Internetbaserad KBT för familjehemsplacerade ungdomar med psykisk ohälsa: Genomförbarhet, acceptabilitet och preliminär effekt
Victoria Hagård-Weiss & Isabella Karebo Örebro universitet
Sammanfattning
Den psykiska ohälsan bland familjehemsplacerade barn och unga har visats vara stor i flera studier och det är angeläget att studera interventioner som syftar till att förbättra den. Ett område där unga kan behöva stöd är i utvecklingen av funktionella emotionsreglerings-strategier, något som övas i det internetbaserade KBT-programmet Let’s App. I den aktuella studien undersöktes om en anpassad version av programmet var genomförbart, acceptabelt och effektivt för familjehemsplacerade ungdomar med psykisk ohälsa. Studien hade en kvasiexperimentell single-case design där två familjehemsplacerade ungdomar, 18 och 19 år, med självrapporterad psykisk ohälsa genomförde programmet. Resultaten indikerar att Let’s App kan vara genomförbart och acceptabelt för familjehemsplacerade unga, och att interventionen kan minska symtom på ångest och oro. Utifrån den aktuella studiens resultat kan familjehemsplacerade ungdomar behöva extra stöd i liknande insatser framöver och framtida studier på området kan gynnas av att effektivisera rekryteringsprocessen.
Nyckelord. Familjehemsplacerade ungdomar, single-case, internet, Let’s App, emotionsreglering
Handledare: Katja Boersma Biträdande handledare: Ida Flink Psykologprogrammet, avancerad nivå, 30 hp
Internet-based CBT for youth placed in foster care: Feasibility, acceptability and preliminary effect1
Victoria Hagård-Weiss & Isabella Karebo Örebro University
Abstract
Several studies have demonstrated elevated levels of mental ill-health amongst children and adolescents placed in foster care, and it is important to study interventions aiming at improving it. One area where adolescents can benefit from support is in the development of functional strategies for emotion regulation, which is the focus of the internet-based CBT-program “Let’s App”. This study examined whether an adapted version of the program was feasible, acceptable and effective for adolescents with mental ill-health placed in foster care. The study used a quasi-single-case experimental design and two participants, 18 and 19 years old, with self-reported mental ill-health and who were currently placed in foster care, completed the program. The results indicate that Let’s App may be feasible and acceptable for youth placed in foster care, and that the intervention can reduce symptoms of anxiety and worry. With the current study’s results in mind, it might be possible that adolescents placed in foster care are in need of more support during similar interventions and future studies could benefit from improving the recruitment process.
Keywords: Youth, foster care, single-case, internet, Let’s App, emotion regulation
1Psychology Master’s Thesis, Fall 2015. Supervisor: Katja Boersma, Deputy supervisor: Ida Flink
Innehållsförteckning
Internetbaserad KBT för familjehemsplacerade ungdomar med psykisk ohälsa ... 6
Placeringsförfarandet ... 7
Humana ... 8
Psykisk ohälsa bland familjehemsplacerade barn och unga ... 8
Familjehemsplacerades förhöjda risker för hälsorelaterade- och sociala problem ... 9
Tillgång till hälso- och sjukvårdsinsatser ... 11
Emotionsreglering ... 12
Internetbehandling med KBT ... 14
Internetbehandling med KBT för barn och unga ... 15
Sammanfattning, syfte och frågeställningar ... 16
Metod ... 17 Design ... 17 Procedur ... 17 Deltagare ... 20 Etik ... 21 Mätinstrument ... 21 Dagliga skattningar ... 22 Veckomätning ... 22
The Overall Anxiety Severity and Impairment Scale ... 22
The Overall Depression Severity and Impairment Scale ... 23
Sömnfråga ... 23
Penn State Worry Questionnaire for Children ... 23
Familjehemsvärdskattning ... 24 Följsamhet ... 25 Utvärdering ... 25 Interventionen ... 25 Let’s App ... 26 Analysmetoder ... 26 Resultat ... 27
Är internetbaserad KBT ett genomförbart och acceptabelt sätt att behandla psykisk ohälsa hos familjehemsplacerade ungdomar? ... 28
Rekrytering ... 28 Följsamhet ... 28 Utvärdering ... 29 Deltagare ... 29 Familjehemsvärdar ... 30 Familjehemskonsulenter ... 30
Reducerar Let’s App symtom på psykisk ohälsa hos familjehemsplacerade ungdomar och samvarierar en eventuell minskning av symtom med en minskning av de icke-funktionella emotionsregleringsstrategierna oro och smärtrelaterade katastroftankar? .... 31
Deltagare 1 ... 31
Visuell inspektion ... 32
Procentuella förändringar, klinisk signifikans & PEM ... 33
Familjehemsvärdskattning ... 34
Deltagare 2 ... 35
Visuell inspektion ... 36
Familjehemsvärdskattning ... 37
Sammanfattning ... 37
Diskussion ... 38
Genomförbarhet och acceptabilitet ... 38
Följsamhet ... 40
Analys av Let’s Apps effekt ... 41
Emotionsreglering ... 44
Styrkor och svagheter ... 44
Framtida forskning ... 45 Slutsatser ... 47 Referenser ... 48 Bilagor ... 53 Bilaga 1 ... 54 Bilaga 2 ... 57 Bilaga 3 ... 58 Bilaga 4 ... 60
Internetbaserad KBT för familjehemsplacerade ungdomar med psykisk ohälsa: Genomförbarhet, acceptabilitet och preliminär effekt
Den psykiska ohälsan har i flera studier visats vara stor bland familjehemsplacerade barn och ungdomar och riskerna för att utveckla en rad sociala- och hälsorelaterade problem är påtagliga för denna grupp. Trots detta finns få beforskade insatser riktade mot att förbättra den psykiska hälsan hos familjehemsplacerade. I denna uppsats undersöks därför
genomförbarheten (feasibility), acceptabiliteten (acceptability) och den preliminära effekten av ett internetbaserat KBT-program för familjehemsplacerade ungdomar. Studien genomförs i samarbete med Humana, ett av Sveriges största omsorgsföretag.
Ett familjehem är ett enskilt hem där barn och unga placeras för ”stadigvarande vård och fostran” (Socialtjänstförordning 2001:937). Ett barn eller en ungdom kan bli
familjehemsplacerad med anledning av att man far illa, eller riskerar att fara illa, i hemmet eller på grund av sitt eget beteende (Socialstyrelsen & Skolverket, 2013). Placeringen sker på uppdrag av kommunernas socialnämnder, i enlighet med Socialtjänstlagen (SoL 2001:453) eller Lag med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU 1990:52). Kommunerna kan även ta hjälp av omsorgsföretag för att rekrytera familjehem. Runt 15 000 barn och ungdomar beräknas vara familjehemsplacerade i Sverige varje år (Sveriges Kommuner och Landsting, 2009).
Studier på placerade barns och ungas livsvillkor i vuxen ålder har genomförts sedan 1920-talet. Från senare hälften av 1900-talet redovisas resultat från flera olika länder där placerade barn drabbats av sociala problem senare i livet i lika stor utsträckning som icke-placerade barn uppväxta i utsatta förhållanden (Vinnerljung, 1996). Dessutom visar moderna studier på området att riskerna för familjehemsplacerade barn och unga att utveckla en rad sociala- och hälsorelaterade problem är större än för jämnåriga som inte är
förhöjd i denna grupp. Familjehemsplacerade riskerar även sämre förutsättningar vad gäller utbildning och arbetsmarknad (Forsman & Vinnerljung, 2012; Socialstyrelsen, 2010, 2012b & 2013c; Socialstyrelsen & Skolverket, 2013). I Sverige har kritik framförts mot bristen på systematiska insatser mot psykisk ohälsa för placerade barn och unga, trots kunskaper om förekomsten av dessa problem i gruppen (Sveriges Kommuner och Landsting, 2009). Familjehemsplaceringar verkar i sig inte vara tillräckligt för att förebygga utvecklandet av psykisk ohälsa, därför är behovet av studier som utvärderar individinriktade insatser mot detta bland familjehemsplacerade barn och unga stort.
Placeringsförfarandet
Placeringen av barn och unga i samhällsvård är en komplex process. Socialnämndens uppdrag att verka för barn och ungas trygga uppväxtförhållanden regleras i 5 kap. 1§ SoL (2001:453). Då socialnämnden uppmärksammas på ett potentiellt behov av insatser inleds en utredning som kan resultera i att en placering av barnet eller ungdomen utanför hemmet föreslås. Socialnämnden ansvarar för att barnet eller ungdomen tas emot i ett familjehem eller i ett hem för vård eller boende (HVB) och de flesta som blir placerade är tonåringar
(Socialstyrelsen, 2014; Andersson, 2013). Placeringen görs i enlighet med SoL då den unges vårdnadshavare, och den unge själv då personen fyllt 15 år, samtycker till åtgärden. Då samtycke inte lämnas kan socialnämnden ansöka till förvaltningsrätten om vård med stöd av LVU (Socialstyrelsen, 2014).
