Friskare förskola? : Förutsättningar för följsamhet till en hygienrutin

Linköpings universitet | Masterprogrammet i medicinsk vetenskap / Institutionen för medicin och hälsa Masterexamen, 30 hp | Folkhälsovetenskap Höstterminen 2020

Friskare förskola?

– Förutsättningar för följsamhet till en hygienrutin

Healthier Preschool?

– Prerequisites for adherence to hygiene guideline

Författare: Aina Hollertz

Handledare: Christian Ståhl

Linköpings universitet SE-581 83 Linköping, Sweden 013-28 10 00, www.liu.se

Abstract

Introduction:

The fact that basic hygiene such as hand washing is effective in preventing infections is well documented in medical research. But why do people adopt such routines? Which perceptions affect whether a new behaviour is adopted?

Purpose:

The study aims to investigate the conditions for adherence to a new hygiene routine in preschool activities, based on perceptions among parents and educators. The study also aims to examine this type of preventive intervention from different perspectives in terms of health, prevention and health promotion.

Method:

The study takes the form of qualitative research into an intervention. The research question is answered through the thematic analysis method of data collected through semi-structured interviews.

Conclusion:

The main aspects which support compliance are functional communication, confidence in one’s own ability to follow the hygiene routine and the hygiene routine generating noticeable benefits. The challenge is that there is an acceptance of infection. Becoming ill is not perceived as serious enough for the hygiene routine to be prioritized or for the hygiene routine to prevent all sick leave. The study shows that there are perceptions which highlight that the holistic perspective is important for health. Taking both salutogenic and pathogenic health aspects into consideration would create a possible solution to the problem, as a single hygiene routine does not cover every aspect involved.

Keywords:

Hygiene routine, preschool, prevention, health promotion, Health Belief Model, compliance, driving forces, obstacles, implementation.

Sammanfattning

Att basal hygien som att tvätta händerna är effektivt för att bryta smitta är väl grundat i medicinsk forskning. På vilka grunder tar människor till sig en sådan rutin? Vilka faktorer påverkar om ett nytt beteende anammas?

Syfte:

Studien syftar till att undersöka förutsättningar för följsamhet till en ny hygienrutin i förskoleverksamhet utifrån uppfattningar bland vårdnadshavare och pedagoger. Studien syftar även till att studera denna typ av preventiv insats utifrån olika perspektiv på hälsa, prevention och hälsopromotion.

Metod:

Studien är utformad som en kvalitativ utvärdering av en intervention. Studiens syfte besvaras genom en tematisk analysmetod av data som insamlats genom semistrukturerade intervjuer.

Konklusion:

Drivkrafter som understödjer följsamheten är fungerande kommunikation, tilltro till sin egen förmåga att klara av att följa hygienrutinen samt att hygienrutinen genererar märkbara fördelar. Utmaningarna handlar om att det finns en acceptans för smitta. Att bli sjuk uppfattas inte som tillräckligt allvarligt för att hygienrutinen ska prioriteras och att den inte kommer åt all sjukfrånvaro. Av studien framgår att det finns uppfattningar som belyser att det holistiska perspektivet är viktigt för hälsan. Att ta hänsyn både till den salutogena och patogena synen på hälsa kan vara en väg att gå för att överbrygga att hygienrutinen inte kommer åt allt.

Nyckelord:

Hygienrutin, förskola, prevention, hälsopromotion, Health Belief Model, följsamhet, drivkrafter, hinder, implementering.

Innehållsförteckning

Inledning ... 4

Bakgrund ... 5

Folkhälsa ... 5

Förskolan som arena för folkhälsoarbete ... 5

Hälsobegreppet ... 6

Prevention ... 7

Hälsopromotion/hälsofrämjande ... 8

Regelverk i förskolan ... 9

Förskolan som arena för prevention och hälsopromotion ... 9

Hygienrutin ... 10

Health Belief Model ... 11

Problemområde ... 13 Syfte ... 14 Frågeställningar... 14 Metod ... 15 Vetenskapsteoretisk position/vetenskapsfilosofi ... 15 Kvalitativ metod... 16 Design ... 16

Deltagare och urval ... 17

Datainsamling ... 17

Tematisk analysmetod med HBM som teoretisk ram ... 17

2

Exempel av aktuell studies tematiska process från kodlista till materialisering ... 19

Etiska överväganden ... 20

Resultat ... 21

Tematisk struktur ... 21

Tilltro till att hygienrutinen är ett bra sätt för att bryta smitta... 22

Uppfattade fördelar av hygienrutinen ... 22

Hygienrutinen hjälper inte mot allt ... 23

Det finns andra bakomliggande orsaker ... 24

Svårt att se effekten av hygienrutinen ... 24

Hur man prioriterar att följa hygienrutinen ser olika ut ... 25

Kommunikation i projektets alla faser är viktigt ... 26

Vill vara frisk och ha en hälsosammare förskola ... 27

Uppfattningar om hälsobegreppet skiljer sig åt ... 28

Resultatsammanfattning ... 29

Fördjupad analys ... 30

Drivkrafter och utmaningar ... 31

Diskussion ... 33

Resultatdiskussion... 33

Metoddiskussion ... 36

Tematisk analys – styrkor och svagheter ... 39

Studiens praktiska betydelse och vidare forskning ... 40

Slutsatser ... 41

3 Bilaga 1 Hygienrutin ... 50 Bilaga 2 Intervjuguide ... 59

4

Inledning

Att basal hygien som att tvätta händerna är effektivt för att bryta smitta är väl grundat genom forskning. Frågan är dock på vilka grunder människor tar till sig en sådan rutin? Vilka uppfattningar påverkar om ett beteende anammas eller inte.

En teoretisk modell som synliggör aspekter som inverkar på hälsorelaterade beslut är Health Belief Model (HBM). Denna modell används frekvent inom folkhälsovetenskapen. Genom att utforska uppfattningar om hälsa och hygien med HBM som teoretisk ram kan kunskap erhållas om viktiga aspekter att beakta vid en intervention för bättre hygien.

Att utforska frågan inom förskolan är särskilt relevant eftersom forskning visar att barndomen är den tid då många vanor befästs. Att skicka med barn i förskoleåldern

vanan att tvätta händerna när man kommer till förskolan, när man kommer hem, före och efter måltid, efter utevistelse, efter toalettbesök och när man snutit sig är en god investering som alla tjänar på.

Denna typ av studie är av stor vikt eftersom den bidrar till förståelsen av uppfattningar som påverkar hälsorelaterade beslut. Med den kunskapen kan en intervention för bättre handhygien utformas på ett sätt som gör den attraktiv och enkel att följa.

Med ovanstående som utgångspunkt har en studie utformats för att undersöka förutsättningarna för följsamheten till förskolans hygienrutiner. Eftersom syftet med hygienrutinen är friskare barn och personal och målsättningen att få ökad trygghet och kontinuitet för såväl barn som föräldrar väcktes idén om att även studera denna typ av preventiv insats utifrån olika hälsoperspektiv. Studien syftar därmed till att undersöka uppfattningar som påverkar förutsättningarna för följsamhet till en hygienrutin. För att systematiskt kunna belysa dessa uppfattningar används den teoretiska modellen HBM- Health Belief Model.

Studien syftar även till att belysa följsamheten utifrån synen på hälsa i relation till prevention och hälsopromotion.

5

Bakgrund

Folkhälsa

Folkhälsovetenskapen har sitt ursprung i socialmedicinen som kan härledas till urbaniseringen under 1800-talet. Historiskt sett har medicinska, ekonomiska och sociala aspekter haft olika framträdande roller vad gäller socialmedicin och folkhälsa (Vilhelmsson, 2012). Förutsättningar för och problem med att söka kunskap kring detta inom vetenskapliga ramar påverkas av rådande paradigm. Teorin om de vetenskapliga paradigmen innefattar både världsbilder, människosyn, teorier och metoder. Kuhns teori om paradigm (Kuhn, 1996) har naturvetenskaplig grund men idag är situationen sådan att fler paradigm kan inrymmas i en vetenskaplig institution (Patton, 2015; Sohlberg & Sohlberg 2019). Folkhälsoforskning har rört sig mellan olika paradigm och idag förekommer både parallella (medicin, ekonomi, sociala aspekter) och tvärvetenskapliga ansatser i syfte att utforska socialmedicin och folkhälsa. Folkhälsovetenskapen är tvärvetenskaplig och ett holistiskt perspektiv krävs för att bäst förstå fenomen det vill säga genom helheten av flera beståndsdelar förstå fenomen snare än enbart genom enskilda delar. Michaelson, Pickett & Davison (2018) belyser begreppet holism och betonar vikten av att definiera begreppet i relation till hälsa och folkhälsa. Hälsans bestämningsfaktorer (Dahlgren & Whitehead, 1991) är ett sätt att belysa hur helheten är större än summan av de enskild delarna och att livsvillkoren påverkar människors levnadsvanor (Glanz m.fl., 2015). Michaelson, Pickett & Davison (2018) placerar begreppet holism i sitt historiska sammanhang och argumenterar för hur det kan användas idag. Samtidigt varnar de för att holism kan bli en universalteori vilket gör att den förlorar sitt värde. De menar att de enskilda delar som bidrar till hälsa alltid kommer att vara värdefulla att studera men utifrån ett holistiskt perspektiv blir det tydligt hur delar integrerar, konkurrerar eller är beroende av varandra.

