EXAMENSARBETE -MAGISTERNIVÅ
VÅRD- OCH OMSORGSADMINISTRATION VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD
2021:58
En nationell studie av syn på uppgiftsväxling som hållbar kompetensförsörjning inom intensivvården
A national study of views on task shifting as sustainable competence provision in the intensive care unit (ICU)
Mikael Engvall
Examensarbetets titel:
En nationell studie av syn på uppgiftsväxling som hållbar kompetensförsörjning inom intensivvården
Författare: Mikael Engvall
Huvudområde: Vård- och omsorgsadministration
Nivå och poäng: Magisternivå, 30 hp
Utbildning: Magisterprogram i hållbar organisering och hälsofrämjande ledarskap inom vård och omsorg
Handledare: Maria Wolmesjö
Examinator: Angelica Börjesson
Sammanfattning
Hållbar kompetensförsörjning är en av välfärdssamhällets största utmaningar, där offentlig sektor idag visar betydande problem. Två huvudprinciper ses kring hantering av dessa utmaningar. Den vanligaste utgångspunkten är att så långt som möjligt upprätthålla
verksamheten genom att behålla samma organisation och arbetssätt, samt att söka behålla och helst öka antalet medarbetare i olika bristyrken. En annan utgångspunkt som får ökad
uppmärksamhet är uppgiftsväxling (taskshifting, workshifting, kompetensmix), vilket innebär förändrad kompetens- och bemanningsstruktur. Samverkan mellan Vårdförbundet och
sjukvårdens arbetsgivare kan vara en förutsättning för ständig förbättring och
kompetensförsörjning i framtiden. Medan avståndet mellan behov och resurser ökar under Covid-19-pandemin, verkar samarbetsklimatet påverkas negativt i samma takt.
Istället för akuta avlastande åtgärder som uppgiftsväxling så föreslår Vårdförbundet långsiktiga åtgärder som höjd yrkesstatus och lön. Som betydelsefull samverkanspartner till sjukvården är Vårdförbundets syn på uppgiftsväxling avgörande för framtida samarbete kring förbättringar och kompetensförsörjning.
Studiens syfte är att undersöka hur fackliga ledare, här representerade av Vårdförbundets 21 lokala avdelningsordförande, ser på uppgiftsväxling kring specialistsjuksköterskor som en del i hållbar kompetensförsörjning inom intensivvården.
Studien har en kvantitativ och en kvalitativ ansats med datainsamling via webbenkät. Studiens urval är samtliga avdelningsordförande (n=21) inom Vårdförbundets lokalorganisationer.
Kvantitativa data analyserades med fördelning och frekvens och visas med deskriptiv statistik.
Kvalitativa data analyserades med innehållsanalys.
Svarsfrekvensen var 66 procent. Specialistsjuksköterskor inom intensivvård bör avlastas genom att anställa andra yrkesgrupper, anser majoriteten av deltagarna. Sjuksköterskor, farmaceuter, vårdnära administratörer och fysioterapeuter anges i störst utsträckning. Deltagare ser dock risker vid brister i implementeringen, där störst risk för patienten anses vara att arbetsgivare ålägger sjuksköterskor för stort ansvar. Implementering med noggrann konsekvensanalys och tillräckliga resurser ses som framgångsfaktorer. Negativa konsekvenser som anges är bristande helhetsbild för specialistsjuksköterskorna, liksom oklarheter kring sjuksköterskornas roll.
Uppgiftsväxlingen ses som en karriärväg för sjuksköterskor, medan specialistsjuksköterskor kan använda sin specialistkompetens i ökad utsträckning. Ledningens roll nämns i liten grad.
Vårdförbundet kan som samverkanspartner vara den externa kraft som krävs i sjukvården för att nå en hållbar lösning för kompetensförsörjning, arbetsmiljö och kvalitet. För god vård krävs sannolikt ökad samverkan i förbättringsarbete mellan arbetsgivare och Vårdförbundet. Studien visar att många lokala fackliga ledare förordar uppgiftsväxling, exempelvis att avlasta
specialistsjuksköterskor genom att anställa andra yrkesgrupper inom intensivvården. En förutsättning för en framgångsrik förbättringsprocess är dock att samtliga aktörer är beredda att kompromissa med grundläggande principer och arbetssätt inom den egna organisationen.
Nyckelord: hållbart ledarskap, intensivvård, kompetens, organisering, specialistsjuksköterska, uppgiftsväxling, Vårdförbundet, workshifting.
Abstract
Sustainable competence provision is a major challenge in the welfare state, with growing public sector demands to be met by limited resources. In handling this situation two main principles can be identified. Most organizations primarily chose to leave the organization and staffing structure unaltered, awaiting adequate workforce reinforcements. Task shifting (work shifting, task sharing) is getting increased attention in these parts. Cooperation between the nursing union (Vårdförbundet) and the healthcare employers is crucial for continuous improvement and competence provision in the future. However, as the gap between patient demands and available human resources is turning from bad to worse during the ongoing Covid-19 pandemic, the climate for cooperation seems to be affected in the same way. Vårdförbundet suggests long-term solutions such as increased salaries. As a pivotal health care partner Vårdförbundet and its view on task shifting is determining the success of forthcoming cooperation.
The objective of this study is to investigate the view of nursing union leaders, represented by the 21 local section board presidents of Vårdförbundet, on task shifting concerning critical care nursing specialists, as a sustainable competence provision.
The study has a quantitative and qualitative approach with data collection through a web survey.
The study selection included the Vårdförbundet union board presidents at the local level.
Quantitative data was analyzed using distribution and frequency displayed by descriptive statistics. Qualitative data was analyzed through content analysis.
The response rate was 66 percent. Critical care nursing specialists (CCRN) should be relieved certain duties by staff with other professions, according to a most of the participants.
Mentioned most frequently were non-specialized registered nurses (RN), pharmacists,
administrators and physiotherapists. The participants anticipated hazards concerning inadequate implementation routines, particularly concerning RN getting too much responsibility to handle, being non-specialized nurses. Implementation including consequence analysis is seen as a crucial prerequisite along with sufficient resources. Negative consequences mentioned are difficulties getting the whole picture as the CCRN assume responsibility for extra critical care patients. Also mentioned are blurred responsibilities for the RN. The result reveals positive consequences of task shifting such as being an important career path for RN, whilst CCRN can use their specialist skills to an increased extent. The managerial role is faint in this study.
Vårdförbundet is possibly the external power needed to reach a sustainable solution regarding competence provision, work environment and healthcare quality. Expanded improvement cooperation, between healthcare employers and unions, can be a tool to reach and maintain top quality healthcare. This study reveals that most of the local leaders in Vårdförbundet supports task shifting, as a tool using other professions to relieve the CCRN from non-specialist duties. A prerequisite is however that all actors are prepared to compromise organizational and
professional principles to reach common ground and successful improvement.
