Patientsäkerhetsberättelse
Skaraborgs Sjukhus
Skaraborgs Sjukhus
Patientsäkerhetsberättelse
2018
Innehållsförteckning
1 Sammanfattning ... 3
2 Struktur ... 4
2.1 Övergripande mål och strategier ...4
2.2 Organisation och ansvar ...4
2.3 Samverkan för att förebygga vårdskador ...5
2.4 Patienters och närståendes delaktighet ...6
2.5 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet ...6
2.6 Klagomål och synpunkter...7
2.7 Egenkontroll ...8
3 Process - Åtgärder för att öka patientsäkerheten ... 10
3.1 Riskanalys ...15
3.2 Utredning av händelser - vårdskador ...15
3.3 Informationssäkerhet ...16
4 Resultat och analys ... 18
4.1 Egenkontroll ...18
4.2 Avvikelser ...21
4.3 Klagomål och synpunkter...24
4.4 Händelser och vårdskador ...26
4.5 Riskanalys ...29
5 Mål och strategier för kommande år ... 30 Bilagor
Bilaga 1: SkaS patientsäkerhetsplan 2019
1 Sammanfattning
Mål
De övergripande målen för Skaraborgs Sjukhus (SkaS) under 2018 var att arbeta för en hållbar utveckling av säkra patientprocesser och en nollvision gällande vårdskador.
De viktigaste åtgärderna som vidtagits
För att skapa god patientsäkerhetskultur behövs en öppen dialog kring patientsäkerhetsarbetet på alla nivåer. Där ser vi att de viktigaste åtgärderna är att prata öppet, på alla nivåer inom SkaS, om patientsäkerhet och risker mot den i verksamheten. Att man på alla
verksamhetsnivåer har haft med patientsäkerhet som en stående punkt på arbetsplats- /ledningsmöten och även sprider de lärdomar man fått genom olika utredningar både inom verksamhetsområdet och över gränserna i olika forum.
Utifrån tidigare inträffade vårdskador infördes skannrar för elektronisk transfusionskontroll på SkaS. Det minimerar risken för att blod ges till fel patient.
Omvårdnadsdialog är en av de implementerade åtgärder som lett till minskade fallolyckor, under en omvårdnadsdialog har man en genomgång av dagens patienter och deras behov.
Vid händelseanalysarbete har man gemensamt arbetat för att hitta effektiva eller mycket effektiva åtgärder till bakomliggande orsaker vid den utredda allvarliga vårdskadan. Detta för att öka kvaliteten på händelseanalysarbetet och hamna mer rätt för att minimera vårdskador.
En annan viktig åtgärd som vidtagits har varit det påbörjade arbete och fokus för att öka andelen korrekta läkemedelslistor.
Tack vare att implementeringen av Infektionsverktyget började ta fart under 2018, förbättrade användning av antibiotika för minskad antibiotikaresistens. Att få nätverket av kontaktläkare fullbemannat för att få driv i förbättringsarbetet inifrån är nästa steg.
De viktigaste resultaten som vidtagits
De viktigaste resultaten som SkaS erhållit under år 2018 är:
• den förbättrade användning av antibiotika för minskad antibiotikaresistens (trots att detta resultat påverkas av att antalet vårddygn minskar)
• den beläggningsgrad som SkaS lyckats hålla lägre än övriga sjukhus i regionen, samt minskandet av antalet utlokaliserade patienter.
En blick framåt
För att sätta ännu mer fokus på patientsäkerhet i det dagliga arbetet planerar vi påbörja breddinförande av Gröna korset under 2019 för att stärka patientsäkerhetskulturen på sjukhuset. Under hösten genomförs nästa regionala patientsäkerhets- och medarbetarenkät som kommer att ge mer stöd för utveckling av patientsäkerhets- och arbetsmiljöarbetet.
2 Struktur
2.1 Övergripande mål och strategier
De övergripande målen för SkaS under 2018 var att arbeta för en hållbar utveckling av säkra patientprocesser och en nollvision gällande vårdskador.
För att arbeta mot de målen finns tre SkaS-gemensamma strategier, vilka är:
• ha en stark och gemensam patientsäkerhetskultur
• skapa hög patientdelaktighet i patientsäkerhetsarbetet
• kontinuerligt erfarenhetsutbyte för att samordna och lära av varandra Patientsäkerhetsarbetet på SkaS har även åtta övergripande fokusområden:
• Vårdrelaterade infektioner
• Antibiotikaresistens
• Trycksår
• Strålsäkerhet
• Fallskador
• Undernäring
• Läkemedelsrelaterade problem
• Kommunikation
Målen, strategierna och fokusområden harmonierar med inriktningsmål för patientsäkerhet i Västra Götalandsregionens budget, regionens patientsäkerhetsplan och regionala riktlinjer för patientsäkerhetsarbete. Varje år upprättas en patientsäkerhetsplan på SkaS som följs upp i patientsäkerhetsberättelsen.
2.2 Organisation och ansvar
Alla medarbetare på SkaS har ett ansvar att medverka till en god och säker vård.
Verksamhetscheferna ansvarar för att skapa förutsättningar att arbeta patientsäkert, följa upp och förbättra patientsäkerhetsarbetet inom sitt verksamhetsområde. Daglig uppföljning och styrning sker på enhetsnivå vid "förbättringstavlor". På verksamheternas ledningsmöten är patientsäkerhet en stående punkt på agendan. Patientsäkerhetsarbetet bedrivs såväl i linjen som i utvecklingen av patientprocesser.
SkaS-övergripande är sjukhusdirektören ansvarig för patientsäkerheten. En
sjukhusövergripande patientsäkerhetsfunktion har uppdraget att stödja och initiera såväl operativa som strategiska patientsäkerhetsfrågor. I patientsäkerhetsfunktionen ingår två chefläkare, chefsjuksköterska, utvecklingsledare med inriktning för omvårdnadsfrågor och verksamhetsutvecklare med strategiskt ansvar för patientsäkerhetsfrågor på
utvecklingsenheten. Patientsäkerhetsfunktionen har möten tillsammans med kvalitetschef varje vecka. Patientsäkerhetsfunktionen har under året haft ett nära samarbete med övriga stabsfunktioner. Chefläkarna ansvarar för lex Maria-anmälan vid allvarliga vårdskador eller risk för sådana enligt sjukhusets lokala rutin.
Stödfunktioner som framförallt riktar sig de olika fokusområden inom patientsäkerhet är, förutom patientsäkerhetsfunktionen; vårdhygien, lokal Strama-grupp, läkemedelsfunktion, utvecklingsenhet och samordnare för hälsofrämjande arbete. För fokusområden trycksår, fallskador, undernäring och kommunikation (vårddokumentation) finns en uppdragsledare per område med uppdrag att på 25% arbeta med fokusområdet sjukhusövergripande. Dessa uppdragsledare har träffats två gånger i samlad grupp och fyra gånger enskild tillsammans med patientsäkerhetsfunktionen.
På verksamhetsnivå finns verksamhetsutvecklare som bidrar med kunskap, metoder och verktyg för patientsäkerhetsarbetet. Verksamhetsutvecklarna är även analysledare vid risk- och händelseanalyser.
På de flesta enheter finns lokala patientsäkerhetsombud. Patientsäkerhetsombudets funktion är att samverka med enhetschef och/eller verksamhetschef kring patientsäkerhetsfrågor.
Samverkanspartner och metodstöd är verksamhetsområdets verksamhetsutvecklare samt eventuella andra ombud på enhetsnivå som hygienombud, fallombud, trycksårsombud, nutritionsombud och läkemedelsansvarig sjuksköterska/läkare samt nytt från år 2018 även kontaktläkare för Infektionsverktyget. Patientsäkerhetsombudet ska känna till
patientsäkerhetslagens innehåll och ha en god kännedom om SkaS patientsäkerhetsarbete.
