Figur 5. Symtom på depression, ångest, oro och sömnproblem. Originalskalvärden (PSWQ-C = 0-42 poäng, ODSIS och OASIS = 0-20 poäng, Sömnproblem = 1-5 poäng) har konverterats till en 0-42 skala. Den sista mätpunkten är en eftermätning genomförd en vecka efter
programmets slut.
Figur 6. Dagliga skattningar med medelvärdeslinjer för baslinje respektive interventionsfas och eftermätning. 0 1 2 3 4 1 8 15 22 29 36 43 Po än g 0-‐ 4 Dagar
Hur nere har du känt dig idag?
Baslinje Interventionsfas Eftermätning 0 5 10 15 20 25 30 35 40 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Po än g 0-‐ 42 Mätpunkter PSWQ-‐C ODSIS OASIS Sömnproblem
Baslinje Interventionsfas 0 1 2 3 4 1 8 15 22 29 36 43 Po än g 0-‐ 4 Dagar
Hur mycket ångest har du haft idag?
0 1 2 3 4 1 8 15 22 29 36 43 Po än g 0-‐ 4 Dagar
Hur mycket självkritiska tankar har du haft idag?
Visuell inspektion. Nivån av oro hos deltagare 2 fluktuerade under baslinjen medan nivåerna av depression och ångest var stabila (se figur 5). För sömnproblem fanns en svagt nedåtgående trend. Det fanns en tydlig nivåskillnad mellan baslinje och interventionsfas för depression, ångest och oro, där medelvärdena var lägre under interventionsfasen jämfört med baslinjen på alla tre mått (ODSIS och PSWQ= -49%, OASIS= -41%). Deltagarens skattning av sömnproblem var stabil under interventionsfasen och medelvärdet var lägre jämfört med baslinjen (-64%). Det är dock svårt att utläsa några trender under interventionsfasen. Efter interventionens första vecka ökade nivåerna av depression, ångest och oro för deltagare 2. Nivåerna av ångest och depression stabiliserades därefter, medan nivån av oro sjönk efter interventionens tredje vecka för att sedan stabiliseras under resten av interventionen. Skattningarna av ångest och oro verkar samvariera i viss utsträckning, dock inte under hela interventionsfasen. Skattningarna av depression och oro verkar samvariera i viss utsträckning i början och slutet av interventionsfasen men inte däremellan.
Vad gäller de dagliga skattningarna är medelvärdet för interventionsfas och
eftermätning lägre än baslinjens medelvärde gällande nedstämdhet, ångest och självkritiska tankar (se figur 6).
Procentuella förändringar, klinisk signifikans & PEM. I tabell 6 presenteras deltagarens råpoäng, procentuella förändring från första mätpunkten till eftermätningen, huruvida deltagarens resultat bedöms vara kliniskt signifikant samt andelen datapunkter som i interventionsfasen befann sig under baslinjens medelvärde (PEM). Resultaten gällande oro och depression var kliniskt signifikanta och PEM indikerade en stark effekt. Resultaten gällande ångest och sömn var inte kliniskt signifikanta men PEM indikerade en stark effekt även här.
Tabell 6
Sammanställning av mätresultat
Instrument Före Efter Förändring Klinisk PEM (%) signifikans
OASIS 13 9 -31% Nej 100% (stark effekt)
ODSIS 14 7 -50% Ja 100% (stark effekt)
PSWQ-C 27 12 -56% Ja 100% (stark effekt)
Sömnfråga 3 2 -33% Nej 100% (stark effekt)
Not. Klinisk signifikans bedöms enligt tidigare nämnda gränsvärden. Familjehemsvärdskattning. I figur 7 presenteras resultatet av
familjehemsvärdskattningen för deltagare 2. Den första skattningen genomfördes under deltagarens baslinje, och den sista efter programmets slut. Det fanns en tydlig nivåskillnad mellan första mätpunkten och interventionsfasen, och en nedåtgående trend under
mätperioden.
