Känslomässiga upplevelser hos personer med substansbrukssyndrom och psykisk ohälsa

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap

Specialistsjuksköterskeprogrammet

Känslomässiga upplevelser hos personer med

substansbrukssyndrom och psykisk ohälsa

En litteraturstudie

Författare

Handledare

Irina Wiacek Burke

Kristina Haglund

Examinator

Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp

Caisa Öster

Sammanfattning

Bakgrund: Vad är det som mest påverkar de känslomässiga upplevelserna hos personer med substansbrukssyndrom och psykisk ohälsa? Finns det positiva aspekter i substansanvändning och hur en psykisk ohälsa kan förändra personens existens? Vad känner de människorna som lider så mycket att de ofta inte själva kan beskriva eller sätta ord på sina känslor?

Ett upplevt lidande följer en människa livet ut. Människan är i grunden sårbar och beroende. En dyrköpt men värdefull erfarenhet följer i försoningens spår efter genomgånget lidande. Syfte: Att sammanställa känslomässiga upplevelser hos personer med substansbrukssyndrom och psykisk ohälsa.

Metod: Studien är utförd som en litteraturöversikt av kvalitativ forskning. De vetenskapliga studierna beskrev upplevelser hos vuxna män och kvinnor i åldern från 18 år. Substansbruk omfattade narkotika och alkohol.

Resultat: Resultat baseras på 18 vetenskapliga studier om upplevelser av att leva med substansbrukssyndrom och psykisk ohälsa. Det presenteras två huvudkategorier och 14 subkategorier. Den lidande kvinnan: Våld under barndomen och i vuxen ålder; Partnerskap och lidande; Att vara mamma med substansbrukssyndrom; Hemlöshet och lidande; Kvinnans hopp om en bättre framtid; Rehabilitering och stöd; Alkohol i kvinnornas värld;

Vårdpersonalens syn på kvinnans komplexa behov. Manlig uppfattning och upplevelser av substansbrukssyndrom: En svår barndom och utveckling av substansberoende; Försök att sluta med substansberoende; Ett självdestruktivt liv; Ingen plats i samhället; Lidande under sjukhusvistelse; Alkohol i männens värld.

Slutsats: Det uppsamlade materialet var fyllt av mestadels svåra upplevelser och borde beaktas av vårdpersonal vid omvårdnaden av personer som har både substansbrukssyndrom och psykisk ohälsa.

Summary

Background: What is it that has the greatest influence on the emotional experiences of people with substance abuse syndrome and mental illness? Are there positive aspects of substance use and how mental illness can change the person's existence? What do the people feel that go through so much suffering that they often cannot describe or express their feelings

themselves? A person who experiences suffering follows the person all through life. Man is basically vulnerable and dependant. A hard fought but valuable experience follows in the path of reconciliation after going through suffering

Purpose: To compile emotional experiences in people with substance abuse syndrome and mental illness.

Method: The study is done as a literature review of qualitative research. The scientific studies described experiences of adult men and women aged 18 years and over. The uses of

substances include drugs and alcohol.

Result: The result is based on 18 scientific studies about experiences from living with substance abuse syndrome and mental illness. Two main categories and 14 subcategories are presented. The suffering woman: Violence during childhood and adulthood; Partnership and suffering; Being a mother with substance abuse syndrome; Homelessness and suffering; Women's hope for a better future; Rehabilitation and support; Alcohol in the world of women.; Healthcare staff's view of the complex needs of women. Male perception and experiences of substance abuse syndrome: A difficult childhood and the emergence of substance addiction; Attempts to end substance dependence; A self-destructive life; No place in society; Suffering during hospitalization; Alcohol in the world of men.

Conclusion: The collected material was filled with mostly difficult experiences and should be taken into consideration by healthcare professionals in the care of people who have both substance abuse syndrome and mental illness.

Innehållsförteckning

Sammanfattning ...0

BAKGRUND ...1

Substansberoende och psykiak ohälsa ...1

Substansbrukssyndrom ...2

Psykisk ohälsa ...15

Samsjuklighet ...6

Varför söker en person med substansberoende hjälp? ...9

Teoretisk referensram ...11

Sjuksköterskan och psykiatrins etik ...12

Problemformulering ...13

Syfte ...14

METOD ...14

Disign ...14

Sökstrategi ...14

Inklusions- och exklusionskriterier ...15

Bearbetning och analys ...16

Kvalitetsanalys ...16

Resultatanalys ...16

ETISKA ÖVERVÄGANDEN ...17

RESULTAT ...17

Upplevelser av att leva med substansbrukssyndrom och psykisk ohälsa . 18

Våld under barndomen och i vuxen ålder ...18

Partnerskap och lidande ...20

Att vara mamma med substansbrukssyndrom ...22

Hemlöshet och lidande ...24

Kvinnans hopp om en bättre framtid ...25

Rehabilitering och stöd ...25

Alkohol i kvinnornas värld ...26

Vårdpersonalens syn på kvinnans behov ...27

2. Manlig uppfattning och upplevelser av substansbrukssyndrom ...28

Försök att sluta med substansberoende ...29

Ett självdestruktivt liv ...30

Ingen plats i samhället ...31

Lidande under sjukhusvistelse ...32

1

BAKGRUND

Substansberoende och psykisk ohälsa

Vad är det som mest påverkar de känslomässiga upplevelserna hos personer med

substansbrukssyndrom och psykisk ohälsa? Finns det positiva aspekter i substansanvändning och hur en psykisk ohälsa kan förändra personens existens? Vad känner de människorna som lider så mycket att de ofta inte själva kan beskriva eller sätta ord på sina känslor? De säger att de mår dåligt psykiskt och fysiskt, att de inte orkar leva längre och inte heller orkar ändra på sitt liv för att skönja ett ljus i den mörka tunneln. Många faktorer kan bidra till överanvändning av alkohol, användning av illegal narkotika och överanvändning av narkotikaklassade läkemedel.

Omgivningens eller sjukvårdens upptäckt och agerande vid riskbruk kan förbättra prognosen för den psykiska ohälsan och förebygga en beroendeutveckling. Det kan även minska andra negativa konsekvenser för hälsan och livssituationen. I vetenskapliga intervjustudier märks att beroendet ofta ger upplevelser av obehag, bristande energi, personlighetsförändring och en vilsenhet i tillvaron, liksom försämrade relationer och utanförskap i samhället, vilket också kan öka psykossymptom. Delaktighet i sociala aktiviteter, en öppen och accepterande hållning till livet, att bli respektfull bemött med hänsyn tagen till sina behov, stabilitet i tillvaron, symtomkontroll och autonomi gav deltagarna motivation och förmåga att ta aktiv del i sin återhämtningsprocess (Cruce, 2008).

Människans liv är fullt av olika överraskningar. Om en person har ett mentalt problem kan det vara svårt för hen att förstå konsekvenserna av sina handlingar. Ärftliga psykiska nedsättningar, ogynnsam miljö eller andra orsaker kan påverka den drabbades sätt att tänka och hitta lösningar som skulle underlätta hens existens. I stället upptäcks ibland ersättning i form av olika substanser som för tillfället lindrar det psykiska eller fysiska lidandet men på långt sikt orsakar beroende, ytterligare försämrad hälsa och plågsamma känslomässiga reaktioner på grund av verkligheten. De psykiska sjukdomar och funktionsnedsättningar som observeras hos personer med

substanssyndrom är schizofreni, psykos, bipolär sjukdom, personlighetsstörningar, PTSD (posttraumatisk stressyndrom), ADHD (aktivitets- och uppmärksamhetsstörning), EIPS (emotionellinstabil personlighetsstörning), autismspektrumtillstånd, depression och ångest (Herlofson, 2016). Diagnoser ställs enligt WHO:s diagnosmanual ICD-10 (International

2

Sverige (ICD-10-SE) och framförallt i Europa (Herlofson, 2016). Det är en internationell

statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem, som används bl.a. för att göra översiktliga statistiska sammanställningar och analyser. För klinisk diagnostik inom psykiatrin används huvudsakligen DSM-manualen (”Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders”) (Herlofson, 2016). DSM-5 är den senaste versionen som börjar användas i stället för DSM-IV-TR (svenska begrepp i mini-D), och som i många fall ger möjlighet till mer preciserade bedömningar av enskilda patienter. DSM-5 innehåller vissa ändringar inom psykiatri- och

beroendevård, ex. har diagnoserna missbruk och beroende ersatts av substansbrukssyndrom (Hasin & Grant, 2013). Med det avses oftast en hög genomsnittlig konsumtion av alkohol eller intensivkonsumtion av alkohol minst en gång i månaden och/eller konsumtion av

narkotikaklassade substanser (Arlington, 2013).

