I nuläget sätter Vårdförbundet och andra professionsinriktade grupper (Månsson, 2021) stort fokus på att en särskild metod (krav på specialistutbildning bland sjuksköterskor på IVA) ger ett särskilt resultat (god vård). En nackdel är då att metod och kontext
separeras. Detta styrks delvis av resultatet då vissa deltagare upprepade gånger anger att sjuksköterskor på intensivvården måste vara specialistutbildade. Samtidigt anger flera deltagare motsatt åsikt, det vill säga att vården blir bättre om det finns tillräckligt medarbetare, om än med annan utbildning. Om IVA exempelvis har 100 procent specialistsjuksköterskor leder det inte nödvändigtvis till god vård, om bara hälften av
platserna bemannade. Hasson & Thiele-Schwartz (2017, s. 178) menar att aktörerna i dessa fall bör anta ett pragmatiskt förhållningssätt med fokus på de viktigaste behoven i verksamheten, de aspekter som är avgörande för att skapa värde för patienten. En grundförutsättning är här att förstå både metod och kontext vilket reser krav på
samverkan med alla berörda aktörer (i detta fall även externa aktörer som forskare och fackliga företrädare). Ett pragmatiskt förhållningssätt kan i detta fall vara att basera processen på den så kallade evidensekvationen.: Metod x Implementeringsaktiviteter x Kontext = Nytta. Men det stannar inte där utan lärdomar som kommer ur analysen av resultatet förs in i processen igen återstartar (ibid.).
7.2.2 Evidens och patientsäkerhet
Deltagarnas åsikter kring uppgiftsväxling skiljer sig åt, där deltagarna troligen resonerar utifrån olika logiker och perspektiv på evidens. Genomgående hänvisas till patientsäkerheten för att motivera resonemangen. Detta är rimligt då patienternas säkerhet och medarbetarnas arbetsmiljö påverkar varandra i hög grad (Törner, 2020).
Ur ett perspektiv är det rimligt att upprätthålla kravet på specialistsjuksköterskeexamen på IVA (att upprätthålla god vård genom följsamhet till evidens), då specialistkompetens av samtliga deltagare ses som avgörande i IVA-teamet. De deltagare i studien som tydligt motsätter sig uppgiftsväxling har rimligen stark förankring i denna uppfattning (vilket även är i linje med Vårdförbundets linje i andra sammanhang) (Gustavsson, 2021). Ett tecken på detta är att typvärdet vid de tre inledande slutna frågorna är lägsta möjliga (1), vilket indikerar svaret ”Instämmer inte alls” (på frågan om introduktion av sjuksköterskor i IVA-teamet kan ha positiv effekt för effektiv hantering av vårdskuld, förbättring av arbetsmiljö och kompetensförsörjning på IVA, samt i vilken grad den föreslagna uppgiftsväxlingen kan genomföras på ett patientsäkert sätt). Vidare vittnar de öppna frågorna om att vissa deltagare vidhåller att specialistsjuksköterskor inte ska avlastas av sjuksköterskor. Vårdförbundet och ofta även medarbetare förordar följsamhet till rådande riktlinjer, med krav på specialistexamen för att arbeta med intensivvårdskrävande patienter (ibid.). Nackdelen är att IVA-krävande patienter härmed i realiteten (på grund av rådande brist på anställda specialistsjuksköterskor), får sina operationer inställda, får transporteras mellan olika IVA, eller måste vårdas på fel vårdnivå genom utlokalisering (Fällström, 2018; Dahl; Orstadius, 2019). Detta innebär stora risker för patienterna.
Ett annat perspektiv är att tillåta sjuksköterskor i IVA-teamet (att utifrån evidens anpassa arbetssätt till kontexten för att upprätthålla god vård). Fördelar är då att möjligheterna ökar att kunna bemanna 100 procent av IVA-platserna. Att 13 av 14 deltagare anger att andra yrkesgrupper bör avlasta specialistsjuksköterskan kan vara ett tecken på detta.
Nackdelen är de utmaningar och risker som deltagarna beskriver i studien, exempelvis oklarheter kring arbetsfördelning och överbelastning av både specialistsjuksköterskor och sjuksköterskor. Dessutom ser flera deltagare en risk att specialistkompetensen ”urvattnas”
– lönemässigt, vid bemanningsproblem och vid specialistsjuksköterskeutbildningar.
Enligt Socialstyrelsen (2020) drabbas en av 10 patienter av vårdskada (vilket innebär 100 000 vårdskador på en miljon vårdtillfällen, om inte samma patient drabbas av flera vårdskador). Dessa data rör dock bara från somatisk slutenvård för vuxna, vilket
exkluderar barnsjukvård, psykiatrisk vård och primärvård (ibid). Ingen av deltagarna i studien för fram evidens kring hur säker intensivvården är idag (inför och under pandemin). Intensivvården uppvisade brister i avvikelsehantering, lärande och därmed förmåga till ständig förbättring även innan pandemin (Ferguson & Sakko, 2018).
