Ett av de kriterier för denna utvärdering som ställs upp i kapitel 2 handlar om personalens möjligheter att utöva inflytande över sjukhusets utformning och organisation. Även om det utifrån intervjuerna utförda med dåvarande företrädare för sjukhusledningen, verk-samhetscheferna och vårdcheferna inte går att uttala sig generellt om hur de anställda upplever graden av delaktighet, går det att visa att såväl formerna för detta utvecklingsar-bete som förutsättningarna för delaktighet varierar mellan verksamhetsområdena. Det går också att dra vissa slutsatser om verksamhetsledningens syn på vilka förutsättningar som funnits för att bedriva ett utvecklingsarbete präglar av delaktighet och inflytande såväl för dem själva som för deras personal.
Utöver delaktighet i verksamhetsspecifika utvecklingsinsatser och insatser som syftar till att skapa förutsättningar för en så problemfri sammanslagning och integration som möjligt, har ju personalen inom varje verksamhetsområde varit involverad i utvecklings- och arbetsgrupper. Denna process och i vilken utsträckning de anställda upplevde att de haft möjlighet att utöva inflytande i planeringen av Sunderby sjukhus beskrivs i rapporten Att bygga ett sjukhus tillsammans – En studie av planeringen och projekteringen av Sun-derby sjukhus (Lindberg, 2000). Studien visar att personalen, trots höga ambitioner och omfattande medverkan i dessa olika grupper, inte upplevde att deras synpunkter, kunska-per och erfarenheter togs tillvara i tillräcklig utsträckning. Lindberg förklarar detta i ter-mer av tidsbrist och omfattande budgetrestriktioner. Hon visar också att nedläggningen av två sjukhus och den otrygghet som följde tillsammans med upplevelser av att enheter inom akutblocket prioriterades ledde till bristande engagemang bland personalen. Ytterli-gare kritik som framkom vid denna studie var att man inom ramarna för arbetet i utveck-lings- och arbetsgrupperna inte upplevde ”…att man deltagit i en integrerad process där
den fysiska utformningen vävdes samman med den nya vård- och arbetsorganisationen”
(s. 16). Lindberg pekar också både på att frågor om vård- och arbetsorganisation på en övergripande strukturell nivå hanterades utanför utvecklingsgrupperna före projektering-en påbörjades och på att lokalerna utformades före planeringprojektering-en av vård- och arbetsorga-nisationen.
Dessa slutsatser bekräftas till stor del av min studie. I det inledande kapitlet visar jag hur planeringen av vård- och arbetsorganisationen gestaltade sig på ett övergripande plan inom ramarna för de inledande utredningarna. Här deltog visserligen inflytelserika före-trädare för läkarprofessionen. När det gäller upplevelsen att vård- och arbetsorganisatio-nen inte integrerades i arbetet med planeringen av lokalerna, så bekräftas även detta av min studie. När det gäller processens kronologi, så visar intervjuerna att det också finns kritik mot hur arbetet med sjukhusets bemanning integrerades i och påverkade utfallet av processen som helhet.
Även i de intervjuer jag utfört med verksamhets- och vårdchefer finns uttryck för att de som engagerat sig i utvecklings- och arbetsgrupper är besvikna och känner dig lurade.
Man menar att de som engagerade sig inte upplevde att någon egentligen lyssnade på vad de sa och att de inte fick gehör för sina åsikter. En av de intervjuade säger att ”personalen menar att hela processen med utvecklings- och arbetsgrupperna, som man slet med t.o.m.
på sin fritid, varit förljugen, och sedan kom man till sjukhuset och insåg att det inte alls såg ut som man förväntat sig. Detta hade man aldrig fått upplysning om, vilket har lett till dålig tilltro till ledningen”. Det finns också åsikter om brister i hur utvecklings- och ar-betsgruppernas arbete fördes ut och förankrades i organisationen. Möjligheterna att på-verka reducerades dessutom av ett antal direktiv och ramar, t ex när det gäller beman-ningen. Dessa borde dessutom ha kommunicerats på ett tidigare stadium till arbetsgrup-perna, anser en av de intervjuade. Ord som ”pseudoprocess” och önskemål om ett tydli-gare ledarskap när det gäller nedskärningar i bemanningen och utformningen av sjukhu-sets lokaler förekommer. En av cheferna säger att projektet inte handlat om arbetsorgani-sation, utan om ”byggteknik, väggar, arkitektur och apparater”. Att man planerade loka-lerna och började bygga före man började fundera över hur man skall arbeta lyfts också fram som ett hinder för delaktighet och inflytande, vilket alltså bekräftar resultatet av Lindbergs studie.
Det går också att utifrån mina intervjuer dra slutsatser när det gäller huruvida verk-samhetscheferna anser att det sätt som projektet bedrevs på gav förutsättningar för ett framgångsrikt förändringsarbete präglat av delaktighet och möjligheter till inflytande.