Substansbrukssyndrom

Användning av psykoaktiva substanser (eller ”droger”) leder till omfattande folkhälsoproblem. Substansbruk uppvisar ofta grundläggande likheter med andra kroniska sjukdomar (Heilig, 2016). Alla droger liknar varandra i att de påverkar medvetandet. Det innebär att de påverkar hjärnan. Hjärnan har milliarder nervceller. Kommunikation mellan cellerna sköts av en grupp av kroppens egna kemikalier (signalsubstanser), exempelvis dopamin och serotonin. När människan tar droger tillför hen kroppen nya kemikalier, som påverkar hjärnans kemiska överföring. De olika drogerna använder olika vägar för att påverka hjärnan och deras effekter skiljer sig åt (Agerberg, 2014).

Substanser, som alkohol och droger, har använts för att uppnå berusning under lång tid. Alkohol har använts i mer än tiotusen år, opium i mer än fyratusen. Droger som cannabis och kokain har också en lång historia medan exempelvis LSD (Lysergsyradietylamid), amfetamin och ecstasy är produkter av moderna tidens kemilaboratorier. Ruseffekten är naturligtvis olika och det beror på vilken drog som används och i vilken dos. En liten mängd alkohol gör att man blir avspänd och upprymd, medan en större mängd gör att man blir trött och får svårt att ordna sina rörelser. Kokain och amfetamin kan ge en ökad känsla av kraft och energi, medan heroin för en tid kan dämpa både fysisk och psykisk smärta och personen blir okänslig mot alla bekymmer (Agerberg, 2014).

3

framkalla beroende är alkohol och i stort sett alla slags narkotika, men också tobak och några grupper av receptbelagda läkemedel (Agerberg, 2014). Upplevelser som droger ger upphov till är kraftigt förstärkande. Positiv förstärkning har ett samband med aktiveringen av en lustupplevelse och beteendet tenderar att upprepas. Vid negativ förstärkning kan ett beteende också komma att förstärkas om det leder till att något obehagligt elimineras (till exempel reduktion av oro med alkohol). Drogers beroendepotential är delvis relaterad till deras förmåga att ta över och aktivera fysiologiska belöningssystem i frånvaro av naturliga belöningar (Heilig, 2016).

Alla droger påverkar inte belöningssystemet på samma sätt. Centralstimulerande droger som amfetamin och kokain verkar direkt på dopaminsystemet, medan till exempel heroin eller alkohol till stor del påverkar dopaminsystemet indirekt, via andra signalsubstanser. Därför skiljer sig effekterna på medvetande och beteende mellan olika droger. Drogerna påverkar

belöningssystemet och ger eufori eller njutning. När njutningen minskar efter längre tidsbruk blir impulsen att ta droger alltmer tvångsmässig. Ett upprepat bruk av drogen bygger om hjärnans belöningssystem. Hjärnan blir mindre känslig och utvecklar tolerans. Personen behöver

exempelvis dricka mer alkohol för att nå samma grad av berusning (Agerberg, 2014). Upprepad drogtillförsel kan till och med resultera i att dopaminfrisättningen ökar efter hand, vilket kallas sensitisering (Heilig, 2016). Sensitisering går snabbare när större doser tas med oregelbundna uppehåll emellan. Därför skapar berusningsdrickande på helgerna snabbare beroende än om personen dricker samma mängd alkohol som ett par glas vin om dagen (Agerberg, 2014).

En av de viktiga orsakerna till att en person utvecklar substansbrukssyndrom kan vara stress. Sinha (2001; 2007) undersökte stressmekanismer och jämförde sina studier med ett antal andra forskares vetenskapliga resultat. Stressreaktionerna startar med påverkan på det autonoma nervsystemet (ANS). HPA-axel (hypotalamus-hypofys-binjurebark-axeln, engelska

hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis) spelar en viktig roll. HPA-aktivering reglerar bland annat ämnesomsättning, näringsdepåer och vatten-saltbalansen. HPA-axeln startas av det limbiska systemet. Hjärnans limbiska system har en central roll i stressresponsen. Alla stimuli som tolkas som farliga aktiverar amygdala och det limbiska systemet dirigerar alla

stressresponser. Signaler från amygdala skickas till hypotalamus som kopplar hjärnan till

4

individen snabbt faran och möjliga utvägar, och agerar konsekvent genom att det sympatiska systemet aktiveras och det parasympatiska systemet hämmas (Leopardi, 2016). Friska individer genomgår en alarmreaktion men individerna med symptom på psykisk ohälsa fastnar i den frustrationsreaktionen där det sympatiska systemet hämmas och det parasympatiska systemet aktiveras. Personer, som reagerar med frustration, blir passiva och ger helt enkelt upp. En kronisk stress sliter på kroppen. Mental eller fysisk överbelastning leder till trötthet, sömnstörningar, magbesvär, olika smärtor som huvudvärk eller ryggsmärta, allergiska reaktioner samt infektioner. När sömnstörningar blir regel snarare än undantag börjar psykiska symtom, vanligast i form av oro och ångest (Leopardi, 2016; Sinha, 2001).

Stress påskyndar beroendet av droger. När hjärnan stressas, sänder den signaler till binjurarna att tillverka mer av stresshormonet kortisol. En av egenskaperna hos kortisol är att det ökar

känsligheten i dopaminsystemet. Stress i omgivningen ökar risken för beroende och återfall. Serotoninsystemet har också betydelse. Underskott på serotonin i hjärnan kan orsaka impulsivitet och aggressivitet hos personen som dricker alkohol eller använder andra beroendeframkallande substanser (Agerberg, 2014).

Abstinenssymptomen hos narkotikamissbrukare är desamma vid beroende av samtliga opioider, medan tidsförloppet varierar beroende på preparatens halveringstid (Heilig, 2016). Under abstinens från droger frigörs CRF (Corticotropine Releasing Factor) och stresshormonet kortisol ökar för att förberedda kroppen att möta stress. Personen känner olust på grund av att dopaminet minskar och även att hjärnans stressystem aktiveras. CRF bidrar till stress och ångest. Återfall kan minskas genom blockering av CRF (Agerberg, 2014).

Abstinenssmärta på grund av opiater och kronisk smärta efter upplevd trauma kan orsaka mycket lidande. Barry et al. (2010) utforskar smärtupplevelser hos personer som genomgår

underhållsbehandling med metadon. Undersökningen mellan olika kliniska populationer visar att trauma och PTSD är förknippade med kronisk smärta och att kvinnor har starkare

5

patienter med opiatberoende kan orsaka onödig smärta och lidande till följd av otillräcklig medicinering.

Abstinens hos alkoholberoende personer innebär en generellt ökad retbarhet i centrala

nervsystemet orsakat av att alkohol elimineras från kroppen. Kognitiv beteende terapi (KBT) är ett sätt att hjälpa alkoholberoende patienter att komma tillbaka till ett normalt liv. I en studie av Low et al. (2016) studie har upptäckts att patienter med betydligt högre stressnivå och depressiva symptom upplever mer frekvent ”sug” eller alkoholbehov under behandlingen. Antidepressiva mediciner och läkemedel för att dämpa suget minskar inte behovet av alkoholkonsumtion

Psykisk ohälsa

Begrepp psykisk ohälsa kan inkludera allt ifrån kris- och stressreaktioner till allvarlig psykisk sjukdom. Enligt World Health Organization (WHO) utgör psykiska störningar ett brett spektrum av problem, med olika symtom. De kännetecknas emellertid generellt av en kombination av onormala tankar, känslor, beteende och relationer med andra (WHO, 2016). Begreppet

”syndrom” betecknar en samling av symptom som brukar förekomma tillsammans med psykisk ohälsa. WHO:s internationella klassifikationssystem ICD-11 blir identisk med översättningen av motsvarande termer ur DSM-5 (Herlofson, 2016). DSM-systemet använder genomgående uttrycket ”mental disorder” i syfte att beskriva en sjukdom som förlöper utan identifierbara, organiska förändringar (Arlington, 2013). Orden översätts till svenska som ”psykisk störning”, ”psykisk ohälsa”, ”psykisk sjukdom” (Herlofson, 2016).

För att avgränsa psykisk ohälsa från normalitet används exempelvis definitionen som relateras till individen själv: ”Personen har ett tillräckligt stort mått av förändring i psykiskt tillstånd som leder till signifikant psykiskt lidande eller nedsatt social funktionsförmåga”. En signifikant och inte enbart tillfällig och kortvarig, närvaro av vissa symtom som hallucinationer eller

6

ansiktsuttryck, röstläge, kroppsspråk och motorik kan för utomstående tydligt återspegla ett pågående psykiskt lidande (Herlofson & Ekselius, 2016 i Herlofson (red) 2016).