Familjehem är den vanligaste formen av placering i Sverige och lyfts även fram som den lämpligaste (Socialstyrelsen, 2012a). Under 2013 genomfördes något mer än hälften av placeringarna i familjehem i enlighet med SoL och något färre än hälften i enlighet med LVU (Socialstyrelsen, 2013a). Potentiella familjehem utreds och godkänns av socialnämnden innan en placering blir aktuell (Socialtjänstlagen 2001:453). Familjehemmens uppdrag innebär att säkerställa att den vård man erbjuder är trygg, kontinuerlig och sker i samarbete
med socialtjänst, den placerades vårdnadshavare och övriga aktörer som skola, berörda myndigheter och hälso- och sjukvård (Socialstyrelsen, 2015). I Sverige saknas ett nationellt register för familjehemsplaceringar, vilket förvårar möjligheten att överblicka antalet hem och omständigheter kring placeringarna (Socialstyrelsen, 2013a).
Humana. Humana är ett nordiskt omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom flera vårdverksamheter, däribland individ- och familjeomsorgsinsatser som familjehemsvård. I Sverige har Humana ramavtal med 250 av landets 290 kommuner, vilket innebär att de flesta av landets kommuner kan anlita Humana för att få tillgång till familjehem (Humana, 2015). Familjehemskonsulenter, oftast socionomutbildade, är de som arbetar med familjehemsvård på Humana. Deras arbetsuppgifter är att rekrytera och utreda familjehem, handleda
familjehemsvärdar (de ansvariga vuxna i familjehemmet) under placeringar och samordna kontakt mellan familjehemmen och andra aktörer. Även då Humana förmedlar familjehem kvarstår socialnämndens ansvar för den placerade. Bland annat ska nämnderna genomföra egna utredningar av familjehemmen, göra uppföljningsbesök och sammanställa
genomförandeplaner (U. Gunnarson Berglund, personlig kommunikation, 17 november 2015).
Psykisk ohälsa bland familjehemsplacerade barn och unga
Forskning på placerade barn och ungas mående har upprepat redovisat förhöjda nivåer av psykisk ohälsa. Begreppet psykisk ohälsa kan innefatta diagnostiserbara psykiska
sjukdomar såväl som upplevda psykiska problem på symtomnivå (Socialstyrelsen, 2013b). Prevalensstudier på placerade barn och unga i Storbritannien, Danmark och Norge visar högre frekvens av psykiatriska diagnoser i denna grupp och stor komorbiditet jämfört med
jämnåriga icke-placerade (Dimigen, et al., 1999; Egelund & Lausten, 2009; Lehmann, Havik, Havik & Heiervang, 2013; McCann, et al., 1996; Meltzer et al., 2003). Den uppskattade prevalensen av psykiatriska diagnoser är 43-61% i de olika urvalen av familjehemsplacerade
barn och unga (Lehmann et al., 2013) och i flera studier är uppförandestörning den vanligaste diagnosen, där fler pojkar bedöms uppfylla kriterierna för diagnosen än flickor (Dimigen, et al., 1999; McCann, et al., 1996; Meltzer, 2003). Även depressions- och ångestdiagnoser bedöms dock vara vanligare bland placerade barn och unga jämfört med icke-placerade jämnåriga (Dimigen, et al., 1999; Lehmann, et al., 2013; McCann, et al., 1996; Meltzer, et al., 2003).
I en norsk prevalensstudie på 279 familjehemsplacerade barn bedömdes hälften uppfylla kriterier för minst en psykiatrisk diagnos enligt DSM-IV (Lehmann, et al., 2013). I denna studie var dock depressions- och ångestdiagnoser vanligast förekommande, där nästan en fjärdedel uppfyllde kriterierna för någon av dessa diagnoser. Detta var tio gånger fler än bland jämnåriga i den norska befolkningen och bedömdes likna prevalensen i ett kliniskt urval från norska barn- och ungdomspsykiatrin. Komorbiditetsnivån bedömdes vara hög i den norska gruppen familjehemsplacerade barn, där dubbelt så många uppfyllde kriterier för fler än en diagnos jämfört med den kliniska jämförelsegruppen.
Bland de undersökningar som genomförts i Sverige finns en journalstudie där nivån av psykisk ohälsa hos familjehemsplacerade bedömdes vara hög (Kling, 2010). Dock saknas större systematiska studier av förekomsten av psykisk ohälsa och psykiatriska diagnoser hos familjehemsplacerade i Sverige (Socialstyrelsen, 2012b; Vinnerljung & Andreassen, 2015; Kling, 2010). Detta försvårar möjligheten att överblicka familjehemsplacerade ungdomars psykiska hälsostatus i Sverige.
Sammanfattningsvis har flera utländska studier visat att nivån av psykisk ohälsa är hög i gruppen familjehemsplacerade barn och unga. Större prevalensstudier saknas i Sverige, men de undersökningar som genomförts visar liknande resultat.
Den höga nivån av psykisk ohälsa hos barn och unga som varit föremål för
samhällsvård kan få flera negativa konsekvenser. Till exempel vårdas personer som tidigare varit familjehemsplacerade för suicidförsök 4-5 ggr oftare än jämnåriga i befolkningen generellt (Vinnerljung, Hjern & Lindblad, 2006). Risken för fullbordat suicid i tonåren eller som ung vuxen har beräknats vara fyra gånger större för familjehemsplacerade än andra jämnåriga. Även då man kontrollerat för socioekonomisk status samt biologiska föräldrars missbruk och psykiska sjukdomar var risken fortfarande dubbelt så stor för de som varit familjehemsplacerade (Hjern, Vinnerljung & Lindblad, 2004; Vinnerljung, 2006).
Att som ung ha varit föremål för samhällsvård ökar också risken för att drabbas av en rad sociala problem, som i sin tur kopplats samman med ökade risker för att utveckla psykisk ohälsa (Socialstyrelsen, 2001). Till exempel visade en långtidsuppföljning av 7 000 placerade barn att 25% av pojkarna hade straffats för allvarlig kriminalitet före sin 20-årsdag
(Socialstyrelsen, 2010). För pojkar i befolkningen generellt är andelen runt 3%. I samma studie fanns indikationer på narkotikamissbruk hos 14% av de placerade pojkarna, vilket kan jämföras med 2% i befolkningen. Ytterligare ett exempel är att barn som varit föremål för samhällsvård har lägre utbildningsnivå i vuxen ålder än jämnåriga, oavsett placeringsform, placeringslängd eller ålder vid placering (Forsman & Vinnerljung, 2012; Socialstyrelsen & Skolverket, 2013). Familjehemsplacerade barn går ut grundskolan med mycket låga betyg och presterar under förväntad nivå i skolan vid jämförelse med jämnåriga med motsvarande kognitiv förmåga (Forsman & Vinnerljung, 2012; Socialstyrelsen, 2012a, Socialstyrelsen & Skolverket, 2013). Sannolikheten att ett familjehemsplacerat barn får högskoleutbildning har beräknats vara endast hälften så stor som för jämnåriga med likvärdiga genomsnittsbetyg (Socialstyrelsen, 2010). Till följd av den lägre utbildningsnivån befinner sig unga vuxna som tidigare varit föremål för samhällsvård oftare i utanförskap än andra jämnåriga. Gruppen är
överrepresenterade bland de unga vuxna som inte studerar eller arbetar och bland de som får långvarigt ekonomiskt bistånd (Socialstyrelsen, 2013c).
Sammantaget löper familjehemsplacerade barn och unga större risker att utveckla en rad sociala- och hälsorelaterade problem jämfört med andra jämnåriga, vilket tyder på att det finns ett behov av insatser som motverkar bland annat psykisk ohälsa i gruppen.
Tillgång till hälso- och sjukvårdsinsatser
Socialnämnden ansvarar för att familjehemsplacerade barn och unga får tillgång till hälso- och sjukvård. De ansvarar även för att presentera de åtgärder man avser erbjuda den placerade i en genomförandeplan och skall samarbeta med de myndigheter och instanser som erbjuder åtgärderna (Socialtjänstlagen 2001:453). Vid placering med stöd av LVU skall alltid en undersökning av fysisk och psykisk hälsostatus genomföras. Vid frivilliga placeringar, som utgör majoriteten, finns dock inget sådant krav (Socialstyrelsen, 2012b).
Det finns få beforskade interventioner med syfte att förbättra den psykiska hälsan hos familjehemsplacerade barn och unga som riktas till gruppen själva (Cocker & Allain, 2013). Forskare på området har poängterat att lättillgängliga interventioner som kan ges i ett tidigt skede, direkt till de familjehemsplacerade och som passar för komorbida besvär bör
prioriteras för den här gruppen (Dimigen, et al., 1999). Det finns dock flera faktorer som försvårar möjligheten att intervenera. Exempelvis tvingas många familjehemsplacerade byta skola och ort vilket gör att kontinuerlig kontakt med skolhälsovård och primärvård försvåras, och möjligheterna att tidigt upptäcka och intervenera mot psykisk ohälsa minskar (Kling, 2010).