Key words: sustainable leadership, critical care, competence, organization, nurse specialist, task shifting, Vårdförbundet, work shifting
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
FÖRORD ____________________________________________________________ 6 1. INLEDNING _______________________________________________________ 7 1.1 Disposition ____________________________________________________________ 8 2. BAKGRUND _______________________________________________________ 8
2.1 Vårdförbundets organisation, idébas och logiker kring kompetensförsörjning. ____ 8 2.2 Utmaningar kring kompetensförsörjning i offentlig sektor _____________________ 9 2.3 Teoretisk ansats – teorier, beslut och tidigare forskning kring uppgiftsväxling ____ 9 2.3.1 Målet med uppgiftsväxling ___________________________________________________ 10 2.3.2 Kritik mot uppgiftsväxling ___________________________________________________ 11 2.3.3 Tidigare studier kring uppgiftsväxling inom sjukvården ____________________________ 12 2.4 Uppgiftsväxling mellan specialistsjuksköterska och sjuksköterska _____________ 13
2.4.1 Intensivvård och intensivvårdssjuksköterskan ____________________________________ 13 2.4.2 Måste sjuksköterskor kring intensivvårdspatienten vara specialistutbildade? ____________ 14 2.5 Ett decennium av lågintensiv kris inom intensivvården (2010-2019) ____________ 14
2.5.1 God vård och god patientsäkerhet – vad innebär dessa begrepp? ______________________ 14 2.5.2 Utmaningar inom intensivvården ______________________________________________ 15 2.5.3 För få anställda specialistsjuksköterskor inom intensivvården ________________________ 15
3. PROBLEMFORMULERING _________________________________________ 16 4. SYFTE ___________________________________________________________ 18 4.1 Frågeställningar _______________________________________________________ 18 5. METOD __________________________________________________________ 18
5.1 Metodologisk ansats ____________________________________________________ 18 5.2 Deltagarurval _________________________________________________________ 18 5.3 Datainsamling _________________________________________________________ 19 5.3.1 Val av datainsamlingsmetod __________________________________________________ 19 5.3.2 Utformning av enkätfrågor och svarsalternativ ____________________________________ 19 5.4 Dataanalys ___________________________________________________________ 20
5.4.1 Kvalitativ innehållsanalys ____________________________________________________ 20 5.5 Etiska överväganden ___________________________________________________ 21 6. RESULTAT _______________________________________________________ 21
6.1 Uppgiftsväxlingen relaterad till operationsköer och vårdskuld _________________________ 22 6.2 Uppgiftsväxlingen relaterad till kompetensförsörjning och arbetsmiljö __________________ 22 6.3 Uppgiftsväxlingen relaterad till patientsäker implementering __________________________ 23 6.4 Uppgiftsväxlingen relaterad till risker för patienten _________________________________ 23 6.5 Uppgiftsväxlingen relaterad till framgångsfaktorer för patientsäker implementering ________ 24 6.6 Uppgiftsväxlingens positiva effekter för specialistsjuksköterska/sjuksköterska ____________ 25 6.7 Uppgiftsväxlingens negativa effekter för specialistsjuksköterska/sjuksköterska ____________ 26 6.8 Avlastning av specialistsjuksköterska genom att anställa andra yrkeskategorier ___________ 26
7. ANALYS __________________________________________________________ 27
7.1 Personcentrering, organisationscentrering och professionscentrering ____________________ 27 7.1.1 Personcentrering vs organisationscentrering ______________________________________ 28 7.1.2 Personcentrering vs professionscentrering _______________________________________ 29
7.2 Evidens - balansen mellan följsamhet och anpassning _______________________________ 29 7.2.1 Pragmatiskt förhållningssätt __________________________________________________ 29 7.2.2 Evidens och patientsäkerhet __________________________________________________ 30 7.2.3 Perspektiv på resultatet enligt Latour ___________________________________________ 31 7.3 Kompetens – gruppens, individens eller både och? __________________________________ 32 7.4 Påverkas Vårdförbundets roll när medarbetarnas kan vittna i sociala media? ______________ 34 7.5 Att göra skillnad på riktigt _____________________________________________________ 34
8. DISKUSSION _____________________________________________________ 34 8.1 Metoddiskussion _______________________________________________________ 34
8.1.1 Svarsfrekvens samt internt och externt bortfall ____________________________________ 34 8.1.2 Studiens styrkor och svagheter ________________________________________________ 35 8.2 Resultatdiskussion _____________________________________________________ 36
8.2.1 Specialistsjuksköterska och sjuksköterska tätt i team på IVA ________________________ 37 8.2.2 Vårdförbundet som samarbetspartner i förbättringsarbetet ___________________________ 37 8.2.3 Vårdförbundets lokala ledare är centrala ________________________________________ 39 8.2.4 Vinsten med verksamhetstjänande ledare ________________________________________ 39 8.2.5 Säker vård skapas genom rätt förutsättningar (Säkerhet-II) __________________________ 40 8.2.6 Sjuksköterskor, farmaceuter, fysioterapeuter, undersköterskor och vårdnära administratörer kan avlasta specialistsjuksköterskan på IVA __________________________________________ 41 8.3 Förslag på vidare studier________________________________________________ 42 9. SLUTSATSER _____________________________________________________ 42 REFERENSER ______________________________________________________ 44
Bilaga 1. Studieinformation _______________________________________________________ 51 Bilaga 2. Enkät _________________________________________________________________ 52
FÖRORD
Inledningsvis ett stort tack till deltagarna som tog sig tid att delta i studien mitt under pågående pandemi. Ett tack även till Ann Johansson, vice förbundsordförande för Vårdförbundet, för positiv respons och för samråd kring studieupplägget.
Slutligen ett särskilt tack till min handledare, Maria Wolmesjö, för värdefullt stöd.
* * *
2001 stod jag som specialistsjuksköterskestudent på en intensivvårdsavdelning (IVA) i ett lagerliknande vårdrum, fyllt med möbler, material och maskiner.
Ett vårdrum som ändå stod tomt på grund av brist på IVA-sjuksköterskor.
2017 slutade jag inom intensivvården medan ett utbildningsrum invigdes på enheten.
Ett vårdrum som ändå stod tomt på grund av brist på IVA-sjuksköterskor.
I många år var jag (som specialistsjuksköterska och avdelningslärare/instruktör inom intensivvård), starkt kritisk till uppgiftsväxling där andra yrkesgrupper skulle avlasta specialistsjuksköterskor. Specialistkompetens är ju avgörande för kvalitet och säkerhet.
Med tiden har jag dock sett komplexiteten i situationen ur olika perspektiv.
En central del är de negativa konsekvenser den nuvarande situationen får för patienter, närstående, medarbetare och sjukvården i stort. Barn och vuxna patienter får sina operationer inställda och utsätts för riskfyllda transporter mellan sjukhus samt vårdas utlokaliserade på enheter som saknar optimal kompetens.
Är detta personcentrerad vård? Är detta det bästa för patienten?
Under en utbildning inom evidensbasering vid Göteborgs Universitet hösten 2020, skapade jag en fullständig plan för ett förbättringsarbete kring uppgiftsväxling på IVA.
Mot bakgrund av vårens pandemiutbrott erbjöd jag en intensivvårdsenhet en konsekvensanalys kring uppgiftsväxling. Fokus var uppgiftsväxling mellan specialistsjuksköterska och sjuksköterska i samarbete tätt i team (pandemins
uppgiftsväxling där personal från anestesi/operation avlastar IVA är inte hållbar med tanke på vårdskulden). Erbjudandet avböjdes då lösningen inte ansågs önskvärd.
I stället genomförde jag en informell enkätstudie av personal inom intensivvården.
Resultatet visade att samtliga deltagare - specialistsjuksköterskor, läkare,
undersköterskor och chefer inom intensivvården (n = 15) - var negativa till att låta sjuksköterskor arbeta i teamet kring intensivvårdspatienten.
För en utomstående kan det te sig märkligt att intensivvården under alla dessa år anpassat vården efter tillgången på specialistsjuksköterskor, i stället för att anpassa organisation och arbetssätt efter vårdbehovet (personcentrering).
Denna studie är en fortsättning på ovan nämnda studie där jag nu valt att belysa synen på uppgiftsväxling inom Vårdförbundet.
1. INLEDNING
Celines morfar är rasande och skriver en desperat artikel i Aftonbladet (Fällström, 2018). Dotterdotterns hjärtoperation är inställd för tredje gången! Flickan är bara tre år och har opererat hjärtat tidigare. Hon hade nu inför sin tredje hjärtoperation gått igenom ett schema av förberedelser - lavemang, blodprov och ultraljud. Allt var förberett.
Familjen hade rest ned från Norrland, släktingar hade tagit ledigt från jobbet och dottern var förberedd på alla sätt för denna stora dag. Även storebror hade förberett sig.
Celine älskar ju att busa med honom, även om hon blir andfådd och blå om läpparna.
Plötsligt kommer beskedet att operationen är inställd för tredje gången.
IVA har för få specialistsjuksköterskor och därmed kan inte alla IVA-platser användas.
Tre år senare rapporterade Inspektionen för vård och omsorg (IVO) brott mot tre lagar då ett barn avled i väntan på en hjärtoperation - en operation som ställts in sju gånger på grund av kapacitetsbrist (otillräcklig bemanning) (Puoskari, 2021).
* * *
Ovanstående berättelser är exempel på att kompetensförsörjning av
specialistsjuksköterskor är komplicerad inom intensivvården. Ett förslag som aktualiserats för att klara bemanningskraven är att sjuksköterskor utan
specialistkompetens (och även andra yrkesgrupper) introduceras i teamet kring intensivvårdspatienten, så kallad uppgiftsväxling.
Specialistsjuksköterskan kan då reflektera och få bättre möjlighet att använda sin specialistkompetens fullt ut. Detta kan öka möjligheterna att bemanna fler
intensivvårdsplatser och därmed skapa en hållbar bemannings- och vårdplatssituation, liksom en patientsäker och hälsofrämjande arbetsmiljö.