Störningarna i kroppens biokemiska och fysiologiska system av sammanhängande funktioner kan uppstå av olika skäl och leder som regel till plågsamma besvär för de personer som drabbas, men sjukdomen själv befinner sig inne i kroppen. Inom psykiatrin är syn på sjukdom mer

problematisk och mindre självklar än inom den somatiska vården (Svenaeus, 2016). Vid psykiska sjukdomar, liksom vid många andra tillstånd, är orsakerna multifaktoriella, innefattande såväl biologiska och sociala som psykologiska faktorer. Orsakerna kan också interagera med varandra, exempelvis en viss genetisk uppsättning och övergrepp under barndomen. Riskfaktorerna bakom insjuknande i psykiska sjukdomar är ofta tidiga och börjar redan med genetiska grunder. De bygger sedan på sig under livet och en eller flera utlösande orsaker kan ofta ses året innan insjuknandet. Utlösande faktorer kan vara en negativ händelse, som separation eller konflikter (Eggleston et al., 2009; Forsell, 2016).

Människan ärver inte sjukdom bara en ”sårbarhet” (så kallad predisposition eller vulnerabilitet) att utveckla sjukdomen. Exempelvis, oavsett vilken genetisk bakgrund man ärver utvecklar man inte alkoholberoende om alkohol inte finns att tillgå. Den genetiska bakgrunden är komplex, det kan vara en interaktion med miljöfaktorer som ger en ökad risk att utveckla sjukdomen.

Miljöfaktorer påverkar individen under hela livet. Individens utveckling kan resultera i avvikande egenskaper som utgör den biologiska bakgrunden till individuell sårbarhet (Leopardi, 2016). När det gäller genetisk sårbarhet spelar plasticitet en viss roll. Detta innebär att personer, som har en genetisk sårbarhet men växer upp i en bra miljö eller bara i en miljö fri från riskfaktorer, tar i högre grad tillvara på det positiva i sin miljö. Det finns studier som har visat att familjer med schizofreni i släkten, har många kreativa familjemedlemmar (Forsell, 2016). Starka konflikter, fientliga separationer eller våld inom familjen kan skada mer än genetisk sårbarhet (Leopardi, 2016). Människan trivs bäst i en trygg och lugn miljö när hen växer upp. Problem i familjen (ofta ekonomiska), mobbning i skolan, social isolering, utanförskap och arbetslöshet kan vara

7

Samsjuklighet

Samsjuklighet innebär att personen har både ett diagnostiserat substansbrukssyndrom och någon form av psykisk störning. Personer med samsjuklighet har en ökad risk för sämre förlopp. Det är viktigt att uppmärksamma samsjuklighet och behandla båda tillstånden samtidigt. En integrerad psykologisk och psykosocial behandlingsmetod rekommenderas som fokuserar på både det psykiska tillståndet och missbruket eller beroendet (Socialstyrelsen, 2015). Framgångsrik behandling av psykiatrisk samsjuklighet kräver att substansbruksstörningen behandlas helst av samma team med särskild kompetens på dubbeldiagnosområdet (Brousselle et al., 2010; Dempsey et al., 2014; Heilig, 2016).

Personer med två diagnoser är vanliga inom beroendevården. Sömnstörning, nedstämdhet och ångest är de mest uppvisade symtomen. Patienter uppfattar ofta att missbruket är sekundärt till dessa men verkligheten är mer komplext. Flertalet av de psykiska symptom, som i akuta faser kan ses hos beroendepatienter, utgörs av direkta drogeffekter orsakade av intoxikation eller abstinens. Exempelvis kan personen efter långt alkoholintag få sömnstörning, ångest, depressiv förstämning och även förvirringspsykos (delirium tremens) vid tidig abstinens (Fiorentini et al., 2011).

Intoxikation av centralstimulantia kan utlösa manisk hyperaktivitet/upprymdhet,

vanföreställningssyndrom, taktil hallucinos (”cocaine bugs”) eller depressiv förstämning. Vid cannabisintoxikation kan patienten få minnesstörningar, illusioner och konfusion/desorientering. Opioidintoxikation kan ge både känslan av manisk upprymdhet och depressiv förstämning. LSD/ hallucinogenintoxikation kan orsaka synhallucinos, konfusion och desorientering (Heilig, 2016). Många personer, som har en tendens att tåla ovanligt stora mängder av alkohol, har ofta även en biokemisk predisposition och blir senare beroende av alkohol. Människor beroende av kemiska substanser är även överrepresenterade bland personer som använder amfetamin med ADHD-spektrumtillstånd (Attention Deficit Hyperactivity Disorder), som blir lugnare och mer fokuserade av centralstimulantia (Leopardi, 2016).

8

substansmissbruk. Intervjuer genomfördes med 587 vuxna deltagare. Resultatet visade att deltagarna, som hade utsatts för fysiska och psykiska övergrepp i barndomen, började tidigt konsumera olika beroendeframkallande substanser och utvecklade substansbrukssyndrom senare i livet. Det var ett högt livstidsberoende av olika substanser (alkohol – 39; marijuana – 44, 8 %; heroin/opiater – 6,2 %; kokain – 34,1 %) (Khoury et al., 2010). Särskilt kokain var starkt korrelerad med fysiska, sexuella och emotionella övergrepp. PTSD anses vara ett stort

hälsoproblem. Det är välkänt att tidig exponering för trauma ökar risken för ett antal psykiatriska störningar i vuxen ålder. Barndomstrauma kan senare göra personen mottaglig för kognitiva dysfunktioner och psykiska störningar som depression eller bipolär sjukdom och även

predisponera för beroende av skadliga substanser. Bland ungdomar som behandlas för beroende har cirka 70 % upplevt något trauma under barndomen. Det finns fler kvinnor med PTSD än män som använder droger efter traumatiska händelser, som är kopplade till våld och sexuellövergrepp. Personer med PTSD använder ofta lugnande medicin tillsammans med alkohol för att minska sitt lidande. Kombination av PTSD och substansberoende kan utgöra en gemensam genetiskt orsakad sårbarhet för psykopatologi efter traumaexponering (Eggleston et al., 2009; Khoury et al., 2010). McDermott et al. (2009) undersökte ångestkänslighet (engelska Anxiety Sensitivity (AS)) och PTSD hos personer som använder centralstimulantia som heroin och kokain. Deltagarna i studien rapporterade signifikant högre nivåer av sociala problem. Personer med PTSD kan få starka tvångstankar, ökade nivåer av rädsla och sociala bekymmer, som gör att de undviker platser som påminner dem om en traumatisk upplevelse. De känner sig ofta isolerade. Denna sårbarhet kan förvärra rädsla, social ångest och missnöje (McDermott et al., 2009).

Ångest kan vara en grundläggande orsak till substansberoende. Forskning beskriver ångest som en överdriven reaktion på fara och hot vilket resulterar i de maladaptiva beteenden som ses vid ångesttillstånd. Det aktiveras endogena smärthämmande opioidsystem för att minska fokus på smärtupplevelser och i stället öka fokus på det yttre hotet (Petrovic, 2016). Ett av symtomen vid depression är belöningssystemets dysfunktion och avsaknad av glädje. Belöningar är kanske den starkast motiverande processen som får människan att gå vidare i det dagliga livet. De kan vara både stora och intensiva, men också små och knappt märkbara. Obalansen mellan ett

9

tankar som relaterar till negativa processer. Det är möjligt att båda systemen på så sätt kan bidra till depression och/eller utläkning av depression (Barry et al., 2010; De Bernardo et al., 2002; Heilig, 2016; Liao et al., 2016; Petrovic, 2016; Sinha, 2001; Swendsen et al, 2010).

Alkohol- eller drogberoende, tvångsmässighet i aktiviteter som sex, matintag, arbete, spel, internetsurfing eller självskadebeteende kan samtliga börja som ett sätt att minska psykiskt lidande, oftast ångest. Det tvångsmässiga beteendet aktiverar belöningssystemet som är mindre känsligt hos riskindivider och behöver överstimuleras, liksom hos personer med ”sensation seeking”-beteende som behöver överstimulans (”rus” – ”adrenalinkick”) för att uppleva välbehag (Leopardi, 2016; McCauley & Hesselbrock, 2007). Weiss et al. (2015) har undersökt kopplingen mellan PTSD och riskabelt beteende hos personer med substansberoende. Forskarna bekräftar andra vetenskapliga studiers resultat, att personer med PTSD har en störd känsloreglering och att deras känslor kan växla snabbt från positiva till negativa. Impulsivitet och tvång är de två

beteendekomponenter som relaterar till de flesta psykiatriska tillstånd som ADHD, EIPS, APS och manier. Båda är kopplade till en underfungerande beteendereglering. Medan impulsivitet handlar om försämrad reglering av målinriktade beteenden så handlar tvång om dysfunktionell kontroll av överinlärda handlingar och ofta kopplad till drogberoende. Emotionell impulsivitet utgör en riskfaktor för drogberoende och är troligen kopplat till emotionell instabilitet.

Tvångssyndrom innehåller både en ångestkomponent och en beteendekomponent. Det rigida och repetitiva beteendet är en huvudkomponent vid tvångssyndrom. På ett liknande sätt kan

användning av alkohol- eller droger utvecklas till ett beroende med kompulsivt beteende där man inte längre eftersträvar en belöning utan i stället inte kan hämma ett överinlärt beteende. Många studier har påvisat att dopamin- och endogena opiatsystem är dysfunktionella hos individer med beroende problem. Belöningssystemets dysfunktioner uppvisar hereditet (Petrovic, 2016; Sinha, (2001; 2007); Swendsen & Kessler, 2010).