I litteraturen på området återkommer stabilitet i placeringen, den placerades
utbildning och stöd till de som tar emot familjehemsplacerade som faktorer som kan främja den psykiska hälsan i gruppen (Cocker & Allain, 2013; Lehmann, 2013). En ansats till att
systematisk erbjuda stöd till familjehemsplacerade i Sverige är spridningen av den
pedagogiska arbetsmodellen SkolFam, som innebär att skola och socialförvaltning samarbetar förebyggande för att kartlägga familjehemsplacerades färdigheter och erbjuda individuellt anpassad skolhjälp. Modellen har utvärderats i en mindre studie där förbättringar av kognitiv prestationsförmåga och social förmåga konstaterades (Sveriges kommuner och landsting, 2009).
Sammanfattningsvis har brister påtalats vad gäller familjehemsplacerades tillgång till hälso- och sjukvård och någon systematisk satsning på familjehemsplacerades psykiska hälsa motsvarande SkolFam har inte genomförts i Sverige. Behovet av lättillgängliga insatser riktade mot flera typer av problem hos familjehemsplacerade är stort, samtidigt som flera faktorer i deras kontext försvårar implementering. Mot bakgrund av detta är det angeläget att utvärdera hur sådana insatser kan genomföras på bästa sätt.
Emotionsreglering
Det är av stor vikt hur man teoretiskt förklarar utvecklingen av psykisk ohälsa bland familjehemsplacerade barn och unga då detta har implikationer för valet av intervention. Sambandet mellan aversiva livshändelser och förhöjd risk för psykisk ohälsa har lyfts vid flera tillfällen. Dock har sambanden mellan specifika händelser eller riskfaktorer och särskilda utfall, exempelvis specifika diagnoser, varit svårare att påvisa (Statens offentliga utredningar, 2006). För barn har socioekonomisk status, ålder, kön och inlärningssvårigheter framhållits som prediktorer för utveckling av psykisk ohälsa. Bland familjehemsplacerade barn och unga förekommer ofta flera sådana riskfaktorer vilket i kombination med få skyddsfaktorer har omnämnts som en möjlig förklaring till utvecklingen av psykisk ohälsa i gruppen (Cocker & Allain, 2013; Lehmann, et al., 2013; McNeish, et al., 2006). Många av dessa prediktorer är dock svårpåverkade vilket gör att interventioner kan behöva riktas mot andra faktorer. Ett
exempel på ett område där ungdomar kan behöva stöd är i utvecklingen av funktionella strategier för att hantera sina känslor, så kallade emotionsregleringsstrategier.
Emotionsregleringsstrategier kan ses som transdiagnostiska faktorer, där icke-funktionella strategier påverkar utvecklingen och vidmakthållandet av flera olika typer av psykiska problem. Begreppet emotion har definierats på olika vis, men gemensamt för flera definitioner är att emotioner antas triggas av en händelse, ge en fysiologisk respons och leda till vissa beteenden (Barlow & Durand, 2012). Under ungdomsåren sker många förändringar biologiskt och i den sociala miljön som ger en ökad påfrestning. Det har föreslagits att denna påfrestning kommer av en diskrepans mellan ungdomars ökade förmåga att uppleva komplexa och intensiva emotioner och utvecklingen av de delar av hjärnan som möjliggör mer
avancerad emotionsreglering. Även ungdomars sociala miljö påverkar utvecklingen av
strategier för att reglera emotioner. Detta sker till exempel genom att de ser hur andra hanterar sina känslor, att någon annan guidar och stöttar deras användning av olika
emotionsregleringsstrategier och genom andras reaktioner på dessa (Gross, 2013b; Somerville, Jones & Casey, 2010). Det har föreslagits att olika strategier får olika
konsekvenser för vårt mående, där användandet av icke-funktionella sådana har kopplats till fysisk ohälsa, stress samt ångest- och depressionssymtom (Gross, 2013a). Exempel på sådana icke-funktionella emotionsregleringsstrategier är oro och ruminering, något som verkar öka under ungdomsåren, och undvikande av externa situationer eller interna upplevelser som obehagliga känslor (Somerville et al, 2010). Flera emotionsregleringsstrategier har lyfts fram som transdiagnostiska faktorer då de spelar en roll i utvecklingen och vidmakthållandet av flera typer av psykisk ohälsa, till exempel ångeststörningar, depression och smärtproblem (Aldao, Nolen-Hoeksema & Schweizer, 2010; Linton, 2013; Mansell, Harvey, Watkins & Shafran, 2008; McLaughlin, Hatzenbuehler, Mennin & Nolen-Hoeksema, 2011). Även sömn
har lyfts fram som en transdiagnostisk faktor som kan påverka emotionsreglering, då sömnproblem kan försämra förmågan att reglera negativa känslor (Baum, 2014).
Interventioner riktade mot olika transdiagnostiska faktorer kan vara effektiva för unga i utvecklingen av adaptiva emotionsregleringsstrategier. Ett sätt att stötta unga i denna process är genom interventioner baserade på kognitiv beteendeterapi (KBT) (Tillfors, Flink &
Anniko, 2015). KBT är effektivt vid behandling av en rad olika psykiatriska diagnoser och har visat goda resultat vid depression och ångeststörningar hos barn och unga (Butler, Chapman, Forman & Beck, 2006). I Socialstyrelsens nationella riktlinjer (2010)
rekommenderas KBT vid behandling av barn och unga med lindrig till medelsvår egentlig depression och vid behandling av ångestsyndrom.
Den aktuella studien utgår från ovannämnda syn på emotionsregleringsstrategier som transdiagnostiska faktorer och utvärderar en KBT-intervention där funktionella strategier övas. Det är viktigt att ta hänsyn till hur en sådan intervention implementeras på bästa sätt, då familjehemsplacerade unga befinner sig i en kontext med flera utmaningar och potentiella hinder.
Internetbehandling med KBT
Psykologisk behandling kan idag ges via internet och det är framför allt
KBT-behandlingar som varit föremål för forskning på detta område (Vernmark & Bjärehed, 2013). I internetbehandling med KBT förmodas samma mekanismer vara verksamma som vid sedvanlig behandling (Hedman, Carlbring, Ljótsson & Andersson, 2014; Vernmark & Bjärehed 2013) men den genomförs via en dator eller mobil applikation vilket gör att patienten kan arbeta på valfri plats. En hel del svensk forskning har bedrivits på internetbehandling med KBT för vuxna och den ”svenska modellen” på området
hemuppgifter att arbeta med på egen hand. Modellen fokuserar på att främja
beteendeförändring hos patienten med stöd av en behandlare (Hedman, et al., 2014).
Psykologisk behandling via internet har flera fördelar, däribland en stor flexibilitet och ökad behandlingstillgänglighet för patienter som inte bor nära vårdgivare (Hedman, et al., 2014; Vernmark & Bjärehed, 2013). Behandling via internet bedöms vara kostnadseffektivt (Statens offentliga utredningar, 2006) och KBT-baserade internetbehandlingar erbjuds idag av flera landsting i Sverige (Sveriges Kommuner och Landsting, 2013; Hedman, et al., 2014; Vernmark & Bjärehed 2013). Dock finns kritik mot forskningen på psykologisk behandling via internet, bland annat gällande bristen på studier som utvärderar effektivitet i verkliga kliniska miljöer (Hedman, et al., 2014; Vernmark & Bjärehed 2013).
Internetbehandling med KBT för barn och unga. Forskningsstödet för
internetbehandling av barn och ungdomar är förhållandevis litet men tilltagande (Vernmark & Bjärehed, 2013) och internetbaserade KBT-behandlingar har visats minska ångest- och
depressionssymtom för denna åldersgrupp (Ebert et al., 2015; Silvernagel et al., 2015). Behandling med KBT via internet för barn och ungdomar omnämns dessutom i
Socialstyrelsens riktlinjer (2010), där dess effekt på ångeststörningar bedöms vara god. Dock har behovet av mer forskning av god kvalitet på internetbaserad behandling för barn och unga har påtalats (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2013).
Trots det begränsade antalet studier på internetbaserade behandlingar för barn och unga finns en del lovande exempel. Internetbaserade transdiagnostiska interventioner, som riktas mot flera typer av problem samtidigt, har lyfts fram som effektiva för att minska ångest- och depressionssymtom hos unga (Ebert, et al., 2015). Ett sådant KBT-program som
pilottestats är Let’s App, som utgår från flera transdiagnostiska faktorer för att stötta
ungdomar i utvecklingen av funktionella emotionsregleringsstrategier (Arvidsson & Persson, 2014; Flink, manuscript submitted). I Let’s App ingår bland annat beteendeexperiment och
konkretiseringsträning, vilka avser minska användandet av icke-funktionella emotionsregleringsstrategier som undvikande, katastrofierande och oro.