Förskolan som arena för folkhälsoarbete

I dag är ungefär 90 procent av landets alla barn i åldern två till fem år inskrivna i förskola (Skolverket, 2019). Förskolan följd av skolan är samhällsinstitutioner som har

6 stor inverkan på dagens barn, den definierar både kompetenser och vardagsmiljö (Hjern & Bremberg, 2013).Enligt Hejrn och Bremberg (2013) är en av de viktigaste folkhälsofrågorna på såväl kort som lång sikt att dessa institutioner utformas på ett hälsofrämjande sätt. Barns hälsa är viktig både i det kortare barndomsperspektivet men även i ett längre livsloppsperspektiv (Hjern & Bremberg, 2013).I Sverige används en stor del av skattemedlen i förskoleverksamheten. Det är utifrån såväl individ- som samhällsperspektiv en stor vinst om skattemedlen till förskolan ger så stor utdelning som möjligt (Bremberg & Eriksson, 2010). Att undersöka förskolan ur ett folkhälsoperspektiv är relevant eftersom tidiga insatser ger effekt (Rostila & Toivanen, 2018). Friska barn är ett värde i sig men frisk barndom ger också betydligt bättre förutsättningar för att växa upp till ett friskt vuxenliv (Kuo m.fl., 2015).

Hälsobegreppet

Hälsobegreppet har av forskare genom tiderna förklarats utifrån olika perspektiv och innebörden i begreppet kan beskrivas på många sätt (Glanz m.fl., 2015; Naidoo & Wills, 2016). I relation till studiens syfte är det relevant att belysa hälsa som subjektiv och som en resurs. Subjektiv hälsa kan beskrivas utifrån olika aspekter där synen på hälsa är att inte vara sjuk, hälsa som styrka och motståndskraft eller hälsa som balans och välmående (Naidoo & Wills, 2016). Världshälsoorganisationen (WHO) definierar hälsa som ” ett tillstånd av fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, och inte endast frånvaro av sjukdom eller skada” (WHO, 1948). Denna definition indikerar att frånvaro av sjukdom eller skada är en förutsättning för hälsa. Definitionen har begränsningar och bör enligt Huber m.fl. (2011) omformuleras för att vara relevant idag. När definitionen togs fram var det såväl en ambitiös som banbrytande definition men idag menar Huber att definitionen skulle ändras till att innefatta både förmåga till anpassning och förmåga till självhjälp/självkontroll. Utifrån ett folkhälsoperspektiv skulle förändringen av definitionen gå i linje med synen på hälsa som ett medel snarare än ett mål det vill säga att hälsa inte är målet med att leva utan en resurs i vardagen (Johnsson m.fl., 2009). Att WHO:s definition bygger på det patogena perspektivet har sin naturliga förklaring i historien med det medicinska synsättet som dominerande och med fokus på att bota mot sjukdom snarare än att understödja de resurser som håller individen frisk (Mittelmark m.fl., 2016).

7 Hälsobegreppet i relation till typen av insats beskrivs av (Bauer, 2006). Den modellen bygger på att en individ alltid finns i ett sammanhang och att det både är individuella faktorer och omgivande faktorer som är påverkansfaktorer för hälsan Vidare menar (Bauer, 2006) att beroende på om utgångspunkten är salutogen eller patogen handlar insatserna om hälsopromotion/hälsofrämjande respektive prevention/sjukdoms-förebyggande. Det patogena synsättet innebär att hälsa likställs med den kliniska statusen frisk. Hälsa uppnås utifrån detta perspektiv genom sjukdomsförebyggande eller preventiva insatser. Fokus är att motverka orsaken till sjukdom och ohälsa vilket skiljer sig från det salutogena synsättet där fokus istället är att främja de faktorer som genererar hälsa (Scriven & Ewles, 2010).

Prevention

I folkhälsovetenskapligt lexikon definieras prevention som en åtgärd vars syfte är att förebygga ohälsa. Målgruppen utgörs av en riskgrupp och sjukdomen är ett professionellt identifierat tillstånd. Primär prevention avser att hindra sjukdom från att uppstå. Sekundär prevention handlar om diagnostik och behandling av sjukdom och tertiär prevention är rehabiliterande insatser efter sjukdom eller skada ((Naidoo & Wills, 2016) Janlert, 2000). Begreppet preventionsparadox är en epidemiologisk paradox som syftar till att synliggöra att minskningen av måttligt förhöjda risker bland ett stort antal människor genererar större vinster för folkhälsan jämfört med att ett fåtal med hög risk uppnår en kraftig minskning (Rose, 1992). Universell prevention innebär att en insats omfattar alla i en population i syfte att främja en positiv utveckling. Enskilda individer och grupper är därmed inte fokus utan preventionen syftar till att främja alla individer oavsett upplevd, uppvisad eller faktisk risk (Naidoo & Wills, 2016). Vad gäller förskolan finns det till exempel studier som visar att antal kvadratmeter per barn påverkar smittspridning (Alexandrino m.fl., 2016). Det finns också studier kring interventioner för munhälsa där det visar sig att den fungerar förebyggande men att det samtidigt finns ett antal hinder som behöver överbryggas för att uppnå önskat resultat (Tubert-Jeannin m.fl., 2008). I en aktionsstudie vars syfte var att utforma ett särskilt program för munhälsa framgår det av resultatet att det uppfattades som engagerande informativt och praktiskt (Arnau Martín, 2012).

8 Hälsopromotion/hälsofrämjande

Hälsofrämjande insatser är det samma som promotion vilket Bauer (2006) i sin modell beskriver som positiv hälsa. Hälsopromotion eller hälsofrämjande bygger på ett salutogent synsätt (Naidoo & Wills, 2016). Det handlar om att ta kontroll över inre och yttre faktorer som påverkar hälsan och därigenom förbättra den. Faktorerna är till exempel villkor, livsstil, levnadsvanor, sättet att tänka och genetiska förutsättningar (Mittelmark m.fl., 2016).

Faktorer som gör att man bibehåller eller till och med förbättrar hälsan kan benämnas som friskfaktorer (Janlert, 2000). Allebeck m.fl. (2015) menar att en hälsofrämjande åtgärd på individnivå kan handla om att understödja den egna möjligheten att förändra sin livssituation. I förskolan kan det till exempel handla om stödjande miljö och känsla av sammanhang, på engelska sense of coherence (Mittelmark m.fl., 2016) som påverkar hälsobeteendet, ju starkare sense of coherence (SOC) desto sundare hälsobeteende. Detta samband undersöktes i en engelsk studie på vuxna och resultatet visade att bortsett från social klass och utbildningsnivå hade starkt SOC ett positivt samband med hälsosamma vanor (Wainwright m.fl., 2007).

Till skillnad från prevention som syftar till att förbättra de förhållanden som ökar risk för sjukdom är syftet med promotion eller hälsofrämjande arbete att stärka det som bidrar till att bibehålla eller förbättra hälsan (Naidoo & Wills, 2016). WHO definierar främjandet av hälsa som ”den process som gör det möjligt för människor att öka kontrollen över hälsans bestämningsfaktorer och förbättra sin hälsa genom att leva aktivt och produktivt liv” (WHO, 1986). Definitionen flyttar fokus från riskfaktorer till friskfaktorer. Istället för att professionella ska ställa diagnoser ska individer själva definiera faktorer som understödjer deras hälsa. Perspektivet öppnar för och förutsätter att ansvaret för hälsan är något gemensamt som kan påverkas uppifrån och ner eller nerifrån och upp, på engelska benämns det som upstream och downstream. Det förstnämnda handlar om metoden för att främja hälsa vilken till exempel kan vara omfördelningsbeskattning för att reducera social utslagning. Det sistnämnda innefattar vilket fokus till exempel övervikt, stress eller smittsamma sjukdomar har. Dessa kan reduceras genom till exempel screening, hälsoinformation eller beteenderelaterade interventioner.Vad gäller promotion i förskolan hamnar fokus ofta på näringsrik kost

9 och rörelse (Naidoo & Willis, 2016). Ett exempel på detta är en nederländsk studie som konstaterar att interventioner för hälsosam kost och fysisk aktivitet i förskolan är en väg att gå för att förhindra ojämlikhet gällande hälsa (Toussaint m.fl., 2019).