Det finns forskning som sammanställer tidigare vetenskapliga studier angående samsjuklighet, det vill säga att psykisk ohälsa kan orsaka substansberoende och tvärtom beroende av olika droger kan orsaka eller försämra psykisk ohälsa. Swendsen et al. (2010) granskade i en uppföljningsstudie samverkan mellan psykiska störningar och substansbrukssyndrom.

10

potentiella risker att utveckla substansbrukssyndrom ifall personen lider av någon mental

störning. Substansberoende började med nikotin- och alkoholkonsumtion som sedan övergick till olagligt narkotikaberoende under uppföljningsperioden. Det noterades även starka

beteendestörningar liksom humörsvängningar och ångestproblematik. Forskarna kom fram till att många psykiska störningar innebär en ökad risk för senare användning av olika

beroendeframkallande droger och att vissa psykiska problem är kopplade till specifika droger (Swendsen et al., 2010).

Det finns en förhöjd risk att utveckla substansrelaterade psykiska störningar vid tidig konsumtion av beroendeframkallande ämnen noterade Behrendt et al. (2009). I en uppföljningsstudie deltog 3021 personer i åldern 14-24 år och följdes upp under ett 10-års period. Det upptäcktes att cannabisbruk, vid fortsatt användning, snabbare orsakar psykiska störningar än alkohol- eller nikotinbruk.

Varför söker en person med substansberoende sjukvård?

Personer med substansberoende är en patientgrupp som har svårt att hitta rätt behandling på grund av samsjuklighet. Substansbruk uppvisar ofta grundläggande likheter med andra kroniska sjukdomar. Substanser används i olika syften men konsekvenserna är desamma. Personen

kommer till en viss gräns när kroppen och själen inte orkar fortsätta att ”njuta” eller ”festa”. Hen börjar känna av olika kroppsliga och psykiska besvär. Patienten kan få högt blodtryck,

förmaksflimmer och oklar arytmi, inkontinens och refluxproblematik, hudbesvär, gikt, levercirros och infektionskänslighet. Hen kan drabbas av upprepade fallolyckor och skador, som kräver ortopedisk, akutmedicinsk vård och rehabilitering. Sömnbesvär är välkänt hos både alkohol- och narkotikaberoende. Inte sällan krävs minnesutredning eftersom ”substanser” påverkar hjärnan och kan leda till allvarliga minnesstörningar. Ett genuint ångesttillstånd, som självmedicineras exempelvis med alkohol, kan orsaka mycket stort lidande. Rökning, som bland beroende personer anses kunna dämpa ångest, orsakar lungbesvär i form av astma, KOL eller lungcancer.

11

Socialstyrelsens riktlinjer och rekommendationer om vård och stöd vid missbruk, beroende och samsjuklighet (2015) är en revidering av de nationella riktlinjerna för missbruks- och

beroendevård från 2007. Antalet personer med substansberoende har skattats till 55 000 personer. Det finns cirka 29 500 personer inom hälso- och sjukvården med problematisk

narkotikaanvändning och cirka 8 000 personer med intravenöst narkotikamissbruk. När det gäller läkemedel har antalet personer med missbruk eller beroende skattats till 45 000–65 000 personer. År 2014 rapporterade Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) att 43 procent av pojkarna och 50 procent
av flickorna i årskurs 9 har druckit alkohol under de senaste 12 månaderna. I grundskolans årskurs 9 rapporterade nio procent av pojkarna och sju procent av flickorna att de någon gång prövat narkotika (nästan alltid cannabis). I gymnasiets årskurs 2 var andelen 20 respektive 14 procent (Socialstyrelsen, 2015).

Teoretisk referensram

Det vårdvetenskapliga begreppet lidande väljs för att beskriva känslomässiga upplevelser hos en person som överkonsumerar olika beroendeframkallande substanser och samtidigt har en psykisk sjukdom. Verbet att lida betyder att genomleva och utstå smärta, att vidkännas smärtsamma omständigheter, att genomgå, att uthärda, tåla och bära. Lidande som substantiv sätter den mänskliga upplevelsen i centrum och betyder plåga, smärta, elände, prövning och tålande. Lidandet blir ett tankemässigt problem framförallt där det finns en tro på en gudomlig skapelse och en allsmäktig, kärleksfull styrning av världen. Varifrån och varför kommer olyckan, vedermödan och våndan in i tillvaron? Varför måste även den rättfärdige lida? Finns det någon räddning från lidandet? Dessa frågor hänger ihop med andra svåra livsgåtor

(Nationalencyklopedin, 2004).

Lidande, som upplevelse i en människas liv, är något naturligt och nödvändigt för personens utveckling. Varje lidande är på så sätt unikt och formas av den lidande själv och omgivning. Lidande kan uppstå när en människa uppfattar ett hot mot sin integritet. Kroppslig och psykisk sjukdom, obehag och förvirring är några av de uppenbara orsakerna till lidande som förekommer inom vården, liksom mötet med död och förluster. Lidandet är en fysisk, emotionell eller

12

är naturligt för människan. Krafter att lindra lidandet finns inom personen och i gemenskapen med andra (Arman, 2012).

Lidande har olika faser: förnekande, insikt och kamp. Målet för kampen är lindring genom att begränsa de svåra upplevelserna. Människan har en inneboende och naturligt kraft till

självreglering och självhelande. När lidande varar länge förlorar känslorna sin intensitet.

Människan avstängs från sina känslor för att kunna hålla sig samman och undvika sammanbrott. Genom vändpunkter eller övergångar kan personen inse och bekräfta sitt lidande, som kan handla om en överblick, oftast i möten mellan människor eller med naturen. Människan kan vara

ambivalent i den perioden och pendla fram och tillbaka i sina känslor, som leder till en ” turning point” (Arman, 2012; Gabrielsen & Lindström, 2014). Lidande är en känslomässig upplevelse som tar tid och rum. Lidandes kamp och utveckling, som kan uttryckas genom motsatser till exempel hopp – hopplöshet, glädje – sorg, leder till att människan känner en befrielse och kan uttrycka sina positiva känslor trots att negativa känslor finns kvar. Det kommer försoning och förnyelse genom lidande och en ny mening med livet. Människan börjar se ljus i livsförståelse och hopp, en ny syn på sig själv och sina möjligheter. Om konsekvenser av att uppleva lidande resulterar i positiva erfarenheter, kan det följas av nya förhoppningar. Gemenskap med andra människor ger nödvändig kraft att kämpa men det är osäkert att det finns någon slutpunkt (Arman, 2012; Gabrielsen & Lindström, 2014 ).

Ett upplevt lidande följer en människa livet ut. Människan är i grunden sårbar. Det finns alltid rädsla för att vara sjuk, för okända tillstånd, rädsla för att inte få leva vidare. En dyrköpt men värdefull erfarenhet följer i försoningens spår efter genomgånget lidande. Människor kan känna sig förundrade och tacksamma över kärlek, omsorg och uppmärksamhet som getts åt dem i deras lidandes drama. (Arman, 2012 ).

Sjuksköterskan och psykiatrins etik

13

grund i omvårdnadsvetenskap/vårdvetenskap och medicinsk kunskap samt samhälls- och beteendevetenskap (Psykiatriska Riksföreningen för sjuksköterskor, 2014).

Utifrån ett personcentrerat förhållningssätt ska specialistsjuksköterskan kunna handla på ett etiskt sätt för att säkerställa trygghet och måluppfyllelse för patienter och närstående med hänsyn till deras erfarenheter, behov och preferenser. I vårdprofessionernas etiska koder står att

vårdpersonalen ska ha patientens hälsa som det främsta målet och även följa principen om människors lika värde (ICN: s Etiska kod för sjuksköterskor, 2014).

En gemensam värdegrund kan bidra till att skydda den enskilda personens värdighet och rätt till självbestämmande. Ett balanserat maktförhållande mellan sjuksköterskan och patienten är viktigt för att ha en god kommunikation och ett bra samarbete. Synen på hälsan inom hälso- och

sjukvården har två aspekter. I det ena perspektivet ses hälsa som motsatsen till sjukdom där vårdgivaren använder alla redskap t.ex. diagnostisering och medicinering för att återställa hälsan hos personer som söker hjälp. I det andra perspektivet förstår vårdgivaren patienten som en enhet av kropp, själ, ande och hälsa som en helhet av människans upplevelser och värderingar

(Värdegrund för omvårdnad, 2016). Vårdarens uppgift är att motverka personens ohälsa genom att ge stöd för hälsosamma levnadsvanor, lindra lidande och motverka obehag och illabefinnande hos patienten (Dempsey et al. (2014). Patientens berättelse i mötet med sjuksköterskan är

förutsättningen för en personcentrerad vård. Utifrån patientens egen berättelse om sitt tillstånd och professionernas bedömning planeras vården gemensamt (Värdegrund för omvårdnad, 2016).

