2.7 Egenkontroll
Egenkontroll Omfattning Källa
LÄKEMEDELSRELATERADE PROBLEM
Andel personer 75 år och äldre som
förskrivs olämpliga läkemedel 4 ggr/år (samband med controlling) Concise Andel patienter som fått
utskrivningsinformation Varje månad Cognos
VÅRDRELATERADE INFEKTIONER
Andel vårdtillfällen i somatisk slutenvård med vårdrelaterade Följsamhet till basala hygienrutiner
och klädregler 2ggr/år SKaS-övergripande, flertalet
enheter månadsvisa mätningar Nationell punktprevalensdatabas, egna punktprevalensmätningar ANTIBIOTIKARESISTENS
Totala användningen av antibiotika på rekvisition (Daglig Dygns Dos/vårddygn och år)
4 ggr/år (samband med controlling) Concise
Andel resistensdrivande och bredspektrumantibiotika av antibiotika totalt
4 ggr/år (samband med controlling) Consice
- andel Pc/Pc+Cef+Pip.taz 4 ggr/år (samband med controlling) Concise - andel afebril UVI med kinolon 4 ggr/år (samband med controlling) Concise - andel samhällsförvärvad 4 ggr/år (samband med controlling) Concise
- pneumoni med PcV+PcG 4 ggr/år (samband med controlling) Concise
Antal verksamheter som infört
antibiotikarond 4 ggr/år (samband med controlling) Rapportering från verksamhetschef FALLSKADOR M3
Rapporterade fallhändelser 4 ggr/år MedControl PRO
Antal fallolyckor med förlängd
vårdtid per månad Månadsvis Melior/Cognos
TRYCKSÅR
Förekomst av trycksår kategori 2-4 (årlig punktprevalensmätning inom vuxen somatisk slutenvård)
1 ggr/år Nationell punktprevalensdatabas
Andelen uppkomna trycksår
kategori 1-4 på SkaS Månadsvis (sedan sept 2018) Melior/Cognos
VÅRDSKADOR
Andel vårdtillfällen med vårdskada Månadsvis Markörbaserad journalgranskning/
nationell databas PATIENTSÄKERHETSKULTUR
Högsta ledningens stöd till
patientsäkerhetsarbete Ojämnt år Patientsäkerhet- och medarbetarenkät Överlämningar och överföringar av
patienter och information Ojämnt år Patientsäkerhet- och medarbetarenkät VÅRDPLATSER
Andel oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar för patienter 18 år och äldre
Har tidigare mätts månadsvis, har sedan januari 2018 inte varit möjligt att få utdata
Cognos (Elvis)
Antalet vistelsedagar per månad
där patienter varit utlokaliserade 1 ggr/år Cognos (Elvis)
Beläggningsgrad vårdplatser
kl. 06.00 1 ggr/år Cognos (Elvis)
STRÅLSÄKERHET
Flertalet parametrar följs upp i årlig Strålsäkerhetsrapport för SkaS
1 ggr/år Strålsäkerhetsrapport från varje verksamhetschef
Egenkontroll Omfattning Källa MEDICINTEKNISKA
PRODUKTER Idag finns inga specifika mål kopplat mot medicinsk teknik i patientsäkerhetsarbetet UNDERNÄRING Görs ej, pågår regionalt arbete för beslut om vilka indikatorer som kan/ska följas
3 Process - Åtgärder för att öka patientsäkerheten
För att arbeta mot en nollvision av vårdskador på SkaS har mycket arbete utförts inom de olika strategierna och fokusområden under 2018.
Nedan beskrivna SkaS-gemensamma strategier har tagits i beaktande vid alla åtgärder och processer i patientsäkerhetsarbetet. Dessa tre strategier är:
• att ha en stark och gemensam patientsäkerhetskultur
Patientsäkerhet är ett perspektiv som lyfts på alla nivåer och i nästan alla sammanhang (på ledningsgruppmöten, utvecklingsdagar och föreläsningar/utbildningar etc.). Vi tillämpar de verktyg och metoder som finns kopplade till patientsäkerhetsarbetet och uppmuntrar aktivt till öppna dialoger kring patientens säkerhet i alla sammanhang.
• att skapa hög patientdelaktighet i patientsäkerhetsarbetet
Som beskrivet under avsnitt 2.4 uppmuntras och ges möjlighet till patienter och närstående att aktivt delta i patientsäkerhetsarbetet.