En förutsättning är dock en noggrann och öppen risk- och konsekvensanalys där medarbetare och patienter är delaktiga, samt en implementering som kännetecknas av nära och verksamhetstjänande ledning med fokus på patientsäkerhet och kvalitet.
Nyligen presenterades forskning (Strålin et al., 2021) som visar ökad mortalitet inom sjukvården, inklusive intensivvården, under pandemins senare del. Socialstyrelsen bedömer att orsaken är överbelastning (otillräcklig bemanning) (Nilsson, 2021).
Under datainsamling vid denna studie (april 2021) tillkännagav Nya Karolinska
sjukhuset inriktningsbeslutet att anställa 15 sjuksköterskor på IVA. Orsaken som angavs var brister i kvalitet och patientsäkerhet då de anställda specialistsjuksköterskorna ansågs för få för att garantera god vård (Gustavsson, 2021).
Omgående restes kritik från Vårdförbundet utifrån oro för patientsäkerheten (ibid.).
Hur ska vi förstå Vårdförbundets resonemang kring uppgiftsväxling?
Frågeställningen är central och är utgångspunkten för denna studie.
1.1 Disposition
Genom förord och inledning har läsaren fått bild av kontexten där studien har sitt ursprung, samt en inblick i författarens utgångspunkter. I bakgrunden ges inledningsvis en översikt av Vårdförbundets organisation och idébas samt en allmän bild av de teorier som ligger till grund för studien. Därefter följer en kort översikt över utmaningar kring kompetensförsörjning inom offentlig sektor. Härefter följer avsnitt med olika perspektiv på uppgiftsväxling som begrepp och metod. Efter ett urval av tidigare studier i ämnet, följer nästa del som ger läsaren en bild av specialistsjuksköterskans arbete och roll inom intensivvården. Härefter ses en översikt av intensivvårdens organisatoriska och
bemanningsmässiga utmaningar i relation till begreppet god vård. Avslutningsvis en utförlig problemformulering som leder fram till studiens syfte och frågeställningar, följt av en genomgång av metodologiska tillvägagångsätt. Efter presentation av studiens resultat ges en fördjupande analys kring ett antal för studien centrala delar.
Avslutningsvis ett diskussionsavsnitt kring metod och resultat, följt av förslag på framtida studier samt studiens slutsatser i punktform.
2. BAKGRUND
2.1 Vårdförbundets organisation, idébas och logiker kring kompetensförsörjning.
Vårdförbundet är ett fackligt förbund som organiserar 114 000 sjuksköterskor,
barnmorskor, biomedicinska analytiker och röntgensjuksköterskor, samt studenter inom respektive grupp. Organisatorisk finns på nationell nivå en förbundsstyrelse med
ordförande, vice ordföranden samt förbundsstyrelseledamöter från olika delar av landet.
Inom de 21 sjukvårdsregionerna finns lokalavdelningar med avdelningsordförande och avdelningsledamöter. Ute i verksamheterna finns även förtroendevalda representanter i form av medlemmar som företräder Vårdförbundet och agerar skyddsombud på
arbetsplatsen. Vårdförbundet betonar en ambition att verka för ekologisk, ekonomisk och social hållbarhet och anger på sin hemsida (Vårdförbundet, 2021a) att deras uppdrag är att:
• Utveckla och stärka yrket samt främja den enskilde individens utveckling i sin yrkesroll.
• Förbättra individernas och kollektivets villkor och förutsättningar för yrket och möjligheter till utveckling i arbetslivet.
• Påverka utvecklingen av hälso- och sjukvården på arbetsplatsen, lokalt, regionalt, nationellt och internationellt.
• Påverka utvecklingen i samhällsfrågor.
Vårdförbundet driver frågor kring utbildning, forskning, lönebildning och förbättrad arbetsmiljö. Centralt är att legitimationen se som ett bevis på kompetens och kunskap och medlemmarnas speciella kompetens. Här påpekas vikten av professionalisering och man motverkar med all kraft olika handlingar i motsatt riktning (ibid.).
I Vårdförbundets idéprogram (2021b) framträder en syn där legitimationen medför ett ansvar för att påtala missförhållanden och utveckling som inte gynnar befolkningen och
medlemmarna. Yrkesetiska koder och etisk kompetens ger Vårdförbundets medlemmar detta mandat.
2.2 Utmaningar kring kompetensförsörjning i offentlig sektor
Hållbar kompetensförsörjning är en av välfärdssamhällets största utmaningar nu och i framtiden. Stora delar av offentlig sektor uppvisar redan idag brister som kan härledas till problem med kompetensförsörjning och bemanning. Det gäller exempelvis
sjukvården och omsorgen, men även skolan och Polisen (Adermon & Laun, 2018).
Mot denna bakgrund anges olika typer av lösningar, där två huvudprinciper framträder.
Den vanligaste utgångspunkten är att upprätthålla verksamheten genom att så långt möjligt behålla befintlig organisation, samt att med olika medel försöka upprätthålla och helst öka antalet medarbetare i olika bristyrken.
Fackliga organisationerna och professionsgrupperingar är vanligen positivt pådrivande, både i lokal samverkan och i opinionsbildning (Gustavsson; Månsson et al. 2021).
Bestående och ökade svårigheter att rekrytera och behålla personal i offentliga
verksamheter talar för att detta alternativ inte är en hållbar lösning, varken idag eller på sikt. I praktiken leder det ofta till att ett minskande antal medarbetare så att säga
”springer fortare” för att upprätthålla verksamheten. Ofta råder brist på erfaren personal som stöd till nyanställda och studenter. Detta leder inte sällan en ond cirkel där
produktion, effektivitet och kvalitet blir lidande, vilket i slutänden minskar det värde som skapas för den eller de som verksamheten finns till för. En följd av detta är försämrad arbetsmiljö, minskad arbetsglädje och i förlängningen än mer besvärlig kompetensförsörjning (Dahl; Orstadius, 2019).
En studie från Vårdförbundet (Silvestri, Quittaneh & Ribeiro, 2021) bland
biomedicinska analytiker visar att 21 procent anger att arbetssituationen varit ohanterlig, där 40 procent anger hög eller mycket hög risk för försämrad kvalitet på arbetet, medan 84 procent anger psykiska och fysiska besvär till följd av överbelastning i arbetet under pandemin.
Studier (Strålin et al. 2021) från intensivvården under den andra och tredje
pandemivågen visar en ökad dödlighet där Socialstyrelsen (2021) anger att den troliga orsaken är överbelastning av sjukvården till följd av bristande bemanning.
Dessa bestående och fördjupade utmaningar kring kompetensförsörjning inom offentlig sektor, reser krav på alternativa lösningar. En väg är uppgiftsväxling där organisationen (bemanningsstrukturen) omformas med kvalitet, utifrån intressenternas behov.
2.3 Teoretisk ansats – teorier, beslut och tidigare forskning kring uppgiftsväxling
Studien har bäring på ett antal relevanta teoriområden som endast berörs episodiskt.
Exempel är förbättrings-/förändringsteori, där författaren refererar till Dellve, Andreasson, Eriksson, Strömgren & Williamsson (2016) och Kotter (1995), rörande
skapande av förändringskraft. Ledarskapsteori berörs genom hänvisning till Dellve &
Eriksson (2016), vars avstamp i Antonovskys tankar kring känsla av sammanhang (sense of coherence) relateras till medarbetarnas upplevda arbetsmiljö. Här inlemmas även Edmondsons (2019 s. 134) forskning kring vikten av psykologisk trygghet för att skapa högpresterande och trygga team. Organisationsteori berörs kortfattat för att beskriva vikten av den lokala kontexten i relation till uppifrån kommande styrsignaler och beslutsfattande. Här refereras till Bolman & Deal (2015) och då framför allt deras teorier om strukturella och politiska perspektiv. I denna del ges även utrymme till Stiernstedts (2016) utredning Effektiv vård och Sagers (2016) tankar kring
diffusionsteori samt Gloubermans & Mintzbergs (2001) teorier om sjukvårdens fyra världar.