Problemformulering

14

Syfte

Att sammanställa känslomässiga upplevelser hos personer med substansbrukssyndrom och psykisk ohälsa.

METOD

Studien är utförd som en litteraturöversikt av kvalitativ forskning baserad på 18 vetenskapliga artiklar. Den vetenskapliga litteraturen sammanställdes för att skapa en översiktlig

sammanfattning över aktuell forskning inom området (Forsberg & Wengström, 2016). Enligt Polit & Beck (2013) bör litteraturstudien uppfylla vissa kriterier. Den ska vara noggrann, objektiv och innehålla en sammanfattning av de inkluderade studierna inom ett ämnesområde.

Sammanfattning ska beskriva likheter och olikheter inom forskningens resultat och presenteras med syftet att belysa evidensen inom ämnet. Litteraturöversikten ger underlag för att bedriva evidensbaserad vård och kritiskt bedöma om vården vilar på bästa tillgängliga vetenskapliga grund. Vissa principer följas för att minimera riskerna för att slumpen påverkar slutsatserna bl.a. ska studien vara transparent med tydliga inklusions- och exklusionskriterier. Samtliga studier, som uppfyller urvalskriterierna, skall kvalitetsgranskas. Granskningsprocessen ska genomföras i faser. Varje fas ska definieras och tydligt redovisas (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2016).

Sökstrategi

15

Inklusions- och exklusionskriterier

I databassökningen användes följande inklusionskriterier: de vetenskapliga artiklarna som valdes var skrivna på engelska; de svarade alla mot syftet att beskriva personens upplevelser med substanssyndrom och psykisk ohälsa; artiklarna var skrivna mellan åren 2008 och 2017 och var vetenskapligt granskade. De sökord som användes var psykisk ohälsa, substans, beroende, upplevelser och lidande (Mental Illness, substance, dependence, experience and suffering). De sökorden kombinerades för att hitta relevanta artiklar i databaser. För att få med de mest

relevanta begreppen i artiklarna användes även den booleska operatorn ”and” mellan varje enskilt sökord, Tabell 1. De vetenskapliga studierna beskrev upplevelser hos vuxna män och kvinnor i åldern från 18 år. Substansbruk omfattade narkotika och alkohol. Exklusionskriterier vid artikelurvalet omfattade unga substansberoende personer som är under 18 år. Substanser som tobak, kaffe eller andra sorters beroende ingick inte i studien. För att bedöma artiklarnas kvalitet, styrkor och svagheter användes granskningsmall av Willman et at., (2011) (Bilaga 1).

Tabell 1. Översikt av litteratursökning Sökkälla Datum Söktermer Antal Träffar Antal abstract lästa Antal Artiklar Valda artiklar till kvalitets- granskning 2017-04-12

PsycINFO Substance and dependence 26 289 47 11 2 2017-04-13

Cinahl

Experience and substance

dependence 539 38 9 2

2017-04-13 Cinahl

Men and experience and

substance and dependence 38 12 3 1 2017-04-14

Cinahl

Women and experience and

substance and dependence 100 27 8 3 2017-04-14

Cinahl Mental Illness and substance and dependence 794 25 13 2 2017-04-15

Cinahl

Suffering and substance and

experience 14 8 4 2

2017-04-15 PubMed

Substance and dependence and

experience 7309 35 10 3

2017-04-16 PubMed

Men and experience and substance and dependence qualitative

3 3 2 1

2017-04-16 PubMed

Women and experience and substance and dependence qualitative

16

Bearbetning och analys

Totalt kvalitetsgranskades 18 artiklar enligt Willman, Stoltz & Bahtsevani (2011) protokoll. Artiklarna lästes noggrant igenom enligt granskningsprotokoll för kvalitativa studier, bilaga 1. Ett positivt svar på en fråga i protokollet gav 1 poäng och ett negativt svar gav 0 poäng. Poängen på varje artikel räknades ihop och omvandlades till procent. Frågor som inte passade på en studies struktur togs bort från protokollet, enligt Willman et al., (2011), detta för att undvika falska negativa svar vilket skulle minska studiens totala procent i kvalitetsbedömningen. Artiklarnas vetenskapliga kvalitet delades upp efter antal procent i hög, medel samt låg kvalitet enligt Willman et al., (2011).

Tabell 2: Bedömning av artiklarnas vetenskapliga kvalitet enligt Willman et al., (2011). Grad-kvalitet % positiva svar Hög 80-100 Medel 70-79 Låg 60-69

Av de 18 artiklar som kvalitetsgranskades uppfyllde alla hög kvalité. 16 artiklar var kvalitativa och två hade en blandad metod. Från de två sist nämnda artiklarna användes den kvalitativa delen av studien. Alla artiklar hade relevans för studiens syfte. För att skapa en översikt över valda artiklar lästes de igenom igen och en kort sammanfattning av studiens syfte, metod och resultat formulerades. Översikten blev en matris innehållande namn på författare, år, titel, studiens syfte, metod, sammanfattat resultat samt vetenskaplig kvalitet, (Bilaga 2).

Resultatanalys

I studien användes kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim & Lundman (2004). Artiklarnas texter lästes igenom och meningar eller fraser, som innehöll information relevant till syftet, identifierades som meningsbärande enheter som sedan kondenserades i syfte för att korta ned texten med bibehållet innehåll. Meningsbärande enheter valdes på sådant sätt att viktig

17

uteslutande, det vill säga att meningsbärande enheter bara skulle kunna höra till en relevant kategori (tabell 3).

Tabell 3. Exempel på kondensering av meningsbärande enheter, enligt Graneheim & Lundman (2004)

Meningsbärande

enheter meningsenheter Kondenserade Kod Subkategori

He beat me, and choked me until I passed out, and when I woke up, he was spitting in my face. After he was spitting in my face, he tore my clothes off, and I was like, “Please don’t do this . . . Please don’t.” And he raped me.

He beat me, and choked me He was spitting in my face. he tore my clothes off, Please don’t do this

And he raped me.

beat choked spitting tore my clothes off don’t do this raped Partnerskap och lidande

ETISKA ÖVERVÄGANDEN

De forskningsartiklar som ingick i denna studie hade redan genomgått etisk granskning och etiska överväganden. Ingående artiklar var skrivna på engelska och risken för att förlora innebörd i översättningen från engelska till svenska beaktades. Inställningen till olika forskningsresultat var neutral. Artiklarnas resultat valdes inte bort eller tolkades på det sätt som var i författarens eget intresse. Samtliga etiska överväganden beaktades under bearbetningsprocessen enligt Forsberg & Wengström, (2016).

RESULTAT

18

Tabell 4. Huvudkategorier och subkategorier

Huvudkategori Subkategori

Den lidande kvinnan • Våld under barndomen och i vuxen ålder • Partnerskap och lidande • Att vara mamma med

substansbrukssyndrom • Hemlöshet och lidande • Kvinnans hopp om en bättre

framtid

• Rehabilitering och stöd • Alkohol i kvinnornas värld

• Vårdpersonalens syn på kvinnans komplexa behov

Manlig uppfattning och upplevelser av

substansbrukssyndrom • En svår barndom och utveckling av substansberoende • Försök att sluta med

substansberoende • Ett självdestruktivt liv • Ingen plats i samhället

• Lidande under sjukhusvistelse • Alkohol i männens värld

Upplevelser av att leva med substansbrukssyndrom och psykisk ohälsa

Våld under barndomen och i vuxen ålder

19

Att börja använda droger uppfattades som tecken på att de var vuxna och associerades med känslan att tillhöra och ha roligt med vänner. De läste redan broschyrer och information om substanser och var väl förberedda på att använda de. Kvinnorna tyckte att det var attraktivt och de ville uppleva spänningen. (Macy et al. 2013; Torchala et al., 2015; Wiig et al., 2014).

Det finns biologisk, psykologisk, social och miljömässig sårbarhet hos kvinnor med

substansberoende, som växte upp i familjer med hård disciplin, dålig tillsyn och låg grad av föräldravärme. Traumatiska upplevelser som inträffade tidigt i livet var särskilt skadliga. Föräldrarnas psykiska ohälsa var också förknippad med oförutsägbarhet och familjekonflikt. Barnen som växte upp med substansberoende föräldrar uppvisade ofta aggressivt beteende och fientlighet. Kvinnorna, som upplevde föräldraskap präglad av ilska, tenderade att använda samma negativa mönster mot sina barn (Macy et al. 2013; Torchala et al., 2015; Wiig et al., 2014) men de ville även fly från svåra traumatiska barndomsminnen. En kvinna, som väntade barn på en sluten familjevårdavdelning på en beroendeklinik, berättade: ”Jag visste att min far brukade slå min mamma. Så när han frågade mig om hon hade varit med en annan man – även om det

korrekta svaret var nej – svarade jag ja. Jag hade upplevt att han var tvungen att slå mamma innan vi kunde få fred i vår familj, så jag gjorde det för att påskynda processen.” En annan blivande mamma upplevde försummelse när hon bara var fyra år gammal. Hennes föräldrar skrattade åt henne, när hon oavsiktligt svalde lugnande medel, istället för att hjälpa henne. De tyckte att hon såg rolig ut då hon hade tappat kontrollen över sina rörelser (Wiig et al., 2014).

