I den här studien avser Health Belief Model (HBM) att belysa förutsättningar som påverkar att människan gör som hon gör, faktorer som ligger bakom det mänskliga beteendet avseende hälsa. För att synliggöra detta innefattar denna studie fyra frågeställningar vars syfte är att belysa HBM. Dessa frågor är följande:
• Är vårdnadshavare och pedagoger mottagliga för den nya hygienrutinen? • Vilka uppfattningar finns bland vårdnadshavare och pedagoger om den nya
hygienrutinen?
• Vilka motiv har vårdnadshavare och pedagoger för att följa hygienrutinen? • Har vårdnadshavare och pedagoger tilltro till hygienrutinen i syfte att öka
frisktalen?
Den fördjupade analysen inkluderar även ett belysande av vårdnadshavare och pedagogers uppfattning om hälsobegreppet och ställa det i relation till prevention och hälsopromotion? Studiens frågeställning lyder som följer:
• Vilka uppfattningar finns bland vårdnadshavare och pedagoger vad gäller hälsa, prevention och hälsopromotion?
I följande text presenteras den fördjupade analysen utifrån ovan beskrivna utgångspunkter genom en indelning i drivkrafter och utmaningar följt av ett resonemang kring dessa.
31 Drivkrafter och utmaningar
I denna studie definieras följande förutsättningar som drivkrafter: • Hygienrutinen uppfattas positivt
• Kommunikation
• Fördelar som går att ta till sig • Tilltro till egen förmåga
I denna studie definieras följande förutsättningar som utmaningar: • Rutinen prioriteras inte
• Problemet uppfattas inte som tillräckligt allvarligt (acceptans för smitta) • Svårighet att följa rutinen
• Hygienrutinen kommer inte åt all sjukfrånvaro
Resultatet visar att hygienrutinen uppfattas som bra. Av resultatet framkommer att en fördel är att alla tjänar på det. En nyckel till det verkar vara fungerande kommunikation i projektets alla delar vilket kan ses som bidragande gällande möjligheten att klara av att omsätta det som åläggs. Det framkommer i resultatet att det inledningsvis fanns uppfattningar om att hygienrutinen var lite överdriven men genom dialog och samarbete (cue to action) verkar det ha vänt och snarare ha byggt upp en förväntan om resultat. Det uppfattas som positivt att få del av till exempel sjukdomsutbrott (cue to action) för att då snabbt kunna bidra till att minimera smittspridning. Att de som berörs av hygienrutinen uppfattar fördelarna med rutinen är en faktor i HBM modellen som genererar följsamhet. Likaså att det som ska göras enligt hygienrutinen uppfattas som rimligt, att det finns en tilltro till den egna förmågan att kunna genomföra det påbud som rutinen innebär också en faktor som enligt HBM modellen talar för anpassning och följsamhet.
Dock finns det delar i rutinen som inte prioriteras. En förklaring till det utifrån HBM modellen skulle kunna vara att problemet inte uppfattas som tillräckligt allvarligt. Till exempel visar resultatet att klädbyten inte sker i enlighet med rutinen. Att hygienrutinen eller delar i den uppfattas som svår att följa leder utifrån HBM modellen till ett uppfattat hot vilket har en ogynnsam inverkan på följsamheten. Av resultatet framkommer att hygienrutinen inte kommer åt allt. Det är svårt att påverka uppfattningen om att hygienrutinen till exempel inte hjälper mot förkylning och att det
32 finns bakomliggande orsaker till sjukfrånvaro. Den här typen av uppfattningar sorteras också in som uppfattade hot i HBM modellen vilket kan ses som ett hinder för följsamheten.