• att kontinuerligt erfarenhetsutbyte för att samordna och lära av varandra Utvecklingsdialoger hålls två gånger per år per verksamhetsområde. Vid dessa dialoger deltar chefläkare och chefsjuksköterska tillsammans med kvalitetschef, utvecklingschef och biträdande sjukhusdirektör för att föra en dialog kring
verksamhetens utvecklings-, kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Deltagande från verksamheten är verksamhetschefen med samtliga enhetschefer och övriga
medarbetare med särskilt fokus/ansvar för arbetet på sin enhet.
Patientsäkerhetsarbetet på SkaS har även åtta övergripande fokusområden, i vilka flertalet av åtgärder och processer har arbetats med.
Vårdrelaterade infektioner
Vårdhygien har en stor roll i patientsäkerhetsarbetet kring att förhindra vårdrelaterade
infektioner (VRI). Som beskrivet under 2.2 finns uppdragsledare sjukhusövergripande. Även SkaS lokala Strama-grupp och patientsäkerhetsfunktionen är stöttande och samverkande funktioner i det VRI-minskande arbetet. Följande åtgärder har arbetats med under året:
• Genomförande av Hygienrond/egenkontroll för vårdhygienisk standard. Verktyg för att utföra en systematisk egenkontroll av vårdhygienisk standard i verksamheten. Kan användas som en del i ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Att
förebygga VRI innebär bland annat att säkerställa att vården ska hålla en god hygienisk standard och att vårdgivare, personal, lokaler och utrustning har
förutsättningar för att uppfylla det kravet. Genomförs årligen av verksamheten. Under 2018 har egenkontrollen blivit ifyllningsbar på datorn och även börjat användas inom kommunal vård och omsorg. Vårdhygien ska fortsätta att sprida informationen om hygienronden via utbildningar och hemsida. Under 2019 ska verktyget revideras och byta namn från ”Hygienrond” till ”Egenkontroll för vårdhygienisk standard”. Det bör efterfrågas i ledningssystem och återkopplas till vårdhygien om verksamheten inte uppfyller en god hygienisk standard.
• Implementering av Infektionsverktyget. Vårdhygien har samarbete med Strama SkaS.
Under 2018 har man gemensamt varit ute på APT/läkarsammankomster på nästa alla enheter och presenterat Vårdhygien/Strama. Programmet har innefattat föreläsning och diskussion om Infektionsverktyget, även föreläsning/mentimeter hur en VRI definieras i Infektionsverktyget. Nästan alla enheter har utsett en kontaktläkare. Kontaktläkare har fått utbildning i Infektionsverktyget. Det har även utarbetats en hemsida på fokus för alla men främst för kontaktläkarna.
• Arbete för att minska Vårdrelaterade urinvägsinfektioner. Det finns en önskan om steril KAD-sättning på SkaS. Revidering i styrdokument är påbörjad för att öka trygghet vid utskrivning för patienten.
• Arbete för att minska Postoperativa sårinfektioner. Systematiskt multiriktat förbättringsarbete för att minska andelen postoperativa sårinfektioner.
· Arbetar med att identifiera nuläget, hur rutiner ser ut på sjukhuset
· Fördjupar oss i området, hur postoperativa VRI ska minska i antal
· Samarbetar i regionen för att dela varandras erfarenheter/kunskaper
· Utbildningsinsats mot MIV- Basala hygienrutiner, klädsel, förrådshantering mm.
· Utbildningsinsats mot ortopeden. Observerat och utbildat i basala hygienrutiner, rengöring och desinfektion av utrustning, omläggningsrutiner
· I januari planeras förbättringsarbete på kirurgen tillsammans med stomisjuksköterska och avdelningspersonal
· Analysstöd vid misstanke om ökad frekvens postoperativa infektioner håller på att utarbetas
· Analysstöd utarbetas för att kunna se över sina rutiner, från preoperativ till postoperativ vård d v s hela kedjan, som även kommer att kunna användas vid införande av nya rutiner.
· Följer kunskapsutvecklingen gällande preoperativ helkroppstvätt.
· Utflyttning av operationer/ingrepp till andra lokaler från operation - ur vårdhygieniska aspekter.
• Säkrare Endoskopi. Flertalet åtgärder för att förbättra endoskopiverksamheten har gjorts.
·Har deltagit i revidering av Vårdhandbokens avsnitt om endoskopi
·Ett gemensamt regionalt utbildningspaket har tagits fram. Ska testas på SU i början av 2019. Därefter ska det användas på SkaS. Tidsåtgång cirka 2 ½ timma.
·Två hygiensjuksköterskor har deltagit i Skånes endoskopiutbildning eftersom de nationellt ligger i framkant när det gäller endoskopi.
