Förebyggande Arbete

Undertemat Bemötande handlar om professionalism, sjukdomsbild, vikten av att arbeta lika, utbildning, relationen till vårdtagare och samverkan med andra professioner. Under Rutiner tas olika rutiner som finns i verksamheterna upp. Både bemötande och rutiner kan utifrån respondenternas upplevelser förstås som viktiga delar i det förebyggande arbetet mot hot och våld riktat mot anställda.

5.1.1 Bemötande

Chefer lade stor vikt vid personalens bemötande gentemot brukare som den kanske viktigaste delen i att förebygga hot- och våldssituationer. De pratade om att ett professionellt bemötande var viktigt för att undvika att vårdtagare utövade hot och våld riktat mot personal. Att arbeta professionellt kunde enligt chefer innebära att arbeta lika, men de menade också att ett professionellt arbete bidrog till att orka med att jobba med målgruppen och de utmaningar den emellanåt kräver. I att arbeta med personalens sätt att bemöta vårdtagare professionellt tog informanter upp två olika verktyg som verksamheterna använde sig av, lågaffektivt bemötande och BPSD.

BPSD står för beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom som är ett kvalitetsregister och ett förhållningssätt i hur verksamheter kan arbeta individanpassat med människor med demens. Detta beskrevs som ett sätt att underlätta verksamhetens arbete med att förebygga hot och våldssituationer då personalen kan gå in och mäta vilka tider på dygnet vårdtagaren är som mest utåtagerande och anpassa arbetet efter den bedömningen. Om en vårdtagare exempelvis skulle bli utåtagerande på eftermiddagen kan verksamheten anpassa sin personalstyrka efter det. Detta görs för att vårdtagarens beteende ska mildras och för att situationer med hot och våld inte ska uppstå i lika stor utsträckning (BPSD 2021).

Lågaffektivt bemötande var också ett användbart verktyg som chefer nämnde vilket innebär ett gemensamt synsätt med metoder som är utvecklade för att kunna hantera utåtagerande beteende på ett bra sätt. Det kan handla om hur personalen positionerar sig gentemot vårdtagare, att personalen i hot och våldssituationer behåller sitt lugn så att de inte triggar situationen ytterligare (Hejlskov Elvén 2020).

Att det finns krav på bemötandet i omsorgsarbetet med de äldre kan utifrån Hochschilds (2012) resonemang tolkas som att personalen utför ett emotionellt arbete som handlar om att kontrollera sina känslor. De måste vara väl medvetna om vilken slags bemötande som fungerar bäst, utifrån vårdtagarens specifika behov och personlighetsdrag, men också i förhållande till när på dygnet vården ges. I detta läggs således ett ansvar på att personal anpassar sina känslor, både genom att frammana ett känslouttryck som förmedlar lugn och trygghet och genom att de undertrycker mer negativa känslor som exempelvis skulle kunna

handla om att bli skrämd eller osäker i situationen. Professionalism och att vara professionell blir också en del av det bemötande som krävs i omsorgsarbetet (ibid.). Personal måste kunna hantera sina egna känslor och vårdtagarens för att kunna behålla sin professionalitet. Här finns dock en tydlig koppling till sjukdomsbilden och kravet på professionalism knyts till att bemöta specifika behov hos vårdtagare utifrån sjukdom. Chefer kan också förstås genom Hochschilds resonemang, men snarare utifrån ledarskapsrollen och den position de har i att föra vidare omsorgsarbetets krav. Om arbetet kräver en viss typ av bemötande som handlar om att anpassa sig efter vårdtagarens behov och styra sina känslor kring dessa, är det chefers uppgift att förmedla dessa krav och dessutom att få personalen att förstå varför de finns i förhållande till demenssjukdomen.

Trots att en del chefer var ansvariga för olika typer av boenden och avdelningar var samtliga överens om att avdelningar för personer med demens är de där hot och våld förekommer mest. Därav tryckte chefer på att det är viktigt att personalen har en förståelse för sjukdomen demens. Att utbilda personal och öka kunskapen kring demens var således viktigt för chefer och beskrivs dessutom som ett sätt som kunde möjliggöra för personalen att arbeta lika.