Figur 7. Familjehemsvärdskattning. Subskalan intrapersonella problem sträcker sig mellan 0- 68 poäng. Den sista mätpunkten är en eftermätning gjord en vecka efter programmets slut.
Sammanfattning. Båda deltagarnas resultat visar en minskning av oro och ångest, där resultaten för oro var kliniskt signifikanta och PEM indikerade en stark effekt. Deltagare 1
0 10 20 30 40 50 1 2 3 4 5 6 7 8 Po än g 0-‐ 68 Mätpunkter
Y-‐OQ, intrapersonella problem Baslinje Interventionsfas
hade även ett kliniskt signifikant resultat gällande ångest, medan deltagare 2 skattade ett kliniskt signifikant resultat på depression. Resultaten på sömnfrågan var inte kliniskt signifikant för någon deltagare. För deltagare 2 indikerade PEM en stark effekt på alla fyra undersökta områden. Familjehemsvärdskattningarna visade en viss ökning av intrapersonella problem hos deltagare 1, medan skattningarna gällande deltagare 2 visade en nedåtgående trend under hela mätperioden. Vad gäller deltagarnas dagliga skattningar var medelvärdet för interventionsfas och eftermätning lägre än baslinjens medelvärde gällande alla undersökta områden för deltagare 2 och gällande ångest och oro för deltagare 1.
Diskussion
I tidigare nämnda studier på familjehemsplacerade unga har den psykiska ohälsan visats vara stor, samtidigt som de riskerar flera negativa utfall senare i livet. Trots detta saknas systematiska insatser riktade mot psykisk ohälsa för gruppen och behovet av sådana interventioner är stort. Syftet med den aktuella studien var att utvärdera om en anpassad version av det internetbaserade KBT-programmet Let’s App var genomförbart, acceptabelt och effektivt för familjehemsplacerade ungdomar med psykisk ohälsa. Nedan diskuteras resultaten gällande genomförbarhet och acceptabilitet, följt av Let’s Apps effekt.
Genomförbarhet och acceptabilitet
Behovet av insatser riktade mot psykisk ohälsa för familjehemsplacerade unga har framförts av forskare på området och påtalades i den aktuella studien både av
familjehemskonsulenter och familjehemsvärdar. Information om projektet kan ha nått 45 familjehemskonsulenter som tillsammans hade kontakt med 302 familjehem, trots detta genomförde endast två deltagare Let’s App. Det låga antalet deltagare i förhållande till potentiellt behov och spridning av information kan ha flera förklaringar. Till exempel hade rekryteringsprocessen många steg, där uppsatsförfattarna hade låg kontroll över hur
information om Let’s App framfördes. Familjehemskonsulenterna ombads vända sig direkt till de placerade ungdomarna med information om studien, men då familjehemskonsulenter främst arbetar mot familjehemsvärdar är det begripligt att de föredrog att vända sig till värdarna i första hand. Detta medförde dock att både familjehemskonsulenter och
familjehemsvärdar hade möjlighet att bedöma att deltagande var olämpligt innan ungdomen blev tillfrågad. Det är också möjligt att familjehemskonsulenter kan ha begränsad vetskap om familjehemsplacerade ungdomars internaliserade problem, som depression och ångest. Det är möjligt att dessa problem inte är lika lätta att identifiera och kanske inte genererar
interventioner lika snabbt som externaliserade problem, som till exempel aggressivt beteende.