Regelverk i förskolan

Det finns ett antal styrdokument och vägledningar vad gäller hygien och smittskydd i förskolan. De som i huvudsak har relevans för en hygienrutin är Smittskyddslagen (SFS 2004:168), Miljöbalken (SFS 1998:808), Arbetsmiljölagen (SFS 1977:1160), Livsmedelslagen (SFS 2006:804) och Allmänna råd om städning i skolor, förskolor, fritidshem och öppen fritidsverksamhet (FoHMFS 2014:19).

Förskolan har också ett antal styrdokument som belyser hälsa som en viktig aspekt i barnets liv. I såväl skollagen (SFS 2010:800), förskolans läroplan (SKOLFS 2018:50) som i barnkonventionen (SÖ 1990:20) lyfts barnets rätt till hälsa. Förskolan utgör därmed en värdefull arena för rutiner som förebygger ohälsa men som också främjar hälsa.

Förskolan som arena för prevention och hälsopromotion

Ett antal regelverk som nämns ovan är nära förknippade med förskolans lokaler och livsmedelshantering och handlar nästan uteslutande om skyddande och förebyggande insatser som inryms i begreppet prevention. En hygienrutin i förskolan är också en preventiv insats. Målet med en preventiv insats är att motverka det som kan leda till sjukdom och ohälsa och utgår i huvudsak från en patogen syn på hälsa (Rose, 1992). Ovanstående skiljer sig från en hälsopromotiv insats vars målsättning är att stärka och bibehålla det friska vilket förutsätter en salutogen syn på hälsobegreppet. Skillnaden mellan prevention och hälsopromotion ligger alltså i insatsernas olika mål (Glanz m.fl., 2015).

Förskolans pedagogiska regelverk (SKOLFS 2018:50) omfattar hälsa och välbefinnande och vikten av att varje barn tillgodogör sig insikter i att värna sin hälsa. Inget nämns om vägen till hälsa ska gå via en salutogen eller patogen syn på hälsa. Hjern & Bremberg (2013) menar att förskolan genom sin pedagogiska verksamhet

10 direkt främjar barns hälsa. Skolan är en arena som har möjlighet att erbjuda en miljö som främjar gynnsamma hälsovanor. Resultatet från en randomiserad kontrollstudie med handtvätt som intervention i förskolor i Jerusalem visar att förskolan har goda förutsättningar för beteendemässig förändring. Studien inkluderade även förskolebarnens föräldrar, något som verkar varaen framgångsfaktor (Rosen m.fl., 2006).Hjern & Bremberg, 2013 menar att föräldrars beteende påverkar barnens livsstil och hälsovanor. Bremberg och Eriksson (2010) menar att barn tar till sig föräldrars vanor framför upplysning. En rutin eller en god vana för hygien och hälsa bör då ha en sådan karaktär att den inspirerar de vuxna som befinner sig i barns omedelbara närhetså att barnen i sin tur kan inspireras av dem.

Skolan och förskolan möjliggör också en indirekt hälsoaspekt som handlar om att barnets familj får starkare ekonomiska resurser i och med att vårdnadshavarna kan förvärvsarbeta (Hjern & Bremberg (2013). Det förutsätter att barnet är tillräckligt friskt för att befinna sig i förskolans verksamhet vilket en studie (Brady, 2005) om infektioner inom barnomsorg belyser. Enligt studien (Michael T. Brady, 2005) tappar familjer 13 arbetsdagar per år för att vårda barn som inte kan ta del av barnomsorgen på grund av infektioner.

Hygienrutin

Forskning visar att barn som går i förskolan oftare drabbas av infektioner (Hoog m.fl., 2014). Barn under tre år har fler infektioner än äldre barn (Forssell m.fl., 2002). Hur orsakssambanden ser ut är dock inte lika utforskat. Hall & Lindahl (2017) belyser hur förskolors olika förutsättningar skulle kunna ge en antydan om faktorer som har betydelse för barns sjukfrånvaro. Att värna om god hygien är ett sätt att förhindra smittspridning (Bloomfield m.fl., 2007). Enligt en finsk interventionsstudie verkar hygienrutiner ha bäst effekt på sjukfrånvaron hos barn under tre år (Pönkä m.fl., 2004) Rutin som begrepp kan beskrivas som förmågan att genom övning uppnå en viss färdighet, en vana att utföra något (SAOB, 2019).

Det är normalt att barn i förskoleåldern har sex till åtta infektioner per år (Socialstyrelsen, 2008). Smittämnen kan spridas på flera sätt och smittkedjan innefattar både direkta och indirekta smittvägar (Bloomfield, 2007). Smittspridningen

11 kan ske via kontakt, via luften, via blod eller via livsmedel. Yngre barn som stoppar leksaker och andra föremål i munnen är extra utsatta för smittrisk (M T Brady, 2005). Cylvén (2013) menar att minskad spridning av smittsamma sjukdomar kräver såväl god kunskap inom området, samarbete mellan olika organisatoriska nivåer, rätt utrustning som ändamålsenliga lokaler. Hoog m.fl. (2014) menar att strategier för att minska spridning av infektioner i förskolan är nödvändiga. En utvärdering av ett hälsoprojekt som innefattade personalutbildning i hygien och förbättrade hygienrutiner visade att sjukfrånvaron bland barn ökade. Detta berodde i huvudsak på att rutinerna efterlevdes (Hall & Lindahl, 2017).

I Göteborg har en hygienintervention genomförts i förskolor med syftet att minska antalet infektioner bland barnen i förskolan genom förbättrade hygienrutiner samt riktlinjer till föräldrar för hur länge barnen bör stanna hemma vid olika typer av infektioner (Bengtsson, 2014). Utvärderingen av interventionen visar att sjukfrånvaron i genomsnitt inte verkat minska. Resultatet indikerar dock att sjukfrånvaron bland barn i mindre barngrupper har minskat något. Utvärderingen visar också att riktlinjen för hur länge barn ska vara hemma vid sjukdom bidragit till ökad sjukfrånvaro. Detta kan då tolkas som att interventionen kan ha förbättrat hygienåtgärderna och minskat smittspridningen trots att interventionen som helhet inte minskat sjukfrånvaron (Hall & Lindahl, 2017).

Health Belief Model

Health Belief Model (HBM) är en teoretisk modell som synliggör aspekter som inverkar på hälsorelaterade beslut. Exempel på sådana uppfattningar som påverkar om en person deltar i vaccinationsprogram eller följer en hygienrutin. Modellen synliggör hur en kombination av uppfattningar om nytta, risk och egenförmåga påverkar ställningstaganden i relation till sjukdom och hälsa (Nutbeam m.fl., 2010). Det är en väl använd modell inom folkhälsovetenskapen. Modellen utvecklades på 1950-talet av psykolog Godfrey Hochbaum (Hochbaum, 1958) och har sedan dess använts flitigt.

12 Grundstrukturen för modellen består av fyra aspekter vilka är:

• Uppfattad allvarlighetsgrad av problemet • Uppfattad mottaglighet för problemet

• Uppfattade fördelar med den specifika åtgärden

• Uppfattade hinder för att agera utifrån den specifika åtgärden (Nutbeam m.fl., 2010)

Modellen har även använts med tillägg till grundkonceptet. För att öka deltagandet i till exempel mammografiscreening eller i det här fallet öka följsamheten till hygienrutinen är det viktigt med verktyg/nycklar som kan överbrygga uppfattningar som har negativ inverkan på deltagande eller följsamhet. Det benämns på engelska cue to action (Hochbaum, 1958) och kan till exempel vara medial publicitet, målgruppsanpassad information eller påminnelsefunktioner. Exempel på interventioner där grundmodellen modifieras för att nå större framgång är användning av cykelhjälm (Marsh E m.fl., 2000).

Förutom de fyra grundkategorierna har det också visat sig att det är viktigt att ta hänsyn till en persons egenförmåga, på engelska self- efficacy (Bandura, 1977, 1997) vilket framgår i en studie om tandhälsa (Buglar m.fl., 2010).

