstånd, nervskador och mycket lidande. Korsakoff syndrom