Arbetsuppgifter och ansvar innehåller att:
• Vara en pådrivande kraft när det gäller enhetens/verksamhetens patientsäker- hetsarbete
• Utifrån sina kunskaper om patientsäkerhetsfrågor kunna se/uppfatta eventuella brister och meddela dessa till ansvarig chef
• Medverka till att synliggöra och stödja arbetet med verksamhetens avvikelser
• Medverka i enhetens/verksamhetens egenkontroll av patientsäkerhet
• Medverka vid patientsäkerhetsgenomgångar
• Kunna ge råd och anvisningar till sina arbetskamrater angående patientsäkerhet
• Informera nyanställda och studenter om enhetens patientsäkerhetsarbete
2.3 Samverkan för att förebygga vårdskador
Skaraborgs Sjukhus ingår i Vårdsamverkan Skaraborg som är ett samarbete mellan SkaS, Primärvården Skaraborg, Folktandvården, Habilitering & Hälsa och Kommunalförbundet Skaraborg. I Vårdsamverkan Skaraborg finns samverkans- och kompetensområdet
Patientsäkerhet. Inom ansvarsområdet ingår frågor som rör medicinska avvägningar, etiska principer och ansvarsfördelning mellan vårdgivare.
Patientsäkerhetsgruppens ska ge stöd till övriga samverkansgrupper utifrån deras behov.
Arbetet i patientsäkerhetsgruppen utgår ifrån nedanstående förhållningssätt:
• Samsyn, samverkan och samarbete mellan huvudmännen
• Vård och omsorg på rätt nivå där den gör mest nytta
• God och säker vård och omsorg
Under Patientsäkerhetsgruppen finns Avvikelsegruppen som, på uppdrag av
samverkansgruppen Patientsäkerhet, ska arbeta för att stärka patientsäkerhetsarbetet inom avvikelsehantering.
2.4 Patienters och närståendes delaktighet
Patienter och närstående erbjuds möjlighet att på ett flertal sätt medverka i
patientsäkerhetsarbetet på SkaS. Informationsmaterial kring vad patienter kan göra själv för att förebygga vårdskador delas frikostigt ut. Exempel på informationsmaterial är:
• Min guide till säker vård (Socialstyrelsen)
• Vad du kan göra själv för att minska risker i vården (SKL)
• Patientens bästa knep mot trycksår, undernäring och fall (SkaS)
• Din säkerhet på sjukhus-kort (SU/VGR) har påbörjat implementering under 2018
• Är det något vi behöver veta? - via vilket patienter erbjuds att skicka in klagomål och synpunkter till verksamheten (se mer under avsnitt 2.6).
Närstående och patienter ses som mycket viktiga resurser i vården och uppmuntras att vara delaktiga tillsammans med vårdpersonalen. Exempel när patienter och närstående varit delaktiga i sjukhuset kvalitets- och patientsäkerhetsarbete är:
• Patient- och närståendeberättelser om upplevelser tas tillvara i fokusgrupper, intervjuer, patientklagomål och på andra sätt
• Vid händelseanalys erbjuds patienter och närstående alltid att medverka
• Vid riskanalys kan patient bjudas in för att delge sitt perspektiv på risker och åtgärder
• I olika patientprocesser bjuds patientrepresentanter in, exempelvis "patient-process KOL"
• Under den fallpreventiva kampanjvecka, som arrangerades av Socialstyrelsen på hösten, fanns tillfälle till dialog med patienter
• På sjukhusets utvecklingsdagar deltog flera föredragshållare som berättade om sina vårderfarenheter och patientupplevelser
• Den patientfilm som togs fram under 2017, med två skidåkare som skadades allvarligt, har aktivt spridits såväl lokalt, regionalt som nationellt tillsammans med de patienter som filmen handlar om
• Patienter bjuds in att delta på ledningsgruppsmöten
• På APT och utvecklingsdagar har patientberättelser använts som underlag för reflektion
• Sedan 2017 finns ett inriktningsbeslut för patientcentrering, där flera enheter arbetar för att skapa större delaktighet för patienten i sin egen vård och behandling. Det pågår också regionalt samarbete kring den personcentrerade vården
2.5 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
Vid introduktion av nyanställd personal ges en kort introduktion till patientsäkerhetsarbetet på SkaS. De nyanställda får då information om vad som förväntas av dem gällande
avvikelsehantering samt en introduktion till avvikelsesystemet MedControl Pro (MCP).
Informationen ges både muntligt och skriftligt. Liknande information ges också vid
introduktion av AT-läkare, sjuksköterskor i kliniskt basår och undersköterskor i utbildningen kompetensbevis för undersköterskor.
Verksamhetschef är ytterst ansvarig för att rutiner för avvikelsehanteringen tillämpas och utvecklas i verksamheten. En ständig punkt på agendan är avvikelser och påminner om medarbetarnas skyldighet att vara uppmärksamma på risker och inträffade händelser samt att registrera avvikelser. Vanligtvis tas registrerade avvikelser upp på APT/Enhetsmöten för information och återkoppling.
Sammanställning av avvikelser görs på olika nivåer inom sjukhuset och även i Vårdsamverkan Skaraborg. Vidare finns avvikelsegruppsträffar inom sjukhuset, där verksamhetsutvecklare träffar lokal systemadministratör för dialog kring
avvikelseregistrering. Avvikelserna används som underlag i processarbeten och vid risk- och händelseanalyser. Ett flertal förbättringsarbeten har initierats med avvikelser som grund.
2.6 Klagomål och synpunkter
Patienters/närståendes upplevelser i vården ger oss viktig information till sjukhusets förbättringsarbete. En direkt dialog mellan patient, närstående och ansvarig vårdpersonal eftersträvas i första hand vid klagomål och synpunkter (mer information under rubrik 2.4 kring patientens delaktighet i arbetet). Patientupplevda avvikelser ska registreras i
avvikelsehanteringssystemet som patientklagomål. För ändamålet finns en
informationsbroschyr Är det något vi behöver veta, riktad till patienter och närstående.
Broschyren ska uppmuntra patienter och närstående att bidra med patientupplevda avvikelser och innehåller dessutom kontaktuppgifter till olika instanser som patient/närstående kan kontakta vid behov. På detta sätt är broschyren ett stöd för medarbetare på Skaraborgs sjukhus vid kontakt med patienter/närstående angående avvikelser. Alla medarbetare ska känna till att broschyren finns och ska kunna ge den till patient/närstående vid behov. Klagomålet eller synpunkten kan lämnas till berörd enhet direkt eller i förekommande fall skickas till patientsäkerhetsfunktionen för handläggning. Alla medarbetare ska kunna ta emot en
patientupplevd avvikelse och registrera den i avvikelsehanteringssystemet MedControl PRO under rubriken ”patientklagomål”. Patienten får återkoppling via berörd chef.
Enligt ny rutin för 2018 registreras de klagomål och synpunkter som inkommer från Patientnämnden och IVO i MCP och går till enheten för handläggning. Dessa ärenden sammanställs och analyseras av respektive chef/ledningsgrupp med verksamhetsutvecklare behjälplig.
På sjukhusövergripande nivå sammanställs och analyseras klagomål och synpunkter i patientsäkerhetsberättelsen samt vid de kvalitetsforum som hålls tillsammans med Patientnämnden och sjukhusstyrelsens presidium (två ggr per år).
Vid sammanställning av klagomål och synpunkter som analyseras på enhetsnivå tar man ställning till allvarlighetsgrad och redovisar oftast på APT. Vid patientklagomål där allvarlig vårdskada inträffat eller kunnat inträffa initieras händelseanalys via verksamhetschefen och ställningstagande till lex Maria görs i samråd med chefläkarna.
