Informanterna var samstämmiga i flera frågor i sina tankar kring riskfaktorer och möjlig prevention för ungdomar med psykisk ohälsa och ett samtida
riskbruk/missbruk av alkohol och/eller droger. Bland annat framkom det många tankar kring riskfaktorer i form av ett dysfunktionellt samhälle men också kring behovet av tillgängliga vuxna och vilka ungdomar som är särskilt sårbara. Temana Dysfunktionellt samhälle och Tillgängliga vuxna har beröringspunkter på så sätt att det dysfunktionella samhälle som diskuterades i form av en problematisk samhällsorganisation och bristande skolgång delvis innefattar bristen av ett tryggt vuxet nätverk för ungdomarna. Stora skolklasser och ungdomskuratorer med ett stort
upptagningsområde ger färre vuxna per ungdom med möjligheter att fånga upp dessa ungdomar i skolan. Det har också visats i studier att mindre skolklasser ger vinster i form av så kallade icke kognitiva förmågor, så som självförtroende och emotionell stabilitet (Dee & West, 2011). Åsikterna som framkom i intervjuerna var att ett
bristande nätverk av trygga vuxna också utanför skolan, för dem som av ett eller annat skäl saknar trygga vuxna hemma, minskar chansen till hjälp från vuxenvärlden
ytterligare. Folkhälsoinsatser skulle därför kunna riktas mot att etablera sådana nätverk där det saknas, genom till exempel fritidsaktiviteter där ungdomar och vuxna möts.
Informanterna synliggjorde också de ungdomar som är särskilt sårbara med trassliga hemförhållanden, trauman och olika typer av diagnoser. Flera informanter menade även att kompisar som mår dåligt kan bidra till den psykiska ohälsan. En informant uttryckte det som att psykisk ohälsa och självskadebeteenden smittar. Det faktum att självskadebeteende är smittsamt verkar relativt klarlagt (Quigley, Rasmussen, & McAlaney, 2017). Att psykisk ohälsa är ”smittsamt” är något mindre säkert. Även om
det inte helt kan uteslutas verkar det som att flera faktorer kan spela in för att psykisk ohälsa skulle ”smitta” (Eisenberg, Golberstein, Whitlock & Downs, 2013). En studie som undersökte hur psykisk ohälsa eventuellt var överförförbar mellan
sammanboende collegestudenter i USA lyckades inte styrka den teorin och menade istället att unga med liknande bakomliggande psykisk ohälsa dras till varandra (Eisenberg m.fl., 2013).
Ungdomsmottagningarnas värde som samhällsresurs var något som belystes av de flesta informanterna, både som en instans som kan erbjuda samtal av salutogen natur i hälsoförebyggande syfte men också som instans vid psykisk ohälsa och ett riskbruk av alkohol. Vikten av att bevara ungdomsmottagningar och att dessa bör ha en hög medicinsk kompetens lyftes fram i debatten redan på nittiotalet (Robéus m.fl., 1999) men tycks åter aktuellt då psykologer tas bort som kompetens på
ungdomsmottagningarna i flera regioner i Sverige, något som nämndes av två olika informanter i den här studien. Detta har gjorts trots att en nyligen gjord studie visar att psykoterapi utförd av psykolog på svenska ungdomsmottagningar förbättrade
ungdomars hälsa signifikant jämfört med innan terapin (Swartling & Nemirowski, 2019).
Vikten av att nå ungdomar med psykisk ohälsa och ett riskbruk/missbruk i ett så tidigt skede som möjligt stärks av studien utförd av Dorard m.fl. (2018) där unga vuxna med ett cannabismissbruk hade signifikant mer samsjuklighet i form av psykisk ohälsa än ungdomarna i samma studie. Tillgängliga vuxna kan hjälpa ungdomar med ett dåligt mående menade flera informanter, istället för att de vänder sig till ett nätverk i form av ungdomar med liknande psykisk ohälsa eller som har ett pågående risk-/ missbruk. En självmedicinering av en psykisk ohälsa kan förhoppningsvis också undvikas med hjälp av samma medel.