I studiens analysdel ges en fördjupning kring verksamhetstjänande ledning från ledare i sjukvården och inom Vårdförbundet, där sjukvårdens förmåga att sätta och behålla patienten i centrum är en utgångspunkt. En viktig del är här teorier kring
personcentrering (Sveriges kommuner och regioner, SKR 2021). Till detta en fördjupning kring Gadolins (2019) teorier om kompetensmix där reell kompetens relateras till formell kompetens. Härefter följer ett avsnitt om evidens i relation till följsamhet och anpassning med teorier summerade av Hasson & von Thiele (2017) får stort utrymme. En central del är även Latours (1987) tankar i Science in action, med tyngdpunkt på förändringsprocessen med inhämtning och bearbetning av data, samt skapande av nya världar med hjälp av metrologies. Inom ramen för diskussionen återfinns även en fördjupning där resultatet relateras till Hollnagels (2020) teorier om patientsäkerhet. Tyngdpunkten är här på vikten av att proaktivt skapa förutsättningar för god vård (Safety-II), vilket är helt centralt vid uppgiftsväxling. Detta ska ses i relation till det som ofta ses som problematiskt med uppgiftsväxling, att uppgiftsväxlingen genomförs hastigt och sedan utvärderas genom reaktiva metoder som avvikelser och händelseanalyser. Här återknyts till Latours olika taktiker för förändring.
2.3.1 Målet med uppgiftsväxling
Uppgiftsväxling används genomgående som begrepp i denna studie. Det finns dock ett antal synonymer, exempelvis taskshifting och workshifting (World Health
Organization WHO, 2008; Nutu, 2016; Europakommissionen; Västra
Götalandsregionen, 2019). Uppgiftsväxling syftar till att upprätthålla effektivitet, kvalitet och produktion i en verksamhet, som sjukvården, genom att använda
tillgängliga resurser på bästa sätt. Detta är ett sätt att anpassa verksamheten (sjukvården) efter efterfrågan (vårdbehovet). Uppgiftsväxling har använts i sjukvård (och andra sektorer) världen över sedan länge. Detta är en dynamisk process där användandet av olika kompetenskombinationer påverkas av en rad externa faktorer, exempelvis tillgång på personal med en viss kompetens. Är det brist på en kategori måste antalet ökas eller andra yrkesroller ersätta eller komplettera. Allt för att säkerställa att verksamheten upprätthålls på bästa sätt. Uppgiftsväxling kan, om den är framgångsrikt implementerad, utgöra ett tydligt bidrag till sjukvårdens utfall och till ett hållbart sjukvårdssystem (World Health Organization WHO, 2008).
Världshälsoorganisationen (WHO) (2008) anger att uppgiftsväxling kan delas upp i tre olika metoder. Den första metoden är att öka kompetensen i en given yrkesgrupp, den andra metoden att arbetsuppgifter skiftas mellan yrkesgrupper, medan den tredje metoden innebär att arbetsgivaren för in nya yrkesgrupper eller kompetenser i verksamheten. För att strukturera och formalisera arbetet med uppgiftsväxling har världshälsoorganisationen publicerat ett stöd för säker, effektiv och hållbar
implementering. Här betonas vikten av gedigen situationsanalys och kvalitetssäkring som inkluderar standardiserad träning, nära och stödjande ledarskap samt uppföljning för att säkra vårdens kvalitet.
En uppgiftsväxlingsprocess kännetecknas normalt av oklarheter, osäkerhet, bristande vana (oavsett tidigare erfarenhet), ovana bedömningar, lite långsammare arbetstempo, samt risk för stress och misstag. Detta är snarlikt introduktionsprocessen för nyanställda medarbetare, där en eller flera handledare stödjer, leder och följer upp kollegorna (ibid.).
En avgörande skillnad är dock att uppgiftsväxling berör hela arbetsplatsen, vilket reser krav på aktivt verksamhetsstöd från ledningen som samlar hela arbetsgruppen, genom hela processen, inför, under och efter implementering (Europakommissionen, 2019).
Socialstyrelsen, 2021, s. 9). pekar på värdet i ”…att använda medarbetarnas kompetens på bästa sätt, exempelvis genom digitalisering och nya arbetssätt.”
Både Regeringen (2018) och Gadolins (2019) forskargrupp poängterar att
uppgiftsväxling inte får reduceras till en fråga om vem som utför en uppgift billigast, eller som ett av flera suboptimala alternativ, utan på ett sätt där effektivitet och kvalitet kan säkerställas. Här har nära och kvalitetsfokuserat ledarskap från arbetsgivaren en central roll liksom tydlig uppföljning, god arbetsmiljö, kompetensutveckling och åtgärdsplaner för hög arbetsbelastning (Regeringen, 2018).
Ett välfungerande team är beroende av nära ledarskap och psykologisk trygghet där samtliga teammedlemmar bjuds in att bidra och blir delaktiga (Edmondson, 2019 s. 37).
Forskning visar att verksamheter som uppvisar hög grad av psykologisk trygghet orsakar färre misstag och vårdskador, samtidigt som de vågar lyfta de misstag som trots allt sker (ibid.). Det innebär att ledningen har en tydlig utgångspunkt i patientsäkerhet och kvalitet och fokuserar på lokal verksamhet och kontext, samt medarbetarnas delaktighet.
Amerikanska Center for Disease Control and Prevention (CDC) (2020) använder begreppet uppgiftsdelning (task sharing), som komplement till uppgiftsväxling (task shifting). Task sharing beskriver en strukturerad och kvalitetssäkrad process där olika yrkesgrupper kan dela på vissa arbetsuppgifter för att utnyttja befintliga resurser på bästa sätt. Detta kan skapa incitament för den kompetensmix som Gadolin (2019) föreslår. Helt oavsett är socialt kapital, planering, struktur, uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring helt avgörande i all typ av uppgiftsväxling (Europakommissionen, 2020).
2.3.2 Kritik mot uppgiftsväxling
Huvudkritiken som lyfts mot uppgiftsväxling rör risken för kompetensbrist, bristande patientsäkerhet, nedvärdering av specialistsjuksköterskans kompetens samt ökad
arbetsbelastning (Weilenmann; Höglund & Åberg, 2017; Gustavsson; Månsson, 2021).
Uppgiftsväxling är i många stycken ett kontroversiellt och omdebatterat ämne där åsikterna ofta går isär om risk-/nyttoeffekten. Trots ovan nämnda ambitioner om motsatsen, finns det en utbredd oro från flera aktörer att uppgiftsväxling kan leda till försämrad vård (ibid.).
Dynamik i diskussionen kring uppgiftsväxling inom sjukvården, kan ses vid Nya
Karolinskas inriktningsbeslut att anställa 15 sjuksköterskor på IVA (Gustavsson, 2021).
I Dagens Nyheter 17 april anger sjukhusledningen på Nya Karolinska att de beslutat att anställa 15 sjuksköterskor utan specialistutbildning på IVA för att avlasta specialistsjuksköterskorna. Antalet IVA-sjuksköterskor har minskat från 309 (2015) till 241 (2021), där antalet minskat med 28 det senaste pandemiåret. Ledningens motivering till denna uppgiftsväxling är att ett decennium av brist på IVA-sjuksköterskor inte längre är hållbar för patientsäkerheten. Att tillkännage detta inriktningsbeslut skulle kunna ses som en inbjudan till andra aktörer, som Vårdförbundet, att bidra i processen.
Vårdförbundet och IVA-sjuksköterskorna är dock kritiska till beslutet och menar att detta tvärtom kan leda till försämrad patientsäkerhet och ökad arbetsbelastning för specialistsjuksköterskorna (ibid.)
2.3.3 Tidigare studier kring uppgiftsväxling inom sjukvården
Ett exempel på uppgiftsväxling inom intensivvård ses inom barnintensivvården (BIVA) på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Här drivs sedan flera år en
intermediärvårdsenhet (nedtrappningsenhet) som bemannas av sjuksköterskor (till del sjuksköterskor under studiefri tid på betald halvfartsutbildning till
specialistsjuksköterska). Ett antal farmaceuter avlastar specialistsjuksköterskan genom att bereda alla läkemedel vilket minskat tid för läkemedelshantering med över en timme per arbetspass (Nutu, 2016). Extra undersköterskor anställts liksom en fysioterapeut, medan en vårdnära administratör tagit över många administrativa uppgifter från
specialistsjuksköterskan. Sammantaget har uppgiftsväxlingen tredubblat den patientnära tiden för samtliga specialistsjuksköterskor (ibid.).
En fallstudie kring uppgiftsväxling i Region Norrbotten visade att ledningen är avgörande för framgångsrik implementering av uppgiftsväxling/kompetensväxling (Holmberg & Lindholm, 2017).
