FORMULÄR 1
Var vänlig och sätt ett kryss på ett relevant alternativ i varje fråga
FRÅgOR OM dig sJÄLv 1 du är: o Man o Kvinna
2 Hur gammal är du? din ålder :………… år 3 Bor du ensam ? o JA o NEJ
4 Är du beroende av din rullstol när du gör dina resor? o alltid o ibland o aldrig FRÅgOR OM diNA REsOR
5 Har du rest med specialfordon under de senaste 30 dagarna? o JA o NEJ. Om JA, hur många gånger? ………….
6 Har du rest med taxi inom färdtjänsten under de senaste 30 dagarna? o JA o NEJ. Om JA, hur många gånger? ………….
7 Har du rest med Flexlinje under de senaste 30 dagarna? o JA o NEJ Om JA, hur många gånger? ... 8 Har du rest med kollektivtrafik (spårvagn och buss) under de senaste 30 dagarna? o JA o NEJ
Om JA, hur många gånger? …………. FRÅgOR OM KOLLEKTivTRAFiK
9 Anser du att kollektivtrafiken skall vara tillgänglig för dig? o JA o NEJ
10 Kommer du att resa mer med kollektivtrafiken om den anpassas mer till funktionshindrade? o JA o NEJ
11 Hur brukar du betala när du åker med kollektivtrafik?
o a. Jag använder månadskort
o b. Jag använder alltid 100-kort
o c. Jag köper biljett vid varje resa
o d. ibland använder jag 100-kort, ibland köper jag biljett vid resan FRÅgOR OM FÄRdTJÄNsTEN
12 vad tycker du om väntetiden vid telefonsamtal när du beställer en resa JAg ÄR
o Mycket nöjd o ganska nöjd o varken nöjd eller missnöjd o ganska missnöjd o Mycket missnöjd 13 vad tycker du om väntetiden på fordonet efter beställningen ? JAg ÄR
o Mycket nöjd o ganska nöjd o varken nöjd eller missnöjd o ganska missnöjd o Mycket missnöjd FRÅgOR OM diNA UPPLEvELsER i sAMBANd MEd REsAN
14 vad tycker du om personalens bemötande vid resor med specialfordon? JAg ÄR
o Mycket nöjd o ganska nöjd o varken nöjd eller missnöjd o ganska missnöjd o Mycket missnöjd 15 vad tycker du om personalens bemötande vid resor med taxi inom färdtjänsten? JAg ÄR
o Mycket nöjd o ganska nöjd o varken nöjd eller missnöjd o ganska missnöjd o Mycket missnöjd 16 vad tycker du om personalens bemötande vid resor med Flexlinje? JAg ÄR
17 Tycker du att det känns tryggt att resa med specialfordon?
o Mycket tryggt o ganska tryggt o varken tryggt eller otryggt o ganska otryggt o Mycket otryggt 18 Tycker du att det känns tryggt att resa med taxi inom färdtjänsten?
o Mycket tryggt o ganska tryggt o varken tryggt eller otryggt o ganska otryggt o Mycket otryggt 19 Tycker du att det känns tryggt att resa med flexlinje?
o Mycket tryggt o ganska tryggt o varken tryggt eller otryggt o ganska otryggt o Mycket otryggt 20 Är du nöjd med hur lång tid resan tar med specialfordon? JAg ÄR
o Mycket nöjd o ganska nöjd o varken nöjd eller missnöjd o ganska missnöjd o Mycket missnöjd 21 Är du nöjd med hur lång tid resan tar med taxi inom färdtjänsten? JAg ÄR
o Mycket nöjd o ganska nöjd o varken nöjd eller missnöjd o ganska missnöjd o Mycket missnöjd 22 Är du nöjd med hur lång tid resan tar med flexlinje? JAg ÄR
o Mycket nöjd o ganska nöjd o varken nöjd eller missnöjd o ganska missnöjd o Mycket missnöjd FRÅgOR OM MÖJLigA HÄNdELsER UNdER REsAN
23 Under de senaste 30 dagarna har JAg under resan
PÅ denna fråga kan det vara möjligt att sätta ett kryss på mer än ett alternativ
a. råkade ut för ett fall o JA o NEJ.