2.7 Egenkontroll
Egenkontroll Omfattning Källa
LÄKEMEDELSRELATERADE PROBLEM
Andel personer 75 år och äldre som
förskrivs olämpliga läkemedel 4 ggr/år (samband med controlling) Concise Andel patienter som fått
utskrivningsinformation Varje månad Cognos
VÅRDRELATERADE INFEKTIONER
Andel vårdtillfällen i somatisk slutenvård med vårdrelaterade infektioner
PPM 1 gång per år, Infektionsverktyget 4ggr/år (påbörjat under 2018)
Nationell punktprevalensdatabas, Infektionsverktyget Följsamhet till basala hygienrutiner
och klädregler 2ggr/år SKaS-övergripande, flertalet
enheter månadsvisa mätningar Nationell punktprevalensdatabas, egna punktprevalensmätningar ANTIBIOTIKARESISTENS
Totala användningen av antibiotika på rekvisition (Daglig Dygns Dos/vårddygn och år)
4 ggr/år (samband med controlling) Concise
Andel resistensdrivande och bredspektrumantibiotika av antibiotika totalt
4 ggr/år (samband med controlling) Consice
- andel Pc/Pc+Cef+Pip.taz 4 ggr/år (samband med controlling) Concise - andel afebril UVI med kinolon 4 ggr/år (samband med controlling) Concise - andel samhällsförvärvad 4 ggr/år (samband med controlling) Concise
- pneumoni med PcV+PcG 4 ggr/år (samband med controlling) Concise
Antal verksamheter som infört
antibiotikarond 4 ggr/år (samband med controlling) Rapportering från verksamhetschef FALLSKADOR M3
Rapporterade fallhändelser 4 ggr/år MedControl PRO
Antal fallolyckor med förlängd
vårdtid per månad Månadsvis Melior/Cognos
TRYCKSÅR
Förekomst av trycksår kategori 2-4 (årlig punktprevalensmätning inom vuxen somatisk slutenvård)
1 ggr/år Nationell punktprevalensdatabas
Andelen uppkomna trycksår
kategori 1-4 på SkaS Månadsvis (sedan sept 2018) Melior/Cognos
VÅRDSKADOR
Andel vårdtillfällen med vårdskada Månadsvis Markörbaserad journalgranskning/
nationell databas PATIENTSÄKERHETSKULTUR
Högsta ledningens stöd till
patientsäkerhetsarbete Ojämnt år Patientsäkerhet- och medarbetarenkät Överlämningar och överföringar av
patienter och information Ojämnt år Patientsäkerhet- och medarbetarenkät VÅRDPLATSER
Andel oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar för patienter 18 år och äldre
Har tidigare mätts månadsvis, har sedan januari 2018 inte varit möjligt att få utdata
Cognos (Elvis)
Antalet vistelsedagar per månad
där patienter varit utlokaliserade 1 ggr/år Cognos (Elvis)
Beläggningsgrad vårdplatser
kl. 06.00 1 ggr/år Cognos (Elvis)
STRÅLSÄKERHET
Flertalet parametrar följs upp i årlig Strålsäkerhetsrapport för SkaS
1 ggr/år Strålsäkerhetsrapport från varje verksamhetschef
Egenkontroll Omfattning Källa MEDICINTEKNISKA
PRODUKTER Idag finns inga specifika mål kopplat mot medicinsk teknik i patientsäkerhetsarbetet UNDERNÄRING Görs ej, pågår regionalt arbete för beslut om vilka indikatorer som kan/ska följas
3 Process - Åtgärder för att öka patientsäkerheten
För att arbeta mot en nollvision av vårdskador på SkaS har mycket arbete utförts inom de olika strategierna och fokusområden under 2018.
Nedan beskrivna SkaS-gemensamma strategier har tagits i beaktande vid alla åtgärder och processer i patientsäkerhetsarbetet. Dessa tre strategier är:
• att ha en stark och gemensam patientsäkerhetskultur
Patientsäkerhet är ett perspektiv som lyfts på alla nivåer och i nästan alla sammanhang (på ledningsgruppmöten, utvecklingsdagar och föreläsningar/utbildningar etc.). Vi tillämpar de verktyg och metoder som finns kopplade till patientsäkerhetsarbetet och uppmuntrar aktivt till öppna dialoger kring patientens säkerhet i alla sammanhang.
• att skapa hög patientdelaktighet i patientsäkerhetsarbetet
Som beskrivet under avsnitt 2.4 uppmuntras och ges möjlighet till patienter och närstående att aktivt delta i patientsäkerhetsarbetet.
• att kontinuerligt erfarenhetsutbyte för att samordna och lära av varandra Utvecklingsdialoger hålls två gånger per år per verksamhetsområde. Vid dessa dialoger deltar chefläkare och chefsjuksköterska tillsammans med kvalitetschef, utvecklingschef och biträdande sjukhusdirektör för att föra en dialog kring
verksamhetens utvecklings-, kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Deltagande från verksamheten är verksamhetschefen med samtliga enhetschefer och övriga
medarbetare med särskilt fokus/ansvar för arbetet på sin enhet.
Patientsäkerhetsarbetet på SkaS har även åtta övergripande fokusområden, i vilka flertalet av åtgärder och processer har arbetats med.
Vårdrelaterade infektioner
Vårdhygien har en stor roll i patientsäkerhetsarbetet kring att förhindra vårdrelaterade
infektioner (VRI). Som beskrivet under 2.2 finns uppdragsledare sjukhusövergripande. Även SkaS lokala Strama-grupp och patientsäkerhetsfunktionen är stöttande och samverkande funktioner i det VRI-minskande arbetet. Följande åtgärder har arbetats med under året:
• Genomförande av Hygienrond/egenkontroll för vårdhygienisk standard. Verktyg för att utföra en systematisk egenkontroll av vårdhygienisk standard i verksamheten. Kan användas som en del i ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Att
förebygga VRI innebär bland annat att säkerställa att vården ska hålla en god hygienisk standard och att vårdgivare, personal, lokaler och utrustning har
förutsättningar för att uppfylla det kravet. Genomförs årligen av verksamheten. Under 2018 har egenkontrollen blivit ifyllningsbar på datorn och även börjat användas inom kommunal vård och omsorg. Vårdhygien ska fortsätta att sprida informationen om hygienronden via utbildningar och hemsida. Under 2019 ska verktyget revideras och byta namn från ”Hygienrond” till ”Egenkontroll för vårdhygienisk standard”. Det bör efterfrågas i ledningssystem och återkopplas till vårdhygien om verksamheten inte uppfyller en god hygienisk standard.
• Implementering av Infektionsverktyget. Vårdhygien har samarbete med Strama SkaS.
Under 2018 har man gemensamt varit ute på APT/läkarsammankomster på nästa alla enheter och presenterat Vårdhygien/Strama. Programmet har innefattat föreläsning och diskussion om Infektionsverktyget, även föreläsning/mentimeter hur en VRI definieras i Infektionsverktyget. Nästan alla enheter har utsett en kontaktläkare. Kontaktläkare har fått utbildning i Infektionsverktyget. Det har även utarbetats en hemsida på fokus för alla men främst för kontaktläkarna.
• Arbete för att minska Vårdrelaterade urinvägsinfektioner. Det finns en önskan om steril KAD-sättning på SkaS. Revidering i styrdokument är påbörjad för att öka trygghet vid utskrivning för patienten.
• Arbete för att minska Postoperativa sårinfektioner. Systematiskt multiriktat förbättringsarbete för att minska andelen postoperativa sårinfektioner.
· Arbetar med att identifiera nuläget, hur rutiner ser ut på sjukhuset
· Fördjupar oss i området, hur postoperativa VRI ska minska i antal
· Samarbetar i regionen för att dela varandras erfarenheter/kunskaper
· Utbildningsinsats mot MIV- Basala hygienrutiner, klädsel, förrådshantering mm.
· Utbildningsinsats mot ortopeden. Observerat och utbildat i basala hygienrutiner, rengöring och desinfektion av utrustning, omläggningsrutiner
· I januari planeras förbättringsarbete på kirurgen tillsammans med stomisjuksköterska och avdelningspersonal
· Analysstöd vid misstanke om ökad frekvens postoperativa infektioner håller på att utarbetas
· Analysstöd utarbetas för att kunna se över sina rutiner, från preoperativ till postoperativ vård d v s hela kedjan, som även kommer att kunna användas vid införande av nya rutiner.
· Följer kunskapsutvecklingen gällande preoperativ helkroppstvätt.