Kvinnorna berättade att de, som barn, var utsatta för psykisk och fysisk misshandel samt sexuella övergrepp, i de flesta fallen från nära familjemedlemmar inklusive föräldrar och vårdgivare (Macy et al. 2013; Torchala et al., 2015). En kvinna beskrev att hon misshandlades kraftigt både psykiskt och fysiskt av sin mamma som barn och att hon senare blev utnyttjad sexuellt av sina pojkvänner. Hon såg även sin mamma misshandlad och våldtagen så ”att blodet sprutade överallt”. En annan kvinna talade om att hennes mamma och mammas partner misshandlade henne när hon bara var tre år gammal. Hon sade: ” Sedan gav hon mig till min mormor som brukade slå mig”. ”Min kusin våldtog mig” (Macy et al. 2013).

20

berättade: ”Han slog mig och kvävde mig tills jag svimmade, när jag vaknade spottade han i mitt ansikte, slet av mina kläder och våldtog mig”. Många kvinnor talade om tvångssamlag och andra sadistiska övergrepsmetoder till och med tvång till gruppsex med andra män. En del kvinnor berättade att de var utsatta får sexuellt våld när de försökte skaffa droger men andra använde även sex frivilligt när de behövde pengar (Macy et al. 2013; Wiig et al., 2014). Sexuella övergrepp i barndomen beskrevs som en fruktansvärd upplevelse. En ung kvinna berättade att hon var sexuellt utnyttjad under perioden från 6 till 12-årsåldern av hennes mammas partner. Sedan hade hon två män som misshandlade henne psykiskt och fysiskt. Hennes sista partner tvingade henne att använda narkotika i samband med sexhandel. Kvinnan var hans gisslan och fick så många sparkar i huvudet att hon hamnade på sjukhus med en allvarlig hjärnskakning (Ludwig-Barron et al., 2016).

Partnerskap och lidande

Forskning visar att det finns ett samband mellan partnervåld och missbruk av olika slags narkotika, inklusive kokain, marijuana, opioider och receptbelagda läkemedel. Kvinnorna upplevde ökat partnervåld i samband med substansanvändning och vice versa ökad

substansanvändning ledde till att kvinnor var ännu mer utsatta för misshandel. Det uppstod en ”ond cirkel” och det fanns även en komplicerande faktor, det vill säga att drogmissbruk också kunde öka kvinnans sårbarhet i fall när våld begicks av andra än hennes partner, till exempel medarbetare eller vänner som använde droger. Det kunde också vara personer som kvinnan träffade för att få tag på beroendeframkallande substanser (Macy et all., 2013).

21

ska göra en liten lägereld, så du går ingenstans. Han brände alla mina kläder”. En annan kvinna berättade att hon var dödshotad och partnern beskrev hur han skulle begrava henne (Macy et all., 2013; Wiig et al., 2014).

Våldsamma förhållanden och substansbruk ofta gick hand i hand. En kvinna berättade om sin partner: "Han var som en ”jävla drog”. Jag vet nu att jag var helt beroende av honom. Jag menar, jag älskade honom, men det gick från kärlek till ett missbruk eftersom jag ville vara med

honom”. Partner var som en ”trigger” for kvinnors substansanvändning. En av kvinnorna sade: ”Jag vet att om jag går tillbaka till honom kommer jag direkt att använda droger eftersom han är som mitt missbruk” (Macy et all., 2013; Wiig et al., 2014). Partnerförhållandet var ofta präglat av ansträngningar att skaffa, dela och använda substanser tillsammans och inte sällan ledde det till problem, konflikt och våld. En kvinna sade: ”Allt gick bra tills droger blev involverade”. Inte sällan var kvinnorna rädda för sina liv. De talade om att droger och relationer inte ska blandas. En kvinna berättade: ”Jag har sett när killar försökte få sina flickvänner att ha sex med andra killar för pengar eller droger, och tjejerna inte ville. Men trots det fortsatte tjejerna att göra det”. Män tvingade sina kvinnor till sexhandel och att skaffa droger. Det sänkte kvinnornas självförtroende. Män använde psykisk och fysisk misshandel när kvinnan försökte säga emot (Macy et all., 2013).

22

var drogerna en ”enorm faktor”. Droger var även en viktig anledning till att avsluta ett våldsamt förhållande. En kvinna som fick egen tillgång till droger och även tjänade pengar på att sälja de till andra substansberoende personer beskrev: ”Jag ville inte förlora den ständiga strömmen av droger. Det var ett ekonomiskt oberoende av partnern. Han kunde ha en sopkasse full av kokain, jag ville ändå att förhållandet skulle ta slut” (Macy et all., 2013).

Kvinnor berättade om sina skrämmande upplevelser när de var tagna som gisslan av en manlig partner. För att klara stressen använde de amfetamin som de trodde skulle hjälpa dem att överleva våld. Kvinnorna vågade inte anmäla händelser till polisen eftersom de fruktade för sina liv. En 49-årig kvinna berättade: ”Jag visste att om jag gjorde det skulle han skada mig”. Under fyra dagar kunde kvinnan inte lämna huset då det var fullt av män som drack alkohol och tog droger. Hon rökte meth för att dämpa aptiten och för att undvika att somna för att hon fruktade vad som kunde hända om hon skulle somna. En 20-årig kvinna, som hade ett arbete men även tjänade pengar genom att sälja droger på deltid, träffade en ”perfekt gentleman”. Det var ett mycket våldsamt förhållande. Kvinnan blev svårt misshandlad, våldtagen och hotad med en pistol och en kniv. Hennes partner körde bil hänsynslöst med avsikt att döda dem båda. Hon avtjänade även ett tvåårigt straff i fängelse som medbrottsling (Ludwig-Barron et al., 2016)

Att vara mamma med substansbrukssyndrom

23

Substansberoende kvinnor i Thailand, som var mycket sjuka, många hade kronisk sjukdom som Human immunodeficiency virus infection and acquired immune deficiency syndrome

(HIV/AIDS), och använde opiater som smärtlindrande medicin, var utsatta för ett stort tryck från samhället när de var gravida och födde ett barn som var i behov av extra vård på grund av utvecklad abstinens efter födseln. Det var mest ensamstående kvinnor som kämpade för sitt och barnets överlevnad. Det räckte inte att mamman försökte ge barnet hela sin kärlek eftersom de behövde även ett materiellt stöd. Det var kvinnor som visste att de dör snart och det var en stor lättnad för kvinnan när barnet kunde växa upp hos styvföräldrar som älskade hen. Vissa kvinnor var tvungna använda heroin intravenöst för att dämpa sin fysiska och psykiska smärta

(Haritavorn, 2016). Mödrar som använde droger upplevde ambivalenta skuldkänslor i att ta hand om sina barn medan de fortsatte att använda droger. Senare led de tillsammans med barnet när hen föddes eftersom barnet fick abstinenssymptom. De var deprimerade och vissa kvinnor berättade att de inte visste att det kunde vara så skrämmande upplevelser. De kvinnorna visste inte heller att heroinberoende kan överföras till det ofödda barnet. En kvinna beskrev: ”Jag var rädd när jag såg att min pojke grät hela tiden. Jag visste inte vad jag skulle göra och

sjuksköterskan sa till mig att min pojke gråter för att han längtade efter droger precis som jag” (Haritavorn, 2016).

Kvinnor, som väntade barn på en sluten familjevårdavdelning på en beroendeklinik, kämpade med känslor av ensamhet. De distanserade från sin familj och vänner för att skydda barnet mot exponering för det kaos, våld och oförutsägbarhet som de själva upplevde tidigare (Torchala et al., 2015; Wiig et al., 2014). Mammorna kände osäkerhet inför framtiden men moderskapet erbjöd dem möjligheten till en grundläggande omdefiniering av deras personliga identitet. Barnet blev en positiv aspekt i deras liv. En kvinna berättade att hennes dotter gav henne en framtid som hon aldrig hade tänkt på. Efter att ha fött barn försökte kvinnorna kontrollera sitt drogbeteende i hopp att de en dag kunde sluta använda droger permanent (Haritavorn, 2016).

