Systematiska journalgranskningar
En sjukhusövergripande grupp ansvarar för arbetet med markörbaserad journalgranskning (MJG) på SkaS. Granskarna rapporterar direkt till och kommunicerar utvecklingsfrågor med patientsäkerhetsfunktionen. Skaraborgs Sjukhus påbörjade journalgranskning med GTT (global trigger tools) under 2010, med journaler från 2009 som utgångsår. Enligt metoden granskas 20 slumpvis utvalda journaler per månad. Minst två granskare arbetar tillsammans vid varje granskningstillfälle. Granskarna har medicinsk kompetens och är minst
sjuksköterskor. Granskningsuppgiften delas på tre personer (verksamhetsutvecklare).
Deltagande läkare är chefläkarna. Slumpvis urval av patientjournaler sker enligt följande:
• Sjukhusvårdtillfällen
• Vårdtillfällen äldre än 30 dagar
• Somatisk slutenvård, vårdtid 24 timmar
• Patienter 18 år och äldre
• Komplett journal, datajournal och eventuell pappersjournal
• Journalgranskningen sker tidigast två månader efter utskrivning
3.3 Informationssäkerhet
Under 2018 har SkaS fortsatt med arbetet kring GDPR och det EU-direktiv NIS (Network and Information Security) som trädde i kraft i maj.
Under ca 6-7 veckors tid pågick nanolearning (regionalt projekt) för samtliga medarbetare,
innehållande 3-4 frågor om GDPR per mail per vecka. SkaS sjukhusjurist har föreläst och utbildat alla medarbetare i GDPR.
Loggranskning av journalsystemen sker regelbundet enligt SkaS-rutin.
4 Resultat och analys
4.1 Egenkontroll
Den analys som gjorts utifrån de (i nedanstående tabell) redovisade resultaten presenteras under respektive regionala insats-/fokusområde.
Vårdrelaterade infektioner, smittspridning i vården
För att förbättra resultaten för både VRI och BHK bör processresultat av genomförd Hygienrond/Egenkontroll för vårdhygienisk standard följas i SkaS ledningssystem för att möjliggöra återkoppling av vårdhygien till de verksamheter som är i störst behov av stöd.
BHK-mätningens slutresultat "korrekt i alla steg" påverkas av att personal inte använder handsprit före patientkontakt, vilket i sin tur ökar risken för smittspridning och eventuellt VRI-mätningen.
Trycksår
De mätningar som kommer ur den regionala trycksårindikatorn, med uppdaterade mallar i Melior, visar att andelen uppkomna trycksår varierar mellan 0–2,8 % per enhet, men en stor underregistrering befaras vilket gör siffrorna osäkra. Det är oklart hur stor andel registreringar som görs på korrekt sätt. Det är av stor vikt att arbetet med ett gemensamt lärande kring hur vi tillsammans får fungerande regiongemensamma indikatorer att fungera i den kliniska
vardagen fortsätter.
Punktprevelensmätningarna (PPM) från vecka 10 2018 visar på en försämring från tidigare år gällande trycksår kategori 2-4. En förklaring till detta skulle kunna vara att det är pågående förändringar på avdelningar gällande att erfaren personal slutat och ny personal börjat samt att det finns en okunskap gällande förebyggande och behandlande madrassers icke-behov av vändschema. Man bör vara medveten om att PPM sker en gång per år på SkaS och att det är en ögonblicksbild, vilken också speglar de patienter som kommer till sjukhuset med befintligt trycksår p g a långvarigt liggande/sittande. Utmaningen man kan se i detta är ett ökat behov av samarbete mellan landsting och kommun samt kunskapsspridning. Kommunikationen, överrapportering mellan olika vårdgivare, är också något som kan förbättras.
Fallskador
En förbättring kan ses jämfört med tidigare år men det uppsatta målet är ej nått. Att målet inte nåtts kan bero på ett flertal orsaker, exempelvis att inte alla avvikelser från år 2018 är
avslutade i avvikelsesystemet och därför inte införda i statistiken ännu. Detta medför troligen att det totala antal fallavvikelser under 2018 kommer att öka något. Vi ska därför ändra statistiken till rullande 12 månader, oktober till oktober. Minskningen av antal fall
rapporterade i MCP under senaste halvåret beror sannolikt på en underrapportering i MCP av avvikelser överlag. Samtidigt pågår förbättringsarbete på flera enheter för att minska fall, varför det också kan vara ett tecken på lyckade förbättringsarbeten.
Det var endast en fallskada som hittades genom markörbaserad journalgranskning vilket inte kan räknas upp till en sann andel av alla patienter.
Läkemedelsrelaterade skador
Andelen olämpliga läkemedel till äldre mäts fyra gånger per år. Andelen är låg, 1,19 % under hösten, och fortsätter att minska.
Andel patienter som fått utskrivningsinformation fortsätter långsamt att öka. Vid årets slut var det ca 2/3 av alla patienter som fått skriftlig sådan, en god bit på väg mot målnivåns 80 %.
Antibiotikaresistens
SkaS har fortfarande långt kvar till målen vad gäller antibiotikaresistens i VGR:s Patientsäkerhetsplan, men utvecklingen går nu åt rätt håll.