Samtidigt visar resultatet att synen på hälsa bland annat innefattar hygien och renlighet vilket talar för att en hygienrutin ses som en fördel. Det är en återkommande uppfattning att friskare barn och personal är ett motiv som understödjer följsamheten. Av resultatet framgår att oavsett vad mätningarna visar, är upplevelsen att barn och personal är friskare. Det framkommer också att den del i hygienrutinen som handlar om handtvätt uppfattas som relativt enkel vilket i HBM modellen innebär att det finns en tilltro till att klara av det som är ålagt att göra. Det finns uppfattningar som pekar åt ett annat håll när det gäller handtvätt. De uppfattningarna handlar bland annat hur tiden är en faktor som påverkar i vilken grad hygienrutinen efterlevs. Stress gör att tiden inte alltid finns för handtvätt vilket utifrån HBM modellen kan förstås som att mottagligheten inte alltid finns. Något annat prioriteras framför hygienrutinens påbud. Utifrån HBM modellen kan detta förklaras med att möjligheten att ta sig an hygienprojektet är begränsad vilket leder till uppfattat hot och reducerad följsamhet. Resultatet visar också att det finns förväntningar på att se effekten men samtidigt uppfattas det som svårt att veta hygienrutinens inverkan på de mätningar av sjukfrånvaro som genomförts. Det förstnämnda kan ses som en fördel genom förväntat resultat och generera följsamhet medan det sistnämnda snarare kan förklaras som ett hot och negativ påverkan på följsamheten.
Resultatet visar att det finns uppfattningar om hälsa som kan bemötas med hjälp av en preventiv ansats likt aktuell hygienrutin som syftar till att förebygga sjukdom. Det finns också uppfattningar om hälsa som skulle gynnas av hälsopromotion med en främjande karaktär på ansatsen. Av resultatet framgår också uppfattningar om hälsa där det ena inte utesluter det andra. Renlighet och hygien ses då som en länk i kedjan och en förutsättning för en bredare syn på hälsobegreppet.
33
Diskussion
Resultatdiskussion
Resultatet visar att hygienrutinen prioriteras olika av de olika deltagarna vilket inverkar på följsamheten. Enligt Rogers (2003) spridningsteori finns ett antal viktiga egenskaper som påverkar anpassningen/adaptionen till en intervention. Bland annat lyfts komplexiteten, det vill säga hur komplex interventionen uppfattas vara och hur svår den är att lära sig att följa. En annan egenskap som inverkar är interventionens relativa fördel det vill säga om den innebär förbättring gentemot nuvarande praxis (Rogers, 2003).
Införandet av den reviderade hygienrutinen har gjorts i projektform. Den stödstruktur som projektet har haft verkar ha fungerat väl för att skapa den kommunikation och informationsspridning som har varit nödvändig för att understödja följsamheten till hygienrutinen. Stödstrukturen inkluderar determinanter som lyfts som viktiga att beakta utifrån ett implementeringsteoretiskt perspektiv. Determinanter är inverkande faktorer (implementeringsobjekt, kontext, strategi, användare och slutanvändare) att ta hänsyn till i en implementeringsprocess (Nilsen, 2015). De aktuella determinanterna är implementeringsobjektet det vill säga interventionen (hygienrutinen). Kontexten är förskolan, användare är pedagoger och vårdnadshavare, slutanvändare inkluderar även barnen. Strategin är i huvudsak utbildning och facilitering. Utfallet är den determinant som det funnits stora förväntningar kring. Det är dock svårt att säga något om hur det gått med själva implementeringen då det saknas utfallsmått för implementeringens olika delar. Avsaknaden av återkoppling till berörda vad gäller utfall kan vara en inverkande faktor på följsamheten. Genom att till exempel ta stöd av implementeringsramverket RE AIM (Glasgow m.fl., 1999) kan struktur kring och precisering av utfallsmått underlättas. RE AIM är lättillgängligt och har en praktisk ansats för utvärdering av implementering inom flertalet olika verksamheter. RE-AIM innehåller fem olika komponenter vilka är reach, effectiveness/efficacy, adoption, implementation, maintenance. Med lämpliga utfallsmått blir det enklare att påvisa om implementeringen fallit väl ut för såväl användare som slutanvändare. Om den inte har det kan utfallsmåtten ligga till grund för en analys där kritiska faktorer kan synliggöras och överbryggas med lämplig strategi som ryms inom ramverk/modell som till
34 exempel PARIHS (Kitson m.fl., 1998; Rycroft-Malone, 2004) eller KTA (Nilsen, 2015).