Modellen har använts både i interventionsstudier och i deskriptiva studier (Glanz m.fl., 2015) bland annat för bröstcancer (Guidry m.fl., 2003) och hygienvanor (Shin m.fl., 2018). I en översiktsstudie som gjordes i mitten av 1980-talet på 29 studier relaterade till Health Belief Model motiverar inte någon särskild strategi valet av intervention i syfte att påverka de olika aspekterna ovan (Janz & Becker, 1984).

Kritiken mot Health Belief Model är att den inte tar hänsyn till sociala och omgivande faktorer utan enbart fokuserar på det individuella beslutet. Uppfattningar kan även påverkas av sociala- ekonomiska- och miljömässigaspekter, en individs beteende behöver därför ses i dess sammanhang/kontext. Modellen är därför inte optimal där dessa komplexa aspekter i hög grad påverkar beteendet. Modellen tar inte hänsyn till hälsans sociala determinanter som till exempel ålder, kultur, socioekonomi (Nutbeam m.fl., 2010).

13 I en studie som undersöker modellens validitet visade resultatet att dimensionerna inom Health Belief Model kunde kopplas samman med beteende. Relationen var konsekvent men sambandets styrka varierade (Sulat m.fl., 2018).

Ytterligare kritik handlar om att Health Belief Model är baserad på intellektuella aspekter snarare än emotionella. Detta faktum skulle i högre grad tas hänsyn till i forskning relaterad till Health Belief Model (Glanz m.fl., 2015). Health Belief Model förutsätter att alla har fått likvärdig information och kan ta till sig denna på ett likvärdigt sätt. Men det är inte självklart att ökad kunskap vad gäller något som påverkar hälsan negativt medför en förändring (Sulat m.fl., 2018).

Problemområde

I Mjölby kommun genomförs en sjukdomsförebyggande insats med inspiration från en satsning på hygiensjuksköterska i förskolan (HYFS) i Västra Götalandsregionen (Hyfs - hygiensjuksköterska i förskolan, 2017).

Syftet med projektet i Mjölby är friskare barn och personal. Förväntat resultat är att med ordinarie personal på plats öka trygghet och kontinuitet för barn och föräldrar. För att uppnå detta har Mjölby kommun som ambition att implementera och upprätthålla en hygienisk standard för att motverka insjuknande i infektionssjukdomar. Hygienrutinen i sin helhet finns som bilaga(bilaga 1).

Införandet av den reviderade hygienrutinen har gjorts i projektform. Projektplanen innehåller en beskrivning av genomförandet som inkluderar arbetssätt, tidplan, uppföljning och kommunikation. Enligt planen sker detta enligt en given projektorganisation som består av stormöte, projektgruppsmöte och hygiengruppsmöte. Respektive möte har ett specifikt syfte och deltagande i mötet är nyckelpersoner som till exempel ansvariga chefer och hygienombud. Deras uppgift är att identifiera utmaningar som behöver överbryggas, samverkansbehov med till exempel lokalvården och miljökontoret samt eventuella behov av utbildning för personal, föräldrar och barn. Den reviderade hygienrutinen förväntas efterlevas med hjälp av denna stödstruktur. Inom ramen för projektet görs också kontinuerligt insatser för att främja efterlevnaden snarare än sanktioner för bristande efterlevnad. Det ska vara lätt att göra rätt, hygien ska vara enkelt.

14 Det finns stöd för att hygienrutiner är verkningsfulla och att man med god följsamhet kan minska smittspridning (Bengtsson, 2014; Bengtsson & Jansson, 2010). I denna studie kommer förutsättningar för vårdnadshavare och pedagoger att följa en förändrad hygienrutin i förskolan att undersökas. Att utifrån Health Belief Model försöka skönja mönster för följsamheten till hygienrutin. Vilka uppfattningar finns om hygienrutinen, kan den motverka smittspridning/sjukdom, hur allvarligt man ser på att bli sjuk, hur fördelarna med hygienrutinen/att vara frisk upplevs, upplevelsen av hinder med hygienrutinen.

Studien syftar även till att studera denna typ av preventiv insats utifrån olika perspektiv på hälsa, prevention och hälsopromotion. Ett resonemang kommer därför föras om prevention och promotion för att belysa förskolan som en hälsofrämjande arena såväl gällande aktuell utformning men samtidigt med stor potential till att utvecklas till att i stället för att enbart arbeta riskförebyggande i högre grad värna det friska.

Syfte

Studien syftar till att undersöka förutsättningar för följsamhet till en ny hygienrutin i förskoleverksamhet utifrån uppfattningar bland vårdnadshavare och pedagoger. Studien syftar också till att studera denna typ av preventiv insats utifrån olika perspektiv på hälsa, prevention och hälsopromotion.

Frågeställningar

• Är vårdnadshavare och pedagoger mottagliga för den nya hygienrutinen? • Vilka uppfattningar finns bland vårdnadshavare och pedagoger om den nya

hygienrutinen?

• Vilka motiv har vårdnadshavare och pedagoger för att följa hygienrutinen? • Har vårdnadshavare och pedagoger tilltro till hygienrutinen i syfte att öka

frisktalen?

• Vilka uppfattningar finns bland vårdnadshavare och pedagoger vad gäller hälsa, prevention och hälsopromotion?

15

Metod

Vetenskapsteoretisk position/vetenskapsfilosofi

Forskning på människor av människor i deras sociala tillvaro är långt ifrån det som historiskt definierats som vetenskap, i den mening som konstruerades av Galileo och Newton (Patton, 2015). I dag är samstämmigheten relativt stor vad gäller vikten av att vetenskapen söker fakta om såväl natur som sociala konstruktioner (Eriksson, 2018). Historiskt sett är John Dewey en av de främsta när det gäller att söka kunskap utifrån en pragmatisk hållning. Dewey menade att även om naturen styrs av lagar är det en stor del av vår tillvaro som är konstruerad av oss själva inklusive fakta, känslor och värderingar. Han menade att människans levnadsvillkor är hypotetiska och därmed kan både förändras och förbättras. Enligt detta synsätt är den vetenskapliga kunskapen socialt konstruerad. Detta synsätt får en starkare ställning i slutet av 1900-talet (Eriksson, 2018).

Att världen inte är generellt styrd av lagbundenheter utan existerar beroende av människans uppfattningar om den är en vetenskapsteoretisk position som är idealistisk. Epistemologin är subjektivistisk, holistisk och i viss mån rationalistisk. ”Kunskapen om verkligheten har inte en sann bild utan består av olika mänskliga föreställningar” (Sohlberg & Sohlberg, 2019, s 303). I den här studien tolkas verkligheten genom andra människors uppfattningar för att försöka förstå den mångtydighet som finns. I detta fall pedagogers och vårdnadshavares uppfattning om och inställning till hälsobegreppet samt den snäva preventiva respektive breda hälsopromotiva ansatsen i en intervention. Till skillnad från den naturvetenskapliga ansatsen med strikt avgränsade, specifika och mätbara variabler (Sohlberg & Sohlberg, 2019) inryms detta bidrag till vetenskapen inom det holistiska synsättet och har en mer utforskande karaktär. Holism som är ett mer generellt forskningsperspektiv kan kritiseras för att användas som en markering för en vidsynt ståndpunkt. En risk med holism är att det som inte passar in i den allmänna helhetssynen hamnar utanför (Sohlberg & Sohlberg, 2019). En hypotes kan därmed bli sann då det som skulle kunna fälla hypotesen inte inryms i det här sammanhangets helhet. Var går till exempel gränsen för hälsa som helhetsbegrepp? Gränsen för var helheten börjar och slutar är diffus (Sohlberg & Sohlberg, 2019). Inom vetenskapsteorin kan holism ses som hypotesen att kunskap är

16 ett komplicerat system vilket gör att absoluta sanningar avvisas och att helheten är mer än summan av de enskilda delarna (Patton, 2015).

Kvalitativ metod

Uppfattningarna som går att få fram genom kvalitativ metod ger en variation som inte skulle vara möjlig genom förutbestämda frågor i till exempel en enkät. Det skulle heller inte gå att besvara frågeställningarna genom att med något mätinstrument kvantifiera uppfattningar. Den kvalitativa ansatsen är flerdimensionell, rik på beskrivningar och i princip helt utan mätbara variabler (Patton, 2015).