Något som ytterligare belystes av de flesta av informanterna och som exemplifierar ett dysfunktionellt samhälle var en fragmenterad vård där ungdomar bollas runt mellan olika instanser och lätt hamnar mellan stolarna istället för att få hjälp. En längre väntan på att få hjälp för psykisk ohälsa har visat sig ge en sämre utgång av behandlingen (de Diego-Adeliño, Portella, Puigdemont, Pérez-Egea, Alvarez, & Pérez, 2010). Det tycks därför vara av yttersta vikt att unga med psykisk ohälsa får adekvat vård i ett tidigt skede innan tillståndet förvärras och/eller självmedicineras. Vikten av att motverka psykisk ohälsa känns också viktigare än någonsin, i och med att psykisk ohälsa klassats som ett av de stora globala folkhälsoproblemen vilket synliggjorts i FNs globala
Agenda 2030 (UNDP i Sverige, n.d.).
Ett dysfunktionellt samhälle i form av ett ojämlikt samhälle har visat sig leda till sämre hälsa och fler sociala problem (Wilkinson & Pickett, 2010, 67,71). Detta går stick i stäv med att sträva mot en god folkhälsa som definieras av att så många som möjligt i en befolkning har en så god psykisk och fysisk hälsa som möjligt och med en jämn fördelning i olika samhällsgrupper (Folkhälsomyndigheten, 2020).Psykisk hälsa har också visat sig vara en nyckelfaktor för att uppnå social inkludering, jämlikhet och global hälsa (Votruba, Eaton, Prince & Thornicroft, 2014).
Wilkinson och Picket (2010, 26) lyfter fram att det inte är optimalt att många problem i samhället behandlas var för sig i olika instanser istället för att samverkan söks kring olika problem.
På frågor om skillnader i riskfaktorer eller prevention för killar och tjejer framkom oftast inte några direkta svar från informanterna. I den efterföljande analysen av intervjuerna framkom dock att informanterna identifierade både riskfaktorer och prevention delvis ur ett genusperspektiv. Något som belystes av flera informanter var ungdomarnas olika ingång till hjälpsökande, där tjejer söker hjälp för sin psykiska ohälsa som de annars hanterar med ett missbruk och killar söker hjälp för ett missbruk
som de senare inser är kopplad till psykisk ohälsa. Flera informanter uttryckte på olika sätt att det finns en förväntning på tjejer att de ska ha en djupare förståelse för sina känslor och en informant uttryckte det som att detta är något tjejer socialiseras till. Killar förväntas istället skärpa till sig och har därmed tuffare attityder utåt menades det på flera håll, vilket skulle kunna vara en förklaring till att fler tjejer än killar söker sig till professionell hjälp när de mår dåligt, vilket visats i tidigare studier (Ang, Lim, Tan, & Yau, 2004; Coppens m.fl., 2013). Coppens m.fl. (2013) nämner också att denna skillnad i hjälpsökande kan vara relaterad till att kvinnor skulle ha högre mental hälsoliteracitet. Vidare har det visat sig att det föreligger ett samband där män med ett starkare dominant maskulint beteende har en mer negativ attityd till att söka vård för psykisk ohälsa och att detta är delvis styrt av den grad som männen upplever
internaliserat-stigma kring ett sådant dominant maskulint beteende (Vogel, Edwards, Hammer & Hubbard, 2011). Keleher (2010) har pekat på att genusnormernas upphov till en social hierarki kan verka skadliga genom de ojämlikheter de ger upphov till, särskilt för kvinnor, men i denna studie exemplifieras också hur genusnormer troligen har en negativ påverkan på pojkars vårdsökande beteende och inställning till psykisk ohälsa som en form av svaghet. Vikten av att förändra unga killars syn på psykisk ohälsa tydliggörs också i en svensk studie som visar att vuxna manliga chefer har en mer negativ uppfattning om psykisk ohälsa i form av depression än kvinnliga chefer (Mangerini, Bertilsson, de Rijk & Hensing, 2020). De är också mindre bekväma med att hantera medarbetare med den typen av problem enligt samma studie, detta illustrerar att problemet är mångfacetterat och inte upphör över tid.