Resultatet visar att en avgörande förutsättning för hygienrutinens efterlevnad är att det sker en kontinuerlig dialog och ett samarbete kring hygienrutinens alla delar. Bristfällig följsamhet skulle kunna bero på kontextuella faktorer. Verksamhetens komplexitet, personella- och ekonomiska resurser, ledarskap och organisationskultur som till exempel rådande normer och värderingar inryms i det som inom implementering kategoriseras som kontextuell determinant. Att inför en implementering undersöka de kontextuella förutsättningarna och organisationens förändringsbenägenhet kan vara en ett sätt att slutligen uppnå följsamhet till interventionen. De organisatoriska faktorerna har stor betydelse för anpassningen och följsamheten till en ny metod eller ett nytt arbetssätt (Greenhalgh m.fl., 2004; Roback, 2010).
Den psykosociala hälsan skulle också kunna inverka på följsamheten i båda riktningarna. Personalens trivsel på arbetsplatsen uppfattas som en faktor som påverkar hälsan och resultatet visar att de individuella förutsättningarna kan se olika ut. Sannolikt är mottagligheten större för att ta sig an den här typen av preventiv intervention om upplevelsen av hälsa i övrigt är god utifrån ett salutogent perspektiv. Omvänt skulle det kunna utgöra ett hinder. Arbetsvillkoren är en faktor som kan påverka möjligheten att följa hygienrutinen. Resultatet visar att stressrelaterad ohälsa eller sjukdom inte är något hygienrutinen kan påverka. Det är heller inte syftet med hygienrutinen att komma åt detta men det kan inverka både på följsamheten till rutinen och i förlängningen påverka projektets målsättning att öka tryggheten och kontinuiteten i förskolan för såväl barn som föräldrar. För att komma åt den stressrelaterade ohälsan och sjukfrånvaron kan ett holistiskt perspektiv på hälsa vara en framkomlig väg. Den holistiska synen på hälsa inkluderar empowerment det vill säga möjligheten att ta kontroll över sitt eget liv (Janlert, 2000). Det inkluderar även det Antonovsky (1991) beskriver som sense of coherence (SOC)/känsla av sammanhang (KASAM). Begreppet bygger på att sammanhanget som en individ befinner sig i bör vara begripligt, hanterbart och meningsfullt (Antonovsky, 1991). Dessa aspekter är faktorer som inverkar på den psykosocialarbetsmiljön och förmågan att hantera stress vilket av resultatet framgår att hygienrutinen inte kommer åt. Men samtidigt kan dessa aspekter påverka i hur hög grad hygienrutinen prioriteras.
35 Varierad personaltäthet på grund av frånvaro uppfattas som en inverkande faktor för möjligheterna att uppfylla det hygienrutinen uppmanar till. Av resultatet framgår att det inte alltid finns tid för handtvätt. Utifrån HBM modellen kan det tolkas som att mottagligheten inte alltid finns. Hur det ska överbryggas kan se olika ut. Om personaltätheten förändras på grund av sjukfrånvaro kan det behövas insatser som stärker incitamenten för att hygienrutinen ska prioriteras för dem som är närvarande. Incitament är utifrån implementeringsteoretiskt perspektiv en bland flera verksamma strategier i en implementeringsprocess. Förutom incitament kan utbildning, facilitering och förstärkning vara användbara strategier (Nilsen & Roback, 2014).