24

talade om deras rädsla för att bli avslöjade, vilket skulle förstöra deras barn förtroende för dem. De fruktade konsekvenserna om barnen oavsiktligt skulle få veta om deras drogbruk från andra eller ta efter deras droglivsstil. En kvinna berättade att hon var tvungen att ljuga till sin treåriga dotter när dottern upptäckte injektionsutrustning. Kvinnan sa att hon var sjuk och att läkaren hade ordinerat henne medicin. Vissa kvinnor talade om att deras barn visste från skolan att

droganvändning var en dålig vana, därför berättade de aldrig för sina vänner om förälderns substansberoende (Haritavorn, 2016; Macy et al., 2013; Wiig et al., 2014;)

Hemlöshet och lidande

Miljö- och strukturfaktorer bidrog till de faror och hot som dominerade kvinnornas vardag. Kvinnorna upplevde hemlöshet och osäkra bostäder. Många av dem blev hemlösa tidigt i sitt liv men även senare under långa perioder. Livet på gatorna i kombination med droganvändning ledde ofta till farliga aktiviteter som prostitution, exponering för hög risk och traumatiska situationer exempelvis sexuella och fysiska övergrepp, vilket försämrade deras psykiska hälsa (Raphael-Greenfileld & Gutman, 2015; Torchala et al., 2015). Kvinnornas liv var mycket smärtsamma i samband med hemlöshet. En kvinna talade om att hon sålde sig på gatan eftersom hon inte hade någon inkomst alls. Hon sa: ”Det fanns ingen säng där jag kunde sova. Jag var suicidal och ville bara dö”. En annan kvinna hamnade från gatan i eskort och började använda kokain och heroin. Hon tjänade mycket pengar och jobbade sju dagar i veckan. Hon gjorde uppehåll på tre dagar för att sitta och vara ”hög” och hennes små barn väntade på henne i ett rum bredvid (Torchala et al., 2015).

Kvinnorna hade mycket turbulenta liv. Vissa avslutade utbildning och fick jobb men förlorade allt efter att ha upplevt trauma och/eller missbruk. En kvinna som hade en universitetsexamen berättade att hon träffade en man som var alkoholist och heroinist. Han var våldsam och misshandlade henne så att hon inte kunde prata och inte heller gå till jobbet. Mannen låste in henne och stal hennes bankomatkort. Han gav henne kokain vilket gjorde henne beroende. Kvinnan förlorade sitt jobb, alla besparingar och sin lägenhet (Torchala et al., 2015). En annan kvinna berättade om sin hemlöshet, som var en skrämmande upplevelse. Hon hade klaustrofobi och PTSD sedan barndomen. Kvinnan kände en stark oro när hon befann sig i en trång

25

får flashbacks om en dörröppning. Det tar mig tillbaka till där jag var ryckt från gatan och sedan våldtagen”. Substansanvändning var för den kvinnan ett sätt att dämpa rädsla och oro (Raphael-Greenfileld & Gutman, 2015).

Kvinnans hopp om en bättre framtid

Blivande mammor planerade att bygga nya vänskaper och använda stödsystem. De ville träffa andra ex-missbrukare genom anslutning till Anonyma Narkomaner (AN). De ville fortsätta sina liv utan droger. Några av dem kontaktade sin familj som lyckades lämna missbruksvärlden. Kvinnorna var rädda att kontakta sin partner och vänner, som var substansberoende, eftersom det skulle vara svårt att motstå frestelsen att använda droger och samtidigt fortsätta att ta hand om barnen (Torchala et al., 2015; Wiig et al., 2014).

De flesta kvinnor ville börja en utbildning för att få ett jobb och bli ekonomiskt oberoende för att kunna försörja sina barn. En kvinna betonade att barnomsorgstjänster hjälpte henne mycket. Hon sa: ”När du ska vara en mamma måste du våga att be om hjälp och ångest är inte en ursäkt att vara passiv”. Kvinnorna trodde på goda tider där det finns vänner och deras barn ska leka med andra barn i samma ålder. De hade ett behov av självutveckling för att stödja sina barn. (Wiig et al., 2014). Flera kvinnor hade hopp om en ny början och vändpunkt i deras liv med en man som inte använder droger. De förväntade sig att föräldraskap kunde hjälpa dem att avstå från

substansanvändning och att partnervåldet skulle upphöra och att det skulle finnas någon som älskar dem (Torchala et al., 2015, Wiig et al., 2014).

Rehabilitering och stöd

I de flesta fallen uppfylldes inte kvinnornas hopp om bättre liv. De fick ofta inte mycket stöd av sina barns fäder och tog på sig allt ansvar. Deras partner fortsatte misshandla dem, barnen såg det och de psykiska såren läkte inte (Torchala et al., 2015). Kvinnorna var beredda att söka

behandling för sitt substansberoende och familjestöd. Barnen var en primär anledning till deras beslutstagande. Kvinnorna var oroliga över och ville skydda sina barn mot traumatiska

upplevelser som de själva hade blivit utsatta för när de levde med föräldrar med

26

hopp hos mammorna, som hade omplacerade barn, att om dem skulle genomföra rehabilitering i en trygg miljö utan deras våldsamma partners då skulle de kunna återförenas med sina barn (Macy et al. 2013; Wiig et al., 2014).

I vissa situationer fanns en brist på uppmärksamhet när kvinnor sökte hjälp på grund av

partnervåld och substansberoende. Den instansen, som skulle hjälpa mot partnervåld, erbjöd bara hjälp med partnerrelation och tvärtom på beroende enheten uppmärksammades mest kvinnornas problem med droger, exempelvis genom att erbjuda deltagande i AN-möten. I sådana fall

riskerade kvinnor att återvända till sina våldsamma partners och fortsätta med substansmissbruk. Kvinnorna berättade att de var arga och ledsna, frustrerade och stressade. De var i behov att prata om sina komplexa problem (Macy et al., 2013)

Alkohol i kvinnornas värld

Alkoholberoende är ett annat mycket stort problem i kvinnornas värld. De kvinnorna är ofta osynliga, missförstådda, missdiagnostiserade eller ignorerade. Kvinnornas upplevelser avslöjade ett enormt lidande på grund av deras alkoholberoende och den psykiska ohälsan som följer med substansbrukssyndrom. De själva tyckte att berusade kvinnor var äckliga. Ångest och depression är de två psykiska störningar förutom andra psykiatriska sjukdomar som, exempelvis bipolär sjukdom och EIPS, vilka ofta orsakade överdriven alkoholkonsumtion (Brown & Stewart, 2008; Thurang & Bengtsson, 2012; Vandermause & Wood, 2009).

Kvinnorna beskrev de problem som tvingade dem att söka hälsovård. De skämdes och hade ångest på grund av att de luktade alkohol. De ville inte erkänna sitt alkoholberoende och försökte förklara att de besökte läkaren för att kontrollera sitt blodtryck och göra

öron-näsa-halsundersökning. En kvinna sa: ”Jag kan inte vänta i väntrummet. Jag måste sitta i salen. Jag känner mig som att jag läggs i ett akvarium för att folk ska titta på” (Vandermause & Wood, 2009). Kvinnorna talade om våld, infektion, handikapp och kroppslig smärta, förlust av barn och hem. De hade svårt att formulera sina tankar och berätta om sina behov. Kvinnorna letade efter en identitet som skulle passa till deras beskrivning av sig själv. ”Jag är skadad”, ”Jag är

27

hon drack för mycket. Alla kvinnorna visade förvirring och växlade mellan sina fysiska och psykiska symtom. De ville ha sina symtom separerade från alkohol trots att de kanske var medvetna om integrationen (Vandermause & Wood, 2009).

Andra kvinnor med högre social status men med samma alkoholberoende berättade om

självkontroll och låg självkänsla. En kvinna sade: ”Jag kunde ligga ensam på golvet och dricka, jag antar att jag inte tänkte för mycket på mig själv. Jag var inte värd mer än att sova på golvet. Jag tänkte alltid på hur jag kunde smyga hem flaskorna och utnyttja tillfällen när mannen var borta. Jag hade ständiga förändringar i känslan att vara energisk, optimistisk och att ha hopp om framtiden till känslor av hopplöshet och omedelbart behövde alkohol. Jag hade druckit en hel månad. Jag kände att jag inte kunde göra det längre, men jag kunde inte sluta. Varför kan jag inte bryta den här vanan ensam?” (Thurang & Bengtsson, 2012)

Kvinnornas depression kännetecknas av dåligt självförtroende, djupa känslor av hopplöshet, maktlöshet, brist på ekonomiska resurser och isolering. De använde alkohol för att lindra smärtsamma känslomässiga upplevelser och fly från verkligheten. Kvinnorna berättade att de hade svårt att passera livets hinder. De upplevde att det längs vägen fanns ”svarta hål” som de hamnade i. I det ”hållet” samlades alla negativa händelser och upplevelser. Vissa kvinnor talade om att de drack för att glömma misslyckade intima relationer, fysisk och sexuell övergrepp samt pågående fattigdom. En kvinna berättade: ”Min mamma hyrde ut sina döttrar. Jag var den yngsta… så det sexuella övergreppet började redan i 4-årsåldern… Jag vill inte tänka på

barndom. Jag vill inte tänka på någonting. Självmord var alltid ett alternativ för mig” (Brown & Stewart, 2008).