·En omvärldsanalys utfördes som visade;
1.ISO 15883-5 ska uppdateras. En ny standard är på gång angående lågtemperatur.
2.Ett nationellt kunskapsunderlag ska skapas, med representant från regionen. Det kommer att fokusera på kontroller av apparatur och instrument, exempelvis odlingar som slutsköljvatten prov.
·Styrdokument för SkaS gällande provtagning slutsköljvatten snart klart.
·Inventering av endoskopdiskmaskiner på SkaS. I juni 2018 upptäcktes förorening i diskmedel vilket föranledde omfattande utredning där Vårdhygien var delaktig.
• Personalvaccinationer. Det pågår regionalt arbete för att kunna erbjuda vårdnära personal adekvat vaccinationsskydd.
• Förebygga mässlingsutbrott. Flera mässlingsförebyggande åtgärder har genomförts under året, exempelvis information till personal och patienter har tagits fram,
styrdokument, profylaxåtgärder, underlag för personalvaccinering och arbetslista för användning vid inventering.
• Vårdhygien har fört dialog flertalet gånger gällande byggrelaterade frågor.
• Punktprevalensmätningar Basala hygien- och klädesrutiner samt Vårdrelaterade infektioner. Resultaten och framgångsfaktorer från mätningarna har uppmärksammats och spridits sjukhusövergripande. Vårdhygien har haft uppsökande verksamhet till de enheter som behöver extra stöd.
• Årlig sammanställning av antalet vårdrelaterade fall av vinterkräksjuka, clostridium difficile, influensa och andra smittsamma sjukdomar.
• Årlig sammanställning av antalet fall av vårdrelaterad smittspridning av resistenta bakterier (MRSA, VRE, tarmbakterier med ESBL), liksom av antalet indexfall som medfört smittspårningsarbete utan att sekundärfall påvisats.
Antibiotikaresistens
Strama-gruppen SkaS har haft en stor roll i patientsäkerhetsarbetet kring att minska antibiotikaresistensen med nära samarbete med framförallt Vårdhygien, där de två
grupperingarna har flera gemensamma frågeställningar. Även patientsäkerhetsfunktionen och läkemedelsenheten har stöttat i arbetet kring rationell antibiotikaanvändning på SkaS. Mycket av åtgärderna sjukhusövergripande består i att förmedla information och sprida resultat kring antibiotikaförskrivningen. Följande åtgärder har arbetats med under året:
• Bidragit till utbildning av alla som ordinerar antibiotika i Melior i skillnaden mellan samhällsförvärvad respektive vårdrelaterad infektion.
• Antibiotikarond ska införas på hela SkaS. Genomfördes på en enhet under 2018.
• Uppmärksamma och sprida resultat från Infektionsverket kring rationell antibiotikaförskrivning samt utbilda personal i detsamma.
• Ny webbsida för information kring Strama-arbetet på SkaS uppdateras regelbundet med styrdokument och lathundar.
• Brevledes information går ut till alla nyanställda med information om rationellt antibiotikaanvändande för patientsäkerheten.
• Sammanställt en årsrapport Strama för spridning till samtliga på SkaS.
Trycksår
Uppdragstagaren för trycksår på SkaS har arbetat sjukhusövergripande med en mängd åtgärder för att minska antalet trycksår under året:
• Utbildningsinsatser. Inför den årliga punktprevalensmätningen sker utbildningsinsatser och efter mätningen sker snar återrapportering med rekommendation att informera anställda vid t ex APT.
• Utbildningstillfällen på två orter (Skövde och Lidköping) har givits. Utbildning på APT vid efterfrågan (ses en ökad efterfrågan). Finns även APT-material framtaget att
visa som är tillgängligt via trycksårssidan på intranätet.
• Stop Pressure Ulcer Day. Den 15 november uppmärksammades dagen med information på intranätet och utställning i entréhallen på SkaS Skövde.
• Punktinsatser. Uppdragsledaren ser till att snabbt återkoppla till enheter som är i behov av stöd.
• Uppdaterade mallar i Melior i september. Informationsinsats gjordes med fokus på den nya rutinen. Patientsäkerhetsombuden fick information vid utbildningstillfällen.
Strålsäkerhet
Strålsäkerhetsrapporten för SkaS år 2018 publiceras 1 mars 2019.
Fallskador
Uppdragstagaren för fallskador på SkaS har arbetat sjukhusövergripande med en rad åtgärder för att minska antalet fallskador under året:
• Rutiner och kunskapsstöd har kommunicerats ut i linjen via patientsäkerhetsfunktionen och finns tillgängliga på intranätet.