Hur mycket tid som tilldelats pedagogerna att utföra det som de förutsätts göra enligt hygienrutinen och som inte med självklarhet inryms i det pedagogiska uppdraget kan vara en inverkande faktor på följsamheten. En fråga man kan ställa sig är var gränserna går för vilka insatser som ska åläggas pedagogerna och vad i hygienrutinen som andra yrkesgrupper som till exempel lokalvårdare skulle kunna utföra. En sådan gränsdragning förutsätter självklart en väldefinierad upphandling av lokalvården.
Att förskolans miljö i sig är hälsosam är avgörande för att förskolan ska utgöra en friskfaktor, vilket också framgår av studiens resultat. Av resultatet framgår också att det finns uppfattningar om hälsa som inryms i det holistiska perspektivet och som skulle gynnas av hälsopromotion, det vill säga en främjande karaktär på ansatsen. Till exempel uppfattningen om att frisk luft är stärkande. Forskning som tangerar utevistelse i förskolan är inte entydiga och skulle kunna utforskas mer för att kunna dra bättre slutsatser (Blennow & Söderström, 2009; Moen m.fl., 2007; Söderström & Blennow, 1998). Men att vistelse i utemiljö kan användas för att inspirera till ett hälsosamt liv, det vill säga hälsofrämjande arbete och ge andra positiva hälsoeffekter som till exempel fysiskaktivitet finns det antaganden om (Blennow & Söderström, 2009).
Ett exempel på metod som utvecklats med en hälsofrämjande ansats är konceptet
Friska barn (SLL, 2013). Metoden syftar till att skapa en hälsofrämjande miljö i
förskolan och inkluderar såväl matvanor, måltidssituationen, rörelsevanor som utevistelser. Det är en metod som tar fasta på att vanor och attityder grundläggs i barnaåren och har stor inverkan på den vuxnes val (SLL, 2013).
36 Synen på hälsa kan vägleda till en hälsofrämjande eller sjukdomsförebyggande insats (Scriven & Ewles, 2010). I en studie (Johnsson m.fl., 2009) som undersökte hälso- och sjukvårdsprofessioners syn på hälsa och hälsopromotion visade det sig att synen påverkade strategin. Johnsson m.fl. menar att om hälsa enbart ses som ett mål och inte som en resurs blir det svårt att skapa samsyn kring det hälsofrämjande arbetet. Det är en aspekt som är viktig att ha i åtanke vid valet av insats.
Metoddiskussion
Den kvalitativa ansatsen utvecklades i början av 1900 – talet inom bland annat den sociologiska disciplinen (Patton, 2015). Intresset för att sätta saker i sitt sammanhang och belysa erfarenheter, perspektiv och kontexter ses som värdefullt och viktigt. I relation till den kvantitativa forskningen ses den kvalitativa forskningen som formbar (Rohleder & Lyons, 2015). Historiskt sett har meningarna gått isär vad gäller den kvalitativa respektive kvantitativa ansatsens värde. Idag råder större konsensus kring vikten av bägge ansatserna och att styrkan ligger i att välja ansats lämpad för frågeställningen (Patton, 2015). Den kvalitativa ansatsen kan bidra till insikter och helhetsförståelse medan den kvantitativa ansatsen bidrar med beskrivningar och förklaringar. Det kan beskrivas som relativ eller absolut kunskap (Eriksson, 2018).
Kritik mot den kvalitativa ansatsen handlar om konsekvensen av att det i sökandet efter kunskap alltid finns värderingar och uppfattningar kring de fynd som görs. Tolkningen är subjektiv och hänger i hög grad ihop med förförståelsen. Den kvalitativa ansatsen ska precis som andra ansatser sträva efter absolut och objektiv kunskap. Fakta är inte absolut utan kan förstås utifrån det perspektiv eller den position den kan härledas till (Sohlberg & Sohlberg, 2019). Till skillnad från forskning som strikt avspeglar en avgränsad verklighet är den kvalitativa ansatsen en konstruktion för att avspegla en eller flera alternativa verkligheter (Eriksson, 2018). Kritiken handlar om just detta faktum.