Valet av kvalitativ ansats bygger på att frågeställningen inryms i en komplex kontext. En förståelse för den är avgörande för tolkning av empirin. Att studera möjligheter och behov av förbättring går i linje med vad Hjern & Bremberg (2013) pekar på som relevanta för utvecklingen av barnhälsovetenskapen och förskolan som en viktig arena för folkhälsoarbete. Med detta som utgångspunkt kan den kvalitativa ansatsen ses som adekvat för forskningsfrågan.

Inom kvalitativ metod är det trovärdighet, överförbarhet, pålitlighet och bekräftelsebarhet som är eftersträvansvärda kvalitetskriterier. Trovärdighet handlar om studiens kommunikativa trovärdighet och logik. Överförbarhet under vilka förutsättningar resultatet kan tillämpas och pålitligheten handlar om förmågan vad gäller datainsamling (intervjuer/observationer). Bekräftelsebarheten innebär att analysen är grundad i data. Trovärdighet, pålitlighet och bekräftelsebarhet utgörs också till stor del av forskarens förförståelse (Guba, 1981).

Design

Studien är utformad som en kvalitativ utvärdering av en intervention. Studiens syfte och frågeställningar besvaras genom tematisk analysmetod av data som insamlats genom semistrukturerade intervjuer.

17 Deltagare och urval

Deltagarna är vårdnadshavare och pedagoger på fyra förskolor i en mellanstor kommun i Östergötland som deltagit i ett hygienprojekt. Urvalet är sex vårdnadshavare och fem pedagoger som efter en intresseförfrågan, frivilligt anmält sitt intresse att medverka. Inga övriga inklusions- eller exklusionskriterier.

En intresseförfrågan angående medverkan i intervju gällande hygienprojektet skickades ut till samtliga barns vårdnadshavare via befintlig kommunikationsplattform (Unikum). Totalt 333 barn. Bland dessa barn finns syskon men hur många det rör sig om är inte relevant för denna studie och redovisas därför inte här. Här återfinns inte heller uppgifter gällande det totala antalet vårdnadshavare men utgångspunkten är att det för varje barn finns minst en vårdnadshavare och att fler barn kan ha samma vårdnadshavare. Samtlig ordinarie pedagoger på de fyra förskolorna inbjöds via befintliga kommunikationsvägar. Det totala antalet uppgick till 57 pedagoger. Urvalet utgår ifrån det som i litteraturen beskrivs som tillgänglighetsurval (Malterud, 2014). Intervjuantalet syftar till att få en så rik variation som möjligt. Studien inkluderar inte socioekonomiska faktorer.

Datainsamling

För att besvara studiens syfte och frågeställningar har data samlats in genom semistrukturerade intervjuer vilket är en vanlig form inom kvalitativ forskning (Rohleder & Lyons, 2015). En intervjuguide (bilaga 1) har fungerat som en ram för intervjun. Intervjuerna genomfördes på den plats som passade respondenten bäst. Tidsåtgången uppgick till 30 minuter per intervju, vilket är en normal längd för denna typ av intervju (Tjora, 2012). Samtliga respondenter gav sitt samtycke till att intervjun spelades in. Med hänsyn till dataskyddsförordningen (EU 2016/679) har ljudupptagningen anonymiserats och transkriberats innan analysen genomförts.

Tematisk analysmetod med HBM som teoretisk ram

Analysen av studiens kvalitativa data har bearbetats genom tematisk analysmetod (Braun & Clarke, 2014). För att i möjligaste mån säkerställa trovärdigheten har inga

18 avsteg gjorts i den tematiska analysmetoden som benämns som teoretisk TA (teoretisk tematisk analys). En teoretisk TA har sin utgångspunkt i en teori i detta fall Health Belief Model (HBM). Intervjufrågorna är formulerade med hänsyn till dimensionerna i HBM vilka är:

• Uppfattad allvarlighetsgrad av problemet • Uppfattad mottaglighet för problemet

• Uppfattade fördelar med den specifika åtgärden

• Uppfattade hinder för att agera utifrån den specifika åtgärden

På detta sätta finns goda möjligheter att upptäcka vilken eller vilka dimensioner som kan ha inverkat positivt respektive negativt på följsamheten till hygienrutinen. Analysen görs också i relation till det preventiva och hälsopromotiv perspektivet. Utifrån intervjufrågorna söks svaret på både det breda och det snäva i hälsobegreppet som kan vara vägledande vid en intervention (promotion eller prevention) utifrån var tyngdpunkten ligger i synen på hälsa (patogen eller salutogen).

Tematisk analys steg för steg

Tematisk analys består av en process med sju olika faser (Braun & Clarke, 2013). Första fasen utgörs av transkribering av ljudupptagningen (fyra timmar och åtta minuter) som följs av att läsa och lära känna materialet. Det innebär mer konkret att notera särskilt intressanta uttalanden av potentiellt intresse. I den här fasen är det viktigt att insamlad data läses som just data, att aktivt, analytiskt och kritiskt, sätta sig in i vad inhämtade data verkligen betyder. I det här steget är syftet inte att den teoretiska samstämmigheten ska tydliggöras, det sker senare i processen (Braun & Clarke, 2013). Därefter påbörjas arbetet med kodning som görs med utgångspunkt i studiens syfte och frågeställningar. Kodningen kan vara komplett eller selektiv i relation till studiens syfte och frågeställningar. Det är viktigt att tydliggöra var gränserna går mellan grupper av koder. I relation till andra kodgrupper ska varje enskild kodgrupp vara heterogen och inom respektive kodgrupp ska koderna vara homogena.

19 Nästa fas handlar om att hitta den röda tråden det vill säga leta efter teman. Dessa teman ska sedan granskas, definieras och namnges. Ett kännetecken för den tematiska processen är mappsystem för provisoriska teman och underteman, relationen mellan dem och slutligen granskningen av dessa. När alla teman är granskade, definierade och namngivna skrivs slutligen en analys. Här följer en redogörelse (exempel) av den tematiska processen (Braun & Clarke, 2013) för den här studien.

Exempel av aktuell studies tematiska process från kodlista till materialisering

Kodlista

• Måste gå igenom ett antal infektioner för att stärka immunförsvaret (11) • Inget i hygienrutinen är orimligt (8)

• 3 år är det mycket infektioner sedan planar det ut (11) • Sjukdomsperioder går upp och ner (9)

• Skulle bli förvånad om hygienrutinen inte hjälpt att hålla barnen friska (9) • Tar längre tid men man får något för det (8)

• Etc

Sortera och gruppering av koder

Måste gå igenom ett antal infektioner för att stärka immunförsvaret (11)

Inget i hygienrutinen är orimligt (8) 1–3 år är det många infektioner sedan planar det ut (11)

Sjukdomsperioder går upp och ner (9) Skulle bli förvånad om hygienrutinen inte hjälpt att hålla barnen friska (9)

Tar längre tid men man får något för det (8)

Hygienrutinen kommer inte åt allt som skapar sjukdom/frånvaro Tilltro till hygienrutin Små barn går igenom

20 Teman Tema (kodning av koderna) Undertema

(etikett på sorterade och grupperade koder)

Koder (exempel)

Hygienrutin hjälper inte mot allt

Små barn går igenom infektioner ändå

Om det är småbarnsgrupp eller storbarnsgrupp kan också inverka

Lite mer tid och engagemang krävs med de yngre barnen Måste gå igenom ett antal infektioner för att stärka immunförsvaret

1 – 3 år är det mycket

infektioner sedan planar det ut

Sjukdomar kan komma oväntat och vara svåra att förhindra

Hygienrutin ej effektiv vid förkylning

Ibland blir någon sjuk mitt på dagen

Magsjuka, löss och influensa kommer någon gång

Går inte att få bort alla infektioner

Hygienrutinen kommer inte åt allt som skapar sjukdom/ frånvaro

Frånvaro kan bero på att de är hemma med syskon

Sjukdomsperioder kommer och går

Etiska överväganden

Intervjuforskning om privatliv som sedan får offentlig spridning, kan leda till många etiska ställningstaganden (Kvale & Brinkmann, 2014). En av de etiska grundprinciperna är autonomi. Principen innebär att man ska få bestämma över sitt liv och sina handlingar så länge det inte kränker andra (Codex, 2019). Kvalitativ forskningsansats med intervju som metod för datainsamling kan om det får offentlig spridning leda till många etiska ställningstaganden. I detta fall handlar det om en

21 relativt liten urvalsgrupp och det har därför varit viktigt att redovisa resultatet så att det inte går att härleda till någon specifik person. Intervjuformen skulle kunna utgöra risk för moralisering kring människors val och hur dessa påverkar hälsan. Stor vikt har lagts vid ett neutralt förhållningssätt gentemot svaren och i den mån det har varit möjligt ha en likvärdig hållning i alla intervjuer så alla respondenter ges samma förutsättningar (Kvale & Brinkmann, 2014). Personuppgifter har i studiens alla delar skyddats i enlighet med dataskyddsförordningen (EU 2016/676). I samband med intervjun inhämtades informantens samtycke. Alla informanter godkände ljudupptagning. Det konfidentiella skyddet har värnats genom att ljudupptagning och transkribering lagras på enheter som tillhör Linköpings Universitet (LiU, 2018). Transkriberad intervju innehåller inga personuppgifter. Inspelningar och transkriberat material används enbart till aktuell studies syfte och sparas inte längre än nödvändigt (Codex, 2019).

