Ersättning för vårdtjänsten

Från och med 2014 påbörjas övergången från ett ersättningssystem baserat på framför allt ålder och kön till ett ACG-baserat ersättningssystem (Adjusted Clinical Groups). Det nya ersättningssystemet kommer att gälla fullt ut från och med 2016.

Vårdcentralernas ersättningsmodell består av följande grunddelar:

 Ersättning för listade personer baserat på invånarnas vårdbehov (ACG)

 Ersättning för invånarnas vårdbehov utifrån socioekonomiska faktorer enligt Care Need Index (CNI)

 Ersättning för små vårdcentraler ensamma på orten

 Ersättning för barnhälsovård

 Ersättning för ”Säker hemgång”

 Rörlig ersättning, består av ersättning för besök gjorda av personer som inte är listade på enheten, kvalitetsbonus (mål och mått) mm.

Under en övergångsperiod kommer nedanstående delar av den tidigare ersättningsmodellen att finnas kvar:

 Ersättning för listade personer, består av kapiteringsersättning för listad befolkning och allmänläkemedel

 Avdrag för läkarbesök på sjukhus och hos privatläkare

Därtill finns särskilda ersättningar för delar av uppdraget. I de fall ingen särskild ersättning anges för del av uppdrag, ska uppdraget genomföras inom ramen för den sammantagna ersättningen.

Ersättningens storlek för de ingående delarna framgår av ”Ersättning år 20XX (aktuellt år) - Komplement till regelbok för auktorisation”.

4.1.1 Ersättning baserad på ACG

Ersättningen för listade personer baserat på ACG är en ersättning som syftar till att främja helhetssyn och ansvarstagande utifrån invånarnas vårdbehov.

Ersättningen delas i en del som ersätter för den vård som vårdcentralerna utför åt sin listade befolkning och en del som är avsedd att ersätta för läkemedelskostnaderna för den listade befolkningen. ACG baseras på de diagnoser som patienterna har fått, vid besök eller vid en indirekt kontakt som ersätter ett besök, under den period som är underlag för ersättning.

Kombinationen av diagnoser ger en vikt som avgör nivån på ersättningen.

Perioden som används vid beräkning av ACG-ersättningen är de senaste 18 månaderna och de diagnoser som används är för vårdvalsdelen diagnoser registrerade inom

vårdcentralsverksamhet och för läkemedelsdelen diagnoser som är registrerade inom alla verksamheter.

4.1.2 Ersättning och kostnadsansvar för läkemedel

Vårdcentralerna har kostnadsansvar för de allmänläkemedel som förskrivs till de listade patienterna oavsett vem som förskriver dem. Eventuella över- och underskott fördelas mellan förskrivarna enligt särskild modell. Ersättningen för allmänläkemedel baseras på ACG (samt under 2014-2015 till viss del kapiteringsersättning för ålder och kön). Leverantören har vidare ett fullt kostnadsansvar för samtliga läkemedel som rekvireras. Leverantören skall acceptera regelverk för bärande av sin andel av distributionskostnaden för läkemedel samt ha samma rättigheter till rabatt på läkemedel efter genomförda upphandlingar som landstingets egna enheter. Leverantören har möjlighet att uppta förhandling med Landstinget gällande läkemedelsdistribution/ leverantör, distributionskostnad och statistiksystem.

4.1.3 Socioekonomisk ersättning

Ett klart samband finns mellan låg socioekonomisk status och ohälsa, därför utgår

socioekonomisk ersättning. Patienter med en socioekonomisk problematik kan kräva en större insats av vården oavsett diagnos.

Ersättning baserad på CNI

Som grund för en ersättning som bygger på de socioekonomiska förhållandena i den listade befolkningen används CNI (Care Need Index).

CNI är individbaserat och bygger på sju olika variabler med olika tyngd:

- Ålder över 65 år och ensamboende 6,15

- Utlandsfödd (Syd- och Östeuropa men ej EU, Asien,

Afrika och Sydamerika) 5,72

- Arbetslös eller i åtgärd 16–64 år 5,13

- Ensamstående förälder med barn 17 år eller yngre 4,19 - Person 1 år eller äldre som flyttat in i området 4,19

- Lågutbildad 25–64 år 3,97

- Ålder yngre än 5 år 3,23

4.1.4 Ersättning för små vårdcentraler ensamma på orten

En utredning under 2011 har visat att det är svårare att få ekonomin att gå ihop på en liten vårdcentral. Även en liten verksamhet måste ha en viss basbemanning för att klara sitt

uppdrag. Uppdraget för en liten vårdcentral är detsamma som för en stor. På en liten ort är det också svårt att öka antalet listade. Det är också svårare för en liten vårdcentral på en liten ort på avstånd från de större städerna att rekrytera läkare, vilket orsakar kostnader för hyrläkare.