Kritiken mot kvalitativ ansats handlar i huvudsak om generaliserbarhet samt validitet och reliabilitet. Begreppen har utvecklats för den kvantitativa metoden där målsättningen är att urvalet ska representera hela populationen. För att få en hög validitet krävs en hög reliabilitet dock är det inte självklart att hög validitet ger hög reliabilitet. Validiteten handlar om vilken situation och population som avses.
37 Reliabiliteten handlar om att mäta på ett sätt som gör det tillförlitligt (Bruce m.fl., 2018).
Till skillnad från kvantitativ ansats med väldefinierade kategorier för data kritiseras den kvalitativa ansatsen för att inte alltid vara tillräckligt tydligt definierad. Den kvalitativa ansatsen får också kritik för att den inte kan upprepas och att rimligheten i resultatet inte kan kontrolleras.
Bekräftelsebarhet eller verifiering är helt avgörande inom den kvalitativa forskningen, saknas den, är den i princip utan värde (Guba, 1981). En svaghet i den kvalitativa ansatsen uppstår om det saknas en systematisk redogörelse av förförståelsen, erfarenheten av metoden, den tekniska utrustningen och tillvägagångssätt vid databearbetning. Det är den informationen som ska hjälpa läsaren att avgöra resultatets trovärdighet, överförbarhet pålitlighet och bekräftelsebarhet (Silverman, 2017). Engagemanget för frågan och förkunskaperna kan vara både en svaghet och en styrka för pålitligheten.
Forskarens egen förförståelse liksom forskningens ontologi och epistemologi ska tydligt framgå för att resultatet ska kunna placeras i sitt vetenskapliga sammanhang. Beroende på vilken utgångspunkt forskaren har kommer den kvalitativa ansatsen omsättas därefter. Kvalitativ ansats innehåller ofta en rambeskrivning eller beskrivning av kontext. För aktuell studie är det förskolan, i egenskap av välfärdsinstitution, som utgör ramen. Kunskapssökandet inom den kvalitativa ansatsen ska vara så väl beskriven att den som tar del av resultatet själv ska kunna avgöra om det är tillförlitligt och om och i så fall inom vilken kontext resultatet är överförbart. Kritik mot ansatsen handlar ofta om att detta inte är på plats (Patton, 2015).
Styrkan i den kvalitativa ansatsen är ökad förståelse av något specifikt där helheten och sammanhanget har betydelse (Patton, 2015). När det gäller trovärdigheten och överförbarheten handlar den förstnämnda om kommunikativ giltighet och den senare pragmatisk giltighet. Trovärdigheten är giltigheten i relation till forskning och överförbarheten handlar om resultatet leder till förändring eller förbättring i praktiken (Patton, 2015; Guba, 1981). Styrkan i detta arbete kan inrymmas i pragmatismen, metodvalet grundar sig i den lärdom som är praktiskt användbar.
Subjektiviteten inom den kvalitativa ansatsen kan ses som en svaghet. Kvalitativ data är till sin karaktär både personlig och bedömande (Guba, 1981). Att analysen är
38 grundad i data och inget annat är en förutsättning för objektivitet och trovärdighet (Guba, 1981).Det är helt avgörande för pålitligheten att forskaren är uppmärksam på egna kognitiva och emotionella analysaspekter. Malterud (2012) beskriver hur den kvalitativa forskningen kan bidra till reflektion och nya frågor, även om det inte framkommer några mätbara sanningar i kvantitativ mening. I den här studien har intervju använts som instrument för datainsamling. Intervjuguiden är framtagen med den teoretiska modellen Health Belife Model (HBM) som utgångspunkt vilket är ett sätt att stärka studiens trovärdighet och pålitlighet. Att inhämtad kvalitativa data analyseras med en teoretisk modell som i det här fallet är HBM är ett sätt att stärka trovärdigheten, överförbarheten och pålitligheten.