Familjehemskonsulenternas och familjehemsvärdarnas intryck av projektet och upplevelse av ungdomens problematik kan ha påverkat hur det presenterades för potentiella deltagare och därmed påverkat rekryteringen. Exempelvis framhöll en av
familjehemsvärdarna att det krävts ett visst motivationsarbete med deltagare 1 innan Let’s App påbörjades och att endast tillfråga deltagaren förmodligen inte varit tillräckligt. Familjehemsvärdens intryck av projektet, uppfattning om deltagarens problematik och upplevelsen av en matchning däremellan bidrog således troligtvis till motivationsarbetet och att möjliggöra deltagande. Det sätt på vilket familjehemskonsulenterna mottog information om projektet och informationens innehåll kan också ha påverkat rekryteringen. En muntlig presentation hade möjligen underlättat för konsulenterna då de beskrivit att deras
arbetssituation under projektets genomförande var ansträngd i och med det stora antal ensamkommande flyktingbarn i behov av placering. Det är även möjligt att en mer utförlig presentation av emotionsregleringsstrategier, deras relation till psykiskt välbefinnande och hur Let’s App syftar till att förbättra psykisk hälsa, hade kunnat påverka i vilken utsträckning familjehemskonsulenter ansåg projektet vara lämpligt för de ungdomar de hade kontakt med.
Förutom ovan nämnda omständigheter kan även faktorer som är gemensamma för ungdomar generellt ha påverkat rekryteringen. Barn och ungdomar är mer beroende av sin omgivning när det gäller att söka hjälp, men verkar göra så i större utsträckning när de lider av allvarligare symtom och upplever färre hinder för att söka hjälp (Sheffield, Fiorenza & Sofronoff, 2004). En förklaring till varför potentiella deltagare tackade nej till att medverka skulle kunna vara att de själva inte upplevde sina nivåer av psykisk ohälsa som tillräckligt allvarliga för att motivera deltagande. För ungdomar har dessutom svårigheter att identifiera och handskas med känslor framhållits som hinder vid hjälpsökande. Även stigma och negativa attityder mot vården har lyfts som hinder för ungdomar att söka hjälp (Rickwood, Deane, Wilson & Ciarochi, 2005).
Följsamhet. En deltagare avbröt sin medverkan under interventionens första vecka, medan de två övriga deltagarna genomförde alla sina tilldelade moduler. Deltagare 2 fick extra stöd i sitt arbete med Let’s App och genomförde hälften av sina hemuppgifter. Då ungdomar befinner sig i en fas av fysisk, kognitiv och social utveckling kan det medföra att olika ungdomar är olika mogna för att ta ansvar för sitt eget beteende och för sin delaktighet i insatser som Let’s App. Detta gör också att ungdomar kan vara beroende av stöd och hjälp från sin omgivning för att kunna genomföra sådana insatser, till exempel hjälp med att förstå texter, komma ihåg uppgifter och praktiskt genomföra övningar och hemuppgifter. I den aktuella studien var både deltagare 1 och 2 i behov av extra stöd för att kunna genomföra Let’s App och uppgav i sina utvärderingar att svårigheter med att observera tankar och känslor utgjort ett hinder i arbetet. Förmågan att observera sina egna tankar och känslor är en förutsättning för att genomföra flera delar av Let’s App, och potentiella deltagare med svårigheter på det området skulle kunna gynnas av att öva på detta innan Let’s App påbörjas eller som en del av programmet.
En av de starkaste prediktorerna för följsamhet bland ungdomar är deras uppfattning om insatsen och dess effektivitet. Internetbaserade interventioner antas ofta passa ungdomar med tanke på gruppens datorvana, men det finns studier som visar att man överskattat ungdomars intresse för internetbaserade interventioner (Bradford & Rickwood, 2014). Deltagare 3 avbröt sin medverkan med hänvisning till att hon föredrog samtalskontakt på barn- och ungdomspsykiatrin. Deltagaren hade emellertid en generellt låg aktivitetsnivå och hade svårt att genomföra övningar och hemuppgifter i Let’s App. Det är svårt att dra slutsatser om programmets lämplighet utifrån en deltagare, men omständigheterna väcker frågor om huruvida låg aktivitetsnivå kan utgöra ett hinder för genomförande.