Andreasson (2017) visade i en annan studie i Region Norrbotten att kommunikation mellan berörda aktörer är central för framgångsrik implementeringen är avgörande, mellan arbetsgivare, fackliga organisationer och medarbetare. Ett viktigt fynd var att avlastning av uppgifter mottogs positivt, men bara så länge förändringen uppfattades säker för patienterna.
Vid en revisionsrapport (KPMG, 2021) undersöktes samarbetsavtal och förutsättningar för samverkan mellan arbetsgivare och fackliga organisationer, genom fokusgrupper.
Resultatet påvisade betydande brister i strukturen för samarbetsavtalet men även i det praktiska samarbetet, exempelvis rörande kommunikation och samarbetsvilja. Ett resultat var att det saknades ett systematiskt sätt att säkerställa att riskbedömningar genomfördes vid förändringar inom organisationen.
I en kvalitativ studie bland norska distriktsläkare fann man att uppgiftsväxling
(taskshifting) kan innebära betydande risker för patienterna, vilket reser krav på gedigen konsekvensanalys med samtliga berörda aktörer, innan implementering (Malterud, Aamland & Fosse, 2020).
Vid en kvalitativ studie bland sjuksköterskor på en medicinsk vårdavdelning i Göteborg, visades att deltagarna upplevde att uppgiftsväxling (där farmaceuter och undersköterskor övertog arbetsuppgifter), underlättade arbetet för sjuksköterskorna. För att säkra god vård och effektivitet, med utökat antal yrkeskategorier, krävdes dock stor grad av kommunikationsförmåga i organisationen och bland dess medlemmar. Detta då uppgiftsväxlingen medförde att en minskning av sjuksköterskans helhetssyn kring patienterna (Nyman, Trinh & Rosengren, 2019).
I en australiensisk studie undersöktes vikten av nära ledarskap, före och efter uppgiftsväxling mellan 121 sjuksköterskor och undersköterskor på tre
kirurgavdelningar. Resultatet visade att agerandet i det nära ledarskapet hade stor betydelse för sjuksköterskornas upplevelse av uppgiftsväxlingen i sig men påverkade även förtroendet för ledningen. Enhetliga och tydliga besked kring implementeringen hade stor betydelse (Henderson, Paterson, Burmeister, Thomson & Young, 2013) .
Inom Västra Götalandsregionen (VGR) (2018) anges att 320 fler operationer kan utföras när städpersonal avlastar operationspersonalen med slutstädning.
Vårdförbundets medlemstidning Vårdfokus skriver vidare om specialistsjuksköterskor som övertar uppgifter från röntgenläkare. Uppgiftsväxling ses här som ett sätt att behålla specialistsjuksköterskor och möjliggöra kompetensutveckling, samt att frigöra tid för radiologerna som därmed hinner med fler bedömningar (Pagels, 2019). På Sahlgrenska Universitetssjukhuset ger uppgiftsväxling kortare köer då
specialistsjuksköterskor övertagit bedömningar från läkare (Weilenmann, 2019).
Socialstyrelsen (2021) beskriver hur IVA-assistenter utbildats i Södertälje under tre dagar under rådande pandemi och sedan bidragit i intensivvårdsteamet.
2.4 Uppgiftsväxling mellan specialistsjuksköterska och sjuksköterska
2.4.1 Intensivvård och intensivvårdssjuksköterskan
I kontrast till de ofta kaosartade bilderna från intensivvården (Orstadius, 2019), så är det övergripande målet för specialistsjuksköterskan är att skapa en så lugn och kontrollerad situation som möjligt kring patient och närstående. Dämpat ljus och ljud. Välinställda och säkra larmgränser på alla apparater så att de bara larmar när det behövs.
Vardagsarbetet kretsar kring helhetssyn, eftertänksamhet, analys och bedömningar (Rubertsson & Larsson, 2012).
Många moment tar tid och kräver koncentration och reflektion då detta är en
högriskverksamhet för patienten. Att hålla patienten så vaken som möjligt (utifrån hens tillstånd, komfort och behov) gynnar andningsarbete, motverkar lungskador samt leder till kortare tid i respirator och kortare tid inom intensivvården (Karlsson, 2012). Att vara vaken under respiratorvård innebär dock betydande utsatthet (och kan innebära stress
för patienten), vilket gör ständig närvaro, beredskap och kommunikation från intensivvårdspersonalen helt avgörande för patientens trygghet. Saknas tillräcklig bemanning är det säkrare, för patienten och medarbetaren, om patienten hålls nedsövd vilket kan öka riskerna för lungskador samt hämma mobilisering och vårdtid (ibid.).
Det dagliga arbetet på en intensivvårdsenhet följer i stort dynamiken på en vanlig vårdavdelning. Närmast patienten finns alltid en undersköterska tillsammans med en specialistsjuksköterska som utför allt sjuksköterskearbete. Vid rond utformas vården tillsammans med intensivvårdsläkare och ansvarig läkare från respektive klinik. I praktiken drivs vården till betydande del framåt av specialistsjuksköterskan (Rubertsson
& Larsson, 2012). Det är således avgörande för patienten att hen finner tid till reflektion liksom att utföra alla sjuksköterskeuppgifter på rätt sätt.
2.4.2 Måste sjuksköterskor kring intensivvårdspatienten vara specialistutbildade?
Enligt Socialstyrelsen (2018) är det få arbetsuppgifter i sjukvården som måste utföras av en specifik yrkeskategori. Det är ytterst verksamhetschefen som beslutar om
arbetsfördelning och uppföljning, samt säkerställer tillgång till adekvata resurser i tillräcklig mängd. Beslut om uppgiftsväxling där sjuksköterskor, farmaceuter, undersköterskor och vårdnära administratörer avlastar specialistsjuksköterskan ska därmed inte styras av huvudmannen, utan kan beslutas på lokal nivå (Stiernstedt, 2016).
Sedan länge har det dock varit regel att alla sjuksköterskor kring intensivvårdspatienter ska ha specialistutbildning med målet att säkerställa god vård.
Enligt Regeringens (2018) rapport Framtidens specialistsjuksköterska är just
specialistutbildningen inom intensivvård en av endast tre specialiseringar som föreslås bestå. Här framgår det dock att ”gemensamt för samtliga specialister är att de beskrivs utföra arbetsuppgifter för vilka det krävs vidare- eller specialistutbildning inom
respektive specialistinriktning. Detta är en sanning med modifikation. De flesta
arbetsuppgifter som både sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor utför kräver ingen formell kompetens.” (Regeringen, 2018 s. 405). En tolkning är här att det finns stöd för uppgiftsväxling där sjuksköterska deltar i arbetet kring intensivvårdspatienten.
Vårdgivarna bör tydliggöra vilka arbetsuppgifter som utförs av specialistsjuksköterskan.
Då medges större lönedifferentiering och även positiva effekter för specialistsjuksköterskornas yrkesstolthet, då deras specialistkompetens premieras.
Dessutom kan vårdgivarna att skapa särskilda tjänster för specialistsjuksköterskorna för att visa behovet av dessa (ibid.). Sjuksköterskor utan specialistutbildning verkar idag vid intermediär-/postoperativ vård inom intensivvården (Nutu, 2016).
2.5 Ett decennium av lågintensiv kris inom intensivvården (2010-2019)
2.5.1 God vård och god patientsäkerhet – vad innebär dessa begrepp?
Socialstyrelsen (2005) anger att god vård innebär att vården är kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och tillgänglig.
Institute for Healthcare Improvement (IHI) menar att sjukhusledningens huvuduppgift är att undanröja hinder för god vård. Det kan exempelvis innebära att skapa
förutsättningar för arbetsglädje och hållbart engagemang bland medarbetare (Hilton &
Anderson, 2018). En grundförutsättning för detta är att ha möjlighet att utföra sitt jobb på rätt sätt, att känna yrkesstolthet och gå hem nöjd med utfört arbete (ibid.). På samma sätt leder bristande vårdkvalitet och bristande patientsäkerhet till en ond cirkel i form av etisk stress, frustration, försämrad arbetsmiljö, personalomsättning, problem med kompetensförsörjning samt bristande effektivitet och tillgänglighet (Stiernstedt, 2016;
Törner, 2020). En av tio patienter drabbas av vårdskada (Socialstyrelsen, 2020).
2.5.2 Utmaningar inom intensivvården
Behandlingsresultatet på intensivvårdsavdelningar är relaterat till organisation och bemanning (Rubertsson & Larsson, 2012). Utmaningar kring kompetensförsörjning och bemanning har präglat intensivvården under lång tid (Nilsson, 2006; Vårdförbundet, 2013; Lundbäck; Olsson, 2017; Gustavsson; Västra Götalandsregionen, 2021).