Åström et al. (2004) menar att vårdtagare med demens eller andra kommunikativa svårigheter kan utveckla ett motståndskraftigt beteende när personen inte förstår eller kan tolka personalens avsikt. Det är också viktigt att personalen får chans att bygga relationer med vårdtagarna för att undvika hot och våldssituationer. Åström et al. menar också att det är viktigt att personalen ges tid att etablera kontakt med vårdtagarna samt att personalen har rätt utbildning i förhållande till vårdtagarnas funktionsstatus. Detta menar även Isaksson, Åström och Granheim (2009) som pekar på att kravet på utbildning är en viktig del i det förebyggande arbetet så att personalen inte triggar vårdtagarna till hot och våldshandlingar och att personalen är medvetna om sitt bemötande i relation till en demenssjuk människa.

Detta kunde uttryckas så här:

“Ja, utbildning är ju en jätteviktig sak. Där man får en förståelse för vad och hur mitt beteende kan påverka en demenssjuk ju. Eh, så det, mycket handlar ju om utbildning. Och sen också som jag brukar säga att, alla passar inte och jobba på en demensavdelning, fast alla kanske, man gillar att jobba med människor. Det är stor skillnad att jobba med demenssjuka människor och människor som är äldre och har andra kanske mer fysiska sjukdomar.” IP3

Chefers syn på hur ökad kunskap kring demenssjukdom är en del av det bemötande som är viktigt för att förebygga hot och våld kan tolkas genom Antonovskys (2005) teori om KASAM. När personal får tillgång till både sociala och organisatoriska resurser ökar också möjligheter och förutsättningar för att de ska kunna uppleva en känsla av hanterbarhet i arbetet. Att erbjudas utbildning och kunskap på arbetet kan ses som resurser som tillhandahålls av organisationen och som bidrar till att personal upplever att de har de färdigheter som behövs i omsorgsarbetet och för att förstå demenssjukdomen. Upplevelsen av hanterbarhet handlar också om belastningsbalans och utan de organisatoriska resurserna finns en risk för att personal känner att de inte ges tillräckliga möjlighet att hantera arbetssituationen (ibid.). Pihl-Thingvad et al. (2021) resonerar på liknande sätt och menar att socialt kapital på arbetsplatser är viktigt, såsom delade normer, värderingar och synen på vad som är rättvist i förhållande till arbetsbelastning. Ett socialt kapital på arbetsplatsen handlar om inneboende resurser i de organisatoriska strukturerna vilka kan bidra till att personalens motivation, samarbetsvilja och arbetslust. I ett arbetsklimat med högt socialt kapital förbättras arbetets planering och utformning vilket i sin tur förebygger relationsproblem mellan personal

och vårdtagare (ibid.). Upplevelsen av hanterbarhet kan således jämföras med vikten av ett högt socialt kapital på arbetsplatsen där de båda begreppen talar för att kunna påverka och minska risken för att hot och våld uppstår. I förlängningen är de organisatoriska resurserna också viktiga för chefer eftersom de bidrar till chefers möjligheter att hantera personalansvaret. Här innefattar personalansvaret både att öka personalens förståelse för målgruppen man arbetar med så att hot och våldssituationer kan undvikas och att sörja för säkerheten både för personal och vårdtagare.

Chefer pekar på att det även finns utmaningar i att omsätta all den utbildning personalen får i praktiken. En annan utmaning i förhållande till utbildning handlar om hur chefer stod inför svårigheten att rekrytera utbildad personal med erfarenhet till yrket. En chef beskriver det:

“När det gäller…det är som all annan utbildning, det är väldigt fint på utbildningen och det är väldigt fint med diplom och så vidare. Det svåra ligger i att omvandla det i det praktiska arbetet, så man inte faller tillbaka till samma gängor som man hade innan och då också fortsätter att få både hot och våld på sig.” IP5

Samverkan med andra professioner såg chefer som viktigt då detta erfarenhetsutbyte kring hot och våld också är ett sätt att öka personalens kunskap och förståelse för demenssjukdom. Detta erfarenhetsutbyte genererade även tips på hur personalen kan arbeta med vårdtagare med demens. Chefer såg även detta som en del i det förebyggande arbetet för att undvika hot och våld i verksamheten. En informant uttrycker:

“[…] vi plockar in professioner när det är någonting i vår verksamhet, så dom har möjlighet och inte bara höra mig stå och mala utan att, även finns det andra duktiga medarbetare i kommunen som har stor erfarenhet och kunskap kring detta, så man också bjuder in till sina verksamheter. […] vi har demenssjuksköterskor som är inriktade på detta, vi har silviasjuksköterskor. […] vi har psykiatrisjuksköterskor så det är många olika professioner som vi kan koppla in. ’’

IP2

Att dela erfarenheter och lära av varandra kan också förstås genom begreppet hanterbarhet.