Att nå pojkar med psykisk ohälsa först när de söker vård för ett etablerat missbruk, kan inte ses som något annat än ett misslyckande. På samma sätt är det ett misslyckande att inte nå tjejerna som visar upp en fasad utåt och som inte signalerar att de behöver hjälp. Tjejer med missbruk har generellt haft en svårare uppväxtmiljö, mer problem i skolan och har ett allvarligare missbruk när de kommer i missbruksvård, än killar
(Anderberg och Dahlberg, 2018). De är därför viktigt att lägga tid även på tjejer som utåt sett inte tycks må dåligt. Här tror jag de allmänna salutogena samtal med vuxna, på till exempel ungdomsmottagningar, som föreslagits av fler informanter kan vara ett viktigt inslag i att förebygga psykisk ohälsa. Det faktum att de flesta av informanterna initialt menade att de inte såg någon skillnad på tjejers och killars beteende men att viktiga aspekter ändå framkom i intervjuerna visar på att genusfrågor troligen inte är något som är tillräckligt belyst på alla håll i vården av ungdomar. Det faktum att genus är en social determinant för hälsa som påverkar flera andra hälsodeterminanter
(Keleher, 2010) gör den särskilt viktig att uppmärksamma och integrera även i vård av ungdomar med psykisk ohälsa och/ eller missbruk.
Metoddiskussion
Den metod som tillämpas i studien är en kvalitativ tematisk analys av semi-strukturerade intervjuer med induktiv ansats i syfte att fånga upp de tankar och upplevelser som personer som jobbar med ungdomar med psykisk ohälsa och ett riskbruk/missbruk av alkohol och droger har med fokus på riskfaktorer och prevention. En annan metod för att identifiera mönster i kvalitativ data är
innehållsanalys vilken troligen hade varit ett fullgott alternativ till tematisk analys. Skillnaden mellan analysmetoderna ligger främst i att innehållsanalys fokuserar mer på en mikronivå än tematisk analys (Braun and Clarke, 2006). Detta gjorde att valet i detta fall föll på tematisk analys, för att förhoppningsvis bättre fånga större
sammanhang. Analysen gjordes om flera gånger vilket troligen var fördelaktigt eftersom det undgick att resultaten speglar de första möjliga insikter som uppstått, något som är ett vanligt problem i induktiv analys (Thorne och Darbyshire, 2005). Överförbarheten av en studie är ett av de fyra kvalitetskriterier Guba och Lincoln (refererad i Carminati, 2018) inkluderar i en kvalitativ studies trovärdighet. De andra tre är konfirmerbarhet, tillförlitlighet och pålitlighet. Överförbarheten av kvalitativ
forskning har debatterats men Carminati (2018) menar att överförbarhet är möjlig att eftersträva givet vissa kriterier. Att öka överförbarheten av denna studie torde gynna en uppföljning av en liknande studie i större skala. Fylliga svar har eftersträvats i den semi-strukturerade intervjun med tillhörande följdfrågor för ett försök att gå på djupet i frågorna och öka metodens överförbarhet i enlighet med vad Bryman (2006, 260) beskriver. Urvalsförfarandet skedde dock delvis med bekvämlighetsurval och delvis med subjektivurval. Blandningen av urvalsmetoder minskar å sin sida studiens överförbarhet och en enhetlig urvalsmetod hade varit fatt föredra.
Metodens genomförande från val av informanter till analysmetod har beskrivits utförligt för att öka studiens pålitlighet. Handledare samt studenter under
grupphandledningstillfällen har dessutom givit synpunkter till förbättringar, i likhet med hur Bryman (2006, 261) beskriver att kollegor kan fungera som granskare eller ”revisorer”. Revisorer kan också, genom att slå fast i vilken utsträckning resultaten går att slå fast, styrka konfirmerbarheten enligt Bryman (2006, 261), vilken syftar till att fastslå forskarens objektivitet och neutralitet (Carminati, 2018). Ett annat sätt att stärka konfirmerbarheten i en studie kan vara genom triangulering, det vill säga att man använder sig av mer än en metod för att samla in data (Bryman, 2006, 260). Detta har dock inte gjorts i denna studie, då detta inte varit möjligt.