· Utflyttning av operationer/ingrepp till andra lokaler från operation - ur vårdhygieniska aspekter.
• Säkrare Endoskopi. Flertalet åtgärder för att förbättra endoskopiverksamheten har gjorts.
·Har deltagit i revidering av Vårdhandbokens avsnitt om endoskopi
·Ett gemensamt regionalt utbildningspaket har tagits fram. Ska testas på SU i början av 2019. Därefter ska det användas på SkaS. Tidsåtgång cirka 2 ½ timma.
·Två hygiensjuksköterskor har deltagit i Skånes endoskopiutbildning eftersom de nationellt ligger i framkant när det gäller endoskopi.
·En omvärldsanalys utfördes som visade;
1.ISO 15883-5 ska uppdateras. En ny standard är på gång angående lågtemperatur.
2.Ett nationellt kunskapsunderlag ska skapas, med representant från regionen. Det kommer att fokusera på kontroller av apparatur och instrument, exempelvis odlingar som slutsköljvatten prov.
·Styrdokument för SkaS gällande provtagning slutsköljvatten snart klart.
·Inventering av endoskopdiskmaskiner på SkaS. I juni 2018 upptäcktes förorening i diskmedel vilket föranledde omfattande utredning där Vårdhygien var delaktig.
• Personalvaccinationer. Det pågår regionalt arbete för att kunna erbjuda vårdnära personal adekvat vaccinationsskydd.
• Förebygga mässlingsutbrott. Flera mässlingsförebyggande åtgärder har genomförts under året, exempelvis information till personal och patienter har tagits fram,
styrdokument, profylaxåtgärder, underlag för personalvaccinering och arbetslista för användning vid inventering.
• Vårdhygien har fört dialog flertalet gånger gällande byggrelaterade frågor.
• Punktprevalensmätningar Basala hygien- och klädesrutiner samt Vårdrelaterade infektioner. Resultaten och framgångsfaktorer från mätningarna har uppmärksammats och spridits sjukhusövergripande. Vårdhygien har haft uppsökande verksamhet till de enheter som behöver extra stöd.
• Årlig sammanställning av antalet vårdrelaterade fall av vinterkräksjuka, clostridium difficile, influensa och andra smittsamma sjukdomar.
• Årlig sammanställning av antalet fall av vårdrelaterad smittspridning av resistenta bakterier (MRSA, VRE, tarmbakterier med ESBL), liksom av antalet indexfall som medfört smittspårningsarbete utan att sekundärfall påvisats.
Antibiotikaresistens
Strama-gruppen SkaS har haft en stor roll i patientsäkerhetsarbetet kring att minska antibiotikaresistensen med nära samarbete med framförallt Vårdhygien, där de två
grupperingarna har flera gemensamma frågeställningar. Även patientsäkerhetsfunktionen och läkemedelsenheten har stöttat i arbetet kring rationell antibiotikaanvändning på SkaS. Mycket av åtgärderna sjukhusövergripande består i att förmedla information och sprida resultat kring antibiotikaförskrivningen. Följande åtgärder har arbetats med under året:
• Bidragit till utbildning av alla som ordinerar antibiotika i Melior i skillnaden mellan samhällsförvärvad respektive vårdrelaterad infektion.
• Antibiotikarond ska införas på hela SkaS. Genomfördes på en enhet under 2018.
• Uppmärksamma och sprida resultat från Infektionsverket kring rationell antibiotikaförskrivning samt utbilda personal i detsamma.
• Ny webbsida för information kring Strama-arbetet på SkaS uppdateras regelbundet med styrdokument och lathundar.
• Brevledes information går ut till alla nyanställda med information om rationellt antibiotikaanvändande för patientsäkerheten.
• Sammanställt en årsrapport Strama för spridning till samtliga på SkaS.
Trycksår
Uppdragstagaren för trycksår på SkaS har arbetat sjukhusövergripande med en mängd åtgärder för att minska antalet trycksår under året:
• Utbildningsinsatser. Inför den årliga punktprevalensmätningen sker utbildningsinsatser och efter mätningen sker snar återrapportering med rekommendation att informera anställda vid t ex APT.
• Utbildningstillfällen på två orter (Skövde och Lidköping) har givits. Utbildning på APT vid efterfrågan (ses en ökad efterfrågan). Finns även APT-material framtaget att
visa som är tillgängligt via trycksårssidan på intranätet.
• Stop Pressure Ulcer Day. Den 15 november uppmärksammades dagen med information på intranätet och utställning i entréhallen på SkaS Skövde.
• Punktinsatser. Uppdragsledaren ser till att snabbt återkoppla till enheter som är i behov av stöd.
• Uppdaterade mallar i Melior i september. Informationsinsats gjordes med fokus på den nya rutinen. Patientsäkerhetsombuden fick information vid utbildningstillfällen.
Strålsäkerhet
Strålsäkerhetsrapporten för SkaS år 2018 publiceras 1 mars 2019.
Fallskador
Uppdragstagaren för fallskador på SkaS har arbetat sjukhusövergripande med en rad åtgärder för att minska antalet fallskador under året:
• Rutiner och kunskapsstöd har kommunicerats ut i linjen via patientsäkerhetsfunktionen och finns tillgängliga på intranätet.
• Föreläsningar om fallprevention för MAVA:s personal har skett vid tre tillfällen under hösten samt föreläsning för undersköterskor som läser specialistutbildning till
akutundersköterska. Även två föreläsningar under våren för patientsäkerhetsombud och nyanställd personal genomfördes.
• Uppdragsledare för fall har medverkat vid regionala nätverksträffen i september.
• Balansera mera-kampanj genomfördes på hela SkaS vecka 40. Veckan
uppmärksammades även genom sociala medier (Instagram). Alla patienter som skrevs ut fick med sig information/broschyrer om fall/fallskador. Broschyrer delades även ut i väntrum på SkaS mottagningar. Aktiviteter som uppmärksammade fall och dess konsekvenser kunde anordnas på slutenvårdsavdelningarna och arrangerades av fysio- och arbetsterapeuter i entréhallarna på SkaS Lidköping och Skövde.
Omsorgskoordinator delade vidare ut information under två förmiddagar.
• Införande av TUF-riskrond (Trycksår, Undernäring och Fall). Fallpreventions- uppdrag på verksamhetsområde M2, avdelningarna 4, 5, 6 i Lidköping,
medicinavdelningen Falköping och den äldrepsykiatriska vårdavdelningen i
Falköping. Pågående uppdrag, beräknas klart i februari 2019. Testperioden med TUF- riskrond under november är utvärderad och beslut om att utföra en ny mätning i januari beslutades i december månad.
Undernäring
Uppdragstagaren för undernäring på SkaS har arbetat sjukhusövergripande med en mängd åtgärder för att förebygga undernäring under året:
• Nätverksträffar med nutritionsansvariga sjuksköterskor och undersköterskor ska arbeta med att rutiner för undernäring/nutrition är uppdaterade och fungerade på sina
respektive avdelningar (funktionen dock ej formaliserad)
• Förbättringsarbete på urologen för att utveckla och förbättra processer för att förebygga och behandla undernäring hos urlologpatienterna
• Utbildning om undernäring i vården, samt del i utbildning till patientsäkerhetsombud och kompetensutveckling för undersköterskor
• Rutiner och kunskapsstöd kommuniceras ut i linjen via patientsäkerhetsfunktionen samt finns tillgängligt på intranätet.
Läkemedelsrelaterade problem
Ett sjukhusövergripande läkemedelsråd bildades hösten 2017 och har fortsatt sin verksamhet under 2018. Rådet fungerar som en paraplyorganisation för att hantera alla läkemedelsfrågor och bidra till en patientsäker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Nätverken för läkemedelsansvariga läkare respektive sjuksköterskor är viktiga grupperingar i den interna kommunikationen. Läkemedelsrådet har sammanträtt fyra gånger under året.