Synen på uppgiftsväxling inom ledningen för Vårdförbundets lokalavdelningar är därmed rimligen avhängigt synen på nuläget, i förhållande till ett hypotetiskt nyläge efter uppgiftsväxling. Ett faktum är att specialistsjuksköterskorna i nuläget inte räcker till.
Forskare anger att evidensbaserad vård ytterst uppnås genom att balansera mellan följsamhet till rådande evidens och anpassning till den kontext där evidensen ska användas. Detta innebär anpassning av evidensbaserade metoder efter kontexten för att nå resultat som speglar patientens behov (Sager, 2016; Hasson & Thiele-Schwartz, 2017).
7.2.3 Perspektiv på resultatet enligt Latour
Latour (1987, s. 247) menar att en förändringsprocess består av tre steg. Det första är att inhämta kunskap om världen (processen som ska studeras), för att sedan göra en analys i ett beräkningscenter (center of calculation). Det tredje steget är att använda analysen för att återskapa en ny värld (process) på en annan plats genom att använda en färdplan från nuläge till nyläge (metrologies). En tolkning av Vårdförbundets roll i strävan att skapa en hållbar bemanningssituation inom intensivvården, kan luta sig mot Latours tankar. Vårdförbundet arbetar aktivt med att beskriva överbelastning inom
intensivvården (steg 1). De presenterar även tänkbara lösningar utifrån sina analyser, exempelvis höjda löner och betald specialistutbildning (steg 2). Detta har dock inte resulterat i hållbar effekt (minskad belastning för specialistsjuksköterskorna). Detta kan motivera ett pragmatiskt förhållningssätt i linje med Hassons & Thiele-Schwartz
evidensekvation, att ompröva metodvalet utifrån implementeringsaktiviteter och kontext för att skapa hållbar förbättring (avlastning av specialistsjuksköterskan) (steg 3). Att samverka med Nya Karolinska och andra vårdgivare som förordar uppgiftsväxling vore att ta Latours tredje steg (ibid.). Kanske är det just detta tredje steg som är nyckeln för Vårdförbundet om de vill samverka i förbättringsprocessen inom intensivvården.
Latour (1987 s. 108) beskriver vidare en teori kring översättning, i detta fall när styrsignaler skall överföras mellan olika aktörer och funktioner i en organisation, process eller annan kontext. Han menar att översättningen utgörs av tolkningen av våra avsikter, när vi så att säga skapar fakta. Översättning kan påverkas genom att använda olika teoretiska taktiker i både diskurs och verkligt liv i processen.
En första insikt, som är central, är att all samverkan innebär viss förlust av kontroll.
Målet i en förhandling är inte sällan att nå en win-win-situation, även om det optimala vore att vinna till 100 procent. Latour påpekar därför att dessa kompromisser utgör en kalkylerad risk och därmed ett avsteg från vår ursprungliga plan. Detta är en viktig insikt vid analys av studiens resultat. En analys är att just detta ligger bakom de långtgående samarbetssvårigheterna kring uppgiftsväxling, mellan arbetsgivare och fackliga organisationer. Att erkänna att patientsäkerheten är hotad eller brister vore i arbetsgivarens perspektiv att släppa viss kontroll, att tappa ansiktet en aning. Men just
detta är just vad de fackliga organisationerna vill höra, för att känna förtroende för arbetsgivarens samarbetsvilja.
Omvänt gäller att de fackliga organisationerna ofta kategoriskt uttrycker ovilja mot uppgiftsväxling som uppfattas missgynna den egna professionen, oavsett
implementeringssätt. Man vill vinna till 100 procent. Följaktligen uppger sjukhusledningar, som visats, att fackligt motstånd motverkar uppgiftsväxling.
Detta resonemang (allt eller inget) minner om Latours (1987 s. 108) första
översättningstaktik, att finna sätt att integrera förbättringen med ordinarie verksamhet utan att aktörens egen plan förändras nämnvärt. Latours andra översättning är relevant även den som innebär att aktörerna försöker övertyga andra aktörer att den egna ståndpunkten är rätt. Minns att båda aktörerna, exempelvis på Nya Karolinska, hävdar ett den egna lösningen är säker för patienten, till skillnad från den andra aktörens förslag. Latour menar här att denna lösning bara kan ske om alla andra alternativ är uttömda.
Slutligen Latours fjärde taktik som i princip innebär att förändringen genomförs varpå framgången förevisas vilket gör förändringen oåterkallelig. Just denna taktik har författaren själv upplevt vid implementering av uppgiftsväxling inom intensivvården.