• Rekvisitionen av antibiotika mätt som DDD/vårddygn fortsätter att öka, men är
samtidigt lägst i VGR. Det faktum att antalet vårddygn minskar påverkar resultatet och bör tas i beaktande.
• Arbetet med att minska användningen av cefalosporiner har haft god effekt. En
kraftigt minskad användning ses 2017-2018, vilket är gynnsamt såväl för den enskilda patienten som för sjukhuset och samhället i stort. Arbetet kommer att fortsätta och användningen av andra bredspektrumantibiotika, exempelvis piperacillin-tazobactam, kommer att bevakas.
• 2019 kommer omhändertagande vid urinvägsinfektioner vara i fokus, ett arbete som påbörjades under 2018. Att andelen ciprofloxacin vid afebrila urinvägsinfektioner minskade under sista delen av året kan vara ett resultat av detta och målet är att minska andelen betydligt under 2019.
• Andelen penicillin vid samhällsförvärvad pneumoni är låg och detta har poängterats hos en del läkargrupper under året. Sammantaget krävs dock ett mer intensivt arbete, vilket planeras för under senare delen av 2019 och året därefter.
• Arbetet med antibiotikaronder har på grund av bristande resurser varit tvunget att pausas. Planen är att återuppta antibiotikaronder vid en till tre avdelningar under 2019.
Strålsäkerhet
Strålsäkerhetsrapporten för SkaS år 2018 publiceras 1 mars 2019.
Överbeläggningar och utlokaliseringar
Under 2018 har SkaS arbetat med ny rutin för att hantera överbelastat läge gällande beläggning av vårdplatser. Medicinklinikerna har gått ifrån att gemensamt skapa extra vårdplatser genom öppnande av tillfälliga vårdplatser i buffert, som bemannats gemensamt via den s k "bemanningssnurran", och istället skapat extra vårdplatser på befintliga
medicinavdelningar. Detta har medfört en säkrare och tryggare vårdplatsmodell utifrån patientsäkerhets- och medarbetarperspektiv. Vårdplatsstrukturen är under pågående
utvecklingsarbete,
• En sjukhusövergripande arbetsgrupp är tillskapad som veckovis arbetar med kort- och långsiktiga lösningar för att på bästa sätt kunna möta nuvarande och framtida behov av vårdplatser. Under hösten 2018 har SkaS på totalen haft ett förbättrat vårdplatsläge och en lägre beläggningsgrad, även om situationen inom exempelvis ortopedin varit mycket ansträngd. Arbetet har fokus på att hitta långsiktiga lösningar med ökad balans mellan de medicinska och kirurgiska specialiteterna. Målsättningen är att
vårdplastbeläggningen ska ligga på 85 procent för att klara de variationer i
patientinflödet som råder. Arbetet fokuserar på processarbete och nya arbetsformer.
• Fortsatt arbete med kvalitetssäkring av processen kring trygg och säker utskrivning, den förändrade utskrivningsprocessen av medicinskt färdigbehandlade patienter, har påverkat det förbättrade vårdplatsläget under hösten. Helhetssynen behöver fortsatt förstärkas mellan klinikerna. Delaktighet, utveckling och goda arbetsmiljöförhållanden för alla medarbetare är ledord i arbetet.
• Översyn av vårdplatser ingår i det uppdrag SkaS ledning fått av SkaS styrelse att ta fram förslag på förändringar för att uppnå en effektiv vårdstruktur.
Undernäring
Utifrån det arbete som skett kring undernäring på urologen (beskrivet under avsnitt 3) har endast processresultat mätts och kan inte generaliseras till hela SkaS verksamhet. Regionalt arbete pågår för att bestämma vilka mått som ska användas.
Patientsäkerhetsforskning
SkaS har inte följt några mål eller mått för patientsäkerhetsforskningen under 2018.
Patientsäkerhetsutbildning
SkaS har inte följt några mål eller mått för utbildning i patientsäkerhet under 2018.
Målområde Mätetal Värde 2017 Målvärde 2018 Resultat 2018
Vårdrelaterade
infektioner Andel vårdtillfällen i somatisk slutenvård med vårdrelaterade infektioner
6% <5,5% 8,0 %
Trycksår Förekomst av trycksår kategori 2-4 (årlig punktprevalensmätning inom vuxen somatisk slutenvård)
5% <5% 7,8%
Fallvårdskador Antal fallvårdskador på sjukhusen i VGR
fortlöpande kunna följa
skador Andel personer, 75 år och äldre, som får till personer, 75 år och äldre, ska minska mot föregående år (%
sjukhusvården)
- - 1,19 %
Andel patienter som fått
utskrivningsinformation 61 % >80 % 70 %
Antibiotikaresistens Antibiotikaförskrivning på recept i antal recept per 1000 invånare och år
Överbeläggningar Andel oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar för patienter 18 år och äldre
13,2 <12 % 12,3 %
Antalet vistelsedagar per månad där patienter varit utlokaliserade
571 <150 30
Beläggningsgrad
vårdplatser kl. 06.00 91 % <90 % 84 % (okt)