Larmrapporter från medarbetare inom intensivvården är vanligt återkommande (Orstadius, 2019). Platsbristen är allvarlig. Ökande antal transporter mellan olika intensivvårdsenheter innebär 24 procent ökad risk för vårdskada eller död (Dahl, 2019).
Platsbristen innebär också att många patienter måste vårdas som utlokaliserade på fel vårdnivå, vilket innebär en ökad risk för vårdskada med 65 procent (Socialstyrelsen, 2019). Till detta kommer uppskjutna operationer som nämndes i ingressen (Fällström, 2018), liksom en växande vårdskuld. Platssituationen styr därmed till stor del
verksamheten, inte det faktiska behovet av intensivvårdsplatser. En följd av detta blir ett dagligt behov av beslut kring vilka patienter som ska få de tillgängliga platserna.
Situationen som beskrivs är ofta analog med fynden i utredningen Effektiv vård med ett närmast kroniskt tillstånd där verksamheten präglas av en konstant kris-känsla
(Stiernstedt, 2016). Detta har negativ inverkan på medarbetarnas arbetsmiljö och möjlighet att utföra sitt arbete på bästa sätt (Törner, 2020). Arbetsmiljöbrister leder till problem med kompetensförsörjning, med svårighet att både att locka och behålla medarbetare i tillräcklig mängd. Här är för få anställda specialistsjuksköterskor inom intensivvården det allt överskuggande problemet (Västra Götalandsregionen, 2021).
2.5.3 För få anställda specialistsjuksköterskor inom intensivvården
Samtliga regioner uppger att det saknas tillräckligt antal specialistsjuksköterskor med bland annat intensivvårdspecialisering i Sverige, medan 17 av 21 regioner uppger brist på sjuksköterskor, främst erfarna (Socialstyrelsen, 2021). Beräkningar visar att behovet av specialistsjuksköterskor ökar med 20 procent till 2035 (Regeringen, 2018). Staten har därför avsatt ekonomiska medel till fler utbildningsplatser. Socialstyrelsen (2021, s. 9) poängterar dock följande. ”Att lösa en brist på hälso- och sjukvårdspersonal handlar inte enbart om att utbilda allt fler utan också om att fortsätta med satsningar som redan görs för att attrahera, utveckla och behålla personalen”. Betald specialistutbildning har visat sig effektivt, så regeringen avsätter medel för detta. Vidare förordas kompetensutveckling, lönedifferentiering, förbättrat ledarskap med utbildning av chefer i vården, förbättring av arbetsmiljö, förbättrade arbetstidsmodeller, översyn av modeller för att hantera arbetstyngd och stressrelaterad ohälsa, samt att tydliggöra specialistsjuksköterskans arbetsuppgifter för ökad yrkesstolthet (ibid.).
Rapporten Varför slutar specialistsjuksköterskor? anger att de viktigaste skälen till att specialistsjuksköterskor slutar inom intensivvården är organisatorisk arbetsmiljö, arbetsledning och lön (Västra Götalandsregionen, 2021).
3. PROBLEMFORMULERING
Hållbar kompetensförsörjning är en av välfärdssamhällets största utmaningar nu och i framtiden. Stora delar av offentlig sektor uppvisar redan idag brister som kan härledas till problem med kompetensförsörjning och bemanning. Det gäller exempelvis hälso- och sjukvård, social omsorg, skola och Polisen (Adermon & Laun, 2018).
Mot denna bakgrund anges olika typer av lösningar, där två huvudprinciper framträder.
Den ena är att behålla befintlig organisation och bemanningsstruktur och försöka öka antalet medarbetare i berörda bristyrken. Den andra är att omforma organisations- och bemanningsstruktur, exempelvis genom uppgiftsväxling.
Den första lösningen, där verksamheten fortsätter med befintlig bemanningsstruktur vid bristande bemanning, är vanligen utgångspunkten. I realiteten är alla aktörer positiva till denna lösning, såväl arbetsgivare och fackförbund som medarbetare. Det kan vara en delförklaring till att verksamheter, exempelvis intensivvården sedan ett decennium, lider av bristande effektivitet, arbetsmiljö och kompetensförsörjning utan att finna en lösning (Gustavsson, 2021). I denna del är fackliga organisationer och professionsgrupperingar vanligen positivt pådrivande (ibid.; Månsson et al. 2021). Samtidigt visar aktuell forskning på att antalet personer i arbetsför ålder inte kommer att räcka till för att täcka dagens behov, utan andra lösningar behövs (Wolmesjö & Solli, 2021).
En annan lösning som nämns är uppgiftsväxling (task-/workshifting, kompetensmix).
Det innebär att vissa professionsspecifika arbetsuppgifter delegeras till annan yrkesgrupp och även fortsatt utförs med högsta möjliga kvalitet, men med lägsta
möjliga formella kompetens. Denna lösning drivs aktivt av myndigheter internationellt, nationellt, regionalt och lokalt (Världshälsoorganisationen WHO, 2008; Gadolin, 2017, Socialstyrelsen, 2018, Europakommissionen; Västra Götalandsregionen; Wennberg &
Wahlberg (2019). Implementering av uppgiftsväxling går dock långsamt. En orsak som nämns av arbetsgivare är fackligt motstånd mot uppgiftsväxling (Wennberg &
Wahlberg, 2019). Stiernstedt (2016) anger att fackligt motstånd mot uppgiftsväxling ofta bottnar i oro för försämrade arbetsvillkor, försämrad kvalitet på arbetet, samt minskat erkännande och minskad betydelse för professionen.
Ett exempel är facklig kritik när Polismyndigheten ville minska polisens
arbetsbelastning och låta ordningsvakter utför utvalda uppgifter som tidigare utfördes av poliser (Etezaz, 2019).
Ett annat exempel är biomedicinska analytiker på regionernas laboratorium. Här anger 21 procent en ohanterlig arbetssituation, 40 procent hög eller mycket hög risk för försämrad kvalitet på arbetet, medan 84 procent anger psykiska och fysiska besvär till följd av överbelastning i arbetet under pandemin. Trots samhällets samlade resurser och en enorm efterfrågan på laboratoriernas tjänster under ett år av pandemi, så saknar
arbetsgivarna en fungerande lösning för att avlasta de biomedicinska analytikerna.
Opinionsbildning från fackliga organisationer utelämnar också förslag till avlastning med hjälp av andra yrkesgrupper (Silvestri, Quittaneh & Ribeiro, 2021).
Ett tredje dagsaktuellt exempel är när 19 specialistsjuksköterskor slutat inom intensivvården på Nya Karolinska sjukhuset (Gustavsson, 2021). I det nödläge som uppstod bad ledningen inom intensivvården dels om extern hjälp, inklusive
internationellt, dels tas beslut att anställa sjuksköterskor som saknar
specialistutbildning. Motiveringen är att patientsäkerheten i nuläget inte kan upprätthållas och att det saknas alternativ. Medarbetarna, Vårdförbundet och andra professionsaktörer är öppet kritiska till beslutet och menar att detta leder till sämre vård och ökad arbetsbelastning (ibid.).
Offentliga verksamheter, inklusive intensivvården, kan trots långvarig ineffektivitet och bemanningsproblematik inte av egen kraft skapa attraktiva arbetsvillkor och hållbar bemanning. I detta läge menar forskare att det krävs externa krafter i form av kriser och/eller insatser av andra aktörer för att åstadkomma förbättring (Czarniawska, 2015).
Men inte ens en pandemi i form av Covid-19 verkar skapa kraft för hållbar förbättring.
Att dödligheten ökar under senare delen av Covid-19-pandemin (Strålin, Wahlström, Walther, Bennet-Bark, Heurgren, Lindén, Holm & Hanberger, 2021), till följd av bristande bemanning, antyder just detta. Då återstår förbättringskraft från externa aktörer. Vårdförbundet och andra professionsaktörer kan dock svårligen sanktionera åtgärder som de bedömer som panikartade och som de menar sänker kompetens, kvalitet och patientsäkerhet (Gustavsson; Månsson, 2021).