Ersättningen är uppdelad i tre nivåer utifrån antalet listade. Högsta nivån gäller för en vårdenhet med upp till 5000 listade, andra nivån om det listade antalet är mellan 5001-6499 och lägsta nivån om det listade antalet är mellan 6500-8000. Vid fler än en vårdcentral i tätorten utbetalas ingen ersättning. Nuvarande aktuella orter är Österbymo, Boxholm, Ödeshög, Skänninge, Kolmården, Vikbolandet, Mantorp, Linghem, Borensberg,

Valdemarsvik, Vadstena och Skärblacka. Ersättningen utbetalas månadsvis utifrån antalet listade på vårdcentralen. Om en vårdcentral får fler listade så att antalet 8000 överskrids tas ersättningen bort efter en övergångstid på 6 månader.

4.1.5 Ersättning för barnhälsovård

Vårdcentralerna har ett uppdrag kring barnhälsovård och varje barn mellan 0-6 år i den listade befolkningen ger en fast ersättning per barn och år.

4.1.6 Säker hemgång

Vårdcentralerna ersätts för uppdraget ”Säker hemgång” med en ersättning som baseras på ACG. Denna ersättning kan komma att reduceras om inte särskilda mål för att minska oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar på sjukhus uppnås.

4.1.7 Rörlig ersättning

De rörliga ersättningarna syftar till att skapa incitament att förbättra arbetet inom prioriterade områden.

Patienter som inte är listade på vårdenheten

Besöksersättning ges för tillfälliga besök av östgötar som inte är listade på vårdcentralen och motsvarande avdrag görs på den vårdcentral där patienten är listad, skilda belopp gäller för läkarbesök och sjukvårdande behandling. Ingen särskild ersättning utgår för olistade personer med skyddad adress.

Kvalitetsbonus (mål och mått)

Vårdcentralen har möjlighet att erhålla kvalitetsbonus (mål- och måttersättning) för uppnådda målvärden inom vissa områden. Medel finns avsatta för ersättning för mål- och måttersättning till vårdcentralerna. Den totala ersättningen liksom vilka områden som följs varierar mellan

åren och beslutas årligen av landstingsledningen. Om vårdcentralen vid mättillfället når målvärdet kommer ersättning att utbetalas. Separata instruktioner utfärdas för mål- och måttmedel för att tydliggöra vad som gäller beträffande registrering mm.

Exempel på områden där särskild kvalitetsbonus (mål- och måttersättning) kan förekomma:

Hälsofrämjande arbete Särskilda behovsgrupper Patientavgifter

Leverantören skall ta ut vårdavgift av patient och för uppdraget gäller av Landstinget fastställda vårdavgifter. Gällande regler för högkostnadsskydd inom öppen hälso- och

sjukvård skall tillämpas. Andra avgifter eller ersättningar får inte tas ut avseende tjänster som omfattas av detta avtal. Leverantören skall ta ut vårdavgift av patienten vid uteblivna besök enligt vårdavgiftsbestämmelserna. Ingen särskild ersättning utgår från Landstinget för uteblivna besök. Leverantören uppbär och behåller vårdavgifterna

Statsbidrag

Statsbidrag ges till Landstinget för att stimulera nationellt prioriterade utvecklingsområden.

Statsbidragen är tidvis målrelaterade vilket innebär att Landstinget förväntas nå en fastlagd prestationsnivå för att få ta del av statsbidraget. Vårdcentralen har i sitt uppdrag att bedriva utvecklingsarbete och är därmed också ekonomiskt ersatt för detta arbete. Landstinget ger därför generellt inte statsbidraget direkt till Leverantören. Landstinget kan dock i vissa fall välja att hantera statsbidraget som en rörlig ersättning till Leverantören för att stimulera utveckling mot de nationellt prioriterade målen. Rörliga ersättningar utifrån statsbidrag kan komma med kort varsel och kan då hanteras utanför ordinarie ersättning.

Utvecklingsmedel

Vårdcentralen har i sitt uppdrag att bedriva gemensamt förbättringsarbete och är därmed också ekonomiskt ersatt för detta arbete. Särskilda utvecklingsmedel finns avsatta för Vårdcentraler som åtar sig ett utökat ansvar i det gemensamma förbättringsarbetet.

Beställaren avgör i vilka fall särskilda utvecklingsmedel kan användas samt ersättningens storlek.

Hälsopotten

Leverantören har möjlighet att söka medel från hälsopotten för att förverkliga nya idéer och pröva arbetssätt inom det hälsofrämjande området. Särskilt fokus är på riktat arbete mot resurssvaga grupper för mer jämlik hälsa i länet. Arbetet kan med fördel ske i samverkan med landstingsverksamheter, kommuner och/eller andra relevanta aktörer. Beställaren avgör vilka ansökningar som beviljas samt ersättningens storlek.