Inte bara kan erfarenhetsutbyte förstås som en del i att förebygga hot och våld utan också som ett sätt att öka KASAM (Antonovsky (2005). Personalen ges resurser för att hantera sin arbetssituation på flera olika sätt vilket ökar känslan av hanterbarhet. Den upplevda hanterbarheten kan här innebära en upplevelse av att verksamheten tillhandahåller tillräckliga resurser för att underlätta de svårigheter och påfrestningar som omsorgsarbetet med demenssjuka många gånger präglas av. Ansvaret om att förebygga hot och våld kan utifrån chefers upplevelse återigen förstås som att sörja för att ge sin personal de resurser som behövs för att möjliggöra ett bra bemötande.

5.1.2 Rutiner

Chefer berättade om hur deras rutiner vid hantering av hot och våld såg ut och nämnde handlingsplaner, riskbedömningar, handledning, teamträffar och arbetsplatsträffar (APT) som viktiga komponenter till det förebyggande arbetet av hot och våld. Handlingsplaner och riskbedömningar låg enligt chefer till grund för utformningen av arbetet med hot och våld inom verksamheten. Dessutom tydliggör handlingsplaner för personalen hur de ska arbeta med vårdtagare. Samtidigt finns det en utmaning med handlingsplaner i att få all personal att

läsa dem. Chefer berättade om att det ibland kan vara svårt att hinna med att läsa handlingsplanerna när timvikarier får hoppa in och täcka upp arbetspass för den ordinarie personalen. På så vis får inte alltid timvikarier ta del av hur arbetet ska utformas, exempelvis kring en specifik vårdtagares behov. I praktiken leder detta till att timvikarier i vissa fall går utanför handlingsplanen vilket gör det förebyggande arbetet ineffektivt. Det är därför av vikt att följa handlingsplanerna då hot och våld är svårt att undvika på avdelningar med demens, eftersom det kan vara kopplat till sjukdomen och ett viktigt förebyggande arbete är således att all personal arbetar lika efter handlingsplaner. Det är av vikt att tillägga att inte alla som drabbas av demens utvecklar ett hotfullt eller våldsamt beteende. Vidare beskrivs detta på olika sätt:

“Visionen är ju noll hot och våld och det ska väl egentligen jag ha och sträva efter.

Det svåra i det är att få… jag tänker att få personal till att tänka samma sak, det vill säga att genom att använda sig av de verktygen som vi tillhandahåller, i form av handlingsplaner, stöd och råd…tar till sig och omvandla det i praktiken.” IP6

“För här gäller det att kunna vara lugn och liksom verkligen följa handlingsplanen, för följer man inte handlingsplanen då blir det…konsekvenser av det. Och det kan vi ha en utmaning med ibland att en del i personalen går utanför handlingsplanen, fast man har bestämt en handlingsplan. Utan då gör man ändå lite som man vill. Och det blir ju en arbetsledare fråga, då blir det ju chefen som är ute som får ta detta med medarbetaren och förklara ju liksom att finns det en handlingsplan på en brukare så följer vi den handlingsplanen, det är det som är beslutat.” IP4

Dessutom beskriver chefer ett dilemma där personalen ena dagen gör allt enligt handlings-och genomförandeplan, men att hot handlings-och våldssituationer trots detta kan uppstå. Ibland kan vårdtagare reagera på sätt som de tidigare inte gjort och trots att personal förhåller sig till de handlingsplaner som finns. Därför konstaterade chefer att det är svårt att uppnå en nollvision i förhållande till problematiken och det är viktigt att chefer identifierar risksituationer tillsammans med personal. Särskilda risksituationer för att hot och våld kan uppstå beskrevs som omvårdnadssituationer där personalen behöver hjälpa vårdtagarna fysiskt, exempelvis vid påklädnad och hygien. I sådana situationer kan vårdtagaren ofta ha svårt att förstå varför den behöver hjälpas. Att ha kunskap kring i vilka situationer hot och våld kan uppstå är viktigt för personalens bemötande. Det blir därför av yttersta vikt att risksituationer skrivs ner i handlingsplanen så att all personal får tillgång till den informationen. Detta understryker både Åström et al. (2004) och Sandvide et al. (2004) som menar att det framförallt är omvårdnadssituationer som personal rapporterar att våldssituationer uppstår i. En möjlig förklaring till det menar dem kan vara att vårdtagaren i dessa situationer upplever ett intrång i deras privat sfär (ibid.).