OM dU svARAT JA, vad reste du med? o Färdtjänst o Kollektivtrafik o Flexlinje b. blivit skadad men ej sökt sjukvård o JA o NEJ.
OM dU svARAT JA, vad reste du med? o Färdtjänst o Kollektivtrafik o Flexlinje c. blivit skadad och sökt sjukvård o JA o NEJ.
OM dU svARAT JA, vad reste du med? o Färdtjänst o Kollektivtrafik o Flexlinje
24 Under de senaste 30 dagarna har JAg under resan ej blivit skadad själv men jag har upplevt ett olyckstillbud o JA o NEJ. i vilken typ av resa? ………...
FRÅgOR OM diN HÄLsA
25 Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd?
svara med hjälp av nedanstående skala, där 0 motsvarar ” sämst tänkbart” och 10 ” Bäst tänkbart” sämst tänkbart o 0 o 1 o 2 o 3 o 4 o 5 o 6 o 7 o 8 o 9 o 10 Bäst tänkbart 26 vs svara genom att kryssa i en ruta vid varje delfråga vilket påstående som bäst beskriver ditt hälsotillstånd
idag: Ett kryss per fråga
a) Rörlighet o Jag går utan svårigheter
o Jag kan gå med viss svårighet eller behöver rullstol
o Jag är sängliggande
b) Egen vård o Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat och påklädning
o Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv
o Jag kan inte tvätta eller klä mig själv
c) social aktivitet o Jag klarar av min huvudsakliga sysselsättning
o Jag har vissa problem att klara av min huvudsakliga sysselsättning
o Jag klarar inte av min huvudsakliga sysselsättning d) smärtor/besvär o Jag har varken smärtor eller liknande besvär
o Jag har måttliga smärtor eller liknande besvär
o Jag har svåra smärtor eller liknande besvär e) Oro/nedstämdhet o Jag är inte orolig eller nedstämd
o Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning
OM UPPLEvELsE av FLEXLiNJE (Besvaras endast om du rest med flexlinje)
27 Hur väl stämmer följande påstående med vad du tycker v.s. markera endast med ett kryss per fråga a) Flexlinjen är bättre än färdtjänsten
o stämmer helt och hållet o stämmer ganska bra o stämmer varken bra eller dåligt
o stämmer ganska dåligt o stämmer inte alls
b) Min självständighet ökar när jag reser med Flexlinjen
o stämmer helt och hållet o stämmer ganska bra o stämmer varken bra eller dåligt
o stämmer ganska dåligt o stämmer inte alls
c) Flexlinje uppfyller mina behov gällande resor på ett bättre sätt än färdtjänsten
o stämmer helt och hållet o stämmer ganska bra o stämmer varken bra eller dåligt
o stämmer ganska dåligt o stämmer inte alls
d) Priset för att resa med Flexlinjen är rimligt i förhållande till vad jag får
o stämmer helt och hållet o stämmer ganska bra o stämmer varken bra eller dåligt
o stämmer ganska dåligt o stämmer inte alls TACK FÖR diN MEdvERKAN
FORMULÄR 2
Var vänlig och sätt ett kryss på ett relevant alternativ i varje fråga
FRÅgOR OM dig sJÄLv 1 du är: o Man o Kvinna
2 Hur gammal är du? din ålder :………… år 3 Bor du ensam ? o JA o NEJ
4 Är du beroende av något hjälpmedel när du gör dina resor? o alltid o ibland o aldrig FRÅgOR OM diNA REsOR
5 Har du rest med Flexline under de senaste 30 dagarna? o JA o NEJ. Om JA, hur många gånger? ………….
6 Har du rest med kollektivtrafik (spårvagn och buss) under de senaste 30 dagarna? o JA o NEJ Om JA, hur många gånger? ………….