Utifrån den aktuella studiens resultat är det möjligt att vissa familjehemsplacerade ungdomar, kanske särskilt de med låg aktivitetsnivå, behöver extra stöd från omgivningen i genomförandet av insatser som Let’s App. Sådant stöd skulle till exempel kunna innebära att deltagare och familjehemsvärdar genomför hela moduler tillsammans. Detta skulle kunna möjliggöra att deltagare får både instrumentellt stöd i att praktiskt genomföra övningar och hemuppgifter, stöd i att identifiera de situationer där strategierna kan vara tillämpbara samt hjälp med att vidmakthålla de strategier som övas.
Analys av Let’s Apps effekt
För båda deltagarna var nivåerna av ångest och oro lägre efter att de genomfört Let’s App och resultaten gällande oro var kliniskt signifikanta för båda deltagarna. Golveffekten i deltagare 1s depressionsskattningar gör det svårt att uttala sig om Let’s Apps effekt på depression, dock skattade den andra deltagaren ett kliniskt signifikant resultat gällande
depression. Det är även svårt att uttala sig om effekten på smärtrelaterade katastroftankar trots en uppmätt minskning, då dessa endast undersöktes hos en deltagare som skattade under det kliniska gränsvärdet innan interventionen påbörjades. Let’s App verkar i den aktuella studien inte haft någon effekt på sömnproblem, en möjlig förklaring till detta kan vara att en vecka
inte varit tillräckligt lång tid för deltagarna att lyckas förändra en sömnvana och att det kan ha varit svårt att vidmakthålla eventuella förändringar. På grund av den begränsade kunskapen om vilka interventioner som kan vara hjälpsamma vid sömnproblem hos ungdomar (Norell- Clarke, Nyander & Jansson-Fröjmark, 2011), är det möjligt att det finns andra typer av sömninterventioner som är mer effektiva än den som ingick i den aktuella studien.
Sammantaget verkar Let’s Apps effekt på deltagarnas psykiska ohälsa främst handla om en minskning av oro och i viss mån även av ångestsymtom. Det är viktigt att i analysen av resultaten också ta hänsyn till att de uppkommit hos ungdomar med flera rapporterade diagnoser, däribland ångeststörningar, förstämningssyndrom och neuropsykiatriska funktionsnedsättningar.
I Let’s App påminns och uppmuntras deltagarna att fortsätta med sina nya vanor och adaptiva emotionsregleringsstrategier under programmets gång, dock är det endast
beteendeaktivering som återkommer veckovis genom programmet. Då deltagarna påbörjar nya moduler varje vecka är det därför möjligt att de nya vanor som övats tidigare glöms bort och att det blir svårt för deltagarna att vidmakthålla flera ny vanor parallellt. Det är också möjligt att moduler i Let’s App skulle behöva förlängas eller att vissa deltagare skulle behöva längre tid på sig för att öva in nya vanor och emotionsregleringsstrategier, vilket skulle kunna påverka magnituden av de förändringar deltagarna kan uppnå. Behovet av extra stöd hos de två deltagarna i studien väcker också frågor om huruvida interventioner riktade mot
familjehemsplacerade ungdomar kan gynnas av att inkludera träning av mer grundläggande färdigheter. Det skulle till exempel kunna gälla träning i att planera och problemlösa.
Slutsatser om samvariation mellan minskningen av symtom på psykisk ohälsa bland familjehemsplacerade ungdomar och minskningen av icke-funktionella
emotionsregleringsstrategier begränsas av det låga antalet deltagare och av analysmetoden, då bedömningar av samvariation med hjälp av visuell inspektion inte genomförs utefter några
fasta kriterier och därmed lämnar utrymme för subjektivitet. Nivån av ångest verkade
samvariera i viss utsträckning med emotionsregleringsstrategin oro för båda deltagarna, men då oro i vissa fall har konceptualiserats som en specifik typ av ångest (Linton, 2013) kan det vara möjligt att samvariationen beror på en överlappning mellan de två. För deltagare 2 verkade även nivån av depression samvariera med oro i viss utsträckning, vilket inte var fallet för deltagare 1. Då de påtalade samvariationerna inte varit konsekventa över mätperioden är det möjligt att de uppkommit av en slump eller på grund av andra påverkande variabler. En gruppstudie där man undersöker korrelationer mellan emotionsregleringsstrategier och psykisk ohälsa hade adresserat frågan om samvariation bättre och möjliggjort säkrare slutsatser om detta.