Informanternas svar på intervjufrågorna sammanfattades och återgavs under
intervjuns gång och intervjuerna lyssnades igenom på nytt efter transkribering för att jämföra med det renskrivna materialet, för att försöka stärka studiens tillförlitlighet i enlighet med vad Bryman (2006, 258) skriver. En större grupp informanter eller datainsamling via triangulering av olika metoder hade kunnat öka tillförlitligheten ytterligare (Malterud, 2001). För att dokumentera och reflektera kring den förändring i förståelse som uppkommit hos forskaren under studiens gång hade en dagbok i
enlighet med vad Darawsheh och Stanley (2014) beskriver, möjligen varit fördelaktigt, något som inte utfördes under denna studie.
Kvalitativ forskning bygger till stor del på personliga möten (Tremblay, Castiglione, Audet, Desmarais, Horace och Peláez, 2021), något som under pågående pandemi inte varit möjligt att genomföra och samtliga intervjuer utfördes därför i denna studie digitalt eller över telefon. Även om det är svårt att säga hur det förtroende som är viktigt att bygga upp i intervjusammanhang påverkats av en social distansering under utförandet är det både möjligt och nödvändigt att ändå utföra kvalitativa studier under sådana förhållanden, enligt Vindrola-Padros m.fl. (2020). Just pandemin kan också ha lett till en ökad öppenhet inför att träffas digitalt, något som Tremblay m.fl. (2021) påpekar. Dessutom ger det möjlighet att möta personer inom en större geografisk radie vilket, förhoppningsvis i denna studie, gör resultatet mer överförbart för olika
områden i Sverige jämfört med om bara personer inom den närmaste geografiska regionen intervjuats.
Implikationer
Flera implikationer om insatser för att jobba preventivt framkommer i denna studie. Informanterna i denna studie tycktes samstämmiga i att insatser behövs på en samhällsorganisatorisk nivå samtidigt som den här studien synliggör flera områden som möjliggör folkhälsoinsatser. Ett mer solidariskt och inkluderande samhälle i stort efterfrågades av informanterna. På lokal nivå är vidgade nätverk med vuxna som finns tillgängliga för ungdomar, inom skola, sport och fritid och i allmän gemenskap, av yttersta vikt att etablera där det saknas. Det finns ett behov av att synliggöra platser där det finns trygga vuxna att prata med och lära unga att prata om känslor och hur vi mår redan i tidig ålder, för att underlätta för ungdomar att våga be om hjälp. Skola och andra instanser där ungdomar vistas bör ha ett större fokus på att fånga upp särskilt sårbara ungdomar innan de hamnar snett. Slutligen pekade informanternas olika syn på tjejers och killars mående, hur det tar sig uttryck och i vissa fall också leder till
hinder för att söka hjälp, också på att det är av yttersta vikt att jobba med
genusnormer. Hälso- och sjukvården behöver mer kunskap om genus för att öka förståelsen för hur genusnormer påverkar hälsobeteenden hos ungdomar och
folkhälsoinsatser riktas mot tjejer och killar separat. Det faktum att genus är en social determinant för hälsa som påverkar flera andra hälsodeterminanter gör den särskilt viktig att uppmärksamma och integrera även i vård av ungdomar med psykisk ohälsa och/ eller missbruk.