Resultat

Tematisk struktur

Studien syftar till att undersöka förutsättningar för vårdnadshavare och pedagoger att följa en förändrad hygienrutin i förskolan. Studien syftar också till att studera denna typ av preventiv insats utifrån olika perspektiv på hälsa, prevention och hälsopromotion. Följande nio teman har framträtt i databearbetningen genom tematisk analys.

1. Tilltro till att hygienrutinen är ett bra sätt för att bryta smitta 2. Uppfattade fördelar av hygienrutinen

3. Hygienrutin hjälper inte mot allt

4. Det finns andra bakomliggande orsaker 5. Svårt att se effekten av hygienrutinen

6. Hur man prioriterar att följa hygienrutinen ser olika ut 7. Kommunikation i projektets alla faser är viktigt 8. Vill vara frisk och ha en hälsosammare förskola 9. Uppfattningar om hälsobegreppet skiljer sig åt

22

Tilltro till att hygienrutinen är ett bra sätt för att bryta smitta

En förutsättning för att den förändrade hygienrutinen ska följas är att det finns tilltro till den i relation till vad som förväntas uppnås. Målsättningen med rutinen är friskare barn och personal på förskolan. Av resultatet framgår att både föräldrar och vårdnadshavare har förtroende för att detta kan uppnås om hygienrutinen följs. En vårdnadshavare säger:

”Det är väl också ett bra sätt att stoppa…en del sjukdomar är väldigt smittsamma vilket gör att man kan minimera spridning för dom kan vara smittobärare barnen så då kan man minimera tidigt om man följer dom här rutinerna” (V11).

Vårdnadshavarens konstaterande visar på att det finns en tilltro till hygienrutinens möjlighet att i ett tidigt skede bryta risken för smittspridning.

En pedagog beskriver också en tilltro till hygienrutinen men i termer som synliggör en beteendeförändring. Så här säger pedagogen:

” […] jag kan torka lite mer, att jag är mer medveten om det, att man håller borta mycket […]” (P4).

Citatet indikerar att hygienrutinen bidragit till en medvetenhet som i sin tur skapar tilltro vilket är en viktig förutsättning för den beteendeförändring som pedagogen har fullföljt.

Uppfattade fördelar av hygienrutinen

Att pedagoger och vårdnadshavare uppfattar att hygienrutinen genererar fördelar är en förutsättning för följsamheten. Uppfattningar om att hygienrutinen hjälper handlar om både friskare barn och personal, ökad förståelse och hänsyn till andra samt större medvetenhet. En pedagog beskriver det så här:

”[…]eftersom man hjälps åt med det här (hygienrutinen) både barnen och vi pedagoger och vårdnadshavarna, det resulterar i att vi är friskare”. (P5)

23 Utdraget ovan visar att rutinen uppfattas som ett stöd för att det i ett tidigt skede går att minska smittspridningen.

Uppfattningar som ökad förståelse och medvetenhet samt att föräldrar är mer upplysta och tar hänsynen till varandra beskriver en pedagog så här:

” Medvetenheten har ökat även hos barnen, man pratar mycket om det och föräldrarna med […]” (P4)

Det pedagogen beskriver ovan visar att föräldrar tagit till sig hygienrutinens budskap. Citatet nedan belyser att det genom ökad kunskap går att påverka incitament för att se fördelar med det som ska genomföras och då blir det också gjort.

”Det är klart att man har blivit mer uppmärksam och tänker på ett annat sätt, att ha [hygien]ombud hjälper genom att man blir påmind och om hen varit på någon utbildning får man lite input” (P6)

Hygienrutinen hjälper inte mot allt

Resultatet visar olika uppfattningar vad gäller hygienrutin som lösning för att få friskare barn och personal. Enligt en av pedagogerna går små barn igenom ett antal infektioner oavsett. En annan pedagog säger att det i småbarnsgrupperna med barn upp till tre år förekommer många infektioner men att det sedan planar ut. Så här berättar en pedagog:

”[…] alltså jag tror ju inte att man kan ta bort allt fullt ut heller utan vi måste gå igenom ett visst antal infektioner för att stärka vårt immunförsvar också faktiskt. Jag tror inte man kan lägga ner varenda infektion som finns utan, man märker ju det liksom, vi har ju mycket, det är ju mycket infektioner från 1-3 år oftast, då åker man ju på ganska mycket sen planar det där ut och det blir mer glest.” (P6)

Citatet belyser det faktum att små barn går igenom ett antal infektioner. Det är en del i att vara i just den åldern. Det är en realistisk inställning till infektionssjukdomar för specifikt den här åldersgruppen som den här pedagogen uttrycker. En liknande uppfattning lyfts också av en vårdnadshavare. Så här säger hen:

24 ”Mot förkylning tror jag inte det är jätteeffektivt kanske…magsjuka då borde det förbättra i alla fall, just förkylningar kanske något men ingen jätteeffekt tror jag.” (V3)

Resultatet visar att för de små barnen krävs både mer tid och engagemang för att leva upp till delar i hygienrutinen som till exempel handtvätt. Av citaten att döma skulle det kunna vara svårt att motivera sig till följsamhet då det inte uppfattas som effektivt mot alla sjukdomar.

Det finns andra bakomliggande orsaker

Av resultatet framgår att det finns bakomliggande aspekter som inverkar på hygienrutinens målsättning friskare barn och personal. Vad gäller personalen handlar det till exempel om långtidssjukskrivningar på grund av förslitningar i kroppen. En annan bakomliggande faktor är stress som i förlängningen skulle kunna leda till ohälsa och påverka immunförsvaret. En pedagog beskriver sin uppfattning om hur stress påverkar:

”När man upplever stress är det lättare till ohälsa, jag menar att du tar åt dig bacillerna, är det hosta på en avdelning och du är stressad och inte hinner med dig själv då är det klart att du åker på det till slut, det dyker på dig. Sen har man olika immunförsvar, en del har lätt till lunginflammationer och det är klart du åker på det och det är inget du kan göra något åt, så är det ju.” (P4)

Citatet belyser komplexiteten kring sjukdom och hälsa. Att stressrelaterad ohälsa eller sjukdom inte är något hygienrutinen kommer åt och att de individuella förutsättningarna ser olika ut.

Svårt att se effekten av hygienrutinen

I samband med införandet av förändrad hygienrutin påbörjades registrering av sjukdomstyp vid sjukfrånvaro under vissa förutbestämda perioder. Detta för att kunna se effekten av hygienrutinens införande. I resultatet framkommer uppfattningar som handlar om att det är positivt med mätningarna och att det ska bli spännande att se

25 resultaten. Resultatet visar också att delar av hygienrutinen funnits sedan länge. Att det inte finns någon tydlig bild över sjukfrånvaron innan förändringarna vad gäller rutinerna för hygien påbörjades försvårar jämförelser. Det finns också uppfattningar om att det kan vara svårt med mätperioderna då det är fler aspekter som inverkar. En pedagog beskriver det så här:

” […] under en del mätperioder om man haft det så har det precis då blivit många som blivit sjuka, det är ju lite tråkigt för då kan man ha haft friska barn innan, det är svårt att ha en mätperiod på bara några veckor men jag vet inte, jag tycker det är lite luddigt. ” (P4)

Av citatet framgår det att mätperioder inte är det optimala, det ger en bild av sjuk- och frisktal men siffrorna kräver en analys av inverkande faktorer för att bilden ska bli så verklighetstrogen som möjligt.

Hur man prioriterar att följa hygienrutinen ser olika ut

En faktor som påverkar förutsättningarna för att följa hygienrutinen är hur ens prioriteringsordning ser ut. Resultatet visar till exempel att klädbyten inte tagits på så stort allvar, ytsanering används inte alltid och vid handtvätt glöms fingertoppar och naglar.