Värdskattningarna inkluderades i studien för att komplettera deltagarnas
självskattningar och möjliggöra säkrare slutsatser om effekten av Let’s App, dock stämmer värdarnas och deltagarnas egna skattningar inte alltid överens. I tidigare studier där
familjehemsvärdar agerat observatörer har det framhållits att värdarnas kunskap och
värderingar om psykisk ohälsa kan påverka skattningarna (Lehmann et al, 2013). Dessutom ombads värdarna i den aktuella studien skatta observerbara beteenden, vilket gör att
skattningarna påverkas av hur mycket värdarna och ungdomarna interagerat, samt av ungdomens förmåga att ge uttryck för sitt mående.I deltagarnas dagliga skattningar uppmättes lägre medelvärden under interventionsfas och eftermätning än baslinje gällande ångest för båda deltagarna. Samma skillnad fanns gällande nedstämdhet och självkritiska tankar för deltagare 2 och oro för deltagare 1. Med tanke på deltagarnas svårigheter att observera egna tankar och känslor väcks även frågor om validiteten och reliabiliteten i deras skattningar, till exempel om de haft svårigheter att skilja på ångest och nedstämdhet och om upplevelsen av de dagliga frågorna som tråkiga och påfrestande kan ha påverkat hur noggrant deltagarna svarade.
I utvärderingarna nämner båda familjehemsvärdar, oberoende av varandra, att de upplevt en ökad flexibilitet hos deltagarna under arbetet med Let’s App. Det är möjligt att denna upplevda förändring uppkommit som ett resultat av att deltagarna övat nya vanor och mer funktionella emotionsregleringsstrategier, och har fler tillvägagångssätt att använda sig av än tidigare.
Emotionsreglering
Den aktuella studien utgick från forskning om emotionsreglering, där icke- funktionella emotionsregleringsstrategier kopplats samman med utvecklingen och
vidmakthållandet av olika typer av psykisk ohälsa. Bland annat spelar omgivningen en viktig roll i utvecklingen av regleringsstrategier (Gross, 2013). Familjehemsplacerade unga har ofta erfarenhet av att ha befunnit sig i instabila miljöer med varierande möjligheter att få stöd från andra, vilket skulle kunna göra att deras behov av att stöttas i utvecklingen av
regleringsstrategier är extra stort. Utifrån detta och studiens resultat kan kunskap om emotionsreglering fortsatt vara aktuell vid utformandet av interventioner för
familjehemsplacerade unga, dock kan det vara fördelaktigt att kartlägga sambanden mellan specifika emotionsregleringsstrategier och olika typer av psykisk ohälsa.