Här handlar det inte bara om hur projektet bedrivits internt inom sjukhuset, utan också om det som jag i det inledande kapitlet skriver om i termer av dynamiken mellan de tre aktörerna professionella, vårdarbetare och politiker. Det handlar om beslut fattade både på politisk nivå och av tjänstemän och som sedan ska implementeras i organisationen. I sin avhandling beskriver Camilla Thunborg (1999) hälso- och sjukvården som präglad av ett spänningsförhållande mellan professionella, administratörer och politiker. Hon pekar på att flertalet anställda inom sjukvården inte har någon central i den debatt som utspelas mellan dessa aktörer, att en majoritet av de landstingsanställda är kvinnor som ofta jobbar deltid i underordnade positioner. Lindberg tangerar också detta i sin rapport när hon skri-ver om hur den långdragna politiska processen samt den otrygga situation som uppstod som en följd av beslutet att lägga ned de två befintliga sjukhusen negativt påverkade
för-utsättningarna för personalens engagemang. Flera av de intervjuade i min studie har ock-så synpunkter som har att göra med samspelet mellan dessa aktörer. Efter att sjukhusets lokaler hade planerats, sattes alltså en process igång för att bemanna detta nya sjukhus.
En av verksamhetscheferna anser att medan den förra processen ”inte var så tokig”, trots att det finns exempel på ytor som är kraftigt bantade i förhållande till personalens önske-mål, så var bemanningsprocessen mer problematiskt. (Som jag skriver ovan var en del av de andra intervjuade mindre diplomatiska i sina uttalanden om just denna del av proces-sen.) Ett av skälen till detta var att de ursprungliga direktiven till de grupper som arbetade med detta var väldigt diffusa. Och medan arbetet pågick, så pågick det också diskussioner på sjukhusdirektörs-, landstingsdirektörs- och politisk nivå som gjorde att kostnadsnivån klarnade. Det arbete som bedrivits i grupperna kom därför att upplevas som bortkastat eller som en ”pseudoprocess”. Det tydliga ledarskap som jag ovan visar att man efterfrå-gade i samband med detta, komplicerades förmodligen av att beslut på den politiska ni-vån inte synkroniserades i förhållande till de processer som var igång på organisationsni-vå.
Enligt en av de andra intervjuade cheferna påverkade dessutom den politiska debatten om att sjukhuset skulle bli för dyrt möjligheten till en realistisk bemanning. Direktiven blev för snäva ur vårdens perspektiv. Han tror också att det p.g.a. koncernens ekonomi kommer att krävas handfasta initiativ från den politiska sfären i framtiden. Av en av de andra intervjuade får politikerna dock en eloge för att man vågat reducera personalstyr-kan så gott som uteslutande genom att reducera antalet undersköterskor, sjukvårdbiträden och servicepersonal. Att detta varit en smärtsam process, främst för de närmast berörda och för enhetscheferna, som fick i uppgift att administrera dessa nedskärningar, vittnar dock flera av de intervjuade om.
Att det starka motståndet mot Sunderby sjukhus hade att göra med brister på den poli-tiska nivån i form av politisk otydlighet, menar en annan av de intervjuade. Han menar att det finns en lång rad beslut som man egentligen skulle vilja ha hanterade på den politiska nivån, t ex när det gäller förändringar av verksamheten som borde ha lett till justeringar i planen. ”Och det har ju varit närmast omöjligt att få hanterat av politiken. Man har duckat och sparkat tillbaka det till verkstaden igen, det är ju det ena. Det andra är att det här väl-diga motståndet som fanns hos den stora personalgruppen, tror jag har varit väldigt mycket starkare just därför att det inte funnits den politiska auktoriteten som i media och diskussioner ställt sig upp och sagt att det här tror jag faktiskt är ganska bra”.
Även om denna kritik är något diffus till sin karaktär, går den att koppla till en annan sorts kritik som framförs av en av de andra intervjuade cheferna. Denne är mycket kritisk till hur projektet bedrivits på organisationsnivå och menar att problemet är att man inte haft någon tydlig målbild. Man har levt med olika målbilder, vilket exempelvis skapat konflikter mellan de olika verksamhetsområdena. Han menar att organisationen måste påminnas om den målbild man ställt upp, för annars faller den i glömska. Att nya och/eller förändrade målbilder inte heller spritts eller förankrats i organisationen är ytter-ligare ett problem. Huruvida detta är ett resultat av den politiska beslutsprocessen låter jag i detta fall vara osagt, och nöjer mig med att konstatera att förutsättningarna för att skapa en målbild är speciellt komplicerade i en politiskt styrd organisation. Politiska för-utsättningar förändras och organisationen måste anpassa sig därefter. Omvänt är det så att politikerna befinner sig i en situation där de har svårt att få igenom förändringskrav ”hela
vägen uppifrån och ned”. Gustafsson et al menar att politikernas möjligheter begränsas av att den förvaltning som ligger mellan politikerna och vårdorganisationens bas, fungerar som ett ”filter” i de vertikala kontakterna uppifrån och ned (1991). Huruvida så varit fal-let i planeringen av Sunderby sjukhus, går det dock inte att utifrån mina data dra några slutsatser om.
Ytterligare en annan av de intervjuade verksamhetscheferna menar att delaktigheten varit bristfällig för en speciell kategori, nämligen läkargruppen. Ett skäl kan ha varit att det är svårt att kombinera hög produktion med att vara med i olika grupper och ett annat att man från ledningens sida inte tillräckligt tydligt deklarerade att man förväntade sig att de skulle medverka. Det verkar dock som att läkargruppen generellt varit positiv till det nya sjukhuset, och representanter för professionen utövade ju också ett betydande infly-tande i de inledande utredningarna.