• Rådet har gjort ett studiebesök på klinisk farmaci på Akademiska sjukhuset i Uppsala för omvärldsspaning om uppgiftsväxling från läkare och sjuksköterskor till kliniska apotekare och receptarier. Pilotverksamheten med apotekare som granskade
läkemedelslistor hos nyinkomna patienter på KAVA och kirurgavdelningen i Skövde återupptogs och en kortare förstudie med receptarie på kirurgavdelningen gjordes i november.
• Uppdragsledaren har tillsammans med apotekare genomfört en utbildningsinsats om läkemedel vid in- och utskrivning med SkaS läkare vid nio tillfällen under hösten.
Detta i syfte att minska andelen felaktiga läkemedelslistor från sjukhuset och att öka kunskapen om ordinationsverktyget Pascal.
• Innebörden av den nya läkemedelsföreskriften har tolkats och kommunicerats till berörda verksamhetschefer samt till läkemedelsansvariga läkare och sjuksköterskor.
Kommunikation
Uppdragstagaren för kommunikation på SkaS har arbetat sjukhusövergripande med en mängd åtgärder för att förbättra vårddokumentationen under 2018. Tillsammans med
Vårddokumentationsgruppen, en sammansatt grupp med olika vårdprofessioner intresserade av att förbättra vårddokumentationen som träffats varje månad, har följande arbetats med under året:
• Kontinuerligt förbättringsarbete utifrån synpunkter och förbättringsförslag från medarbetare som skickar in sina förslag via funktionsbrevlåda
• Utbildning/föreläsning om vårddokumentationen till flera enheter och verksamhetsområden
• Större uppdrag att utifrån ett förslag att strukturera journaldokumentationen för en enklare, säkrare och tidsbesparande journaldokumentation och göra en riskanalys för vad förändringen skulle medföra.
3.1 Riskanalys
Riskbedömningar sker på individnivå avseende patientsäkerhetsrisker. På alla patienter som är 65 år eller äldre ska en riskbedömning avseende trycksår och fall alltid genomföras inom 24 timmar från inskrivning. På alla patienter 18 år eller äldre ska riskbedömning för undernäring utföras. Informationen ska dokumenteras i patientens journal, där också åtgärder och
uppföljning noteras.
På övergripande plan initieras riskanalys vid patientprocessarbete (beskrivning/revidering) samt vid större förändringar i verksamheten/vården. På SkaS finns en lokal rutin för
riskanalys som ingår i sjukhusets ledningssystem. Det är en gemensam modell för riskanalys avseende perspektiven patientsäkerhet, arbetsmiljö och yttre miljö. SkaS-modellen utgår från Handboken för Risk- och händelseanalys från SKL.
Teamen som genomför dessa riskanalyser är sammansatta enligt handbokens
rekommendationer: en analysledare med metodkunskap (som också dokumenterar), en teamledare som sammankallar och teammedlemmar med kunskap om verksamheten från olika yrkeskategorier. Vid behov tas referensmedlemmar med t ex från medicintekniska avdelningen eller apotekare. Dessutom ingår ansvarig chef i analysteamet och skyddsombud erbjuds att delta. Teamen skräddarsys vid varje analys för optimal handläggning.
Analysledare är verksamhetsutvecklare med utbildning i risk- och händelseanalys. En handlingsplan upprättas till varje riskanalys, ansvarig chef ansvarar för genomförande och uppföljning av handlingsplanen. Vissa verksamhetsområden följer upp planerade åtgärder på ledningsgruppsmöten.
Regelbundna nätverksträffar för analysledare genomfördes vid fyra tillfällen för att reflektera över och förbättra analysarbetet. Patientsäkerhetsfunktionen sammankallade till dessa
nätverksträffar.
En FRAM-analys (Funktionell ResonansAnalys Metod) har gjorts för förlossningsvården och resultatet har spridits lokalt, regionalt och nationellt under året.
3.2 Utredning av händelser - vårdskador
Efter att en negativ händelse upptäckts avgörs om denna händelse behöver utredas vidare.
Vanligtvis görs händelseanalyser för att utreda negativa händelser, men även systematiska journalgranskningar (enligt MJG, se nedan) görs.
Händelseanalyser
Skaraborgs Sjukhus har en lokal rutin för händelseanalys som ingår i sjukhusets
ledningssystem. Vid händelseanalys ska det alltid finnas en avvikelserapport registrerad på den inträffade negativa händelsen. Vid anmälan till IVO enligt lex Maria bifogas alltid en händelseanalys. Händelseanalysen utförs enligt Handbok för Risk- och Händelseanalys (SKL, 2015), och dokumenteras i Nitha (Nationellt IT-stöd för händelseanalys).
De team som sammansätts för att genomföra en händelseanalys är enligt handboken ovan. En verksamhetsutvecklare utses till analysledare och genomför analysen på uppdrag av
verksamhetschef. Analysledarna träffar patientsäkerhetsfunktionen vid fyra tillfällen per år för att reflektera kring genomförda analyser.
Till varje händelseanalys upprättas en handlingsplan. Verksamhetschef som uppdragsgivare ansvarar för genomförande och uppföljning av handlingsplanen. Detta sker på olika sätt inom olika verksamhetsområden.
Målet är att handläggningstiden, från uppdrag till att slutrapporten fått slutkommentar från uppdragsgivare och ärendelogg skapats, inte ska överstiga två månader.
Patienter och närstående erbjuds så gott som alltid att få delge sina upplevelser i samband med händelseanalyser. I de flesta fall deltar patient/närstående, men i enstaka fall avböjer de
deltagande. Vid dessa samtal med patienter/närstående uppmuntras de också att bidra med förbättringsförslag.
Alla händelseanalyser granskas av patientsäkerhetsfunktionen innan de förs över till
kunskapsbanken Nitha. Händelseanalysen följs sedan upp på verksamhetsråd 6-10 månader efter avslutad händelseanalys. Verksamhetschefer återkopplar då sin händelseanalys och vilka åtgärder som vidtagits till sina kollegor och sprider de lärdomar som har dragits av händelsen.
Exempel på händelser som utretts som har medfört eller hade kunnat medföra vårdskada samt lärdomar av dessa beskrivs under rubriken resultat och analys, avsnitt 4.4. Vårdskador och händelser.
Systematiska journalgranskningar
En sjukhusövergripande grupp ansvarar för arbetet med markörbaserad journalgranskning (MJG) på SkaS. Granskarna rapporterar direkt till och kommunicerar utvecklingsfrågor med patientsäkerhetsfunktionen. Skaraborgs Sjukhus påbörjade journalgranskning med GTT (global trigger tools) under 2010, med journaler från 2009 som utgångsår. Enligt metoden granskas 20 slumpvis utvalda journaler per månad. Minst två granskare arbetar tillsammans vid varje granskningstillfälle. Granskarna har medicinsk kompetens och är minst
sjuksköterskor. Granskningsuppgiften delas på tre personer (verksamhetsutvecklare).
Deltagande läkare är chefläkarna. Slumpvis urval av patientjournaler sker enligt följande:
• Sjukhusvårdtillfällen
• Vårdtillfällen äldre än 30 dagar
• Somatisk slutenvård, vårdtid 24 timmar
• Patienter 18 år och äldre
• Komplett journal, datajournal och eventuell pappersjournal
• Journalgranskningen sker tidigast två månader efter utskrivning
3.3 Informationssäkerhet
Under 2018 har SkaS fortsatt med arbetet kring GDPR och det EU-direktiv NIS (Network and Information Security) som trädde i kraft i maj.
Under ca 6-7 veckors tid pågick nanolearning (regionalt projekt) för samtliga medarbetare,
innehållande 3-4 frågor om GDPR per mail per vecka. SkaS sjukhusjurist har föreläst och utbildat alla medarbetare i GDPR.
Loggranskning av journalsystemen sker regelbundet enligt SkaS-rutin.
4 Resultat och analys
4.1 Egenkontroll
Den analys som gjorts utifrån de (i nedanstående tabell) redovisade resultaten presenteras under respektive regionala insats-/fokusområde.