• Föreläsningar om fallprevention för MAVA:s personal har skett vid tre tillfällen under hösten samt föreläsning för undersköterskor som läser specialistutbildning till
akutundersköterska. Även två föreläsningar under våren för patientsäkerhetsombud och nyanställd personal genomfördes.
• Uppdragsledare för fall har medverkat vid regionala nätverksträffen i september.
• Balansera mera-kampanj genomfördes på hela SkaS vecka 40. Veckan
uppmärksammades även genom sociala medier (Instagram). Alla patienter som skrevs ut fick med sig information/broschyrer om fall/fallskador. Broschyrer delades även ut i väntrum på SkaS mottagningar. Aktiviteter som uppmärksammade fall och dess konsekvenser kunde anordnas på slutenvårdsavdelningarna och arrangerades av fysio- och arbetsterapeuter i entréhallarna på SkaS Lidköping och Skövde.
Omsorgskoordinator delade vidare ut information under två förmiddagar.
• Införande av TUF-riskrond (Trycksår, Undernäring och Fall). Fallpreventions- uppdrag på verksamhetsområde M2, avdelningarna 4, 5, 6 i Lidköping,
medicinavdelningen Falköping och den äldrepsykiatriska vårdavdelningen i
Falköping. Pågående uppdrag, beräknas klart i februari 2019. Testperioden med TUF-riskrond under november är utvärderad och beslut om att utföra en ny mätning i januari beslutades i december månad.
Undernäring
Uppdragstagaren för undernäring på SkaS har arbetat sjukhusövergripande med en mängd åtgärder för att förebygga undernäring under året:
• Nätverksträffar med nutritionsansvariga sjuksköterskor och undersköterskor ska arbeta med att rutiner för undernäring/nutrition är uppdaterade och fungerade på sina
respektive avdelningar (funktionen dock ej formaliserad)
• Förbättringsarbete på urologen för att utveckla och förbättra processer för att förebygga och behandla undernäring hos urlologpatienterna
• Utbildning om undernäring i vården, samt del i utbildning till patientsäkerhetsombud och kompetensutveckling för undersköterskor
• Rutiner och kunskapsstöd kommuniceras ut i linjen via patientsäkerhetsfunktionen samt finns tillgängligt på intranätet.
Läkemedelsrelaterade problem
Ett sjukhusövergripande läkemedelsråd bildades hösten 2017 och har fortsatt sin verksamhet under 2018. Rådet fungerar som en paraplyorganisation för att hantera alla läkemedelsfrågor och bidra till en patientsäker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Nätverken för läkemedelsansvariga läkare respektive sjuksköterskor är viktiga grupperingar i den interna kommunikationen. Läkemedelsrådet har sammanträtt fyra gånger under året.
• Rådet har gjort ett studiebesök på klinisk farmaci på Akademiska sjukhuset i Uppsala för omvärldsspaning om uppgiftsväxling från läkare och sjuksköterskor till kliniska apotekare och receptarier. Pilotverksamheten med apotekare som granskade
läkemedelslistor hos nyinkomna patienter på KAVA och kirurgavdelningen i Skövde återupptogs och en kortare förstudie med receptarie på kirurgavdelningen gjordes i november.
• Uppdragsledaren har tillsammans med apotekare genomfört en utbildningsinsats om läkemedel vid in- och utskrivning med SkaS läkare vid nio tillfällen under hösten.
Detta i syfte att minska andelen felaktiga läkemedelslistor från sjukhuset och att öka kunskapen om ordinationsverktyget Pascal.
• Innebörden av den nya läkemedelsföreskriften har tolkats och kommunicerats till berörda verksamhetschefer samt till läkemedelsansvariga läkare och sjuksköterskor.
Kommunikation
Uppdragstagaren för kommunikation på SkaS har arbetat sjukhusövergripande med en mängd åtgärder för att förbättra vårddokumentationen under 2018. Tillsammans med
Vårddokumentationsgruppen, en sammansatt grupp med olika vårdprofessioner intresserade av att förbättra vårddokumentationen som träffats varje månad, har följande arbetats med under året:
• Kontinuerligt förbättringsarbete utifrån synpunkter och förbättringsförslag från medarbetare som skickar in sina förslag via funktionsbrevlåda
• Utbildning/föreläsning om vårddokumentationen till flera enheter och verksamhetsområden
• Större uppdrag att utifrån ett förslag att strukturera journaldokumentationen för en enklare, säkrare och tidsbesparande journaldokumentation och göra en riskanalys för vad förändringen skulle medföra.