Sammanfattningsvis har behandling med KBT visats vara effektivt vid flera typer av psykiska problem och levereras idag via internet av flera landsting. Vad gäller barn och unga är forskningsområdet internetbaserad KBT litet men tilltagande, där metoden visar lovande resultat vid ångest- och depressionssymtom. Interventioner riktade mot transdiagnostiska faktorer kan vara effektiva för unga vad gäller utvecklingen av funktionella
emotionsregleringsstrategier.
Sammanfattning, syfte & frågeställningar
Flera studier visar att förekomsten av psykisk ohälsa bland familjehemsplacerade barn och unga är stor. Dessutom verkar denna grupp löpa större risk att utveckla flera
hälsorelaterade- och sociala problem senare i livet. Brister har påtalats vad gäller
familjehemsplacerades tillgång till hälso- och sjukvård och det saknas systematiska insatser riktade mot psykisk ohälsa för denna grupp barn och unga. Behovet av att studera
interventioner för att förbättra familjehemsplacerades psykiska hälsa är således stort.
Emotionsregleringsstrategier kan ses som transdiagnostiska faktorer, där icke-funktionella strategier påverkar utvecklingen och vidmakthållandet av flera olika typer av psykiska problem. Därför skulle en insats som främjar psykisk hälsa kunna riktas mot att stötta unga i att utveckla funktionella emotionsregleringsstrategier. Ett sätt att göra detta är genom olika KBT-interventioner.
För sådana interventioner är lättillgänglighet och möjlighet att behandla flera typer av psykiska problem samtidigt viktiga aspekter. Transdiagnostiska internetbaserade KBT-program skulle kunna vara ett effektivt sätt att minska psykisk ohälsa hos
version av det internetbaserade KBT-programmet Let’s App är genomförbart, acceptabelt och effektivt för familjehemsplacerade ungdomar med psykisk ohälsa. Då programmet inte testats i detta sammanhang tidigare är det här en pilotstudie med två huvudsakliga frågeställningar:
1) Är internetbaserad KBT ett genomförbart och acceptabelt sätt att behandla psykisk ohälsa hos familjehemsplacerade ungdomar? Genomförbarhet (feasibility) och acceptabilitet (acceptability) operationaliseras med variablerna rekrytering, följsamhet till programmet samt deltagares, familjehemsvärdars och familjehemskonsulenters utvärdering av interventionen.
2) Reducerar Let’s App symtom på psykisk ohälsa hos familjehemsplacerade
ungdomar, och samvarierar en eventuell minskning av symtom med en minskning av de icke-funktionella emotionsregleringsstrategierna oro och smärtrelaterade katastroftankar? Psykisk ohälsa operationaliseras här som symtom på ångest och depression.
Metod
Design
I den här uppsatsen användes en kvasiexperimentell single-case design. En AB-design användes där baslinjerna var en vecka långa för samtliga deltagare och innehöll tre
mätpunkter med standardiserade instrument. Utöver detta svarade deltagarna i den aktuella studien även på frågor om sitt mående dagligen under både A- och B-fasen. B-fasen kunde vara 4-8 veckor lång och mätpunkter med samma instrument som under A-fasen återkom veckovis. Designen tillåter utvärdering av interventionens effekter på individnivå och möjliggör uteslutandet av hot mot den interna validiteten som statistisk regression, instrumentation och testning (Kazdin, 2010).
I rekryteringsprocessen fanns särskilda omständigheter att ta hänsyn till utifrån målgruppen. Unga som är föremål för samhällsvård är en utsatt grupp, där lagar och
sekretessbestämmelser gör att flera aktörer är involverade i beslut som rör ungdomen. Med hjälp av projektets kontaktperson på Humana i Örebro, leg. Psykolog Alexander Håkansson, skickades i slutet av augusti 2015 skriftlig information om projektet till
familjehemskonsulenter anställda på Humanas Örebrokontor. Även konsulenter på Humanas kontor i Uppsala, Stockholm, Västerås, Umeå, Skövde och Karlstad informerades om
projektet, vilket gör att sammanlagt 45 familjehemskonsulenter delgavs informationen. Under rekryteringsprocessen hade dessa konsulenter kontakt med totalt 302 familjehem. Figur 1 visar ett flödesschema över rekryteringsprocessen.
Familjehemskonsulenterna kontaktar familjehemsvärdar (n=9)
Deltagare kontaktas (n=3)
Påbörjar baslinje och Let’s App (n=3)
Avböjer (n=5), varav familjehemsvärdar (n=2) och ungdomar (n=3) Exkluderas (n=1) Intresseanmälningar gällande potentiella deltagare (n=9) Familjehemskonsulenter informeras om projektet (n=45)
Figur 1. Rekryteringsprocess
Sammantaget genererades intresseanmälningar gällande nio potentiella deltagare. En mer utförlig beskrivning av projektet och Let’s App-programmet skickades tillsammans med inklusion- och exklusionskriterier till de konsulenter som anmält intresse (se bilaga 1). För att inkluderas i studien krävdes att personen var familjehemsplacerad, mellan 15-20 år, upplevde symtom på psykisk ohälsa, ville delta i ett KBT-program, hade tillgång till dator eller mobil med internetuppkoppling och inte gjort någon större förändring i eventuell medicinering med psykofarmaka den senaste månaden. Det krävdes också att deltagaren hade goda kunskaper i svenska och gick med på att träffa uppsatsförfattarna för en intervju i screeningsyfte innan interventionen påbörjades. Utöver detta krävdes att deltagaren varit placerad minst en månad i sitt nuvarande familjehem och planerades bo kvar under hösten 2015, detta för att säkerställa en viss nivå av stabilitet för deltagaren. För att genomföra programmet behövde deltagaren godkänna att personens familjehemsvärdar och familjehemskonsulent från Humana mottog information om programmets innehåll och att familjehemvärdarna fyllde i veckovisa
skattningar av deltagarens mående. Exklusion blev aktuellt vid svår psykiatrisk problematik (psykossjukdom eller suicidnära tillstånd), missbruksproblem eller då personen deltog i annan samtidig psykologisk behandling.
Uppsatsförfattarna kontaktade de konsulenter som signalerat att de kände till
potentiella deltagare. I dessa samtal fick konsulenterna muntlig information om projektet och bedömningar om inklusion och exklusion av deltagare genomfördes. En potentiell deltagare exkluderades då personen deltog i annan psykologisk behandling. Då inklusion bedömdes
Slutför Let’s App (n=2)
Avhopp (n=1)
lämpligt kontaktade konsulenten den potentiella deltagarens familjehemsvärdar med muntlig och skriftlig information om projektet. Två familjehemsvärdar avböjde deltagande med hänvisning till ungdomens behov av en mer specialiserad insats och att ungdomens nuvarande funktionsnivå var för låg för att delta. Tre ungdomar avböjde själva deltagande. Då ungdomen visade intresse lämnades ungdomens och familjehemsvärdarnas kontaktuppgifter till
uppsatsförfattarna. Tre potentiella deltagare kontaktades sedan av uppsatsförfattarna via telefon med en muntlig presentation av Let’s App och vad deltagande innebar. Därefter bokades en tid för intervju i familjehemmet med ungdomen och en familjehemsvärd.
Vid intervjutillfället skrev deltagaren och familjehemsvärden under samtyckesblanketter och en semistrukturerad intervju om ungdomens upplevda
problemområden genomfördes. Utifrån intervjun beslutades vilka moduler deltagaren skulle tilldelas i Let’s App och uppsatsförfattarna presenterade den applikation som Let’s App levereras genom. Deltagaren genomförde sedan baslinjens första mätning.
En deltagare avbröt sin medverkan med hänvisning till att hon blivit erbjuden samtalskontakt på barn- och ungdomspsykiatrin.
Deltagare
Tre deltagare, 18, 19 och 14 år gamla, ingick i studien. Deltagare 3 avbröt sin medverkan under programmets första vecka. Tabell 1 beskriver deltagarnas
Tabell 1
Deltagarpresentation
Kön Ålder Placerings- Sysselsättning Diagnos Problem- längd område
Deltagare 1 Kvinna 18 4 månader Studerande på PTSD, Oro, ångest, gymnasienivå ADHD stress, smärta Bipolär
sjukdom
Deltagare 2 Kvinna 19 2 år Studerande på PTSD, Nedstämdhet,
gymnasienivå social fobi sömnproblem, oro, stress,
självkritik, ångest Deltagare 3 Kvinna 14 2 månader Studerande på Nedstämdhet,
grundskolenivå sömnproblem, stress, ångest
Not. Placeringslängd avser det nuvarande familjehemmet. Diagnoser är självrapporterade. PTSD = Posttraumatiskt stressyndrom. ADHD= Attention deficit hyperactivity disorder. Etik
I det aktuella projektet var deltagande frivilligt, med möjlighet att avbryta sin medverkan när som helst. Deltagarna försäkrades att information och uppgifter från dem hanterades konfidentiellt och skriftligt informerat samtycke inhämtades från deltagarna och familjehemsvärdarna. I händelse av att en deltagares mående kraftigt försämrades, att suicidtankar eller planer uttrycktes eller om missförhållanden i familjehemmet
uppmärksammades via skattningar eller i applikationens meddelandefunktion, skulle en fastställd handlingsplan följas som innebar kontakt med personens familjehemskonsulent på Humana och handledning av legitimerad psykolog.