Styrkor och svagheter
Vad gäller slutsatser om genomförbarheten och acceptabiliteten begränsas dessa av att den aktuella studien inte undersöker anledningarna till att familjehemsplacerade ungdomar avböjt att medverka. Det går därför inte att uttala sig om huruvida själva interventionen eller andra faktorer främst påverkade potentiella deltagare att tacka nej. Slutsatser om den
preliminära effekten av Let’s App begränsas av det låga antalet deltagare och avsaknaden av prevalensstudier av psykisk ohälsa i den aktuella gruppen gör det svårt att uttala sig om hur representativa deltagarna är för familjehemsplacerade unga. Deltagarnas baslinjer var korta
och inte av varierad längd, vilket hade möjliggjort uteslutande av hot mot den interna
validiteten som historia och mognad. Det finns även svagheter behäftade med analysmetoden visuell inspektion, främst avsaknaden av fasta kriterier för att bedöma reliabla effekter vilket lämnar utrymme för subjektivitet vid inspektion av resultaten (Kazdin, 2010). I den aktuella studien genomfördes heller ingen uppföljningsmätning, vilket förhindrar utvärdering av programmets långsiktiga effekter. Slutsatser om effekten av Let’s App begränsas även av de anpassningar av mätinstrumenten som använts i studien. Till exempel användes en
kortversion av PSWQ som inte utvärderats i stor skala och flera instrument användes som veckomått vilket kan ha påverkat deras psykometriska egenskaper.
En av den aktuella studiens styrkor är att baslinjerna, trots sin begränsade längd, innehåller tre mätpunkter vilket gör att eventuella trender kan utläsas. Veckovisa mätningar gör att man med större säkerhet kan utesluta att hot mot den interna validiteten som testning, instrumentation och statistisk regression påverkat resultaten. En ytterligare styrka i den aktuella studien är dess fokus på genomförbarhet av ett internetbaserat program i en realistisk miljö, något som saknats i forskning på internetbehandlingar (Vernmark & Bjärehed, 2013) och bidrar till utvärderingen av programmets tillämpbarhet. Utöver detta är en av studiens styrkor att flera av deltagarnas skattningar kan jämföras med en normgrupp i ungefär samma ålder från samma geografiska område. Dessutom inkluderas data som samlats in både
dagligen och veckovis från deltagarna, vilket tillsammans med veckovisa observatörsskattningar ger en bred bild av deltagarnas mående.
Framtida forskning
Behovet av insatser riktade mot psykisk ohälsa bland familjehemsplacerade unga är stort och därmed behövs fler studier av hur sådana insatser bör utformas och levereras för att vara effektiva och lättillgängliga för gruppen. Utifrån den aktuella studiens resultat kan nästa steg vara att göra en single-case studie med fler deltagare, längre multipla baslinjer och
uppföljningsmätningar. En sådan studie skulle möjliggöra säkrare slutsatser om interventionens effekt och lämplighet för familjehemsplacerade unga.
I framtida studier av internetbaserade interventioner riktade mot familjehemsplacerade barn och unga bör man betänka hur rekryteringsprocessen utformas. Mer kunskap om hur familjehemsplacerade ungdomar och familjehemsvärdar uppfattar insatser de erbjuds kan vara hjälpsamt, till exempel för att undersöka vilka faktorer som är avgörande då potentiella
deltagare tackar nej till att medverka. Det är möjligt att kort information om interventionen och en förfrågan om deltagande inte tillräckligt för att väcka intresse eller för att potentiella deltagare ska uppleva att interventionen matchar deras behov. Ett förslag som skulle kunna möjliggöra deltagande för fler är att arbeta motivationshöjande innan interventionen, till exempel med hjälp av familjehemsvärdarna. I framtida studier av insatser riktade mot familjehemsplacerade unga är det också viktigt att ta hänsyn till vilken stödnivå som erbjuds deltagarna. Förslagsvis kan familjehemsvärdar involveras mer i insatsen och göra moduler tillsammans med deltagaren. I de fall där detta inte är möjligt kan extra stöd behöva finnas tillgängligt på annat vis, till exempel i form av utökad kontakt med en behandlare.
I framtida utvärderingar av Let’s App kan det vara fördelaktigt att undersöka effekten av specifika moduler, bland annat för att kunna avgöra vilka som bör vara obligatoriska för deltagarna. Andra behandlingskomponenter kan behöva inkluderas i Let’s App för att öka programmets effekt, som tidigare nämnts skulle det kunna vara fördelaktigt att inkludera träning i att observera tankar och känslor innan Let’s App påbörjas eller som en del av