Vårdpersonalens syn på kvinnans komplexa behov

Det kom fram från berättelser en känsla att kvinnornas behandling var beroende av hur deras mående uppfattades av olika läkare. Deras substansberoende togs inte på allvar av

28

stressfulla situationer med snabba bedömningar med en fokus på diagnosen, stämningsförloppet och medicinen. Missbruket ignorerades även när kvinnorna berättade för personalen att de

misstänker att detta var orsaken till deras psykiska ohälsa. Ingen frågade kvinnorna om deras låga självkänsla (Örmon et al., 2013). En läkare berättade för en kvinnlig patient att hon är masochist och att 99 % kvinnor som utsätts för våld hade personlighetsstörning, en känslomässig,

otvivelaktig personlighetsstörning och det är kvinnans fel att hon var utsatt för våld. Brutna löften om stöd och rådgivning och insinuationer om att vara psykotiska när man talade om det upplevda våldet ökade kvinnornas känsla av att vara missuppfattade och inte tagna på allvar. Det fanns dock även situationer när personalen lyssnade aktivt och erbjöd hjälp med att rapportera misshandel till myndigheterna (Örmon et al., 2013).

2. Manlig uppfattning och upplevelser av substansbrussyndrom

En svår barndom och utveckling av substansberoende

Uppväxt i en familj med föräldrar som var substansberoende och hade även psykisk ohälsa upplevdes av män som skrämmande och osäkert. Den osäkra stämningen i hemmet och i omgivningen genererade signifikant ångest (Kerr et al., 2013; Melin et al., 2017). På något sätt fanns alltid droger i närheten och männen började använda olika substanser redan i ung ålder eftersom det kändes naturligt. Vissa män hade svårt med uppmärksamhet och beteende redan i grundskolan, vilket påverkade deras skolgång. Några av dem upplevde dödshot från nära familjemedlemmar och fruktade sedan för sitt eget liv. Männen beskrev även upplevelser av att ha deltagit i väpnade konflikter. Det var något som lämnade djupa ärr i deras själ (Melin et al., 2017).

Många män hade en ”spänningssökande personlighet”. De berättade att de ”hamnade i en ond cirkel” i en tidig ålder. Det var många vistelser på olika fosterhem och institutioner. Dåligt mående med ångest och depressiva symtom resulterade i att många hade svårt att klara av vardagen och försökte ta sitt liv redan som tonårig. Vissa män tyckte att deras lidande föddes tillsammans med de och det var genetiskt predisponerat (Kerr et al., 2013; Melin et al., 2017).

29

skulle hjälpa att lösa deras problem. Injicering av drogen gav en fin kick som var svårt att beskriva (Kerr et al., 2013; Melin et al., 2017). Männen blev aktiva och kunde fortsätta springa, ha pågående projekt och de insåg att det var ett sätt att kombinera droger, utbildning och arbete. Flera berättade att de använde sin skicklighet för att dölja beroendet. De visade den ”yttre fasaden” och manipulerade människor för att uppnå sina mål. Männen använde sunt förnuft och sin smarthet när de pratade med andra människor och det blev det svårt för omgivningen att upptäcka deras substansberoende. Drogen var också en flykt från olika kulturupplevelser från barndomen. En man sa: ”Jag har aldrig haft några förnuftiga förklaringar till varför jag tar droger, men det har verkligen varit en flykt från en hel del, så att säga” (Melin et al., 2017).

Försök att sluta med substansberoende

Med tiden försvann den positiva känslan som männen fick av drogen. Opiater påverkade medvetandet och det blev en flykt från verkligheten. Lindrande av ångest ledde till lugn men återfall var oundviklig. Vissa män berättade att de gjorde flera ”helhjärtade försök” att bryta sitt beroende men misslyckades torts att de hade varit på behandlingshem och fick mångårig

behandling med målet att behålla drogfrihet. Undermedvetet ville de fortsätta använda droger och ofta väntade de bara på att misslyckas. De beskrev även en brist på stödjande nätverk efter att de hade varit på behandlingen och det var lätt att hamna i samma sociala kretsar som tidigare. Männen påpekade att behandlingshem var mer som förvaring än en vårdande enhet. Trots att männen försökte avstå från substansberoende blev återfall ett faktum (Melin et al., 2017). Många män hade svårt att klara av och att anpassa sig till förändringar i livet och när deras livssituation blev för stressig kunde de inte behålla sin drogfrihet. Deras dåliga mentala tillstånd med ångest och nedstämdhet orsakade ett snabbt återfall och ”den onda cirkeln” började om (Melin et al., 2017; Kerr et al., 2013).

30

började ta droger igen”. En annan man berättade: ”Jag hade en vän som utmanande mig, han sa att jag kan prova en ”sak”. Jag förstod först inte vilken ”sak” han menade. Först visste jag inte vad det var. Han berättade att detta kunde lösa alla mina problem. Nu, om mina vänner går förbi, kan jag känna ett sug efter droger. Så försöker jag undvika mina vänner (Krishnan et all., 2016).

Många män upplevde ensamhet. De hade inget organiserat nätverk och tillbringade dagarna hemma med återkommande tankar om droger. Drogen var hänsynslös och tog över hela personen. Abstinensen var oerhört svår och orsakade stort psykiskt och fysiskt lidande. Under tiden av abstinens började de bli medvetna om hur elaka de egentligen var mot sig själva och mot andra människor i omgivningen. De försökte samla krafter för att gå vidare i livet och hoppades på att just den här gången kanske de skulle lyckas, men oftast gick det inte. En man sade att självmord var den sista utvägen från beroendet (Kerr et al., 2013; Melin et al., 2017). Droger blev till slut ett bättre alternativ än smärtan på grund av drogfrihet. En man berättade: ”Jag hade rehabilitering i två år och mådde inte bra. Var faktiskt helt förlamad av ångest. Jag låg i mitt rum i nästan två år och väntade bara på återhämtning för att kunna fortsätta att leva” (Melin et al., 2017).

Ett självdestruktivt liv

Männen berättade att deras fysiska och psykiska mående försämrades på grund av

substansberoendet. De förlorade sin identitet och hade svårt att upprätthålla kontakter med omvärlden. Det fanns bara droger och det lidande som de orsakade. Männens mål var att försöka hantera sitt beroende utan att bli sjuka, men så småningom rasade deras vikt drastiskt ner

eftersom drogerna tog bort hungern. Det var många nätter utan sömn som ledde till enorm trötthet och förvirring. Deras hjärnor gick på högvarv och de fick känslan att de hamnade i psykos. Dessutom drabbades många män av hepatitinfektion och fick nedsatt leverfunktion efter

31

Männen berättade att de hade ”ett ständigt liv i mörkret”. De kände att en stor del av deras liv försvann. Minnet med åren blev molnigt. Det fanns kvar bara tvång att få tag på mer droger. Det var många manipulationer, konflikter och intriger i kretsar där det pratades och skaffades droger. Männen försökte ”nagla” och utnyttja varandra. De slutade bry sig om sin hygien. Deras

aggressiva beteende ledde till att de blev utkastade från behandlingshem och blev hemlösa. De hade ingenstans att ta vägen. Männen levde ett destruktivt liv med deras sökande efter droger. De kände att de levde i ett ”förödmjukat tillstånd”. En man sa: ”Jag förlorade mig själv någonstans på vägen”. De glömde sina barn, familjemedlemmar och vänner. Barnen placerades på fosterhem och männen hade svårt att leva med insikten om vad de hade utsatt sina barn för, men de hade även svårt att förändra sina liv (Melin et al., 2017).

Männen berättade om hur deras missbruk eskalerade och att de tog mer och mer risker och utsatte sig för fara, till exempel genom att blanda olika droger eller att ta större doser. Detta var ett medvetet försök att uppleva ruset av drogen. De upplevde ingen skillnad mellan dem som faktiskt hade dött på grund av det farliga spelet med livet och sig själva. Det var ”bara en fråga om tur”. Vissa män hade tagit överdoser några gånger och var nära döden. Männen pratade om en ”rysk roulett” och att de förlorade respekt för livet. En man beskrev: ”Jag var väldigt nära döden. Jag brydde mig inte om jag skulle dö för att jag inte mådde bra. Jag tror att det var lite som ”rysk roulett”. Jag utsatt mig faktiskt för många faror medvetet” (Melin et al., 2017).

Ingen plats i samhället

Männen berättade att folk var rädda för dem och de hamnade utanför samhället. De kände sig orättvist bemötta. Många av dem förlorade respekten för sig själv och för livet. För att få tag på pengar att köpa droger stal de och rånade. Detta resulterade i flera domar vilka ackumulerades och ledde till längre fängelsestraff. För att hantera kontakter med ”farliga människor” var männen tvungna att ta på sig en ”obehaglig personlighet”. Männen erkände att det var mycket våld, elände och pengar i deras liv, men det var samtidigt som ”ett gift” att engagera sig i

narkotikabransch. En man beskrev: ”Jag gjorde drogaffärer och saker som blev till ett jävligt gift. Jag hamnade i en kriminell omgivning och utvecklade en personlighet som inte var den