Vårdrelaterade infektioner, smittspridning i vården
För att förbättra resultaten för både VRI och BHK bör processresultat av genomförd Hygienrond/Egenkontroll för vårdhygienisk standard följas i SkaS ledningssystem för att möjliggöra återkoppling av vårdhygien till de verksamheter som är i störst behov av stöd.
BHK-mätningens slutresultat "korrekt i alla steg" påverkas av att personal inte använder handsprit före patientkontakt, vilket i sin tur ökar risken för smittspridning och eventuellt VRI-mätningen.
Trycksår
De mätningar som kommer ur den regionala trycksårindikatorn, med uppdaterade mallar i Melior, visar att andelen uppkomna trycksår varierar mellan 0–2,8 % per enhet, men en stor underregistrering befaras vilket gör siffrorna osäkra. Det är oklart hur stor andel registreringar som görs på korrekt sätt. Det är av stor vikt att arbetet med ett gemensamt lärande kring hur vi tillsammans får fungerande regiongemensamma indikatorer att fungera i den kliniska
vardagen fortsätter.
Punktprevelensmätningarna (PPM) från vecka 10 2018 visar på en försämring från tidigare år gällande trycksår kategori 2-4. En förklaring till detta skulle kunna vara att det är pågående förändringar på avdelningar gällande att erfaren personal slutat och ny personal börjat samt att det finns en okunskap gällande förebyggande och behandlande madrassers icke-behov av vändschema. Man bör vara medveten om att PPM sker en gång per år på SkaS och att det är en ögonblicksbild, vilken också speglar de patienter som kommer till sjukhuset med befintligt trycksår p g a långvarigt liggande/sittande. Utmaningen man kan se i detta är ett ökat behov av samarbete mellan landsting och kommun samt kunskapsspridning. Kommunikationen, överrapportering mellan olika vårdgivare, är också något som kan förbättras.
Fallskador
En förbättring kan ses jämfört med tidigare år men det uppsatta målet är ej nått. Att målet inte nåtts kan bero på ett flertal orsaker, exempelvis att inte alla avvikelser från år 2018 är
avslutade i avvikelsesystemet och därför inte införda i statistiken ännu. Detta medför troligen att det totala antal fallavvikelser under 2018 kommer att öka något. Vi ska därför ändra statistiken till rullande 12 månader, oktober till oktober. Minskningen av antal fall
rapporterade i MCP under senaste halvåret beror sannolikt på en underrapportering i MCP av avvikelser överlag. Samtidigt pågår förbättringsarbete på flera enheter för att minska fall, varför det också kan vara ett tecken på lyckade förbättringsarbeten.
Det var endast en fallskada som hittades genom markörbaserad journalgranskning vilket inte kan räknas upp till en sann andel av alla patienter.
Läkemedelsrelaterade skador
Andelen olämpliga läkemedel till äldre mäts fyra gånger per år. Andelen är låg, 1,19 % under hösten, och fortsätter att minska.
Andel patienter som fått utskrivningsinformation fortsätter långsamt att öka. Vid årets slut var det ca 2/3 av alla patienter som fått skriftlig sådan, en god bit på väg mot målnivåns 80 %.
Antibiotikaresistens
SkaS har fortfarande långt kvar till målen vad gäller antibiotikaresistens i VGR:s Patientsäkerhetsplan, men utvecklingen går nu åt rätt håll.
• Rekvisitionen av antibiotika mätt som DDD/vårddygn fortsätter att öka, men är
samtidigt lägst i VGR. Det faktum att antalet vårddygn minskar påverkar resultatet och bör tas i beaktande.
• Arbetet med att minska användningen av cefalosporiner har haft god effekt. En
kraftigt minskad användning ses 2017-2018, vilket är gynnsamt såväl för den enskilda patienten som för sjukhuset och samhället i stort. Arbetet kommer att fortsätta och användningen av andra bredspektrumantibiotika, exempelvis piperacillin-tazobactam, kommer att bevakas.
• 2019 kommer omhändertagande vid urinvägsinfektioner vara i fokus, ett arbete som påbörjades under 2018. Att andelen ciprofloxacin vid afebrila urinvägsinfektioner minskade under sista delen av året kan vara ett resultat av detta och målet är att minska andelen betydligt under 2019.
• Andelen penicillin vid samhällsförvärvad pneumoni är låg och detta har poängterats hos en del läkargrupper under året. Sammantaget krävs dock ett mer intensivt arbete, vilket planeras för under senare delen av 2019 och året därefter.
• Arbetet med antibiotikaronder har på grund av bristande resurser varit tvunget att pausas. Planen är att återuppta antibiotikaronder vid en till tre avdelningar under 2019.
Strålsäkerhet
Strålsäkerhetsrapporten för SkaS år 2018 publiceras 1 mars 2019.
Överbeläggningar och utlokaliseringar
Under 2018 har SkaS arbetat med ny rutin för att hantera överbelastat läge gällande beläggning av vårdplatser. Medicinklinikerna har gått ifrån att gemensamt skapa extra vårdplatser genom öppnande av tillfälliga vårdplatser i buffert, som bemannats gemensamt via den s k "bemanningssnurran", och istället skapat extra vårdplatser på befintliga
medicinavdelningar. Detta har medfört en säkrare och tryggare vårdplatsmodell utifrån patientsäkerhets- och medarbetarperspektiv. Vårdplatsstrukturen är under pågående
utvecklingsarbete,
• En sjukhusövergripande arbetsgrupp är tillskapad som veckovis arbetar med kort- och långsiktiga lösningar för att på bästa sätt kunna möta nuvarande och framtida behov av vårdplatser. Under hösten 2018 har SkaS på totalen haft ett förbättrat vårdplatsläge och en lägre beläggningsgrad, även om situationen inom exempelvis ortopedin varit mycket ansträngd. Arbetet har fokus på att hitta långsiktiga lösningar med ökad balans mellan de medicinska och kirurgiska specialiteterna. Målsättningen är att
vårdplastbeläggningen ska ligga på 85 procent för att klara de variationer i
patientinflödet som råder. Arbetet fokuserar på processarbete och nya arbetsformer.
• Fortsatt arbete med kvalitetssäkring av processen kring trygg och säker utskrivning, den förändrade utskrivningsprocessen av medicinskt färdigbehandlade patienter, har påverkat det förbättrade vårdplatsläget under hösten. Helhetssynen behöver fortsatt förstärkas mellan klinikerna. Delaktighet, utveckling och goda arbetsmiljöförhållanden för alla medarbetare är ledord i arbetet.
• Översyn av vårdplatser ingår i det uppdrag SkaS ledning fått av SkaS styrelse att ta fram förslag på förändringar för att uppnå en effektiv vårdstruktur.
Undernäring
Utifrån det arbete som skett kring undernäring på urologen (beskrivet under avsnitt 3) har endast processresultat mätts och kan inte generaliseras till hela SkaS verksamhet. Regionalt arbete pågår för att bestämma vilka mått som ska användas.
Patientsäkerhetsforskning
SkaS har inte följt några mål eller mått för patientsäkerhetsforskningen under 2018.
Patientsäkerhetsutbildning
SkaS har inte följt några mål eller mått för utbildning i patientsäkerhet under 2018.
Målområde Mätetal Värde 2017 Målvärde 2018 Resultat 2018
Vårdrelaterade
infektioner Andel vårdtillfällen i somatisk slutenvård med vårdrelaterade infektioner
6% <5,5% 8,0 %
Trycksår Förekomst av trycksår kategori 2-4 (årlig punktprevalensmätning inom vuxen somatisk slutenvård)
5% <5% 7,8%
Fallvårdskador Antal fallvårdskador på sjukhusen i VGR uppskattat genom markörbaserad journalgranskning (MJG) samt
- <750 1
Rapporteringen av fallhändelser i MedControlPro (MCP) ska öka för att
790 <500 653
fortlöpande kunna följa antalet.
Antal fallolyckor med förlängd vårdtid per månad (ur
Melior/Cognos)
9,8 <5 11,2
Läkemedelsrelaterade
skador Andel personer, 75 år och äldre, som får olämpliga läkemedel (%
Vårdval vårdcentral).