Handledning i grupp inom verksamheten beskrivs som ett verktyg som används för personalen där antingen chefer själva håller i handledningen eller någon utomstående. Det är ett tillfälle för personalen att lyfta de allmänna handlingsplanerna som finns, men även enskilda vårdtagares genomförandeplaner. APT och teamträffar kan ses som handledning i grupp och ger personalen utrymme att utbyta erfarenheter kring särskilda händelser och tillfälle att lyfta arbetsmiljöfrågor under. Dock framgår det inte hur ofta handledning ges i verksamheten.

De olika rutiner som chefer beskriver utifrån att hantera hot och våld kan tolkas genom begreppet begriplighet i KASAM-teorin. Begriplighet i förhållande till förvärvsarbete handlar enligt Antonovsky (2005) mycket om förutsägbarhet och förmågan att uppfatta och hantera oförutsedda händelser i sin omgivning. En del i att uppnå en känsla av begriplighet ligger i arbetsgruppens sociala relationer. Genom att chefer utformar tydliga rutiner och handlingsplaner som underlättar arbetsuppgifter får personal en klarare bild av hela arbetssituationen och vilken plats man har i den. Teammöten och APT kan också hjälpa till att stärka arbetsgruppen. Det sociala utbytet genom sådana rutiner skulle kunna bidra till att gemensamma värderingar, symboler samt ett gemensamt språk utvecklas. Träffarna kan också ses som gruppritualer vilka förstärker känslan av förutsägbarhet och således också begripligheten.

Chefers syn på att rutiner är en del i det förebyggande arbetet kring hot och våld kan också förstås genom Hochschilds (2012) teori. Handlingsplaner, manualer och utbildning blir redskap för att kunna fastslå vilka känsloregler som gäller för arbetet. Likaså kan de samtal som cheferna har med sin personal, teammöten och APT förstås som arenor där känsloreglerna diskuteras, omvärderas och bestäms. Chefer måste sedan kontrollera att personalen håller sig till känsloreglerna, exempelvis genom att följa en viss handlingsplan för en vårdtagare, men också genom att handlingsplanerna får styra bemötandet gentemot vårdtagare. På så vis får chefer en kontrollerande roll i att sörja för att det emotionella arbetet upprätthålls och utförs med känsloreglerna som manus.

5.2 Arbetskultur

Under Arbetskultur finns underrubriken Toleransnivå som handlar om hur omsorgsarbetet i viss utsträckning kräver acceptans av hot och våld, samt chefens och personalens gemensamma syn på och definition av hot och våld. Underrubriken New Public Management handlar om hur chefers roll influeras av NPM och hur tid, antal anställda och organisation är avgörande för hur man ska kunna hantera chefsansvaret.

5.2.1 Toleransnivå

Chefer nämnde hur viktigt det är att all personal gemensamt definierar vad hot och våld är.

Samtidigt pratar chefer just om utmaningen i att gemensamt enas i en universell syn på hot och våld. De menar att upplevelsen av hot och våld alltid är individens upplevelse, vilket chefer måste ta i beaktning. Därför är det en utmaning för chefer att konkret definiera vad hot och våld är. En öppen dialog mellan personal och chef är således viktig att hålla kontinuerligt.

Trots det tycks arbetet med demenssjuka innebära att personalen till viss del behöver acceptera hot och våld från vårdtagare. I intervjuerna framgår det att chefer ser detta som svårt, då ingen anser att hot och våld är något som egentligen ska accepteras. En chef resonerar kring det:

“[...] eh, jag tänker att en del i omvårdnadsyrket är…man ska aldrig acceptera hot så ni ska missförstå mig rätt här, eh men men en person som är i ett visst stadie och har en viss form av demenssjukdom, då blir det nästan ett normalbeteende för den personen. [...] men sen ska man ju aldrig liksom behöva utsättas för ett hot, absolut inte, men i vissa fall kan det nästan ingå i arbetet. På grund av sjukdomen.