För att ytterligare stärka möjligheten för läsaren att bedöma studiens trovärdighet, överförbarhet och pålitlighet har frågan ramats in utifrån en bakgrund som inledningsvis sätter in studiens syfte i ett folkhälsovetenskapligt sammanhang följt av hälsans bestämningsfaktorer. Därefter lyfts aspekter på hälsobegreppet, prevention och promotion. Inramningen fortsätter med en redogörelse för förskolans regelverk, aspekter på hälsa i förskolan, förskolan som sjukdomsförebyggande arena och hygienrutin som intervention. Slutligen avgränsas beskrivningen av förförståelsen till att belysa Health Belief Model (HBM) och sist det specifika problemområdet för aktuell studie.
I relation till studiens resultat är det relevant att uppmärksamma kritiken mot HBM. Den handlar om att modellen inte tar hänsyn till sociala och omgivande faktorer utan fokus ligger enbart på det individuella beslutet. Dock är det individuella beslutet fattat i en kontext som i sig inverkar på detta beslut. En individs beteende behöver därför ses i sitt sociala- ekonomiska- och miljömässiga sammanhang. Detta gör att modellen inte är helt optimal där dessa komplexa aspekter i hög grad påverkar beteendet. Av studiens resultat framgår det att den här typen av preventiv insats finns incitament för bland både vårdnadshavare och pedagoger vilket kan leda till följsamhet. Dock finns det ett antal andra kontextuella faktorer som inverkar. Genom att synliggöra dessa faktorer kan de vara möjliga att överbrygga.
39
Tematisk analys – styrkor och svagheter
Den tematiska analysmetoden började utvecklas på 1970 – talet och har en tydlig plats inom den kvalitativa forskningen Det är en metod som möjliggör att systematiskt identifiera och analysera mönster av kvalitativa data. Det är en flexibel metod som kan generera rika och komplexa resultat. Den är inte bunden till någon särskild teori och lämpar sig väl för tillämpad forskning (Braun & Clarke, 2014).
”Through its theoretical freedom thematic analysis provides a flexible and useful research tool, which can potentially provide a rich and detailed, yet complex, account of data.” (Braun & Clarke, 2006, p 78)
Svagheten eller nackdelen med tematisk analys är att acceptansen fortfarande ifrågasätts. Tolkningsutrymmet anses vara begränsat om det inte görs med en bakomliggande teori. Bredden kan också utgöra ett hinder, det kan vara svårt att fokusera vilket gör att inramningen är av stor vikt (Braun & Clarke, 2014). Denna studie ramas in av en tydlig kontext och en teoretisk modell. Av den anledningen passar tematisk analys bra till studiens syfte och frågeställning.
En styrka med tematisk analys är att den är relativt lätt att lära sig vilket gör att den går att följa väl även för en nybörjare. I denna studie tillämpas en teoretisk tematisk analys vilket innebär att analysen görs inom en given kontext och med en teoretisk modell som en del av studiens ramverk. Teoretisk tematisk analys har ett deduktivt drag vilket innebär att analysprocessen styrs av studiens syfte. Kodningen och tematiseringen kan göras med homogenitet inom grupperingen och heterogenitet utåt eller mellan grupperingarna (Braun & Clarke, 2013).
En annan typ av ansats för att uppfylla studiens syfte skulle kunna vara hermeneutisk och då generera djupare förståelse av mänskliga beteenden. Eller genom innehållsanalys skulle meningsfull information kunna grupperas för att uppfylla studiens syfte. En fenomenologisk ansats skulle bidra till att komma åt essensen i det aktuella fenomenet men komma åt essens går också genom tematisk analys (Braun & Clarke, 2014). Det är inte djupet av beteendet eller essensen i fenomenet som har störst relevans utan det är mönster som kan generera rika beskrivningar som i sin tur kan generera förankrade och tillämpbara forskningsresultat. Utifrån studiens syfte och i