Slutsats
Intervjuer med personer som jobbar med ungdomar med psykisk ohälsa och missbruk antingen på ungdomsmottagningar, Mini-Maria eller inom BUP i öppenvården
synliggjorde flera riskfaktorer för ungdomar att hamna i psykisk ohälsa och samtidigt missbruk som kan tas fasta på i folkhälsoarbete. Riskfaktorer som lyftes fram är särskild utsatthet bland ungdomar med olika former av neuropsykiatriska diagnoser eller som har varit utsatta för trauma i form av till exempel mobbing eller PTSD. En avsaknad av närvarande trygga vuxna att vända sig till var ytterligare en viktig riskfaktor. Möjligheter till folkhälsoarbete med preventiva insatser föreslogs. Utökade resurser till skolan, särskilt i form av skolkuratorer, föreslogs samt att bygga trygga nätverk av vuxna i lokalsamhället, hålla riktade föräldrautbildningar inför varje
skolstadie och att bygga ett mer inkluderande samhälle med utökad samverkan mellan flera olika aktörer. Informanterna i denna studie tycktes också samstämmiga i att vården för ungdomar med psykisk ohälsa och missbruk har flera brister, något som ytterligare motiverar ett förebyggande arbete så som föreslagits. Även om de flesta av informanterna på direkta frågor svarade att de inte såg några skillnader mellan killar och tjejer visade det sig i nästan samtliga intervjuer att skillnader framkom när de beskrev tjejers och killars olika vårdsökande beteende eller hur de hanterade sina
känslor, något som synliggör ett behov av att utreda påverkan av genusnormer vidare samt att beakta genus i folkhälsoinsatser riktade mot ungdomar.
Referenser
Amaro, H., Blake, S.M., Schwartz, P.M., & Flinchbaugh, L. J. (2001). Developing theory-based substance abuse prevention programs for young adolescent girls. Journal of Early Adolescence, 21, 256-293. doi: 10.1177/0272431601021003002 Anderberg, M., & Dahlberg, M. (2016). Experiences of victimization among adolescents
with substance abuse disorders in Sweden. Scandinavian Journal of Child and Adolescent Psychiatry and Psychology, 4, (3), 123-131. Hämtad 12 April, 2021, från https://tidsskrift.dk/sjcapp/article/view/23110
Anderberg, M., & Dahlberg, M. (2018). Gender differences among adolescents with substance abuse problems at Maria clinics in Sweden. Nordisk Alkohol- & Narkotikatidskrift, 35, 24-38. doi: 10.1177/1455072517751263
Ang, R., Lim, P., Tan, K., & Yau, M. (2004). Effects of gender and sex role orientation on help-seeking attitudes. Current Psychology, 23(3), 203–214. doi:
10.1007/s12144-004-1020-3
Backman, J. (2014). Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur AB
Barn och ungdomspsykiatri region Stockholm. (2020). När ska du kontakta BUP? Hämtad 6 Juni, 2021 från https://www.bup.se/vard-hos-oss/nar-ska-du-kontakta-bup/
Birkler, J. (2005). Vetenskapsteori. En grundbok. Stockholm: Liber AB.
Brady, K.T., & Randall, C.L. (1993). Gender differences in substance use disorders. American Journal of Psychiatry, 150, (11), 1707-11. doi:
10.1176/ajp.150.11.1707
Bryman, A. (2006). Samhällsvetenskapliga metoder. Malmö: Liber AB.
Busto Miramontes, A., Moure-Rodríguez L., Díaz-Geada A., Rodríguez-Holguín S., Montserrat C., Cadaveira F., & Caamaño-Isorna F. (2019). Heavy drinking and non-medical use of prescription drugs among university students: a 9-year follow-up. International Journal of Environmental Research and Public Health, 16, (16), 2939. doi: 10.3390/ijerph16162939
Braun, V., & Clarke, V. (2006). Using thematic analysis in psychology, Qualitative Research in Psychology, 3, (2), 77-101. doi: 10.1191/1478088706qp063oa Carminati, L. (2018). Generalizability in qualitative research: a tale of two
traditions. Qualitative Health Research, 28, (13), 2094–2101. doi: 10.1177/1049732318788379
Connell, R. (2012). Gender, health and theory: conceptualizing the issue, in local and world perspective. Social science and medicine, 74, (11), 1675-1683. doi: 10.1016/j.socscimed.2011.06.006
Coppens, E., Van Audenhove, C., Scheerder, G., Arensman, E., Coffey, C., Costa, S., Koburger, N., Gottlebe, K., Gusmão, R., O'Connor, R., Postuvan, V., Sarchiapone, M., Sisask, M., Székely, A., van der Feltz-Cornelis, C., Hegerl, U. (2013). Public attitudes toward depression and help-seeking in four European countries baseline survey prior to the OSPI-Europe
intervention. Journal of Affecivet Disorders, 15, (2), 320-9. doi: 10.1016/j.jad.2013.04.013
Dahlberg M., & Anderberg, M. (2015). Maria-mottagningarna i Stockholm, Göteborg och Malmö - ungdomar i öppenvård år 2015. Hämtad 10 Maj, 2021, från
https://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:1118181/FULLTEXT01.pdf
Darawsheh, W., & Stanley, M. (2014). Reflexivity in research: promoting rigour, reliability and validity in qualitative research. International Journal of Therapy and Rehabilitation, 21, (12), 560–568. doi:10.12968/ijtr.2014.21.12.560 de Diego-Adeliño, J., Portella, M.J., Puigdemont, D., Pérez-Egea, R., Alvarez, E., &
Pérez, V. A. (2010). Short duration of untreated illness (DUI) improves response outcomes in first-depressive episodes. Journal of Affective Disorders, 120, (1-3), 221-5. doi: 10.1016/j.jad.2009.03.012.