- Minska mot
föregående år -
Omlämpliga läkemedel till personer, 75 år och äldre, ska minska mot föregående år (%
sjukhusvården)
- - 1,19 %
Andel patienter som fått
utskrivningsinformation 61 % >80 % 70 %
Antibiotikaresistens Antibiotikaförskrivning på recept i antal recept per 1000 invånare och år
250 <250 300
Totala användningen av antibiotika på
rekvisition
(DDD/vårddygn och år) inom sjukhusvården
70% Minskning med
minst 5 % jämfört med 2016
66,3
Andel resistensdrivande och bredspektrumantibiotika minskad av antibiotika totalt. För indikatorer, se Riktlinjer för patientsäkerhet
- Minska mot
föregående år 61,7%
Antal verksamheter per sjukhusförvaltning som infört antibiotikaronder
- 1 till 3 1
Överbeläggningar Andel oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar för patienter 18 år och äldre
13,2 <12 % 12,3 %
Antalet vistelsedagar per månad där patienter varit utlokaliserade
571 <150 30
Beläggningsgrad
vårdplatser kl. 06.00 91 % <90 % 84 % (okt)
4.2 Avvikelser
I avvikelsesystemet MedControl PRO (MCP) registrerades 6 849 avvikelser på SkaS under 2018 (motsvarande siffra föregående år var 7 239 stycken). Antal avvikelser per
nettoårsarbetare/år på SkaS 2018 var 1,8 stycken. Målet är minst 2 avvikelser/anställd/år, vilket inte kunnat uppnås ännu. Resultatet har försämrats något jämfört med föregående år då det registrerades 1,9 avvikelser/anställd.
Avvikelserna handlar till stor del om vård och behandling, därefter organisation/regler och resurser, vilket är samma typer av avvikelser som tidigare år. De mest frekventa avvikelserna berörde behandling/fördröjd uppskjuten och informationsöverföring/kommunikation. Under 2018 registrerades 616 vårdskador vilket är en ökning från föregående år (597 vårdskador 2017) och 2455 händelser med risk för vårdskada (3121 händelser 2017), vilket är en stor minskning från föregående år. Konsekvenserna för patienterna redovisas i Tabell 1. Dödsfall
och förlängd vårdtid har ökat, medan bestående/övergående skada/smärta liksom vårdtid, väntetid och ökad vårdinsats har minskat jämfört med föregående år (Hämtat ur Cognos 2018- 01-10).
Analys av avvikelserapporteringen av medarbetarna på SkaS är att medarbetarna inte har tagit sig tid (pga upplevd hög arbetsbelastning?) att dokumentera risker, men har ändå prioriterat att dokumentera faktiskt inträffade vårdskador. Detta behöver lyftas och arbetas med under 2019.
Typ av konsekvens 2018 (2017)
Dödsfall 19 (2)
Bestående skada/smärta 14 (23)
Övergående skada/smärta 707 (814)
Förlängd vårdtid 137 (131)
Förlängd väntetid 223 (271)
Ökad vårdinsats 232 (358)
Övrigt 369 (541)
Ingen 803 (988)
Avvikelserapporter Från kommunerna i Skaraborg skickades 571 avvikelser till SkaS under året, vilket är en ökning (2017, 428). Dessa handlade till största delen om brister i
informationsöverföringen vid utskrivning av patienter från slutenvård. SkaS skickade 71
avvikelser (80, 2017) till kommunerna som också berörde bristande samordnad vårdplanering vid framför allt inskrivning.
I september gick sjukhuset in i skarpt läge för att möta den nya lagen 2017:612 om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Lagen ska leda till en trygg, säker och smidig övergång från sluten vård till öppen vård och omsorg. För att identifiera brister vid samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård gjordes en analys av bl a de avvikelser som kommunen bidragit med till SkaS. Analysen gjordes för att identifiera de brister vi hade och att arbeta fram en handlingsplan för att förebygga dessa. En uppföljning gjordes under hösten, där antalet avvikelser från kommunen sågs ha ökat med ca 30 % jämfört med samma period föregående år. Det kan vara ett svar på att kommunerna var mer uppmärksamma på de brister som fanns vid utskrivning från sjukhuset, men det talar också för att vi hade problem med att exempelvis prognostisera utskrivningsdag, ett problem som har blivit mindre men fortfarande finns.
4.3 Klagomål och synpunkter
Patientklagomålen i avvikelsehanteringssystemet har ökat. Detta kan tyda på att SkaS medarbetare har varit öppna för att ta emot patienters och närståendes synpunkter och registrera dessa i avvikelsehanteringssystemet. Det tyder också på att vi blivit bättre på att informera patienter och närstående om denna möjlighet, vilket vi ser som en positiv utveckling. En annan bidragande orsak är att en ny rutin skapades inför året där
Patientnämndens ärenden registreras i avvikelsesystemet och därefter går till enheten för utredning. Klagomålen handlar i de flesta fall om brister i information, följt av brister i tillgänglighet och att göra patienten delaktig i vård och behandling. Under året har ett
patientklagomål lett till lex Maria anmälan. Fortfarande finns det en utvecklingspotential när det gäller omhändertagande av patienters och närståendes synpunkter i sjukhusets
utvecklingsarbete.
Under februari uppmärksammades en allvarlig händelse som mynnade ut i en orosanmälan av en medarbetare. Ett call-center upprättades där patienter/vårdnadshavare erbjöds att höra av sig för att berätta sin upplevelse vid kontakt med vården. Dessa samtal lades in som
patientklagomål, vilket kan vara en förklaring till att antalet klagomål i februari ökade markant jämfört med tidigare år.
I avvikelsehanteringssystemet (MCP) har 659 patientklagomål registrerats under 2018, vilket är något mer än 2017 (n= 547).
Patientklagomålen kom från 347 kvinnor, 223 män och 10 av okänt kön. Könsfördelningen visar att det var fler kvinnor än män som rapporterade patientupplevda avvikelser än tidigare.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO)
Enskilda anmälningar till IVO från patienter och närstående registreras i MCP som
patientklagomål och hanteras av respektive verksamhetschef. Sjukhusövergripande görs en sammanställning i samband med patientsäkerhetsberättelsen. I 24 (68, 2017) fall har under 2018 enskilda anmälningar till IVO gjorts där SkaS varit inblandat. Antalet IVO-anmälningar har de senaste åren minskat i antal (se Tabell nedan). Fördelningen mellan kvinnor och män som anmält är som föregående år jämna, de flesta ärenden gäller personer födda 1986 och framåt. Dessa ärenden handlade till exempel om synpunkter på utredning, diagnos och behandling som upplevdes som försenad, felaktig och/eller utebliven. Antalet enskilda
anmälningar till IVO som föranlett lex Maria-anmälan från SkaS var en enda (5, 2017).
IVO-anmälningar SkaS 2010-2018 (manuell mätning)
SkaS 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Enskild anmälan IVO
13 52 96 87 125 91 78 68 24
Patientnämnden
Mätningen för året skiljer sig från förra året så till vida att uppgifter är hämtade från Med Control Pro och inte från respektive instans. Tidigare år skickade de olika instanserna ärendet i stor utsträckning direkt till verksamheten och dessa noterades då inte som ett
patientklagomål i MCP. Den tidigare beskrivna ändringen av ärendegång gör att vi kan hämta patientklagomålen ur MCP. Inkomna synpunkter för Skaraborgs Sjukhus via patientnämnden har minskat med 264 ärenden sedan föregående år. De flesta klagomålen var inom
kategorierna bemötande, kommunikation samt vård och behandling. Klagomålen handlar i de flesta fall om brister i information, brister i tillgänglighet och att göra patienten delaktig i vården. Vi kan se att antalet klagomål från närstående har ökat till 203 (140, 2017) medan klagomål från patient har minskat något till 210 stycken (239, 2017).