7 Anser du att kollektivtrafiken skall vara tillgänglig för dig? o JA o NEJ 8 Hur brukar du betala när du åker med kollektivtrafik?
o a. Jag använder månadskort
o b. Jag använder alltid 100-kort
o c. Jag köper biljett vid varje resa
o d. ibland använder jag 100-kort, ibland köper jag biljett vid resan FRÅgOR OM diNA UPPLEvELsER i sAMBANd MEd REsAN
9 vad tycker du om personalens bemötande vid resor med Flexline? JAg ÄR
o Mycket nöjd o ganska nöjd o varken nöjd eller missnöjd o ganska missnöjd o Mycket missnöjd 10 Tycker du att det känns tryggt att resa med Flexline?
o Mycket tryggt o ganska tryggt o varken tryggt eller otryggt o ganska otryggt o Mycket otryggt 11 Är du nöjd med hur lång tid resan tar med flexlinje? JAg ÄR
o Mycket nöjd o ganska nöjd o varken nöjd eller missnöjd o ganska missnöjd o Mycket missnöjd FRÅgOR OM MÖJLigA HÄNdELsER UNdER REsAN
12 Under de senaste 30 dagarna har JAg under resan
PÅ denna fråga kan det vara möjligt att sätta ett kryss på mer än ett alternativ
a. råkade ut för ett fall o JA o NEJ.
OM dU svARAT JA, vad reste du med? o Kollektivtrafik o Flexlinje b. blivit skadad men ej sökt sjukvård o JA o NEJ.
OM dU svARAT JA, vad reste du med? o Kollektivtrafik o Flexlinje c. blivit skadad och sökt sjukvård o JA o NEJ.
OM dU svARAT JA, vad reste du med? o Kollektivtrafik o Flexlinje
13 Under de senaste 30 dagarna har JAg under resan ej blivit skadad själv men jag har upplevt ett olyckstillbud o JA o NEJ. i vilken typ av resa? ………...
FRÅgOR OM diN HÄLsA
14 Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd?
svara med hjälp av nedanstående skala, där 0 motsvarar ” sämst tänkbart” och 10 ” Bäst tänkbart” sämst tänkbart o 0 o 1 o 2 o 3 o 4 o 5 o 6 o 7 o 8 o 9 o 10 Bäst tänkbart
15 vs svara genom att kryssa i en ruta vid varje delfråga vilket påstående som bäst beskriver ditt hälsotillstånd idag: Ett kryss per fråga
a) Rörlighet o Jag går utan svårigheter
o Jag kan gå med viss svårighet eller behöver rullstol
o Jag är sängliggande
b) Egen vård o Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat och påklädning
o Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv
o Jag kan inte tvätta eller klä mig själv
c) social aktivitet o Jag klarar av min huvudsakliga sysselsättning
o Jag har vissa problem att klara av min huvudsakliga sysselsättning
o Jag klarar inte av min huvudsakliga sysselsättning d) smärtor/besvär o Jag har varken smärtor eller liknande besvär
o Jag har måttliga smärtor eller liknande besvär
o Jag har svåra smärtor eller liknande besvär e) Oro/nedstämdhet o Jag är inte orolig eller nedstämd
o Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning
o Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd OM UPPLEvELsE av FLEXLiNJE
16 Hur väl stämmer följande påstående med vad du tycker. Markera endast med ett kryss per fråga a) Flexlinjen är bättre än kollektiv trafik
o stämmer helt och hållet o stämmer ganska bra o stämmer varken bra eller dåligt
o stämmer ganska dåligt o stämmer inte alls
b) Min självständighet ökar när jag reser med Flexlinjen
o stämmer helt och hållet o stämmer ganska bra o stämmer varken bra eller dåligt
o stämmer ganska dåligt o stämmer inte alls
c) Flexlinje uppfyller mina behov gällande resor på ett bättre sätt än kollektivtrafik
o stämmer helt och hållet o stämmer ganska bra o stämmer varken bra eller dåligt
o stämmer ganska dåligt o stämmer inte alls
d) Priset för att resa med Flexlinjen är rimligt i förhållande till vad jag får
o stämmer helt och hållet o stämmer ganska bra o stämmer varken bra eller dåligt
o stämmer ganska dåligt o stämmer inte alls
Om du har ytterligare synpunkter om flexlinje eller kollektivtrafik kan du skriva fritt på nästa blad TACK FÖR diN MEdvERKAN