En förälder säger så här om hygienrutinens anvisningar om klädbyten:

” […] när man kom hem skulle man byta om men det har inte vi gjort, jag vet inte varför ärligt talat men man har väl inte tagit den på så stort allvar, det kanske man skulle gjort då bara för att följa dom här direktiven till punkt och pricka […]” (V7)

Användning av ytdesinfektionsmedel är en del av hygienrutinen framförallt vid blöjbyten men också om någon drabbas av magsjuka på förskolan. I samband med att hygienronden genomfördes anmärktes på den delen. En pedagog beskriver det så här:

”Tvätta händerna gör vi men sprita handtag och knappar i samband med att

kräkhinken använts fick vi påbackning på vid hygienronden, sådant hinner vi kanske inte göra.” (P4)

26 En annan faktor som lyfts är tiden, att man inte alltid hinner. Av resultatet framgår att det kan vara svårt att ta sig tiden och i vissa situationer prioriteras annat framför hygien. En vårdnadshavare säger:

” […] man riktar in sig på dom rimliga sakerna, dom här sakerna kan vi göra och det blir inte någon stor grej av det utan det ska kunna vara en del av vardagen och ändå inte märkas av, det ska inte vara överhängande och tungt utan det ska bara flyta med, det är liksom det viktigaste.” (V8)

En pedagog beskriver tidsaspekten utifrån sitt perspektiv så här:

”Sen är det när folk är borta som det inte hinns med och det förstår jag och hur barngruppen ser ut, det kan vara mer intensivt än andra gånger.” (P4)

Citatet ovan visar på hur pedagogers upplevelse av organisatoriska förutsättningar påverkar möjligheterna att prioritera hygienrutinen. Den tiden som finns räcker inte alltid till för allt som ska hinnas med och uppfattningarna ser olika ut vad som är rimligt eller möjligt att prioritera.

Kommunikation i projektets alla faser är viktigt

En avgörande förutsättning för att hygienrutinen ska efterlevas är att det sker en kontinuerlig dialog och ett samarbete kring hygienrutinens alla delar. Att information om sjukdomsutbrott förmedlas så snart som möjligt gör att det till exempel går att minimera smittspridning. Påminnelser är också en avgörande förutsättning för att hygienrutinen ska få genomslag. Resultatet visar att hygienrutinen har blivit en vana, den ger tyngd och gemensamma förhållningsramar. En vårdnadshavare berättar om sin beteendeförändring tack vare hygienrutinen.

” […] ärligt talat så hade jag faktiskt inte en tanke på att göra det innan den här rutinen kom till…så att…nu gör man det bara per automatik för att vi ska göra det…sen så egentligen handlar det väl om varför gjorde vi inte det här tidigare kan man ju tänka men det gjorde jag inte.” (V12)

27 Respondenten verkar anse att informationen i samband med hygienrutinens införande fungerade som en tankeväckare. Att information, påminnelser och samarbete fortgår även efter uppstarten verkar uppfattas som hjälp för att ge tyngt åt att verkligen följa hygienrutinen.

Vill vara frisk och ha en hälsosammare förskola

En förutsättning som är gynnsam för hygienrutinens efterlevnad är den återkommande uppfattningen bland både vårdnadshavare och föräldrar som handlar om att få bort sjukdomar och bakterier, viljan att vara frisk. Det är ett starkt argument för många att

följa hygienrutinen både för sin egen skull och för barnens. Så här uttalar sig en pedagog:

”Det är väl det här att man är på plats, är man frisk som pedagog så gynnar det barnen, att man kan ha den undervisningen som vi ska bedriva på förskolan.” (P5)

Det finns också uppfattningar som tar ett bredare grepp och lyfter hälsosammare miljö som ett argument för att följa hygienrutinen. Så här säger en vårdnadshavare:

”Alltså det är väl för att få en hälsosammare miljö, eller alltså bli friskare och få bort sjukdomar eller få bort sjukdomar kan ju vara svårt men man kan ju ändå underlätta eller alltså få bort några baciller, det är väl den som är den största anledningen kan jag tycka.” (V7)

Citatet ovan belyser miljöns betydelse för att hålla sig frisk. Vikten av att både hålla sig frisk och hålla bort det som kan orsaka sjukdom. Att friska barn kan vara mer på förskolan är positivt för utvecklingen och i förlängningen en viktig förutsättning för hälsa.

” […] jag vill att barnen jag jobbar med ska hålla sig friska för jag tycker att dom är jättehärliga att vara med och dom har så himla intressanta och roliga personligheter och jag vill jättegärna att de ska vara här hos oss och prata med oss och interagera […]”. (P8)

Genom det här citatet får vi en pedagogs perspektiv på värdet av att hålla sig frisk. Förskolans verksamhet är i sig en friskfaktor men det går inte att ta del i den om man är sjuk.

28

Uppfattningar om hälsobegreppet skiljer sig åt

Resultatet visar på en stor variation vad gäller uppfattningen om hälsobegreppet. Det beskrivs i termer av renlighet, lokalvård och att hygienrutinen är en del i en lång kedja i relation till hälsa. Så här säger en pedagog om städning:

” […] ser till att det är så rent som möjligt, städningen är ju också en del i det, lokalvårdarens roll tror jag också är viktig.” (P6)

Miljöns betydelse, liksom utbildade pedagoger, små barngrupper och goda vanor är aspekter på hälsa som också beskrivs och kopplas till sjukfrånvaro. En vårdnadshavare säger så här:

” […] att förskolan blir en positiv miljö alltså att du har utbildade pedagoger att man har tydliga rutiner, att alla drar åt samma håll, att man skapar en positiv miljö för barnen för det går väl att se på oss vuxna, har inte vi en positiv miljö på jobbet så ökar sjukskrivningsantalen, jag tänker det är samma för barnen, trivs inte dom så kommer dom vara mer sjuka eller må dåligt och vilja vara hemma och där tänker jag framförallt små grupper för då kan alla bli sedda.” (V11)

Av resultatet framkommer ytterligare en aspekt vad gäller miljön. Den handlar om att sjuka barn behöver stanna hemma för att miljön på förskolan ska vara så bra som möjligt för dem som vistas där. Det handlar också om att barn behöver vara friska för att orka med förskolan. Så här säger en pedagog:

”Det som är förebyggande är att föräldrar håller sig till ett regelverk, alltså att är barn sjuka så håller man dom hemma för det skapar en bättre miljö att vara i på förskolan […] den respekten […]” (P9)

Samma pedagog berättar att de vid behov ringer föräldrar:

” […] när vi känner att barnet inte orkar med verksamheten utifrån allmäntillståndet och feber givetvis och diarré och kräkningar också givetvis […]” (P9)

29 Hälsa beskrivs även i termer av mat, fysisk, aktivitet, utevistelse och sömn. Det är aspekter som inryms i begreppet levnadsvanor och lyfts utifrån olika perspektiv av såväl vårdnadshavare som pedagoger. En pedagog lyfter matupplevelse som en del av hälsa så här:

”Nyttig mat, varierad, lagar det mesta från grunden här, så det luktar gott, det luktar mat.” (P2)

En annan pedagog beskriver utevistelse som ett sätt att minska mottagligheten för smitta men också som ett sätt att stärka sig. Så här säger hen:

” […] vara ute så mycket som möjligt är också, tror jag är bra, man sprider ut, man är inte lika mottaglig när man är ute för att ta emot hosta och snuvor och så, det stärker en.” (P6)

Hälsa beskrivs också med ord som helhet och att kropp och själ hänger ihop. En vårdnadshavare uttalar sig så här:

”Hälsa är att man mår bra. Att man håller sig så frisk som möjligt, äter sunt, motionerar, mår bra helt enkelt, att kroppen mår bra. Frisk och må bra hänger ihop.” (V3)

Resultatsammanfattning

Följande nio teman har framträtt i databearbetningen genom tematisk analys. 1. Tilltro till att hygienrutinen är ett bra sätt för att bryta smitta

2. Uppfattade fördelar av hygienrutinen 3. Hygienrutin hjälper inte mot allt

4. Det finns andra bakomliggande orsaker 5. Svårt att se effekten av hygienrutinen

6. Hur man prioriterar att följa hygienrutinen ser olika ut 7. Kommunikation i projektets alla faser är viktigt 8. Vill vara frisk och ha en hälsosammare förskola 9. Uppfattningar om hälsobegreppet skiljer sig åt

30 Utifrån HBM kan man se att det finns vissa hinder som behöver överbryggas för att man ska få följsamhet till exempel att det kan vara svårt att se effekten av rutinen och att den inte hjälper mot allt (3, 5). Det finns även tema som pekar på att det finns andra bakomliggande orsaker (4) som påverkar mottagligheten till att följa rutinen. Det finns även indikationer som belyser att föräldrar och pedagoger har olika prioriteringar när det gäller att följa hygienrutinen (6, 7). Det finns även uppfattade fördelar som kan möjliggöra ökad följsamhet, till exempel att man vill vara frisk (8) och har en tilltro till att den kan bryta smitta (1).