För där gäller det ju att personerna som jobbar med dom har rätt utbildning och rätt förutsättningar för att kunna vara professionella och kunna hantera det.” IP3

Svårigheterna mellan att acceptera att det finns en risk för hot och- våldssituationer i interaktionen mellan personal och vårdtagare och att inte göra det, kan förstås från olika perspektiv. Personalens roll kan tolkas genom Hochschilds (2012) teori om emotionellt arbete där de mer eller mindre måste acceptera riskerna som en del av arbetet. Det kan beskrivas som att de behöver bygga upp en slags tolerans för att kunna hantera omsorgsrollen, vilket således innebär ett emotionellt arbete som bygger på att styra sina känslor och anpassa dem efter situation och behov.

Personal ska alltså inte acceptera hot och våld i sitt arbete då detta kan leda till långvarig stress samt sjukskrivning. Detta resonerar Phil-Thingvad et al. (2021) kring och visar att personal som varit utbrända efter långvarig stress kan utveckla depersonalisering och minskad empati, vilket kan leda till en längre rehabilitering för att återgå till arbetet då man utvecklat en sårbarhet inför aggressivt beteende. Isaksson, Åström och Graneheim (2009) pekar också på effekterna och menar att det att ständigt gå runt och förvänta sig att bli utsatt för hot och våld kan leda till brister i arbetet samt en otillfredställande arbetsmiljö.

Resonemangen ovan kan förstås genom begreppet emotionell dissonans (Hochschild 2012).

När personal behöver uppvisa känslor som signalerar lugn, trygghet och empati och dessa känslor inte överensstämmer med vad man verkligen känner kan det i längden bli problematiskt. Om personal utsätts för hotfulla och våldsamma situationer i arbetet är det sannolikt att de upplever stress, rädsla eller ilska, känslor som de således måste undertrycka och kontrollera. Pågår ett sådant emotionellt arbete länge finns det en risk att personal får svårt att separera vad man egentligen känner med vad man tvingas uppvisa. Riskerna handlar också om att drabbas av stress, utbrändhet och att man tappar sin identitet och blir främmande inför de människor man förväntas bemöta och ge omsorg (ibid.). I chefers situation, som innefattar ett arbetsmiljöansvar och en skyldighet att hantera riskerna för hot och- våld, framstår vissa svårigheter. Här handlar det återigen om att chefer måste kontrollera att det emotionella arbetet utförs som en del i chefsansvaret. Att kontrollen av det emotionella systemet har flyttats över och ligger i arbetsgivarens händer beskriver Hochschild som en del av kommersialiseringen av känslor och i att låna ut sina känslor till organisationers ledning.

På ett mer strukturellt plan kan följaktligen även cheferna förstås som en del av ett större system som går ut på att arbetsgivaren får kontroll över personalens privata emotionella systemet. Chefers roll kan förstås som en länk mellan organisatoriska krav, normer och värderingar och personalen. De blir en mellanhand med ett ansvar som handlar om att verkställa de krav som ställs från högre nivåer och kontrollera att de följs ute i verksamheterna.

Chefer är tydliga med att upplevelsen av hot och våld är subjektiv, men att det kan vara utmanande att arbeta med hela personalgruppen om de är oense kring vad som bör betraktas som hot eller våld. Därför blir tid en viktig faktor och chefer menar att chefen ska prioritera samtal kring hot och våld i sin agenda. Annars finns det en risk för att personal inte känner sig hörda eller sedda, när det inte finns någon klar definition eller om personalgruppen är oense kring vad som är hot respektive våld. Samtidigt menar chefer att det finns en bredare

Chefer är tydliga med att upplevelsen av hot och våld är subjektiv, men att det kan vara utmanande att arbeta med hela personalgruppen om de är oense kring vad som bör betraktas som hot eller våld. Därför blir tid en viktig faktor och chefer menar att chefen ska prioritera samtal kring hot och våld i sin agenda. Annars finns det en risk för att personal inte känner sig hörda eller sedda, när det inte finns någon klar definition eller om personalgruppen är oense kring vad som är hot respektive våld. Samtidigt menar chefer att det finns en bredare