Sammantaget skapas en komplex bild av moment-22-typ. Sjukvårdens ledare har svårt att skapa attraktiva, effektiva och hållbara verksamheter med stabil
kompetensförsörjning (Stiernstedt, 2016). Säker och effektiv implementering av uppgiftsväxling kräver pragmatisk lokal samverkan med alla berörda aktörer (Andreasson, 2017; Malterud, Aamland & Fosse, 2020). När dessa optimala
förutsättningar finns på plats saknas dock ofta förbättringskraften som leder fram till beslut om uppgiftsväxling, inte sällan på grund av motstånd från fackliga organisationer och andra professionsaktörer (Västra Götalandsregionen; Wennberg & Wahlberg, 2019). Därmed kommer ofta beslut om uppgiftsväxling så sent att optimala förutsättningar inte längre existerar. Det ger energi till generell facklig kritik mot uppgiftsväxling, vilket försvårar den pragmatiska samverkan mellan olika aktörer som krävs för framgångsrik implementering (Andreasson, 2017).
I utredningen Effektiv vård (Stiernstedt, 2016) konstateras att fackliga organisationer behöver sanktionera ändringar i bemanningsstrukturer, även om det innebär att deras medlemsgrupper lämnar ifrån sig arbetsuppgifter och/eller blir färre till antalet.
Vårdförbundet är en facklig organisation som organiserar flera bristyrken i offentlig sektor, exempelvis biomedicinska analytiker och specialistsjuksköterskor inom intensivvård. Det gör det intressant att undersöka Vårdförbundets syn på uppgiftsväxling i allmänhet och, i denna studie, intensivvården i synnerhet.
4. SYFTE
Syftet med studien är att undersöka i vilken grad fackliga ledare, här representerade av Vårdförbundets 21 lokala avdelningsordförande, ser på uppgiftsväxling kring
specialistsjuksköterskor som en del i hållbar kompetensförsörjning inom intensivvården.
4.1 Frågeställningar
1. Hur ser Vårdförbundets fackliga ledare/avdelningsordförande på uppgiftsväxling inom intensivvården, där sjuksköterska introduceras i intensivvårdsteamet kring patienten för att avlasta specialistsjuksköterskan och möjliggöra utökning av antal bemannade vårdplatser?
2. Hur ser Vårdförbundets fackliga ledare/avdelningsordförande på uppgiftsväxling inom intensivvården, där specialistsjuksköterskor avlastas genom att andra yrkesgrupper introduceras i intensivvårdsteamet?
5. METOD
5.1 Metodologisk ansats
Studiens metodologiska ansats består av en enkätstudie med såväl en kvantitativ som en kvalitativ ansats. Enkätstudien har skickats till en totalpopulation av samtliga lokala avdelningsordförande i Sverige. Studiens kvantitativa delar har bearbetats med stöd av webbenkätverktyget Survey Monkey (mer information i avsnitt om datainsamling) och visas genom deskriptiv statistik i form av fördelning och frekvens. De kvalitativa delarna av resultatet har bearbetats genom textanalys, med tematisering av gjorda kommentarer i öppna frågeställningar.
5.2 Deltagarurval
Studiens deltagare var ett totalurval där Vårdförbundets samtliga avdelningsordförande för dess 21 lokalavdelningar tillfrågades om medverkan. Bakgrunden till urvalet av avdelningsordförande var att optimera svarsfrekvensen och även säkerställa att
deltagarna var insatta i studiens frågeställningar. För att nå optimal svarsfrekvens under en pågående pandemi (våren 2021) gjordes ett medvetet val att välja deltagare som inte var alltför involverade i den kliniska sjukvården. Härmed lämnades förtroendevalda på verksamhets- och sjukhusnivå därhän, även om de rimligen har god kännedom om ämnet. Vårdförbundets nästa organisatoriska nivå består av Sveriges 21
sjukvårdsregioner med en enhetlig organisation av lokalavdelningar med avdelningsstyrelse och avdelningsordförande. Valet av avdelningsordföranden bedömdes passa studiens syfte; en enhetlig och avgränsbar population med god kännedom om aktuella frågor på lokal nivå, men även med tät kontakt med övriga lokalavdelningar och med Vårdförbundet på riksnivån. Bedömningen var att det fanns goda chanser att denna population hade både möjlighet och engagemang för att genomföra studien. För att befästa ovanstående bedömning kontaktades förste vice förbundsordförande i Vårdförbundet som var positiv till valet av deltagargrupp (både
relaterat till svarsfrekvens och syfte). Vårdförbundets riksledning och dess 21 avdelningsordförande har ett återkommande möte varje vecka, under vilket vice förbundsordförande åtog sig att fråga de presumtiva deltagarna om de var intresserade av att delta i studien. Att förvarna presumtiva deltagare kan leda till bättre svarsfrekvens (Trost & Hultåker, 2012 s. 119). Efter positiv respons genomfördes studien enligt plan.
5.3 Datainsamling
5.3.1 Val av datainsamlingsmetod
Datainsamling gjordes med hjälp av webbprogrammet Survey Monkey
https://sv.surveymonkey.com/dashboard/ (210409). Webbenkäter är kostnadseffektiva och ger möjlighet till förenklad insamling av data (Trost & Hultåker, 2016 s. 135), Kända utmaningar med enkätstudier, som måste beaktas, är risk för låg svarsfrekvens samt att frågeformuläret helst bör vara validerat vilket inte gick att finna i detta ämne. I brist på validerat mätinstrument så avgränsades de flesta frågorna till uppgiftsväxling där sjuksköterska avlastar specialistsjuksköterska inom intensivvården, vilket är
huvudämnet i studien. En viktig aspekt med val av datainsamlingsmetod var ambitionen att göra deltagarnas insats så smidig som möjlig, med tanke på rådande pandemi och en förmodat hög arbetsbelastning bland deltagarna. För att vara säker på att det var rimligt att anta att deltagarna hade möjligt att avsätta tid till enkäten, så kontaktades vice ordförande för Vårdförbundet, som frågade de presumtiva deltagarna vid ett
återkommande veckomöte och gensvaret var positivt. Enkätundersökningar tar mindre tid i anspråk (i jämförelse med exempelvis intervjustudier), samtidigt som elektroniskt format (webbenkät) och förmedling via e-post medger att deltagarna kan fylla i enkäten i lugn o ro vid en tid som passar dem (Persson, 2016). Ett måttligt antal frågor med flera kryss-frågor ökar sannolikheten för god svarsfrekvens samt att hela enkäten blir ifylld (ibid.). Uppskattad tid för ifyllande av enkäten var knappt 5 minuter.
5.3.2 Utformning av enkätfrågor och svarsalternativ
Författarens utgångspunkt i skapandet av webbenkäten har varit vad Trost (2012 s. 7) kallar symbolisk interaktionism. Detta innebär att empatiskt söka inta studiedeltagarens perspektiv i skapandet av enkäten. Att skapa en webbenkät som är inbjudande och trevlig att fylla i. Ett observandum med enkätundersökningar är att utformningen av frågor är central då deltagarna fyller i svaren på egen hand utan möjlighet till frågor vid svarstillfället. För att optimera frågorna och motverka otydligheter konsulterades
studiehandledaren för en mindre pilotstudie och granskning av studiens frågeställningar I linje med ovanstående valdes en neutral utformning av frågorna, då ämnet ibland kan vara kontroversiellt inom fackliga organisationer (Höglund & Åberg, 2016).
Data som ligger till grund för studien samlades in genom ett frågeformulär med nio frågor, tre slutna, och fem öppna, samt en avslutande flervalsfråga med möjlighet att kryssa i flera alternativ. Slutna svarsalternativ är vanliga i kvantitativa studier och anses lättare att besvara än öppna frågor som kräver mer insats från deltagaren. En nackdel med slutna svarsalternativ är att möjligheten till fördjupning och förklaring till valda svar är begränsad. Ett sätt att hantera detta är att dels inkludera några öppna frågor, dels ge deltagarna möjlighet att lämna kommentarer i fritext, vilket i båda fallen är aktuellt i denna studie. En nackdel med valet av dataprogram är att det saknade kommentarsfält
efter de slutna frågorna (fråga 1-3, 9), vilket gjorde att kommentarer på dessa frågor hänvisades till det avslutande fritextfältet för eventuella övriga kommentarer. Det innebär ökad risk att kommentarer kring de inledande frågor uteblir för att deltagarna glömmer bort att svara, eller väljer att inte lämna kommentarer.