Mätinstrument
Deltagarna genomförde skattningar av sitt mående dagligen och veckovis under
baslinjen och interventionsfasen, samt en vecka efter att Let’s App avslutats. I både de dagliga och veckovisa skattningarna fick alla deltagare svara på frågor om nedstämdhet och ångest, veckomätningen innehöll även en fråga om sömn. Utöver detta adderades skattningsformulär då deltagarna tilldelades tillvalsmoduler. Varje vecka svarade en av deltagarnas
familjehemsvärdar på frågor om sin upplevelse av deltagarens mående. Mätinstrumenten valdes i så stor utsträckning som möjligt från Trestadsstudien, ett longitudinellt
forskningsprojekt vid Örebro universitet med syfte att undersöka hur
emotionsregleringsstrategier inverkar på utvecklingen av psykisk ohälsa hos ungdomar. Studiens ca 3000 respondenter användes som referensgrupp (Örebro universitet, u.å).
Dagliga skattningar. Alla deltagare svarade dagligen på följande frågor: ”Hur nere har du känt dig under dagen?” och ”Hur mycket ångest har du haft under dagen?”. Frågorna besvarades på en femgradig skala med alternativ från 0-”inte alls” till 4-”extremt”. Om en deltagare rapporterade stora besvär med ett problemområde som inte täcktes av ovanstående frågor adderades en individuell daglig fråga om detta område. Deltagare 1 svarade på en individuell fråga om oro och deltagare 2 svarade på en fråga om självkritiska tankar.
Veckomätning. Följande instrument ingick i de veckovisa mätningarna:
The Overall Anxiety Severity and Impairment Scale. The Overall Anxiety Severity and Impairment Scale (OASIS; Norman, Cissel, Means-Christensen & Stein, 2006) används för att mäta intensitet och frekvens av symtom på ångest, grad av ångestrelaterat undvikande samt symtomens påverkan på funktionsnivå inom områden som skola och relationer. Skalan består av fem frågor, till exempel ”Hur ofta har du undvikit situationer, platser, föremål eller aktiviteter på grund av rädsla eller ångest den senaste veckan?” och fem svarsalternativ från 0 – “Inte alls” till 4 – “Hela tiden”. I den aktuella studien användes förkortade beskrivningar av svarsalternativen i enlighet med Trestadsstudien (Örebro Universitet, u.å). Respondentens svar kan ge maximalt 20 poäng, där högre poäng indikerar svårare symtom. OASIS har visats ha god intern konsistens (Cronbach’s alpha, α= .86) och i övrigt goda psykometriska
egenskaper (Campbell-Sills et al., 2009). Deltagare från trestadsstudien användes som normgrupp (M= 8.0).
The Overall Depression Severity and Impairment Scale. The Overall Depression Severity and Impairment Scale (ODSIS; Bentley, Gallagher, Carl & Barlow, 2014) används för att mäta intensitet och frekvens av depressiva symtom, samt symtomens påverkan på funktionsnivå inom områden som skola och relationer. Skalan består av fem frågor, till exempel “Hur ofta har du känt dig nere eller deppig den senaste veckan?”, och fem
svarsalternativ från 0 – “Inte alls” till 4 – “Hela tiden”. Samma anpassningar som beskrivits ovan gjordes även för ODSIS. Respondentens svar kan ge maximalt 20 poäng, där högre poäng indikerar svårare symtom. ODSIS har visats ha mycket god intern konsistens
(Cronbach’s alpha, α= .91 - .94) och i övrigt goda psykometriska egenskaper. Då ODSIS inte ingick i Trestadsstudien användes en totalpoäng på minst 8 som kliniskt gränsvärde, vilket tidigare föreslagits indikera depression (Bentley et al., 2014).
Sömnfråga. Sömnfrågan som ingick i veckomätningarna hämtades från
Trestadsstudien. Frågan gällde hur stora problem respondenterna haft på följande områden senaste veckan: problem med att somna på kvällen, problem med att vakna upp under natten och problem med att vakna för tidigt på morgonen. Svaren angavs på en femgradig skala från 1- ”Inga” till 5- ”Mycket stora” och deltagarna från Trestadsstudien användes som
referensgrupp (M= 1.8).
Penn State Worry Questionnaire for Children. Penn State Worry Questionnaire for Children (PSWQ-C; Chorpita, Tracey, Brown, Collica & Barlow, 1997) används för att mäta oro hos barn och ungdomar och besvarades av de deltagare som tilldelats modulen om oro i Let’s App. Skalan består av fjorton påståenden, till exempel ”Jag oroar mig hela tiden” och fyra svarsalternativ från 0 – “Stämmer inte alls” till 3 – “Stämmer helt och hållet”. Frågorna anpassades till att gälla senaste veckan. Respondentens svar kan ge maximalt 42 poäng, där högre poäng indikerar större tendens att oroa sig. PSWQ-C har visats ha god intern konsistens
(Cronbach’s alpha, α= .91) och i övrigt godapsykometriska egenskaper (Pestle, Chorpita & Schiffman, 2008). Deltagare från trestadsstudien användes som normgrupp (M=25.4).
Deltagare 1 besvarade en förkortad version av Penn State Worry Questionnaire, PSWQ-3, då deltagaren upplevde skalan med fjorton frågor vara för krävande. Den kortare versionen innehåller tre frågoroch samma svarsalternativ som PSWQ-C. Korrelationen mellan PSWQ och PSWQ-3 har visats vara hög (ρ= .89, p < .001) och preliminära resultat visar att PSWQ-3 har god intern konsistens (α= .81) (Kertz, Lee & Björgvinsson, 2014). Deltagare från trestadsstudien användes som normgrupp (M= 4.8).
Pain Catastrophizing Scale for Children. Pain Catastrophizing Scale for Children (PCS-C; Crombez et al., 2003) används för att mäta smärtrelaterade katastroftankar och besvarades av de deltagare som tilldelats programmodulen om smärta. Skalan består av 13 påståenden, till exempel ”När jag har ont känner jag att jag inte står ut med det längre” och fyra svarsalternativ från 0 – “Inte alls” till 4 – “Oerhört”. Påståendena anpassades till att gälla senaste veckan. Respondentens svar kan ge maximalt 52 poäng, där högre poäng indikerar större tendens att katastrofiera om sin smärta. Skalan kan delas in i tre subskalor: förstoring (till exempel: ”När jag har ont blir jag rädd att smärtan ska förvärras”), ruminering (till exempel: ” När jag har ont kan jag inte sluta tänka på det”) och hjälplöshet (till exempel: ” När jag har ont känner jag att jag inte orkar fortsätta”). PCS-C har visats ha god intern
konsistens (Cronbach’s alpha, α= .87) och i övrigt godapsykometriska egenskaper (Crombez, et al., 2003). Följande gränsvärden har föreslagits som indikatorer på grad av katastrofiering: låg (0-14), måttlig (15-25) och hög (≥ 26) (Pielech et al., 2014).
Familjehemsvärdskattning. Items från Youth Outcome Questionnaire (Y-OQ-2.01) användes som en observatörsskattning där familjehemsvärdarna svarade på påståenden angående deltagarnas mående. Subskalan gällande intrapersonellt lidande selekterades i sin
helhet (se bilaga 2 för förteckning av påståenden) och kan ge maximalt 68 poäng. För varje påstående finns fem svarsalternativ från 0 – ”Aldrig eller nästan aldrig” till 4 – ”Alltid eller nästan alltid”.
Följsamhet. Följsamhet till interventionen mättes genom att undersöka i vilken utsträckning deltagarna svarade på sina dagliga frågor, genomförde de övningar som tillhörde modulerna i Let’s App, genomförde sina hemuppgifter, hur många påminnelser deltagarna fick och hur många av de tilldelade modulerna de genomförde.
Utvärdering. Deltagare och familjehemsvärdar utvärderade projektet i en semistrukturerad intervju i familjehemmen efter att Let’s App avslutats. Alla
familjehemskonsulenter på Humana som varit i kontakt med uppsatsförfattarna angående potentiella deltagare ombads besvara tre frågor om deras intryck av projektet och
rekryteringsprocessen via email. Familjehemskonsulenterna som arbetat med deltagare 1 och 2 besvarade frågor via telefon (se bilaga 3 för förteckning av utvärderingsfrågor).
Interventionen
I den aktuella studien levererades en anpassad version av Let’s App via en applikation som deltagarna hade tillgång till via dator och mobiltelefon med internetuppkoppling.
Tjänsterna Survey&Report och Orubox som finns tillgängliga via Örebro Universitet användes för att komplettera applikationen. Survey&Report är en enkättjänst som användes vid genomförandet av övningar, till deltagarnas veckovisa mätningar och
familjehemsvärdarnas skattningar. Orubox är en molntjänst som användes för att göra modulernas textmaterial tillgängligt för deltagarna.