Antal patientklagomål SkaS 2018
Instans 2016 (uppgift från instans) 2017 (uppgift från instans) 2018 (uppgif från MCP) Inspektionen för vård och
omsorg 78 68 45
Patientnämnden 666 439 175
Patientförsäkringen LÖF 242 284 Registreras ej i MCP 2018
MedControl PRO 587 547 659
Totalt: 1 573 1 338 659
Kommer via (data från MCP)
Kommer via 2017 2018
Inspektionen för vård och omsorg 40 45
Patientnämnden 42 175
Patient 239 210
Närstående 140 203
Annan 26 26
Totalt: 490 659
4.4 Händelser och vårdskador
Systematisk journalgranskning
Sjukhusövergripande mått är de som föreslås i handboken för markörbaserad journalgranskning (MJG, se även avsnitt 3.2) och dessa redovisas månadsvis på intranätet/patientsäkerhetswebben.
• Antal skador/1000 vårddagar
• Antal skador/100 vårdtillfällen
• Procentuell andel av vårdtillfällen med skada
• Andel skador/vårdskador per skadetyp
Det finns svårigheter i att analysera resultatet för att kunna se förbättringar eller försämringar på sjukhusnivå, trots att MJG-mätningar pågått under flera år.
Figur 4 Andel vårdtillfällen med skador och vårdskador per månad SkaS 2013-2018 Nedan redovisas fördelningen på olika skadegrupper under perioden jan 2013 - sept 2018.
Störst andel skador finns inom gruppen vårdrelaterade infektioner följt av blåsöverfyllnad och läkemedelsrelaterad skada. Fallskador får ett oproportionellt högt procentuellt värde då endast en fallskada hittades bland de markörbaserade journalgranskningarna som gjordes under 2018.
Händelseanalyser och vårdskador
Under året har 32 händelseanalyser startats varav 21 är avslutade. Målet är att
handläggningstiden, från uppdrag till att slutrapporten fått slutkommentar från uppdragsgivare och ärendelogg skapats, inte ska överstiga 60 dagar. Endast ett fåtal analyser uppnådde det tidsmålet.
15 av händelseanalyserna ledde till lex Maria-anmälan. I tabellen nedan beskrivs 18 anmälningar enligt lex Maria varav tre där händelser inträffade 2017. Antalet lex Mara- ärenden är färre än föregående år. En anledning till minskningen kan vara att självmord inte med automatik anmäls, utan enbart de fall där brister i vården har kunnat identifierats.
SkaS 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Lex Maria 17 13 21 11 11 26 30 47 18
Rapporter från verksamheten
Under året har avvikelser där beställning av blod gjorts på fel patient registrerats i en verksamhet, vilket lett till händelseanalys. I ena fallet uppdagades felbeställningen på laboratoriet och inget blod lämnades ut. I det andra fallet lämnades 0+ blod ut i moderns namn och gavs till det nyfödda barnet. Ingen skada skedde, men efter de båda händelserna har scannrar för elektronisk transfusionskontroll införts på hela verksamhetsområdet.
Patienter som vårdas på neonatalavdelning i Göteborg står på licensläkemedel och när sedan patienten flyttas över till SkaS byts läkemedlet till annat läkemedel, där inte bara namn utan även styrka skiljer. Patienterna kommer inte sällan på sen eftermiddag/tidig kväll, där jourhavande får ordinera nytt läkemedel. En felhändelse i år har utretts med händelseanalys.
Efter händelsen har man överenskommit med Göteborg att de får skicka med läkemedel för en vecka till dess att ordinarie läkare på avdelningen kunnat ta ställning till behandling och ordinera samt att apoteket hunnit få hem läkemedel.
Som en reflektion ser vi i nästan varje händelseanalys och många avvikelserapporter att man inte följer styrdokument och inte heller dokumenterar varför. Detta tillsammans med att vi många gånger har förslag till åtgärd att göra styrdokument/aktualisera styrdokument.
Exempelvis dokumentation av CTG-kurvor som ett ”bifynd” kanske inte är rotorsaken till att det blev fel men kommer ständigt upp. Är vi dåliga på att hitta rotorsaker i våra analyser?
En annan verksamhet beskriver fullbordat självmord som den mest förekommande vårdskadan.
Ett omfattande arbete har pågått i ett verksamhetsområde under 2018 för att hitta ett bra arbetssätt att ta hand om de avvikelser som upprättats med mål att så snabbt som möjligt identifiera de allvarliga vårdskadorna och tidigt komma igång med utredning. Som ett komplement till händelseanalyser görs fördjupade orsaksanalyser. Det innebär att
enhetscheferna samlar ihop information kring händelsen genom att gå igenom journal och samtala med berörda personer (medarbetare och anhöriga). Genom att kartlägga på detta sätt kan ett ställningstagande lättare göras kring om händelseanalys ska genomföras. Det resulterar också i att samlad information redan finns, vilket kan korta ner tiden för
händelseanalysarbetet. Detta har medfört att både personal och anhöriga får snabbare uppföljning och kan fortsätta bearbetning av den inträffade vårdskadan, vilket har upplevts som mycket positivt. Patientsäkerhetsombuden kommer att involveras mer i
patientsäkerhetsarbetet under året och utvecklingsarbeten initieras utifrån de problemområden som har visat sig på enheten.
En annan verksamhet beskriver problem med bemötande som finns registrerat både som
patientklagomål och avvikelser i avvikelsehanteringssystemet. Detta har genererat ett samarbete med sjukhuskyrkan och en extern föreläsning på utvecklingsdag. Spelet
”Samspelsdialogen” har använts i smågrupper. Det har lett till att det blivit mer naturligt att lyfta bemötandefrågor. Fall är den vanligaste avvikelsen vilket gör att fall är något som ständigt fokuseras på. Proaktivt arbete pågår ständigt och nu har bland annat sängar som går att sänka i golvnivå köpts in. Avdelningarna har infört sk ”omvårdnadsdialog” där
enhetschefer dagligen träffar undersköterskorna för genomgång av patienterna med fokus på patientsäkerhet. Vi tror att detta varit en av anledningarna till att avvikelser gällande fall på en av avdelningarna minskat kraftigt jämfört med föregående år. Ett systemfel har upptäckts i operationsplaneringssystemet, vilket ledde till att patienter inte blev kallade på uppföljning.
Avvikelser skrevs och har lett till framtagande av ny rutin.
Kompetensbristen på grund av generationsväxling och omsättning på personalen ses som en stor farhåga och bidragande orsak till patientsäkerhetsrisker. Mycket kompetens försvinner vid pensionsavgångar och ersätts ofta av nyutbildad personal som behöver tid att växa från novis till expert. Få vårdplatser har gjort att patienter vårdas utlokaliserade vilket också är en patientsäkerhetsrisk.
En viktig lärdom är att följa upp, mäta och sprida det vi lärt oss, både inom
verksamhetsområdet och över gränserna. Spridning sker inom verksamhetsområdet, i verksamhetsråd, sjukhusledning och även på patientsäkerhetsombudsträffarna.
4.5 Riskanalys
27 stycken riskanalyser har initierats under året vilka berör olika områden bl a
• Flytt av verksamhet till nya lokaler
• Ändrat patientflöde: till annat sjukhus, samlokalisering
• Sommarläge på enhet
• Risker i patientprocesser
• Utfasning av bemanningsföretag
• Förändring av ambulansverksamhet
Målet med analyserna har varit att identifiera risker och att hitta åtgärder för att minimera eller helt ta bort dessa. Ett syfte har också varit att se om den förslagna förändringen var genomförbar.
Inför sommaren 2018 gjordes en sjukhusövergripande sammanställning av de risker som identifierats inom verksamheterna på sjukhuset, både kopplat till patientsäkerhet och arbetsmiljö. En handlingsplan skapades, åtgärder genomfördes och efter sommaren utvärderades de genomförda åtgärderna. Resultat visade att riskvärderingen inte
överensstämde med det resultat som blev, dock var det högt patienttryck på enskilda enheter.
Riskanalys upplevs som ett bra verktyg för att förbereda sig inför framtida utmaningar.