Fördjupad analys

I den här studien avser Health Belief Model (HBM) att belysa förutsättningar som påverkar att människan gör som hon gör, faktorer som ligger bakom det mänskliga beteendet avseende hälsa. För att synliggöra detta innefattar denna studie fyra frågeställningar vars syfte är att belysa HBM. Dessa frågor är följande:

• Är vårdnadshavare och pedagoger mottagliga för den nya hygienrutinen? • Vilka uppfattningar finns bland vårdnadshavare och pedagoger om den nya

hygienrutinen?

• Vilka motiv har vårdnadshavare och pedagoger för att följa hygienrutinen? • Har vårdnadshavare och pedagoger tilltro till hygienrutinen i syfte att öka

frisktalen?

Den fördjupade analysen inkluderar även ett belysande av vårdnadshavare och pedagogers uppfattning om hälsobegreppet och ställa det i relation till prevention och hälsopromotion? Studiens frågeställning lyder som följer:

• Vilka uppfattningar finns bland vårdnadshavare och pedagoger vad gäller hälsa, prevention och hälsopromotion?

I följande text presenteras den fördjupade analysen utifrån ovan beskrivna utgångspunkter genom en indelning i drivkrafter och utmaningar följt av ett resonemang kring dessa.

31 Drivkrafter och utmaningar

I denna studie definieras följande förutsättningar som drivkrafter: • Hygienrutinen uppfattas positivt

• Kommunikation

• Fördelar som går att ta till sig • Tilltro till egen förmåga

I denna studie definieras följande förutsättningar som utmaningar: • Rutinen prioriteras inte

• Problemet uppfattas inte som tillräckligt allvarligt (acceptans för smitta) • Svårighet att följa rutinen

• Hygienrutinen kommer inte åt all sjukfrånvaro

Resultatet visar att hygienrutinen uppfattas som bra. Av resultatet framkommer att en fördel är att alla tjänar på det. En nyckel till det verkar vara fungerande kommunikation i projektets alla delar vilket kan ses som bidragande gällande möjligheten att klara av att omsätta det som åläggs. Det framkommer i resultatet att det inledningsvis fanns uppfattningar om att hygienrutinen var lite överdriven men genom dialog och samarbete (cue to action) verkar det ha vänt och snarare ha byggt upp en förväntan om resultat. Det uppfattas som positivt att få del av till exempel sjukdomsutbrott (cue to action) för att då snabbt kunna bidra till att minimera smittspridning. Att de som berörs av hygienrutinen uppfattar fördelarna med rutinen är en faktor i HBM modellen som genererar följsamhet. Likaså att det som ska göras enligt hygienrutinen uppfattas som rimligt, att det finns en tilltro till den egna förmågan att kunna genomföra det påbud som rutinen innebär också en faktor som enligt HBM modellen talar för anpassning och följsamhet.

Dock finns det delar i rutinen som inte prioriteras. En förklaring till det utifrån HBM modellen skulle kunna vara att problemet inte uppfattas som tillräckligt allvarligt. Till exempel visar resultatet att klädbyten inte sker i enlighet med rutinen. Att hygienrutinen eller delar i den uppfattas som svår att följa leder utifrån HBM modellen till ett uppfattat hot vilket har en ogynnsam inverkan på följsamheten. Av resultatet framkommer att hygienrutinen inte kommer åt allt. Det är svårt att påverka uppfattningen om att hygienrutinen till exempel inte hjälper mot förkylning och att det

32 finns bakomliggande orsaker till sjukfrånvaro. Den här typen av uppfattningar sorteras också in som uppfattade hot i HBM modellen vilket kan ses som ett hinder för följsamheten.

Samtidigt visar resultatet att synen på hälsa bland annat innefattar hygien och renlighet vilket talar för att en hygienrutin ses som en fördel. Det är en återkommande uppfattning att friskare barn och personal är ett motiv som understödjer följsamheten. Av resultatet framgår att oavsett vad mätningarna visar, är upplevelsen att barn och personal är friskare. Det framkommer också att den del i hygienrutinen som handlar om handtvätt uppfattas som relativt enkel vilket i HBM modellen innebär att det finns en tilltro till att klara av det som är ålagt att göra. Det finns uppfattningar som pekar åt ett annat håll när det gäller handtvätt. De uppfattningarna handlar bland annat hur tiden är en faktor som påverkar i vilken grad hygienrutinen efterlevs. Stress gör att tiden inte alltid finns för handtvätt vilket utifrån HBM modellen kan förstås som att mottagligheten inte alltid finns. Något annat prioriteras framför hygienrutinens påbud. Utifrån HBM modellen kan detta förklaras med att möjligheten att ta sig an hygienprojektet är begränsad vilket leder till uppfattat hot och reducerad följsamhet. Resultatet visar också att det finns förväntningar på att se effekten men samtidigt uppfattas det som svårt att veta hygienrutinens inverkan på de mätningar av sjukfrånvaro som genomförts. Det förstnämnda kan ses som en fördel genom förväntat resultat och generera följsamhet medan det sistnämnda snarare kan förklaras som ett hot och negativ påverkan på följsamheten.

Resultatet visar att det finns uppfattningar om hälsa som kan bemötas med hjälp av en preventiv ansats likt aktuell hygienrutin som syftar till att förebygga sjukdom. Det finns också uppfattningar om hälsa som skulle gynnas av hälsopromotion med en främjande karaktär på ansatsen. Av resultatet framgår också uppfattningar om hälsa där det ena inte utesluter det andra. Renlighet och hygien ses då som en länk i kedjan och en förutsättning för en bredare syn på hälsobegreppet.

33

Diskussion

Resultatet visar att hygienrutinen prioriteras olika av de olika deltagarna vilket inverkar på följsamheten. Enligt Rogers (2003) spridningsteori finns ett antal viktiga egenskaper som påverkar anpassningen/adaptionen till en intervention. Bland annat lyfts komplexiteten, det vill säga hur komplex interventionen uppfattas vara och hur svår den är att lära sig att följa. En annan egenskap som inverkar är interventionens relativa fördel det vill säga om den innebär förbättring gentemot nuvarande praxis (Rogers, 2003).

Införandet av den reviderade hygienrutinen har gjorts i projektform. Den stödstruktur som projektet har haft verkar ha fungerat väl för att skapa den kommunikation och informationsspridning som har varit nödvändig för att understödja följsamheten till hygienrutinen. Stödstrukturen inkluderar determinanter som lyfts som viktiga att beakta utifrån ett implementeringsteoretiskt perspektiv. Determinanter är inverkande faktorer (implementeringsobjekt, kontext, strategi, användare och slutanvändare) att ta hänsyn till i en implementeringsprocess (Nilsen, 2015). De aktuella determinanterna är implementeringsobjektet det vill säga interventionen (hygienrutinen). Kontexten är förskolan, användare är pedagoger och vårdnadshavare, slutanvändare inkluderar även barnen. Strategin är i huvudsak utbildning och facilitering. Utfallet är den determinant som det funnits stora förväntningar kring. Det är dock svårt att säga något om hur det gått med själva implementeringen då det saknas utfallsmått för implementeringens olika delar. Avsaknaden av återkoppling till berörda vad gäller utfall kan vara en inverkande faktor på följsamheten. Genom att till exempel ta stöd av implementeringsramverket RE AIM (Glasgow m.fl., 1999) kan struktur kring och precisering av utfallsmått underlättas. RE AIM är lättillgängligt och har en praktisk ansats för utvärdering av implementering inom flertalet olika verksamheter. RE-AIM innehåller fem olika komponenter vilka är reach, effectiveness/efficacy, adoption, implementation, maintenance. Med lämpliga utfallsmått blir det enklare att påvisa om implementeringen fallit väl ut för såväl användare som slutanvändare. Om den inte har det kan utfallsmåtten ligga till grund för en analys där kritiska faktorer kan synliggöras och överbryggas med lämplig strategi som ryms inom ramverk/modell som till