De slutna frågorna (nr 1-3) utformades med kryssalternativ med 6 rutor, som rangordnades mellan ytterligheterna ”instämmer inte alls” (alternativ 1) och
”instämmer helt” (alternativ 6). Deltagarna fick vid dessa Likert-inspirerade frågor ta ställning till olika påståenden. Ofta används svarsalternativ med 5 eller sju graderingar vid denna typ av frågor (Trost, 2012 s. 167), men i samråd med studiehandledare valdes i denna studie sex graderingar. Målet med detta var att främja att deltagarna tog tydlig ställning för eller emot påståendet i frågan. Öppna frågor besvarades i löpande text.
Fråga 1-7 relaterar till frågeställning nr. 1 som rör uppgiftsväxling med hjälp av sjuksköterska. Fråga 9 relaterar till frågeställning nr. 3 som rör uppgiftsväxling med hjälp av flera andra yrkesgrupper.
I början av enkäten beskrivs ett tänkbart sätt att organisera bemanningen på IVA genom att specialistsjuksköterskan avlastas av sjuksköterska. Exemplet beskrivs mycket
översiktligt med målet att möjliggöra för deltagaren att besvara frågan principiellt (att inte fastna i detaljer).
För att motivera och kunna implementera ett sådant förbättringsarbete framgångsrikt, så är det viktigt med en grundlig konsekvensanalys. Fråga 1 - 7 relaterar därmed till olika aspekter som bedöms centrala i en sådan process. Det gäller i vilken grad förslaget kan skapa förbättring kring den så kallade vårdskulden (fråga 1), kompetensförsörjning och arbetsmiljö (fråga 2), om förslaget kan genomföras på ett patientsäkert sätt (fråga 3), om deltagarna ser risker för patienterna (fråga 4) och i dessa risker då kan neutraliseras (fråga 5), samt vilka positiva (fråga 6) och negativa (fråga 7) aspekter förslaget kan få för sjuksköterskor/specialistsjuksköterskor. Den avslutande frågan (fråga 9) låter deltagarna ange vilka andra yrkesgrupper de tycker ska anställas på IVA för att avlasta specialistsjuksköterskorna. berör de åtgärder, från Vårdförbundets sida, som deltagarna ser som mest effektiva för att bidra till att fler IVA-platser ska kunna bemannas.
5.4 Dataanalys
Enkätsvaren från fråga 1-3 analyserades, som nämnts, med stöd av webbenkätprogrammet Survey Monkey. Resultatet baserades på de sex
svarsgraderingarna (1-6 poäng) och redovisas genom fördelning, frekvens och medianvärde i tabell 1-3 under Resultat.
5.4.1 Kvalitativ innehållsanalys
Det finns alltid en möjlighet att författarens perspektiv lyser igenom och därmed färgar analysprocessen. Detta är inte önskvärt vid kvantitativ analys, där forskaren söker distansera sig från det som studeras. Vid kvalitativ analys är författarens förförståelse dock en viktig del i tolkningsarbetet (Lundman & Hällgren Graneheim, 2008 s. 170).
Det är viktigt att komma ihåg att analys av öppna frågor genom kvalitativ
innehållsanalys, liksom mycket annan kvalitativ forskning, beskriver en sanning, men
inte nödvändigtvis den enda sanningen. Författaren behöver därmed ge läsaren möjlighet att bedöma studiens trovärdighet. Detta kan ske genom att beskriva
författarens förförståelse och erfarenhet, vilket skulle kunna färga analysprocessen. Av denna anledning har författaren i förordet angivit information kring detta. Dessutom måste naturligtvis resultaten vara korrekt återgivna (ibid. s. 169).
Det anses viktigt att ge läsaren möjlighet att bedöma resultatets giltighet och tillförlitlighet, genom noggrann beskrivning av urvalsprocess, analysmetodik samt återgivande av ett betydande antal citat från deltagarna. En viktig del av
tillförlitligheten är överförbarhet. Författaren menar att studiens design kan vara överförbar till andra kontexter. Det kan gälla andra delar av sjukvården, exempelvis laboratorier där biomedicinska analytiker som medlemsgrupp inom Vårdförbundet, befinner sig i en jämförbar situation.
Svaren från de öppna frågorna 4-8 analyserades med kvalitativ innehållsanalys, vilket möjliggör analys av texter i olika sammanhang och forskningsområden (Lundman &
Hällgren Graneheim, 2008 s. 159). Initialt läste författaren igenom de olika svaren, både för respektive deltagare och för respektive fråga. Målet var att skapa en bild av
andemeningen i de olika svaren och för att identifiera meningsbärande partier i texten.
Meningsenheterna kondenserades sedan ned till olika teman för att underlätta analys och göra resultatet överskådligt. Ett tema kan beskriva underliggande meningar (en röd tråd) på en tolkande nivå (ibid. s. 163). Härefter kvantifierades och rangordnades dessa teman utifrån frekvens, med de teman som nämndes flest gånger visade först. Svar från fråga 4-8 visas i figur 1-5, medan svar från fråga 9 visas med fördelning och frekvens i tabell 4.
5.5 Etiska överväganden
Studien genomfördes i linje med god forskningssed utifrån Vetenskapsrådets (2017) riktlinjer. De presumtiva deltagarna delgavs studieinformation (bilaga 1) som medföljde enkäten (bilaga 2). Här betonades att medverkan var frivillig och när som helst kunde avbrytas utan att ange orsak. De presumtiva deltagarna tillfrågades som nämnts initialt via vice förbundsordförande för Vårdförbundet. Med enkäten följde en bilaga med studieinformation (bilaga 1). Av informationen framgick att deltagande var frivilligt och när som helst kunde avbrytas utan närmare förklaring. Dessutom angavs att datainsamlingen skedde anonymt genom en särskild funktion i webenkätprogrammet Survey Monkey. Detta innebar att författare och handledare inte kände till vilket svar som lämnats av respektive deltagare, samt att svaren skulle redovisas på ett sätt som inte kan härledas till enskilda deltagare eller lokalavdelningar (ibid.).
6. RESULTAT
Enkäten inleddes med en beskrivning av en tänkbar uppgiftsväxling där sjuksköterska kompletterar teamet kring intensivvårdspatienten (ett team i form av
specialistsjuksköterska och specialistläkare och undersköterska inom intensivvård).
Tanken är att specialistsjuksköterskan avlastas genom att sjuksköterskan utför utvalda sjuksköterskeuppgifter som inte kräver specialistkompetens. Deltagarna ombads att relatera till detta förslag när de besvarade fråga 1-7. Fråga 1-3 visas i tabell 1-3. Fråga
4-7 är öppna frågor där svaren efter en initial tematisering visas ordnades efter frekvens, där de teman som förekom mest frekvent visas först. Nedan redovisas svaren utifrån respondenternas syn på uppgiftsväxlingen i relation till olika teman.
6.1 Uppgiftsväxlingen relaterad till operationsköer och vårdskuld
En fråga berörde nämnda uppgiftsväxling i relation till hanteringen av de växande operationsköerna, den så kallade vårdskulden. Typvärdet var 1, det vill säga den lägsta poängen, vilket indikerar att dessa deltagare inte såg denna uppgiftsväxling som en förutsättning för att hantera vårdskulden. Hälften av deltagarna angav poäng mellan tre och fem vilket antyder att de ser vissa vinster med nämnda uppgiftsväxling för att hantera operationsköerna. Medianvärdet var 2,5. Resultatet visas i tabell 1.
Tabell 1. Uppgiftsväxlingen relaterad till operationsköer och vårdskuld (n = 14)
6.2 Uppgiftsväxlingen relaterad till kompetensförsörjning och arbetsmiljö
Nästa fråga berörde positiva effekter av uppgiftsväxlingen på kompetensförsörjning och arbetsmiljö (tabell 2). Här angav åtta av 14 deltagare 1-2 poäng medan sex av 14 angav 4-5 poäng, vilket ger en delad svarsbild med medianvärde 2.
Tabell 2. Uppgiftsväxlingen relaterad till kompetensförsörjning och arbetsmiljö (n = 14) 0
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6
Antal svar
Antal poäng
1 = Instämmer inte alls 6 = Instämmer helt
Fråga 1. Uppgiftsväxling kan (med ovan nämnda förutsättningar) vara en förutsättning för att hantera de växande vårdköerna (den så kallade
”vårdskulden”).
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5
1 2 3 4 5 6
Antal svar
Antal poäng
1 = Instämmer inte alls 6 = Instämmer helt
Fråga 2. Uppgiftsväxling kan (med ovan nämnda förutsättningar) vara ett effektivt sätt att bidra till hållbar framtida
kompetensförsörjning och arbetsmiljö för
specialistsjuksköterskor inom intensivvården.