Deltagarna loggade in i applikationen med personliga användarnamn och lösenord, där de kunde nå funktionerna ”Material”, ”Chatt” och ”Formulär”. Under material fanns länkar till modulernas textmaterial, övningar och till deltagarnas veckomätningar. I chattfunktionen
kunde deltagarna och uppsatsförfattarna skicka meddelanden till varandra och i
formulärfunktionen svarade deltagarna på sina dagliga frågor. Om en deltagare inte svarat på sina dagliga frågor innan klockan 21 eller om personen fått brådskande meddelanden i applikationen skickades ett påminnelse-sms. Då svar på de dagliga frågorna uteblev ännu en dag kontaktades deltagaren via telefon. Om ytterligare stöd behövdes, exempelvis i att förstå modultexten eller genomföra övningar och hemuppgifter, anpassades stödet efter deltagarens behov och gavs via chattfunktionen eller telefon.
Let’s App. Programmet bestod av fem obligatoriska moduler och tre tillvalsmoduler. Deltagarna tilldelades en eller flera tillvalsmoduler då de hade en hög grad av
självrapporterade besvär med problemet som modulen berörde och uppgav att de var motiverade att arbeta med problemet. Modulerna bestod av textmaterial, övningar och en presentation av hemuppgiften som deltagarna arbetade med under efterföljande vecka. I modulerna följde deltagarna exempelpersonen Alexis, som bland annat visade hur övningarna skulle göras. I tabell 2 presenteras behandlingsmodulerna och deras innehåll, för en mer detaljerad beskrivning av interventionen se bilaga 4.
Tabell 2
Behandlingskomponenter
Modul Innehåll
Kom igång Psykoedukation, målformulering
Aktivitetsvecka Beteendeaktivering
Sömnvecka Psykoedukation, sömnstörande vanor
Att vara schysst mot sig själv Självmedkänsla som alternativ till självkritiska tankar
Kroppens vecka (tillvalsmodul) Psykoedukation, beteendeexperiment
Tankevecka (tillvalsmodul) Konkretiseringsträning, kontingensplaner
Experimentvecka (tillvalsmodul) Beteendeexperiment
Finalvecka Vidmakthållande
I single-case studier är visuell inspektion den vanligaste metoden för dataanalys. Vid visuell inspektion undersöks samma aspekter som då statistiska test används, det vill säga om de uppmätta effekterna är konsekventa, tillförlitliga och om det kan uteslutas att de
uppkommit av en slump. Detta undersöktes genom att inspektera data mot fyra kriterier, två som relaterar till den uppmätta förändringens magnitud och två som relaterar till dess hastighet. Förändringens magnitud inspekterades via medelvärdesförändringar mellan studiens olika faser och nivåskillnaden mellan sista datapunkten i A-fasen och första
datapunkten i B-fasen. För att bedöma förändringens hastighet undersöktes eventuella trender i datan och hur snabbt förändringar kunde utläsas efter fasbyten (Kazdin, 2010, 2011).
För att komplettera visuell inspektion av veckomätningarna användes percentage of data points exceeding the median (PEM), där andelen datapunkter under interventionsfasen som understiger baslinjens median beräknas för att indikera interventionens effekt (Ma, 2006). I den aktuella studien användes baslinjens medelvärde istället för median på grund av baslinjens få datapunkter. Följande gränsvärden användes; då 90-100% av datapunkterna understeg baslinjens medelvärde indikerade detta en stark effekt, 70-90% indikerade måttlig effekt medan resultat <70% indikerade svag eller ingen effekt (Scruggs et al., 1986).
För att bedöma kliniskt signifikanta förbättringar på OASIS, PSWQ-C, PSWQ-3 och sömnfrågan som ingick i veckomätningarna användes medelvärden från Trestadstudien som gränsvärden. En klinisk signifikant förbättring definierades som då resultaten från den sista veckomätningen låg under gränsvärdena. För ODSIS användes tidigare nämnda kliniska gränsvärde och för PCS-C användes gränsvärdet för låg nivå av katastrofiering.
Resultat
Syftet med denna studie är att utvärdera om det internetbaserade KBT-programmet Let’s App är genomförbart, acceptabelt och effektivt för familjehemsplacerade ungdomar
med psykisk ohälsa. Först redovisas resultaten för genomförbarhet och acceptabilitet, därefter effekten av Let’s App för varje deltagare. Då deltagare 3 avbröt sin medverkan under
programmets första vecka redovisas inte dessa resultat. Notera att baslinjens längd är en vecka för båda deltagarna och att deltagarnas interventionsfaser varierar beroende på det antal moduler de blivit tilldelade. Tabell 3 visar vilka moduler och mätinstrument varje deltagare tilldelades.
Tabell 3
Moduler & mätinstrument
Modul Mätinstrument
Deltagare 1 Kom igång ODSIS Aktivitetsvecka OASIS Sömnvecka Sömnfråga Att vara schysst mot sig själv PSWQ-3 Kroppens vecka PCS-C Tankevecka
Finalvecka
Deltagare 2 Kom igång ODSIS Aktivitetsvecka OASIS Sömnvecka Sömnfråga Att vara schysst mot sig själv PSWQ-C Tankevecka
Finalvecka
Är internetbaserad KBT ett genomförbart och acceptabelt sätt att behandla psykisk ohälsa hos familjehemsplacerade ungdomar?
Rekrytering. Sju av Humanas kontor, med totalt 45 anställda
familjehemskonsulenter, kontaktades. Under rekryteringsperioden hade dessa konsulenter kontakt med sammanlagt 302 familjehem. Av nio potentiella deltagare påbörjade tre Let’s App, varav två fullföljde programmet.
Följsamhet. Följsamhet till interventionen mättes genom att undersöka i vilken utsträckning deltagarna svarade på sina dagliga skattningar, genomförde övningar i tid, genomförde hemuppgifter, hur många påminnelser de fick samt hur många av sina tilldelade
moduler deltagarna genomförde. Övningar bedömdes vara genomförda i tid då deltagaren gjort övningen inom ett dygn efter tilldelad modul. Mängden hemuppgifter varierade mellan olika veckor och andelen genomförda hemuppgifter är beräknad utifrån den totala mängden under programmet. Tabell 4 visar följsamhetsmått för deltagare 1 och 2 beräknade på hela mätperioden. Flera av resultaten på deltagarnas följsamhetsmått är lika, bortsett från andelen genomförda hemuppgifter där deltagare 1 genomfört en större andel av sina hemuppgifter under programmet. Under interventionens första vecka upplevde deltagare 2 svårigheter med textmaterialet och instruktionerna i Let’s App, därför sattes extra stöd sattes in genom
telefonsamtal till deltagaren i samband med att nya moduler tilldelades.
Tabell 4
Följsamhetsmått
Deltagare 1 Deltagare 2
Dagliga skattningar 83% 79%
Genomfört övning i tid 71% 71%
Genomförda hemuppgifter 88% 49%
Antal påminnelser 37 st 38 st
Antal genomförda moduler 100% 100%
Utvärdering. Efter programmets slut intervjuades deltagare och familjehemsvärdar med semistrukturerade intervjuer i familjehemmen. De familjehemskonsulenter som arbetade med deltagare 1 och 2 intervjuades via telefon, medan övriga familjehemskonsulenter som uppsatsförfattarna varit i kontakt med svarade på utvärderingsfrågor via mail.
Deltagare. Deltagare 1 och 2 ansåg att den information de mottagit om Let’s App varit tillräcklig, givit en korrekt bild av programmet och de upplevde sig båda blivit hjälpta av Let’s App. Deltagare 1 framhöll modulen ”vara schysst mot sig själv” som den mest hjälpsamma, medan deltagare 2 utöver den även nämnde veckoplanerna. Båda deltagarna upplevde att det varit tjatigt att svara på dagliga frågor om sitt mående och uppgav att de delar
av programmet som krävt att deltagarna observerat och rapporterat sina tankar och känslor varit svåra. Dessutom nämnde båda deltagarna att de haft svårt att själva komma ihåg att arbeta med Let’s App. Deltagare 1 uppgav att hennes familjehemsvärdar stöttat hennes arbete med programmet på flera sätt, bland annat genom att läsa texter högt, hjälpa till med
ifyllandet av skattningsskalor och genomförandet av hemuppgifter. Deltagare 2 upplevde att det varit svårt att förstå hur övningar och hemuppgifter skulle genomföras, men att det extra stöd hon fått från uppsatsförfattarna varit hjälpsamt. Både deltagare 1 och 2 uppgav att de skulle rekommendera Let’s App till andra familjehemsplacerade ungdomar med liknande besvär.