Asylsökande och personer som vistas i Sverige utan tillstånd (papperslösa/gömda) Ersättning ges med samma ersättningsbelopp per besök eller vårddag/vårdtillfälle med avdrag för eventuella patientavgifter som gäller för utomlänspatienter. Ersättningskrav till

Landstinget måste vara försedda med den asylsökandes LMA-nummer för att ersättning skall lämnas. Schabloniserad ersättning som kan ges till leverantörer avser aldrig sjukvård till asylsökande. Asylsökande eller personer som vistas i Sverige utan tillstånd

(papperslösa/gömda) och som inte har fyllt 18 år har rätt till all slags vård medan asylsökande

och personer som vistas i Sverige utan tillstånd (papperslösa/gömda) över 18 år har rätt till vård som inte kan anstå. Övrig vård bekostas av vårdtagaren. Då språktolk används vid vård av asylsökande ska denna tjänst primärt betalas av Leverantören som sedan i särskild ordning har rätt att fakturera Landstinget med fast belopp för varje tolktillfälle. Tillägg får inte göras för egna administrativa kostnader för tolk.

Patienter från andra landsting och andra länder

Vårdcentralen ska ta emot patienter från andra landsting enligt bestämmelserna i Riksavtalet för utomlänsvård. För patienter som ges sådan vård ska Leverantören debitera patientens landsting för vårdkostnad (vårdenheter erhåller fullmakt från LiÖ för att kunna debitera patientens landsting). Vårdcentralen ska på liknande sätt ta emot patienter från främmande länder som omfattas av gällande regler för patienter från EU/EES samt Schweiz eller länder med vilka Sverige har sjukvårdsöverenskommelser. Förutsättning för ovanstående är att detta inte påverkar ett avtalsenligt utförande av uppdraget gentemot landstinget. Patienter i behov av omedelbar vård ska alltid tas emot.

Besöksersättning för besök på vårdenheten av utomlänspatienter ersätts enligt bestämmelserna i Riksavtalet för utomlänsvård.

Dessa avgifter beslutas i regionsjukvårdsnämnden och beloppen gäller bruttopris, priset minskas med erhållen patientavgift.

KBT/IPT-behandlingar

Landstinget ersätter leverantören för KBT/IPT-behandlingar i primärvård. Besked om minsta antal behandlingar för att få full ersättning lämnas när beslut fattats på nationell nivå.

Tolk

Landstinget ersätter Leverantören för kostnader för teckentolk samt språktolk, både via telefon och via kontakttolk.

Utbildning och praktik

Linköpings Universitet betalar ersättning för åtaganden avseende praktikställen för

verksamhetsförlagd utbildning, VFU, per genomförd studentplacering (omfattande 40 VFU-timmar). Beloppet justeras årligen. Ersättning för studentplaceringar inom läkarprogrammet framgår av den årliga överenskommelsen inom ramen för det regionala ALF-avtalet. ST-läkare finansieras enlig s.k. ”ryggsäcksprincip” vilket innebär grundanställning på och finansiering via ”hemmaklinik”/-centrum eller motsvarande.

Extraordinära smittskyddsinsatser

Leverantören kan vid extraordinära smittskyddsinsatser få särskild ersättning för kostnader relaterade till insatserna. Kostnaderna ska särredovisas. Smittskyddsenheten avgör vad som är en extraordinär smittskyddsinsats samt ersättningens storlek.

4.1.8 Ersättning under övergångsperioden 2014-2015 Under 2014 och 2015 sker övergången till det nya ersättningssystemet successivt.

Anledningen är att vårdcentralerna ska ges tid att ändra sitt arbetssätt eftersom det kan innebära stora förändringar i de ekonomiska förutsättningarna. År 2014 kommer

kapiteringsersättning för listad befolkning samt kapiteringsersättning för allmänläkemedel att fortsätta gälla men endast till 2/3-delar jämfört med tidigare och till 2015 kommer de båda kapiteringsersättningarna att gälla endast till 1/3-del. År 2016 planeras det nya systemet vara helt genomfört. Även avdraget för besök hos annan vårdgivare kommer att fasas ut successivt under de två åren.

Kapiteringsersättning för listad befolkning

Ersättningen grundar sig på besöksmönster i olika åldersgrupper över hela länet. Viktningen per individ i de olika åldersgrupperna framgår av ersättningsbilagan.

Kapiteringsersättning för allmänläkemedel

Ersättningen grundar sig på genomsnittliga läkemedelskostnader i olika åldersgrupper.

Viktningen per individ i de olika åldersgrupperna samt kön framgår av ersättningsbilagan.

Täckningsgrad besök på sjukhus och hos privatläkare

Vårdcentralen får minskad ersättning för varje läkarbesök som listade patienter gjort på sjukhusmottagning samt besök hos privatläkare med ersättning från landstinget.

Täckningsgrad besök på sjukhus och hos privatläkare består av en ersättning per listad som viktas enligt samma viktning som kapiteringsersättning för listad befolkning. Avdrag görs utifrån hur många besök de listade gjort hos annan vårdgivare med en nivå på avdraget för ett besök hos akutmottagning och hos allmän medicinsk specialist och en nivå för besök på övriga mottagningar och hos andra specialister. Denna ersättning gäller endast under år 2014 och med ett reducerat belopp jämfört med tidigare.