Dee, T. S., & West, M. R. (2011). The non-cognitive returns to class size. Educational Evaluation and Policy Analysis, 33, (1), 23–46. doi:10.3102/0162373710392370
Denscombe, M. (2009). Forskningshandboken. För småskaliga forskningsprojekt inom samhällsvetenskaperna. 2nd ed. Lund: Studentlitteratur AB.
Dorard, G., Bungener, C., Phan, O., Edel, Y., Corcos, M., & Berthoz, S. (2018). Quelles comorbidités psychiatriques dans la dépendance au cannabis à
l’adolescence ? Comparaison de patients consultants et de témoins. L'Encéphale, 44, (1), 2-8. doi: 10.1016/j.encep.2016.05.013
Doyal, L. (2001). Sex, gender, and health: the need for a new approach.
British Medical Journal, 323, 1061-1063. doi: 10.1136/bmj.323.7320.1061 Drapalski, A., Bennett, M., & Bellack, A. (2011). Gender differences in substance use,
consequences, motivation to change, and treatment seeking in people with serious mental illness. Substance Use & Misuse, 46, (6), 808-818. doi: 10.3109/10826084.2010.538460
Eisenberg, D., Golberstein, E., Whitlock, J. L., & Downs, M. F. (2013). Social contagion of mental health: evidence from college roommates. Health Economics, 22, (8), 965–986. https://doi.org/10.1002/hec.2873
Etikprövningsmyndigheten. (2003). Vad säger lagen?, Uppsala:
Etikprövningsmyndigheten. Hämtad 14 april, 2021, från
https://etikprovningsmyndigheten.se/for-forskare/vad-sager-lagen/. Folkhälsomyndigheten. (2020). Folkhälsans utveckling - Årsrapport 2020, Solna:
Folkhälsomyndigheten. Hämtad 14 April, 2021, från
https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/9fd952e90146422491 64352cd5a3eb50/folkhalsans-utveckling-arsrapport-2020.pdf
Folkhälsomyndigheten. (2021). Vad är psykisk hälsa? Solna: Folkhälsomyndigheten.
Hämtad 2 juni, 2021, från
https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/psykisk-halsa-och-suicidprevention/vad-ar-psykisk-halsa/
Föreningen för Sveriges Ungdomsmottagningar. (2018). Ungdomsmottagningen i första
linjen för psykisk (o)hälsa. Stockholm: Åtta.45 Tryckeri AB. Hämtad 27
April, 2021, från
http://www.fsum.nu/wp-content/uploads/2018/05/forsta_linjen_sidor.pdf
Hammarström, A., & Månsdotter A. (2008). Varför behövs ett genusperspektiv inom folkhälsoområdet? Socialmedicinsk tidsskrift, 85, (3), 196-203. Hämtad 10 April, 2021, från
https://www.researchgate.net/publication/277192413_Varfor_behovs_ett_ genusperspektiv_inom_folkhalsoomradet