Familjehemsvärdar. Båda familjehemsvärdar ansåg att den information de mottagit om Let’s App varit tillräcklig och givit en korrekt bild av programmet. Deltagare 1s
familjehemsvärd upplevde att det varit en fördel att information om projektet gavs i flera steg, då detta gjorde att hon kunde motivera deltagaren att medverka. Hon upplevde stora
förändringar hos deltagaren under programmets gång, exempelvis genom att deltagaren började reflektera mer över sina tankar, upplevdes vara mer flexibel och drog sig undan i mindre utsträckning. Även deltagare 2s familjehemsvärd rapporterade en ökad flexibilitet hos deltagaren under programmets gång, exempelvis i form av att kunna vara mer närvarande och inte vara lika inåtvänd.
Värdarna hade varit olika mycket involverade i deltagarnas arbete med Let’s App. Deltagare 1s familjehemsvärd som engagerat sig mycket i deltagarens arbete upplevde att de fått ut mycket av det arbete de lagt ner och ansåg att en liknande internetbaserad insats borde finnas tillgänglig för familjehem generellt. Båda familjehemsvärdar uppgav att de skulle rekommendera Let’s App till andra familjehem.
Familjehemskonsulenter. I utvärderingarna av projektet påtalade alla åtta tillfrågade konsulenter en upplevd hög nivå av psykisk ohälsa bland familjehemsplacerade. Dessutom
nämnde samtliga tillfrågade att det finns ett behov av insatser på området och två konsulenter lyfte att långa väntetider till barn- och ungdomspsykiatrin gör att eventuella insatser blir fördröjda. Flera familjehemskonsulenter påtalade behovet av att interventioner kan sättas in snabbt, och att de är lättillgängliga då många familjehem finns långt ifrån vårdgivare. I
utvärderingen framkom även att ingen av familjehemskonsulenterna använt det förslag till hur projektet kunde presenteras för potentiella deltagare som skickats ut av uppsatsförfattarna. De allra flesta konsulenterna uppgav att de fritt återgett information om projektet muntligt till familjehemsvärdar som i sin tur tillfrågat ungdomarna. De konsulenter som arbetat med deltagare 1 och 2 hade inte haft möjlighet att följa upp deltagarens arbete med Let’s App.
Reducerar Let’s App symtom på psykisk ohälsa hos familjehemsplacerade ungdomar och samvarierar en eventuell minskning av symtom med en minskning av de icke-funktionella emotionsregleringsstrategierna oro och smärtrelaterade katastroftankar?
Deltagare 1. I figur 2 presenteras resultaten av deltagarens veckomätningar och figur 3 visar resultaten av de dagliga skattningarna. I tabell 3 redovisades att deltagare 1 tilldelades modulen om smärta och att PCS-C adderats till deltagarens mätinstrument. Efter den första veckomätningen upplevde deltagare 1 att mängden frågor var för krävande, därför besvarade deltagaren PCS-C vid tre tillfällen under mätperioden istället för varje vecka. Resultaten från PCS-C vid första mätpunkten och eftermätningen redovisas i tabell 5.
Figur 2. Symtom på depression, ångest, oro och sömnproblem. Originalskalvärden (ODSIS och OASIS = 0-20 poäng, PSWQ-3 = 0-9 poäng, Sömnproblem = 1-5 poäng) har konverterats till en 0-20 skala. Den sista mätpunkten är en eftermätning genomförd en vecka efter
programmets slut.
Figur 3. Dagliga skattningar med medelvärdeslinjer för baslinje respektive interventionsfas och eftermätning.
Visuell inspektion. Nivån av ångest och sömnproblem hos deltagare 1 var stabil under baslinjen medan det fanns en uppåtgående trend för depression, och en svagt nedåtgående
0 1 2 3 4 1 8 15 22 29 36 43 50 Po än g 0-‐ 4 Dagar
Hur nere har du känt dig idag?
Baslinje Interventionsfas Eftermätning
0 1 2 3 4 1 8 15 22 29 36 43 50 Po än g 0-‐ 4 Dagar
Hur mycket ångest har du haft idag?
0 1 2 3 4 1 8 15 22 29 36 43 50 Po än g 0-‐ 4 Dagar
Hur mycket har du oroat dig idag? 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Po än g 0-‐ 20
ODSIS OASIS PSWQ-‐3 Sömnproblem Mätpunkter
Interventionsfas Baslinje
trend för oro (se figur 2). Det fanns inga nivåskillnader mellan baslinje och interventionsfas vad gäller ångest, depression och sömnproblem medan nivåskillnaden för oro indikerade en liten minskning. Medelvärdena var högre under interventionsfasen jämfört med baslinjen för måttet på depression (+100%), lägre för ångest (-37%) och oro (-45%) men ingen uppmätt skillnad i medelvärden gällande sömnproblem. Under interventionsfasen kan en nedåtgående trend utläsas för ångest och oro, dock bör hänsyn tas till att en svag sådan trend fanns redan under baslinjen för oro. För depression varierade mätningarna under interventionsfasen, där de nådde en topp under tredje interventionsveckan för att sedan stabiliseras. Mätningarna av sömnproblem var stabila under interventionsperioden. Nivåerna av ångest och oro verkar samvariera i viss mån under interventionens första fyra veckor, medan nivåerna av depression inte samvarierar med övriga områden.
Vad gäller de dagliga skattningarna var nivån av nedstämdhet hos deltagare 1
genomgående låg och en liten medelvärdesökning från baslinje till interventionsfas (se figur 3). För både ångest och oro är medelvärdet för interventionsfas och eftermätning lägre än baslinjens medelvärde.
Procentuella förändringar, klinisk signifikans & PEM. I tabell 5 presenteras deltagarens råpoäng, procentuella förändring från första mätpunkten till eftermätningen, huruvida deltagarens resultat bedöms vara kliniskt signifikant samt andelen datapunkter som i interventionsfasen befann sig under baslinjens medelvärde (PEM). Resultaten för ångest och oro var kliniskt signifikanta och PEM indikerade stark effekt på oro. För ODSIS och PCS-C var det inte möjligt att göra bedömningar om klinisk signifikans, då deltagaren skattat under gränsvärdet redan innan interventionen. För PCS-C var det inte heller möjligt att beräkna PEM, på grund av för få mätpunkter.
Tabell 5
Sammanställning av mätresultat
Instrument Före Efter Förändring Klinisk PEM (%) signifikans
OASIS 13 4 -69% Ja 86% (måttlig effekt)
ODSIS 0 1 +100% n/a 0% (ingen effekt)
PSWQ-3 8 3 -63% Ja 100% (stark effekt)
PCS-C 12 7 -42% n/a n/a
Sömnfråga 3 2,7 -10% Nej 57% (svag effekt) Not. Klinisk signifikans bedöms enligt tidigare nämnda gränsvärden.
Familjehemsvärdskattning. I figur 4 presenteras resultatet av
familjehemsvärdskattningen för deltagare 1. Den första skattningen genomfördes under deltagarens baslinje, och den sista efter programmets slut. Skattningarna visar en viss ökning av intrapersonella problem och är relativt stabila under mätperioden.
Figur 4. Familjehemsvärdskattning. Subskalan intrapersonella problem sträcker sig mellan 0-68 poäng. Den sista mätpunkten är en eftermätning gjord en vecka efter programmets slut.
0 10 20 30 40 50 1 2 3 4 5 6 7 8 Po än g 0-‐ 68 Mätpunkter Y-‐OQ, intrapersonella problem Baslinje Interventionsfas
Deltagare 2. I figur 5 presenteras resultaten av deltagarens veckomätningar och figur 6 visar resultaten av de dagliga skattningarna.
Figur 5. Symtom på depression, ångest, oro och sömnproblem. Originalskalvärden (PSWQ-C = 0-42 poäng, ODSIS och OASIS = 0-20 poäng, Sömnproblem = 1-5 poäng) har konverterats till en 0-42 skala. Den sista mätpunkten är en eftermätning genomförd en vecka efter
programmets slut.
Figur 6. Dagliga skattningar med medelvärdeslinjer för baslinje respektive interventionsfas och eftermätning. 0 1 2 3 4 1 8 15 22 29 36 43 Po än g 0-‐ 4 Dagar
Hur nere har du känt dig idag?
Baslinje Interventionsfas Eftermätning 0 5 10 15 20 25 30 35 40 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Po än g 0-‐ 42 Mätpunkter PSWQ-‐C ODSIS OASIS Sömnproblem
Baslinje Interventionsfas 0 1 2 3 4 1 8 15 22 29 36 43 Po än g 0-‐ 4 Dagar
Hur mycket ångest har du haft idag?
0 1 2 3 4 1 8 15 22 29 36 43 Po än g 0-‐ 4 Dagar
Hur mycket självkritiska tankar har du haft idag?
Visuell inspektion. Nivån av oro hos deltagare 2 fluktuerade under baslinjen medan nivåerna av depression och ångest var stabila (se figur 5). För sömnproblem fanns en svagt nedåtgående trend. Det fanns en tydlig nivåskillnad mellan baslinje och interventionsfas för depression, ångest och oro, där medelvärdena var lägre under interventionsfasen jämfört med baslinjen på alla tre mått (ODSIS och PSWQ= -49%, OASIS= -41%). Deltagarens skattning av sömnproblem var stabil under interventionsfasen och medelvärdet var lägre jämfört med baslinjen (-64%). Det är dock svårt att utläsa några trender under interventionsfasen. Efter interventionens första vecka ökade nivåerna av depression, ångest och oro för deltagare 2. Nivåerna av ångest och depression stabiliserades därefter, medan nivån av oro sjönk efter interventionens tredje vecka för att sedan stabiliseras under resten av interventionen. Skattningarna av ångest och oro verkar samvariera i viss utsträckning, dock inte under hela interventionsfasen. Skattningarna av depression och oro verkar samvariera i viss utsträckning i början och slutet av interventionsfasen men inte däremellan.
Vad gäller de dagliga skattningarna är medelvärdet för interventionsfas och
eftermätning lägre än baslinjens medelvärde gällande nedstämdhet, ångest och självkritiska tankar (se figur 6).
Procentuella förändringar, klinisk signifikans & PEM. I tabell 6 presenteras deltagarens råpoäng, procentuella förändring från första mätpunkten till eftermätningen, huruvida deltagarens resultat bedöms vara kliniskt signifikant samt andelen datapunkter som i interventionsfasen befann sig under baslinjens medelvärde (PEM). Resultaten gällande oro och depression var kliniskt signifikanta och PEM indikerade en stark effekt. Resultaten gällande ångest och sömn var inte kliniskt signifikanta men PEM indikerade en stark effekt även här.
Tabell 6
Sammanställning av mätresultat
Instrument Före Efter Förändring Klinisk PEM (%) signifikans
OASIS 13 9 -31% Nej 100% (stark effekt)
ODSIS 14 7 -50% Ja 100% (stark effekt)
PSWQ-C 27 12 -56% Ja 100% (stark effekt)
Sömnfråga 3 2 -33% Nej 100% (stark effekt)
Not. Klinisk signifikans bedöms enligt tidigare nämnda gränsvärden. Familjehemsvärdskattning. I figur 7 presenteras resultatet av
familjehemsvärdskattningen för deltagare 2. Den första skattningen genomfördes under deltagarens baslinje, och den sista efter programmets slut. Det fanns en tydlig nivåskillnad mellan första mätpunkten och interventionsfasen, och en nedåtgående trend under
mätperioden.
Figur 7. Familjehemsvärdskattning. Subskalan intrapersonella problem sträcker sig mellan 0-68 poäng. Den sista mätpunkten är en eftermätning gjord en vecka efter programmets slut.
Sammanfattning. Båda deltagarnas resultat visar en minskning av oro och ångest, där resultaten för oro var kliniskt signifikanta och PEM indikerade en stark effekt. Deltagare 1
0 10 20 30 40 50 1 2 3 4 5 6 7 8 Po än g 0-‐ 68 Mätpunkter
Y-‐OQ, intrapersonella problem Baslinje Interventionsfas
hade även ett kliniskt signifikant resultat gällande ångest, medan deltagare 2 skattade ett kliniskt signifikant resultat på depression. Resultaten på sömnfrågan var inte kliniskt signifikant för någon deltagare. För deltagare 2 indikerade PEM en stark effekt på alla fyra undersökta områden. Familjehemsvärdskattningarna visade en viss ökning av intrapersonella problem hos deltagare 1, medan skattningarna gällande deltagare 2 visade en nedåtgående trend under hela mätperioden. Vad gäller deltagarnas dagliga skattningar var medelvärdet för interventionsfas och eftermätning lägre än baslinjens medelvärde gällande alla undersökta områden för deltagare 2 och gällande ångest och oro för deltagare 1.
Diskussion
I tidigare nämnda studier på familjehemsplacerade unga har den psykiska ohälsan visats vara stor, samtidigt som de riskerar flera negativa utfall senare i livet. Trots detta saknas systematiska insatser riktade mot psykisk ohälsa för gruppen och behovet av sådana interventioner är stort. Syftet med den aktuella studien var att utvärdera om en anpassad version av det internetbaserade KBT-programmet Let’s App var genomförbart, acceptabelt och effektivt för familjehemsplacerade ungdomar med psykisk ohälsa. Nedan diskuteras resultaten gällande genomförbarhet och acceptabilitet, följt av Let’s Apps effekt.
Genomförbarhet och acceptabilitet
Behovet av insatser riktade mot psykisk ohälsa för familjehemsplacerade unga har framförts av forskare på området och påtalades i den aktuella studien både av
familjehemskonsulenter och familjehemsvärdar. Information om projektet kan ha nått 45 familjehemskonsulenter som tillsammans hade kontakt med 302 familjehem, trots detta genomförde endast två deltagare Let’s App. Det låga antalet deltagare i förhållande till potentiellt behov och spridning av information kan ha flera förklaringar. Till exempel hade rekryteringsprocessen många steg, där uppsatsförfattarna hade låg kontroll över hur
information om Let’s App framfördes. Familjehemskonsulenterna ombads vända sig direkt till de placerade ungdomarna med information om studien, men då familjehemskonsulenter främst arbetar mot familjehemsvärdar är det begripligt att de föredrog att vända sig till värdarna i första hand. Detta medförde dock att både familjehemskonsulenter och
familjehemsvärdar hade möjlighet att bedöma att deltagande var olämpligt innan ungdomen blev tillfrågad. Det är också möjligt att familjehemskonsulenter kan ha begränsad vetskap om familjehemsplacerade ungdomars internaliserade problem, som depression och ångest. Det är möjligt att dessa problem inte är lika lätta att identifiera och kanske inte genererar
interventioner lika snabbt som externaliserade problem, som till exempel aggressivt beteende.
Familjehemskonsulenternas och familjehemsvärdarnas intryck av projektet och upplevelse av ungdomens problematik kan ha påverkat hur det presenterades för potentiella deltagare och därmed påverkat rekryteringen. Exempelvis framhöll en av
familjehemsvärdarna att det krävts ett visst motivationsarbete med deltagare 1 innan Let’s App påbörjades och att endast tillfråga deltagaren förmodligen inte varit tillräckligt. Familjehemsvärdens intryck av projektet, uppfattning om deltagarens problematik och upplevelsen av en matchning däremellan bidrog således troligtvis till motivationsarbetet och att möjliggöra deltagande. Det sätt på vilket familjehemskonsulenterna mottog information om projektet och informationens innehåll kan också ha påverkat rekryteringen. En muntlig presentation hade möjligen underlättat för konsulenterna då de beskrivit att deras
arbetssituation under projektets genomförande var ansträngd i och med det stora antal ensamkommande flyktingbarn i behov av placering. Det är även möjligt att en mer utförlig presentation av emotionsregleringsstrategier, deras relation till psykiskt välbefinnande och hur Let’s App syftar till att förbättra psykisk hälsa, hade kunnat påverka i vilken utsträckning familjehemskonsulenter ansåg projektet vara lämpligt för de ungdomar de hade kontakt med.
Förutom ovan nämnda omständigheter kan även faktorer som är gemensamma för ungdomar generellt ha påverkat rekryteringen. Barn och ungdomar är mer beroende av sin omgivning när det gäller att söka hjälp, men verkar göra så i större utsträckning när de lider av allvarligare symtom och upplever färre hinder för att söka hjälp (Sheffield, Fiorenza & Sofronoff, 2004). En förklaring till varför potentiella deltagare tackade nej till att medverka skulle kunna vara att de själva inte upplevde sina nivåer av psykisk ohälsa som tillräckligt allvarliga för att motivera deltagande. För ungdomar har dessutom svårigheter att identifiera och handskas med känslor framhållits som hinder vid hjälpsökande. Även stigma och negativa attityder mot vården har lyfts som hinder för ungdomar att söka hjälp (Rickwood, Deane, Wilson & Ciarochi, 2005).
Följsamhet. En deltagare avbröt sin medverkan under interventionens första vecka, medan de två övriga deltagarna genomförde alla sina tilldelade moduler. Deltagare 2 fick extra stöd i sitt arbete med Let’s App och genomförde hälften av sina hemuppgifter. Då ungdomar befinner sig i en fas av fysisk, kognitiv och social utveckling kan det medföra att olika ungdomar är olika mogna för att ta ansvar för sitt eget beteende och för sin delaktighet i insatser som Let’s App. Detta gör också att ungdomar kan vara beroende av stöd och hjälp från sin omgivning för att kunna genomföra sådana insatser, till exempel hjälp med att förstå texter, komma ihåg uppgifter och praktiskt genomföra övningar och hemuppgifter. I den aktuella studien var både deltagare 1 och 2 i behov av extra stöd för att kunna genomföra Let’s App och uppgav i sina utvärderingar att svårigheter med att observera tankar och känslor utgjort ett hinder i arbetet. Förmågan att observera sina egna tankar och känslor är en förutsättning för att genomföra flera delar av Let’s App, och potentiella deltagare med svårigheter på det området skulle kunna gynnas av att öva på detta innan Let’s App påbörjas eller som en del av programmet.
